SENSORVEILEDNING EKSAMEN VÅREN 12 Eksamen i sykepleie er en skriftlig individuell 5 timers skoleeksamen (5 stp), hvor studenten også anvender kunnskap fra Sykepleie 1 og 2, Samfunnsfag 1 og 2, Medisin og naturvitenskap 1, 2 og 3. Gradert karakter. Dato: 01.06.12. Sensur 22.06.12. Pensum - sykepleie (GRS10) Sykepleie 3: Sykepleie i spesialisthelsetjenester Sykepleiefaget og yrkesgrunnlaget / Sykepleiers funksjon og oppgaver KJERNELITTERATUR Grønseth, R. & Markestad, T. (2011) Pediatri og pediatrisk sykepleie. 3. utg. Bergen, Fagbokforlaget. Kap. 1-15, 29. Haugen, J. E. & Knudsen, Ø. (red.) (2008) Akuttmedisinsk sykepleie: utenfor sykehus,2. utg. Oslo, Gyldendal akademisk. Kap. 4-18. Kirkevold, M., Brodtkorb, K. & Ranhoff, A. H. (red.) (2008) Geriatrisk sykepleie: god omsorg til den gamle pasienten, Oslo, Gyldendal akademisk. Kap. 16. Knutstad, U. & Kamp Nielsen, B. red. (2010) Sykepleieboken 2: sentrale begreper i klinisk sykepleie 3. utg. Oslo, Akribe. Kap. 2-11. Knutstad, U. red. (2008) Sykepleieboken 3: klinisk sykepleie. Oslo, Akribe. Lian, O. S. (2007) Når helse blir en vare: medikalisering og markedsorientering i helsetjenesten, 2. utg. Kristiansand, Høyskoleforlaget. Lomborg, K., Bjorn, A., Dahl, R. & Kirkevold, M. (2005) Body care experienced by people hospitalized with severe respiratory disease. Journal of Advanced Nursing, 50 (3), s. 262-271. Orvik, A. (2004) Organisatorisk kompetanse : i sykepleie og helsefaglig samarbeid, Oslo, Cappelen akademisk forlag. Del 2 Sjøen, R. J. & Thoresen, L. (2008) Sykepleierens ernæringsbok, 3. utg. Oslo, Gyldendal akademisk. Kap. 11-20. Nasjonale forskrifter Nasjonalt Folkehelseinstitutt (2004) Isoleringsveilederen: bruk av isolering av pasienter for å forebygge smittespredning i helseinstitusjoner. Oslo, Smittevern: 9. Nedlastet 23.06.2010 fra: http://www.fhi.no/dav/a6c04cb312.pdf Nasjonalt folkehelseinstitutt & Helsedirektoratet (2009) MRSA-veilederen: nasjonal veileder for å forebygge spredning av meticillinresistente staphylococcus aureus (MRSA) i helseinstitusjoner. Oslo, Smittevern: 16. Nedlastet 23.06.2010 fra: http://www.fhi.no/dav/9bc2e5e450.pdf Nasjonalt folkehelseinstitutt (2004) Nasjonal veileder for håndhygiene : om hvordan riktig håndhygiene kan hindre smittespredning og reduserer risikoen for infeksjoner. Oslo, Smittevern: 11. Nedlastet 23.06.2010 fra: http://www.fhi.no/dav/a670b7f77d.pdf I tillegg kan det kome litt litteratur om dokumentasjon.
Sykepleiens faglige og vitenskapelige grunnlag KJERNELITTERATUR Benner, P., Hooper-Kyriakidis, P. & Stannard, D. (1999) Clinical wisdom and interventions in critical care: a thinking-in-action approach, Philadelphia, Saunders. S. 21-63. Gjengedal, E. & Jakobsen, R. (red.) (2001) Sykepleie : praksis og utvikling 1, Oslo, Cappelen akademisk forlag. S. 169-213. Det kan komme en kilde som erstatter denne i løpet av kort tid] Martinsen, K. (2005) Samtalen, skjønnet og evidensen, Oslo, Akribe. S. 135-167. Travelbee, J. (1996) Interpersonal aspects of nursing, Oslo, Pensumtjeneste. S. 1-22, 77-89, 141-145, 187-188. Etikk Ruyter, K. W., Solbakk, J. H. & Førde, R. (2007) Medisinsk og helsefaglig etikk, 2. utg. Oslo, Gyldendal akademisk. S. 123-181. Dette blir tilsammen ca 200 sider som selges som kompendium på Studia bokhandel, Haukeland sykehus. Sist endret: 11.08.2011 OVERORDNET Dette er kun en veileder for sensor. Det vil være momenter som ikke er kommet med her. Struktur og formuleringer, er kun et forslag. Vi er ute etter å få frem studentenes kunnskaper i sykepleie 3, samt kunnskaper fra de andre emneområdene (kommunikasjon, pedagogikk, psykologi, sykepleiens tenkningsgrunnlag, lover, sykdomslære og farmakologi med mer). Det forutsettes at sensor kjenner innholdet i litteraturen som er pensum i Emne 3. Det forventes ikke at studentene henviser til kilder i denne skole- eksamensbesvarelsen, men det er en klar styrke dersom det fremkommer at de har kjennskap til og anvender relevant litteratur. ---------------------------------------------- Det viktigste i vurdering av eksamensbesvarelsen er å vurdere i hvilken grad studenten klarer å vise kunnskaper i forhold til sykepleiefaglig ivaretakelse av pasienten og hans pårørende.
