Den norske legeforening Seksjon for allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag Kalfarveien 31, 5018 Bergen Tlf +47 55586500 Fax +47 55586130 post@legevaktmedisin.no www.legevaktmedisin.no Postboks 1152 0107 OSLO Bergen 8. januar 2008 Høringsuttalelse ved revisjon av Norsk indeks for medisinsk nødhjelp Viser til brev av 7. november 2007 vedrørende Revisjon av Norsk indeks for medisinsk nødhjelp - utgave 2.1. Norsk indeks for medisinsk nødhjelp, heretter kalt Indeks, er et helt sentralt beslutningsstøtteverktøy i norsk nødmeldetjeneste og således et avgjørende ledd i den akuttmedisinske kjeden. Den medisinske kunnskapen endres raskt og ny kunnskap må implementeres i et slikt verktøy. Samtidig må også erfaringene med bruken av vertkøyet nyttes til stadig forbedring og det er derfor naturlig med regelmessige revisjoner. Ved Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin er vi glade for å få revisjonsutkastet til uttalelse. Nasjonale beslutningsstøtteverktøy av denne typen bør være kunnskapsbaserte. Begrunnelsen for revisjonen er da også at fagmiljøet og offentlige myndigheter har påpekt at Indeks ikke lenger er i tråd med kunnskapsbaserte anbefalinger. Grunnleggende prinsipp i den kunnskapsbaserte tradisjon er tydelighet og gjennomsiktighet. Derfor bør det være mulig å se hvilket kunnskapsgrunnlag endringene er gjort på bakgrunn av, gjerne med referanser til vitenskaplige artikler eller rapporter. Det har vi ikke funnet i høringsdokumentene. Endringer kan også være gjort på bakgrunn av erfaringer eller endret organisering, men da bør også dette komme frem i dokumentet. Sannsynligvis trenger ikke denne informasjonen å være tilgjengelig i sluttproduktet, den reviderte Indeks, men det bør være tilgjengelig i bakgrunnsdokumenter som for eksempel høringsdokumentet. Eksempler på beslutningsstøttevertkøy med god bruk av referanser er Norsk elektronisk legehåndbok og Retningslinjer for svangerskapsomsorgen. I hovedtrekk mener vi Indeks er et godt beslutningsstøtteverktøy som på en klar måte og ut fra kriterier kategoriserer akutthenvendelser og utleder råd til innringer og responser fra helsevesenet. Et slikt verktøy er avgjørende for at den medisinske nødmeldetjenesten skal fungere enhetlig og forutsigbart i hele landet. Indeks fungerer bra ved livstruende tilstander og kritiske situasjoner, men fungerer dårligere for vanligere henvendelser til helsevesenet. Det passer også med at den er utarbeidet for bruk Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin er faglig knyttet til Seksjon for allmennmedisin ved Universitetet i Bergen og til Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom)
ved AMK - sentralene som jo skal håndtere denne typen henvendelser. Imidlertid er Indeks også tatt i bruk ved mange legevaktsentraler (LVS). Disse erfarer at Indeks er mangelfull i forhold til de vanlige og mindre akutte tilstandene, som for eksempel øreverk, luftveisinfeksjoner, ryggsmerter osv. Medarbeiderråd er et beslutningsverktøy som i struktur ligner på Indeks, men som omhandler mindre akutte medisinske tilstander og er beregnet på allmennlegekontorer. GRUK har koblet Indeks og Medarbeiderråd sammen til ett beslutningsverktøy, Telefonråd, som er skreddersydd for legevaktsentraler der hele spennet fra mindre alvorlige til livstruende tilstander er med. Kan hende dette verktøyet også burde brukes ved AMK- sentraler i den grad de gir råd ved de mindre akutte tilstandene? Overordnete kommentarer Revisjonsutgaven bærer noe preg av å være utarbeidet i spesialisthelsetjenesten samtidig som den beskriver hele den akuttmedisinske kjeden. Dette er uheldig. Hele fagfeltet som omtales og hele tjenesten som beskrives burde vært representert i arbeidsgruppen. Noe nyere kunnskap er ikke tatt hensyn til ved revisjonen, bla. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenestens rapport Psykososiale tiltak ved akutte kriser og ulykker (2007). Kan hende er dette også et varsel om at revisjonsgruppen burde vært bredere sammensatt? Ved alle røde responser er det beskrevet at LVS skal koble inn AMK og AMK skal alarmere ambulanse og legevaktlege. Vi vet at mange steder alarmerer LVS ambulanse og legevaktlege selv, samtidig som de varsler AMK. Dette kan være en mer hensiktsmessig prosedyre så lenge alle aktørene; legevaktsentral, AMK, legevaktlege og ambulanse, er tilknyttet det lukkete felles kommunikasjonsnettet, Helseradionettet, og det samme beslutningsverktøyet (Indeks) ligger til grunn. Videre går det tydelig frem at AMK styrer de akuttmedisinske aksjonene. En gjennomgående formulering er at LVS skal bistå med lokalkunnskap. Slik kunnskap kan gjelde geografi, lokale ressurser eller kunnskap om pasienter med spesielle behov. For å sikre samarbeidet bør også AMK forpliktes til å vurdere å etterspørre lokalkunnskap. Vi anbefaler at det i de kortene hvor LVS skal bistå med lokalkunnskap også kommer inn følgende tekst for AMK: Vurder å etterspørre lokalkunnskap fra LVS eller vakthavende lege. Alle kommuner er forpliktet til å ha en kommunal plan for helsemessig og sosial beredskap jamfør Forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv. etter lov om helsemessig og sosial beredskap (FOR 2001-07-23 nr 881). Ved katastrofer, store ulykker, trafikkulykker, gassutslipp osv. bør de ansvarlige i kommunen varsles slik at en kommunal beredskapsplan eventuelt kan iverksettes. Oftest vil det være tilstrekkelig at dette vurderes i samråd med legevaktlege og LVS. Dette bør inn i alle de relevante kortene i Indeksen og plasseres under respons. 2