LØSNINGSFORSLAG Oppgave 1 (3 stp) a) Gjør en helhetsvurdering av pasientens tilstand 2. postoperative dag basert på data oppgitt i oppgaveteksten. Knutstad (2008) kap 1, 2 og 4 Kirkevold, M., Brodtkorb, K. & Ranhoff, A. H. (red.) (2008) Geriatrisk sykepleie: god omsorg til den gamle pasienten, Oslo, Gyldendal akademisk. Kap. 16. Ut ifra data i oppgaveteksten må pasientens postoperative tilstand, ut ifra en helhetlig sykepleiefaglig vurdering, kunne sies å være bra. Harry Harr er tidligere frisk, er i god fysisk god form, alderen tatt i betraktning. Han har imidlertid vært igjennom et stort og alvorlig inngrep som vil kunne få konsekvenser for hans videre livsutfoldelse. Det er nærliggende å tro at han ville blitt klassifisert i ASA gruppe 1 (Knutstad (red), 2008, kap 2 s. 25) og (Almås (red), 2010, kap 9 s. 283). Traume/kirurgiske inngrep utløser i større eller mindre grad en endokrin-metabolsk stressrespons som gir endringer i: Det sympatiske nervesystem(adrenalin, noradrenalin) samler blod til vitale organer Hormonell respons (ADH og Aldosteron) reduserer urinproduksjonen Metabolsk respons (kortisol) frigjør næringsstoffer. Blodsukker øker under stress. Og økt produksjon av blodplater. Dette gir tap av muskelmasse, økt klebrighet av blodplater(trombosefare), økt energibehov/bruk. Det normale postoperative forløp har disse fasene: Adrenerg-kortikoidfase 3-7dg avhengig av traumet størrelse Omstillingsfase katabole effekter avtar Anabole fase 1-2 uker Oppbyggingsfase 1-2 måneder Forhold som forverrer/forlenger/vedlikeholder den katabole fase, infeksjon, hypoksi, hypovolemi, smerter utover 3-7 dg.etc. Jfr. Kirurgisk stressrespons (Knutstad (red), 2008, kap 2). Komplikasjoner til anestesi kan være respirasjonsproblemer (hypoksemi, hypoventilering, aspirasjon, sekretopphopning), sirkulasjonsproblemer (hypovolemi, BT-fall, hjertesvikt), allergi, kvalme og brekninger, fordøyelsesproblemer, nyre-og urinsvegsproblemer og temperaturstigning.
Luftveier og respirasjon: De fleste hjerteopererte får påvist atelektase postoperativt. Lungenes kapasitet til å skaffe optimalt O2 er derved nedsatt. Sårsmerter, sternumsplitt, samt lokalisasjon av snittet hemmer respirasjon. Feber øker oksygenbehovet. Data i oppgaven tyder på noen problemer og det er viktig at studenten også ser at dette kan ha med pasientens engstelse å gjøre eller ikke. Respirasjonsfrekvens, respirasjonsmønster, toraksbevegelser, bruk av hjelpemuskler, hudfarge, respirasjonslyder, perifer oksygenmetning og bevissthet må tas med i vurderingen. Oksygenbehovet kan være økt pga. redusert ventilasjon, økt metabolisme og redusert blodvolum. God oksygenering forebygger kvalme og bedrer utskillelsen av enkelte anestesimidler. Ny forskning viser også oksygentilførsel bidrar til forbedret kirurgisk resultat ved å styrke immunfunksjonen, øke oksygennivået i subkutant vev, redusere forekomsten av trykksår og redusere tallet på postoperative komplikasjoner. Pasienten bør overvåkes med pulsokymetri og oksygentilførselen bør gis, og trappes gradvis ned, pasienten bør leires i halvhøyt ryggleie eller sideleie og oppfordres til dype innpust 10 ganger i timen og utføre ekspirasjoner mot motstand (pep-ventil) ved større inngrep, til å hoste og bevege seg i senga og på gulvet. Tegn på dårlig oksygenmetning kan være både hypo-og hypertensjon, taky-og bradykardi, hjerterytmeforstyrrelse, tungpust, økt respirasjonsfrekvens, overflatisk respirasjon, desorientering, forvirring eller uro, redusert po2 og cyanose. Selve lungefunksjonen kan svikte på grunn av smerter, atelektaser, lungeødem, resteffekt av muskelrelaksantia og effekt av opioider. Pasientens høye puls kan også være et symptom på kompensering for pågående blødning, eller lav O2 metning. Studentene bør foreslå O2 behandling 1-2 liter på nesekateter, og evt leiring i en god stilling som bidrar til god ventilering. Smertelindring kan bidra til dypere åndedrag, og sekretmobilisering. Vurdere fortløpende frekvens, dybde, sidelikhet, lyder, hoste, forkjølelses-symptom? Sirkulasjon og væskebalanse: Bt og puls 2. postoperative dag holder akseptable verdier, alder og inngrep tatt i betraktning. Det er en generell blødningsfare postoperativt, men ingenting
som tyder på det nå. Pulsen er noe høy, og den bør studentene ta på alvor. Den høye pulsen kan bli en belastning på hjertet over tid, og kan føre til arytmier/ svikt/stans. Vanlige sirkulatoriske problemer i denne perioden er hypotensjon, hypertensjon og arytmier. Diuresen er viktig uttrykk for pasientens sirkulatoriske tilstand, og timediurese observeres. Under dette inngrepet kobles pasienten til hjerte lungemaskin og tilføres store mengder væske. Dette medfører et betydelig væskeoverskudd postoperativt. I dette tilfellet utgjør det hele 5 liter. Det vil si at pasienten veier 5 kg mer nå etter operasjonen enn før. Under operasjonen oppstår væsketap og blødninger, og pasienten får også tilført væske og elektrolytter intravenøst. Hb er lav som følge av væskeoverskuddet (etter hjerte/lunge maskin). Relevant å bestille oppfølgingsprøver og da særlig Hb og Evf for å se dem i relasjon. Følge vekt og diurese nøye! Følge opp ordinasjoner av diuretika. Det er antatt at den normale responsen på kirurgisk stress er at kroppen holder tilbake væske de første 2-5 dagene postoperativ. Væskeretensjon skyldes ADH, adenokortikotropt hormon(acth) og aktivering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet. Aldosteron fra binyrene øker reabsorpsjon av vann og natrium. Denne stressresponsen bidrar til å opprettholde tilstrekkelig sirkulerende blodvolum og BT i kroppen til tross for væsketapet. Hypotensjon skyldes oftest redusert sirkulerende blodvolum, og viser seg når huden og de vitale organene hjerne, hjerte og nyrer får for dårlig gjennomblødning. De vanligste kliniske tegn er at pasienten får kjølig, blek og kaldsvett hud, blir desorientert eller mister bevisstheten og får rask puls, lav oksygenmetning og lav diurese. Hvis pasientens hypotensjon ikke responderer på væsketilførsel, kan sirkulasjonssvikten skyldes alvorlige tilstander som hjerteinfarkt, hjertetamponade eller lungeemboli eller være resultat av legemidler, tilstander med lav systemisk motstand (eks anafylaktiske reaksjoner) eller hjertearytmier. Hypertensjon kan skyldes at det sympatiske nervesystemet aktiveres av smerter, angst, overfylt blære eller respiratoriske problemer. Hjertearytmier i tidlig postoperativ fase kan skyldes hypokalemi, hypoksemi, hyperkapni, endring i syre-base status, sirkulatorisk instabilitet, hypotermi, smerter og reaksjoner på anestesimidler. Vurdere fortløpende hudfarge, væskefylde/ødemer/perifer oksygenmetning, BT, puls, tp, diurese.