Kommentarer til teksten Det er brukt mye forkortelser i Indeksen. Det er nok nødvendig for at den skal være rask å lese og lett å bruke, men det kunne vært nyttig med en ordliste for å definere de ulike forkortelsene og begrepene. Et felles vokabular er viktig for å sikre god kommunikasjon i helsetjenesten. Mange steder brukes forkortelsen LV. Vi har tolket det slik at det betyr legevaktsentral. Vanlig forkortelse for legevaktsentral er LVS, mens LV brukes om legevakt. Legevaktsentralen kan som kjent være lokalisert et annet sted enn ved legevakten. Etter vårt skjønn bør LV byttes ut med LVS. Betegnelsen på kommunale legeressurser er uklar og ikke i samsvar med dagens organisering av allmennlegetjenesten. I teksten brukes begrepet lokal lege. Det mener vi er et uklart begrep. Den vanlige betegnelsen på lokal lege i denne sammenheng er legevaktlege. Vi anbefaler at begrepet lokal lege erstattes med legevaktlege i hele Indeks. Noen steder brukes også uttrykket egen lege/annen allm.lege. Dette bør man vurdere å endre til fastlegen. Kommentarer til de enkelte punktene Vi har sett på dokumentet og valgt å kommentere noen av de endringene som er gjort og går her gjennom dokumentet punkt for punkt sammenlignet med Utgave 2.1: Kortene med rollefordeling og anbefalt respons mangler. Disse bør være med. 01.01 Bruk av hjertestarter Handlingsplanen må forandres til ett sjokk-3 min HLR. Om bruk av hjertestarter: Helsetilsynets rundskriv er trukket tilbake og er ikke lenger gjeldende. 04 Katastrofe- stor ulykke Bare ca 35 % av LVS har lydlogg. 06 Uavklart problem I dette kortet er det noen steder umulig å skille mellom gul og rød respons: A.06.10 Gjentatte henvendelser om samme problem er definert som rød respons. A.06.11 Kommunikasjonsproblemer defineres som rød respons, samtidig er H 06.11 og H06.12 med samme ordlyd gul respons: Hvordan skal man skille disse? 3
07 Allergisk reaksjon Tips til helsepersonell. Her bør også råd om å gi oksygen med. 08 Blødning ikke traumatisk A 08.11 Blødning etter tonsillectomi/operasjoner i hals er kategorisert som rød respons. Skal blødningsmengde, eventuelt pågående blødning og varighet ikke vurderes før det defineres som en rød respons? Samtidig er rådene ved to like situasjoner både ulike og uklare: A 08.11: Blødning etter tonsillectomi/operasjoner i hals: Disse får råd blant annet om å ligge på ryggen med beina høyt. Er dette gunstig når det er blødning fra hals? Hva om pasienten er godt sirkulert men det er vanskelig å stoppe blødningen? A 38.02 Har blødning etter operasjon i hals/nese. Fjernet mandler: Disse får råd om å pusse nesen kraftig, hjelper ikke det skal lege kontaktes. Dette er inkonsistent. Rød respons skal alltid vurderes av lege så snart som mulig. 12 Drukning Moderat hypotermi bør defineres. 21 Hypotermi Punkt 5; tips til helsepersonell. Hvis VF og defibrilleringsforsøk ikke gir puls Her er det snakk om ett defibrilleringsforsøk før kontinuerlig HLR. Forslag; Hvis VF og ett (1) defibrilleringsforsøk ikke gir puls 24 Krisehjelp Nyere kunnskap er ikke tatt hensyn til, se Kunnskapssenterets rapport om effektive tiltak ved akutte psykososiale kriser (2007). AMK bør la legevaktsentralen og legevakten følge opp psykososiale forhold. Mange kommuner har psykososiale team eller kriseteam som ivaretar denne oppgaven. 29 Pustevansker Råd til helsepersonell: Medikamenter for behandling ved pustevansker bør omtales med generiske navn, eventuelt medikamentgrupper. 4
30 Rus -overdose Kunstig ventilasjon bør byttes ut med assistert ventilasjon. 33 Sår, brudd-småskader Pkt 5: tips til helsepersonell: her er skrivefeil. 34 Trafikkulykke + 35 Råd til innringer punkt 5. unngå forverring av nakkeskade. Dette skal ikke skje på bekostning av åpen luftvei. Forslag; Sørg først og fremst for åpen luftvei, ha samtidig fokus på å unngå forverring av nakkeskade. 37 Vold - mishandling Begrepet voldtektsmottak byttes med ordet overgrepsmottak, jamfør ny veileder om disse mottakene. I hvert fylke opprettes overgrepsmottak som skal ta seg av voldtekter og vold i nære relasjoner. Varsling av nærmeste overgrepsmottak må implementeres i responsen. Nyere kunnskap er ikke tatt hensyn til, se Kunnskapssenterets rapport om effektive tiltak ved akutte psykososiale kriser (2007) Vi ønsker lykke til videre i arbeidet med revisjonen av Norsk indeks for medisinsk nødhjelp. Vennlig hilsen Steinar Hunskår forskningsleder Jesper Blinkenberg forsker 5