Nyrefunksjon: Det første døgnet etter middels store inngrep er nyrefiltrasjonen redusert med 20-30 %. Pasienten har innlagt blærekateter, og har timediuresemåler inntil han har kvitte seg med overskuddsvæsken. Ved seponering obs; Urinretensjon kan føre til overstrekk av blæren og blæretømmingsforstyrrelser. Urinmengden bør ikke overskride 400 ml i blæren, og blærescannere kan estimere dette relativt nøyaktig. Etter 4 timer skal pasienten hjelpes til vannlating ved eks SIK. Kroppstemperatur: Etter kirurgiske inngrep er temperaturreguleringen noe labil. Temperaturen kan stige fordi det blir frigjort feberfremkallende stoffer; pyrogener, i forbindelse med et operativt inngrep. Slik feber er en del av kroppens forsvarsmekanismer, og moderat feber bør derfor ikke reduseres med ytre midler. Nyere forskning viser at dersom pasientens kroppstemperatur holdes normal, reduseres tallet på sårinfeksjoner og pasientene opplever mindre smerte. Smerter og kvalme: Pasienten tilkjennegir at han har smerter i operasjonssåret, og dette gjenspeiler seg også i hans noe raske respirasjonsfrekvens og problemer med å hoste ordentlig, mobilisere sekret. Studenten må gjøre en vurdering av disse dataene og etterspørre ordinasjoner fra lege. Det er ikke angitt konkrete ordinasjoner i oppgaven, så studenten kan gjerne foreslå eks Ketorax iv. Andre relevante tiltak; observere lokalisasjon, karakter, intensitet, type smerter, informere, instruere, repetere og være tilgjengelig for spørsmål. Smertelindring før mobilisering, stell, hoste/puste øvelser, leiedrenering, Pep ventil mm. Operasjons snitt på thorax, sternum er splittet (påført fractur av sternum u. operasjon) Pasienten forbinder disse smertene ofte med de gamle brystsmertene; engstelse - økt sympatikusstimulering- hurtigere puls osv. Snittet affiserer også store muskelgrupper. Det er forventet at pasienten får store smerter postoperativt. Han bør instrueres preoperativt med tanke på hoste/ pusteøvelser og mobilisering inn og ut av seng. Hun bør også få instruert aktive /passive øvelser til bruk i seng for å forebygge trombosedanning og embolier. Dette må repeteres og gjennomføres postoperativt så ofte som mulig helst en gang i timen. Den beste behandlingen av postoperative smerter er å kombinere flere former for smertestillende legemidler som har ulik virkningsmekanisme (multimodal smertebehandling). Kartleggingsmetoder som endimensjonale skalaer som visuell analog skala (VAS) eller kategorisk numerisk skala (NRS numeric rating scale) er egnet til voksne. Til barn og
pasienter med kognitiv svikt kan ansiktsuttrykk benyttes eller flerdimensjonale skalaer som omfatter registrering av atferd, kombinert med vurdering av fysiologisk smerterespons (økt BT, puls, respirasjonsfrekvens). Faktorer som forsterker tendensen til kvalme er inhalasjonsanestesi, bruk av opioider, kirurgisk prosedyrer som omfatter manipulering av muskulatur i øye, øre, abdomen, genitalia og urinveier. Økt forekomst er sett ved laparoskopi og langvarige inngrep. De mest aktuelle kvalmestillende legemidler er metoklopramid, nevroleptika og serotoninantagonister. Fordøyelsessystemet og ernæring: tidlig enteral ernæring medvirker til mindre vevstap, færre infeksjoner og kortere innleggelsestid. Ny forskning gir støtte for tidlig peroral ernæring, selv etter inngrep på tarm. For sårtilhelingen er det av avgjørende betydning hvordan pasientens ernæringstilstand var preoperativt. En normalt ernært pasient tolererer redusert næringsinntak i noen dager, men hos pasienter med ernæringssvikt må det sørges for hensiktsmessig ernæringsterapi. Her kan studentene fremvise kunnskap om ernæringsscreening, BMI utregning, anbefalt kost i katabol fase med mer. BMI som er 24,15(80 kg deles på 1,82 x 1,82 =24,15) tilsier at pasienten blir klassifisert som normalvektig. Hud og operasjonssår: dersom bandasjen er gjennomblødd, er den sterile barrieren brutt og mikrober kan trenge inn utenfra. En bandasje som er gjennomtrukket av væske eller blod skal derfor skiftes. Sårinfeksjoner oppstår i 2-4% av rene kirurgiske sår, men ved akuttkirurgi i mage-tarm-systemet eller i urinveiene er forekomsten så høy som 50-60 %. Sårinfeksjoner skyldes i hovedsak 3 faktorer: bakteriefloraen i omgivelsene og på huden, bakteriefloraen i munnen og bakteriefloraen i tarmen. Dårlig ernærte pasienter er ekstra utsatt for infeksjoner. Sårinfeksjoner viser seg sjelden før 3-5 postoperative dag. Drenasje er hovedtilnærmingen til infiserte sår. Bandasjer kan vanligvis fjernes etter 48-72 timer, allerede etter 48 timer vil et normalt kirurgisk sår som er tørt, være ugjennomtrengelig for bakterier utenfra. Såret inspiseres og kan sprayes med plasterspray eller dekkes med gjennomsiktig bandasje. Som regel er det ikke nødvendig å rense operasjonssåret, med mindre det oppstår siving fra såret som reduserer velvære og skaper hygieneproblemer, eller ved kontaminering av fremmedlegemer eller stor forurensning. Mobilisering, søvn og hvile: Sterk og sprek mann, har gått daglige turer i byfjellene Vil dette være mulig å videreføre? Tidlig mobilisering er det tiltaket som har størst dokumentert effekt på reduksjon av postoperative komplikasjoner. Bevegelse bidrar til økt muskeltonus, forbedret
gastrointestinal funksjon og nyrefunksjon, bedret sirkulasjon, forebygging av venestase og forbedret sårtilheling, bedre ekspansjon av lungene, forhindret utvikling av trykksår og reduserer faren for problemer med vannlating og obstipasjon. Pasienten mobiliseres gradvis, og ved svimmelhet sitter pasienten en stund på sengekanten for å øke hjertets minuttvolum. Tretthet og søvnmangel kan påvirke smerteopplevelse, mobilisering, sårtilheling og psykisk tilstand. Trettheten kan ha sammenheng med utskillelse av cytokiner (stoffer som skilles ut fra celler og som påvirker cellefunksjonen ved betennelser) og med opioidbehandling. Kartlegge søvnvaner/problemer og evt tilby sovemedisin? Forebygging av venetrombose: både vevsperfusjon og blodstrøm påvirkes av den kirurgiske stressrespons. Produksjon av blodplater øker, det samme gjør koagulasjonstendensen. DVT oppstår gjerne 7-14 døgn etter operasjonen. De 3 viktigste årsakene til venetromboser er økt produksjon av koagulasjonsfaktorer, venestase og skader i veneveggen. De fleste venetromboser dannes i de dype venene i leggen og pasienten klager over ømhet og smerte i tykkleggen, tyngdefornemmelse og det kan observeres at leggen er ødematøs, rød og varm. Pasienten må instrueres til å utføre leggøvelser 10-12 ganger hver time i våken tilstand og unngå at pasienten ligger med puter under knærne eller ekstrem knekk i i fotenden av senga. Elastiske strømper har liten funksjon hvis ikke pasienten beveger leggende. Tromboseprofylakse med lavmolekylært Heparin anbefales inntil pasienten er mobilisert. Tromboser kan løsne og føres til lungearteriene, og pasienten opplever dyspné, kombinert med stikkende smerter som ofte forverres ved dype åndedrag, ved store lungeemboli kan situasjonen bli dramatisk der pasienten får sterke brystsmerter, akutt kraftig dyspné med rask respirasjonsfrekvens og fallende oksygenmetning, akutt hjertesvikt med redusert hjerte minuttvolum og hypertensjon. Klinisk kjemi. Studenten må trekke inn blodprøvene og gjøre en vurdering av disse der de har relevans. Vurdere dem i forhold til pasientens kliniske tilstand. Pasienten har noe høy CRP, og dette kan tyde på infeksjon. Lete etter fokus. Følge opp med nye prøver. Sykdomslære: Det forventes ikke at studentene har inngående kunnskap om ACB operasjon og hjertefysiologi, operasjonsmetode, medikamenter og oppfølging i ettertid. Det er gitt noen få opplysninger i oppgaveteksten, og det holder at de forholder seg til disse. Dersom de imidlertid fremviser kunnskap om hjertets fysiologi og konsekvenser/risikofaktorer knyttet til inngrep i hjertet vil det helt klart heve inntrykket av besvarelsen. En sjeldent forekommende,
potensiell fare ved disse operasjonene er blødning i hjerteposen med påfølgende epikarditt eller hjertetamponade-fare. Dette vil i så fall kunne vise seg som arytmier eller i ytterste konsekvens hjertesvikt/hjertestans. Såret over sternum er fiksert med agraffer, og det er lagt på Mepore bandage, som vanligvis skiftes 3. postoperative dag, med mindre den er gjennomblødning i. Det opplyses i teksten at den er gjennomblødd, og da må den skiftes. Disse pasientene har spesielle bevegelses-restriksjoner i form av at de ikke skal støte fra med armene eller løfte mer enn 10 kg. De kan bevege inntil smertegrensen. Det vil alltid i forbindelse med større kirurgiske inngrep være en viss risiko for utvikling av komplikasjoner fra lunger, urinveier og sår (Lunge- atelektase/ pneumoni, -emboli, urinveis infeksjon eller sårinfeksjon). Det vil derfor være svært viktig at pasienten er godt væsket, og at rutiner knyttet til opprettholdelse av optimal mobilisering med sekretmobilisering, leiedrenasje osv ivaretas. God hygiene er en forutsetning (Knutstad (red), 2008, kap 2). Psykologi/Krise/Sorg. Pasienten er klar og orientert og antas å ha ressurser til å forstå og ta imot den informasjon som sykepleier gir. Han har imidlertid vært gjennom en stor belastning og kan ha problemer med å ta til seg informasjon.pasienten har aldri vært alvorlig syk før, og har nå vært igjennom en operasjon som gjør at han blir satt noe tilbake en tid fremover. Han er trolig opptatt av hvordan det vil påvirke livet hans. Pasientens psykiske tilstand må vektlegges, og studenten må i besvarelsen vise hvordan hun kan bidra til at pasienten lærer å takle en ny livssituasjon i en overgangsfase. Studentene kan med fordel trekke inn teori om Krise, Mestring, Håp, Pedagogikk. Kartlegge i hvilken grad familien er en ressurs, og om han ønsker eks at de skal informeres, komme på besøk ol. Lovverket. Det er forventet at studenten kjenner til lovverket. Aktuell her er Pasientrettighetsloven, som gjør klart pasienter og pårørendes rettigheter, og Helsepersonelloven som gjør klart ansvarsforhold og helsepersonells plikter for pasienter i sykehus. http://www.lovdata.no/cgi-wift/wiftldles?doc=/app/gratis/www/docroot/all/nl-19990702-063.html&emne=pasientrettighetslov*&& http://www.lovdata.no/cgi-wift/wiftldles?doc=/app/gratis/www/docroot/all/nl-19990702-064.html&emne=helsepersonellov*&&
Funksjonsområder Stikkord 1. Kommunikasjon/sanser Pasienten er våken, klar og orientert. Noe omtåket og stresset pga smertestillende og smerter. Sykepl må informere og hjelpe pasienten til å forstå hva som foregår 2. Kunnskap/utvikling/psykisk Han er en eldre, vital mann. Han trenger informasjon både om følgene av sin sykdom og operativt inngrep. pga tilstanden må spl være varsom i kommunikasjonen. 3. åndedrett/ sirkulasjon Pasienten er utsatt for blødningsfare. Han er plaget av litt slim og klarer ikke å hoste ordentlig pga smertene det medfører. Overhydrert pga hjerte lungemaskin. Litt høy resp frekvens, litt forhøyet puls, forhøyet CRP 4. Ernæring/elektrolyttbalanse Ingen påfallende forstyrrelser i presenterte data. Må komme i gang med spise/drikke. 5.Eliminasjon Pasienten trenger evt urinflaske ved sengen ved behov. Få i gang tarmen, følge opp diurese/vekt 6.Hud/vev/sår Sjekke hud og kliniske tegn pga fare for sirklasjonssvikt. Han er utsatt for kirurgisk stressrespons, og må passe på å forebygge sengeleie komplikasjoner. 7. Aktivitet/funksjonsstatus Pas bor alene, og har klart seg selv uten hjelp. Familie/ venner kan kanskje være en ressurs å trekke inn? Info om opptrapping av fysisk aktivitet igjen. 8. Smerter/søvn hvile Det er forventet sterke smerter etter dette inngrepet. Viktig å observere klinikken BT, p, samt effekt av Ketorax med evt blodtrykksfall. 9. seksualitet Bor alene, har tre barn, ikke flere data 10. Sosialt/planlegging av utskrivelse I spesialisthelsetjenesten er det viktig at sykepl planlegger hjemreise. Ligge døgn er kun 4 dg. Trenger ikke hjelpemidler hjemme, (mulig kompresjonsstrømpe på hø fot). 11.Åndelig/kulturelt/Livstil Eldre med lite nettverk? Kartlegge! 12. Annet/ delegert aktivitet og observasjoner Hvordan opplever pasienten den akutte situasjonen?
b) Gjør rede for det problemet du prioriterer som viktigst ved hjelp av sykepleieprosessen. Sykepleieprosessen Skaug, E-A og Dahl Andersen (2006) Beslutningsprosesser i sykepleie I: Kristoffersen, N. J., Nortvedt, F. & Skaug, E.-A. (red.) (2005) Grunnleggende sykepleie. Oslo: Gyldendal Akademisk. kap 6. Aktuelle problem; Problem 1: Pasienten har smerter og angir 4 på NRS, som følge av det operative inngrepet. Problem 2: Pasienten puster raskt og overfladisk, og har lav O2 metning relatert til smerter i operasjonsområdet. Problem 3: Pasienten er utsatt for arytmier og sirkulatoriske komplikasjoner som følge av det operative inngrepet og væskeoverskuddet. Problem 4: Pasienten er i en ny livssituasjon, relatert til at han har gått igjennom et stort operativt inngrep. Aktuelle målformuleringer; Mål 1: Pasienten angir NRS under 3, og forstår nødvendigheten av profylaktisk bruk av smertestillende. Mål 2 : Pasienten har O2 metning > 97% og forstår betydningen av ekstra O2 tilførsel. Pasienten har respirasjonsfrekvens mellom 12 og 20, og utvikler ikke pneumoni. Mål 3: Pasienten har sinusrytme og er sirkulatorisk stabil. Mål 4: Pasienten opplever mestring av situasjonen. Generelt om målformulering: Målet skal beskrive tilstanden pasienten er i når problemet er løst. Mål skal formuleres i presens, være målbart og skal helst være tidsbestemt.
Ressurser: Må kartlegge flere detaljer. Tilsynelatende sprek og vital 73 år gammel mann, glad i å gå i fjellet, familie i nærheten. Usikkert hva slags forhold han har til barna sine. Generelt om ressurser: Indre ressurser omfatter egenskaper, kunnskaper, erfaringer til pasienten selv. Ytre ressurser er alt som ellers gjør det mulig for pasienten å gjenvinne helse, f.eks familie, helsepersonell, hjelpemidler, andre hjelpere, økonomi, helselovgivning. Problemvurdering: Generelt om problemvurdering: Skal inneholde: Mulige årsaker til problemet? Hvilke konsekvenser kan problemet få for pasienten? Hvordan kommer problemet til uttrykk hos pasienten(hva sier pasienten, hva registrerer du, hva sier prøver og undersøkelser)? Studentene skal her vise kunnskap fra hoved- og støttefag. Tiltak problem 1: Smertestillende Ketorax iv/sc før stell, mobilisering, hoste/puste-øvelser, besøk, aktivitet Paracet x 4 «i bunn» Gå over til Paralgin Forte? Holde et sammenrullet håndkle på såret ved hoste/mobilisering o.l., hindre drag på såret Observere og vurdere kliniske tegn til smerte kontinuerlig. Bruke NRS som måleverktøy. Tiltak problem 2: Etterspørre ordinasjon på og administrere smertestillende jevnt fordelt utover døgnet, unngå smertetopper/gjennombrudd Måle SaO2, kontinuerlig O2 -tilførsel de første dagene, observere og vurdere hvordan pasienten puster. Fysioterapi, pep-ventil, hoste opp slim, frisk luft, godt sengeleie - detaljene teller.
Febenedsettende hvis aktuelt. Vurdere ativitetsnivå. Tiltak problem 3: Pasienten ligger tilkoblet telemetri. En tilstreber kontinuerlig monitorering. Pulsfrekvens palperes i radialis i tillegg til å observere frekvens på monitor. Det er viktig å få frem pulskvalitet og dessuten at studenten her viser at hun forstår forskjellen på pasientens vitale funksjoner i seg selv og monitors representasjon for det samme. Pasienten har en normal egenrytme og derfor er ikke pacemaker tilkoblet elektrodene. Oksygentilførsel, smertestillende og beroligende medikamenter er alle forhold som vil innvirke på pasientens hjerterytme. Kontinuerlig informasjon og kontakt med pleier er av betydning for pasientens opplevelse av omsorg og er et av hovedvirkemidlene for å holde hjerterytmen under kontroll. Adm. medikamenter kan bli nødvendig, men det blir ikke gjort til noe hovedpoeng her, da pasienten etter oppgitte data er stabil, til tross for at han har gått igjennom en stor operasjon. Enkelte medisiner gir som bivirkning hjerterytmeforstyrrelser og det er et problem m.h.t sirkulasjon f. eks ved bruk av vanndrivende Diural som kan måtte benyttes. Temperaturkontroll er viktig p g a høyere forbruk av oksygen ved øket temperatur. Følge væske- og elektrolyttbalanse vha diuresemåling (inntekt / diurese), vektkontroll, blodprøver (elektrolytter, Hb, Evf m fl.) Fastende morgenvekt, vanndrivende eventuelt - obs hjerterytme. Nye prøver taes rutinemessig 2.dag. Hjerte- lungemaskin under operasjon gir stor forskyvning av væske fra blodbanen til vev. Væske trekkes inn i blodbanen, utskilles via nyrene. Et økt intravaskulært trykk gir økt belastning på hjertet. Normalt med vektøkning (2-5kg). Viktig å bli kvitt overskuddsvæske. Studenten må registrere væskeoverskudd på 5 liter (mye!) og relatere til utgangsvekt. Det kan ikke undervurderes å hele tiden vurdere hudstatus mens man arbeider med pasienten, tilstanden kan skifte fort hos hjertepasienter. Tiltak problem 4: Stimulere til egenomsorg og mestring. Gi positive tilbakemeldinger. Kartlegge om pårørende kan være en motivasjon/ støtte. Motivere mm Generelt om tiltaksformulering: Tiltak er alt sykepleier gjør for å nå målene. Tiltakene skal være korte og konkrete
Formuleres i riktig tid (tilby, informere, administrere, sørge for, aktivisere, motivere pasienten) Generelt om begrunnelse av tiltak: Pasientens ressurser bør anvendes i begrunnelsen av tiltakene (f. eks kjenner pasienten til virkning og bivirkning av medikamentene som hun har brukt) Alle tiltak skal begrunnes tenk på spørreordene når du begrunner et tiltak - Hvorfor er dette tiltaket viktig? - Hvem skal utføre tiltaket (pasient, pårørende eller sykepleier)? - Når skal dette gjøres (f. eks i forbindelse med stell eller måltid)? - Hvordan skal det gjøres. Evaluering: Av mål: Er disse oppnådd? Hvis ikke: Var målene realistiske? Ble tiltakene gjennomført? Prosessen hvordan forløp den? Samhandlingen hvordan var den mellom sykepleier og pasient?
c) Hvilken betydning har håp? Bruk gjerne pensumlitteraturen som beskriver håpet i et eksistensialistisk perspektiv. Travelbee (1971) Interpersonal aspects of nursing Philadelphia, F. A. Davies Companys. 77 83. Håp er en motiverende faktor i menneskelig atferd som gjør mennesket i stand til å mestre vanskelige og stressende situasjoner, deprivasjon, tragedier, kjedsomhet, ensomhet og lidelse. En grunnleggende antakelse er at en sykepleiers funksjon er å hjelpe den syke personen til å oppleve håp for å mestre stress i sykdom og lidelse. Håp er en mental tilstand som er karakterisert ved viljen til å nå et mål. Et menneske som mangler håp ser ingen forandring for en framtid som bedrer livet, hverken for å finne løsninger eller for å komme ut av vanskeligheter. Differensieringer og karakteristika ved håp: Håpet er sterkt knyttet til avhengighet av andre Håpet er framtidsrettet. Håpet er knyttet til av den enkelte føler at han eller hun harr en frihet til å gjøre valg. Håpet er knyttet til å ønske, eller ha lyst til å oppnå noe, komme over i en tilstand, eller fullføre en oppgave. Håpet er nært knyttet til vissheten om an man kan stole på andre, og å holde fast ved en ønsket situasjon selv om det tar tid før man kommer dit man ønsker. Håpet er knyttet til mot. Mot er ikke en automatisk prosess, men utvikles i den enkeltes opplevelse der en føler en trang til å gjøre sitt beste for å mestre en situasjon. Sykepleierens funksjon: Det viktigste en sykepleier kan bidra med er å være tilgjengelig og villig til å hjelpe. Det kan bety at en er villig til å høre på den andres angst eller frykt. Det finnes ingen annen innfallsvinkel enn å være tilgjengelig ved å lytte til hva den andre er opptatt av og å lytte til det som er opplevde vanskeligheter. Sykepleierens oppøvde kompetanse i å se tegn på psykologisk stress er avgjørende, selv om det ikke må være noen tvil om at en syk person trenger ekspertise på fysisk pleie, så fysisk pleie må ikke under noen omstendighet overses. Tvert imot er det ingen ting som påtvinger håpløshet så sterkt som når man overser velvære eller behovet for fysisk pleie. Det må sykepleieren se og utføre uten å bli bedt om det. Det er sykepleieren som må bære ubehaget (burden) ved å tilby pleie, det er ikke pasienten som skal oppleve byrden ved å måtte spørre om hjelp. Siden håp er så nært knyttet til håp, er en av utfordringene sykepleieren har å gi pasienten valg slik at han slipper å føle seg tvunget når det er mulig. Siden håp er så nært knyttet til å stole på andre, er sykepleierens bestrebelse å vise ved sin atferd at hun er villig til å hjelpe den syke, for syke stoler automatisk på en sykepleier, selv om de ikke kjenner henne. Sykepleieren kan ikke «gi» håp til en annen, men hun kan bestrebes seg på å finne fram til måter en syk person kan oppleve håp på. Sykepleieren prøver alltid å gi hjelp. Det er ikke alltid hun lykkes, men hun forsøker alltid å vidra til velvære og til å gi hjelp..
Oppgave 2 (2 stp): Skisser et undervisningsopplegg med aktuelle tema og tiltak relatert til rehabilitering for Harry Harr før utreise. Kirkevold, M., Brodtkorb, K. & Ranhoff, A. H. (red.) (2008) Geriatrisk sykepleie: god omsorg til den gamle pasienten, Oslo, Gyldendal akademisk. Kap. 16. Sjøen, R. J. & Thoresen, L. (2008) Sykepleierens ernæringsbok, 3. utg. Oslo, Gyldendal akademisk. Kap. 11-20. NB! Studentene har tidligere avlagt eksamen i BSSV 2 (Pensum; Sissel Tveiten (2008), kapitel 8, s. 157-200 «Undervisning og veiledning av pasienter og pårørende»). Det er positivt om de i denne oppgaven anvender sine pedagogiske kunnskaper. Studenten kan alternativt ta utgangspunkt i den didaktisk relasjonsmodell (undervist om av Bente Albrigtsen på obligatorisk undervisning) eller MAKVIS som også er nevnt i undervisningen. Momenter; -Hvordan de vil gå frem/legge til rette/planlegge/ gjennomføre et undervisningsopplegg for aktuelle tema og tiltak relatert til rehabilitering for HH. -Studenten må vise at han har kunnskap om faktorer som hemmer eller fremmer undervisning og veiledning. -Viktige faktorer er å avdekke pasientens læreforutsetninger, forståelse og innsikt i egen situasjon og sykdom. -Studenten må vise kunnskaper om kommunikasjon med eldre, og vektlegge det friske/spille på ressurser. -I undervisningen må det vektlegges info om hygiene/ sårskift, ernæring, mobilitet, løfterestriksjoner, smerter, medikamenter, opprettholdelse av egenomsorg, forebygging av komplikasjoner, mm. -Undervisning og veiledning av barna, evt barnebarn? Ulike behov/læreforutsetninger. -Det kan være aktuelt å tenke rehabiliteringsopphold, alternativt hjemmesykepleie med fysioterapi? Kartlegge hjemmeforhold.