Pakkeforløp for kreft IS-2325 Pakkeforløp for peniskreft Publisert 12.5.2015 Sist endret 28.8.2015
Om pakkeforløpet I Nasjonal kre strategi 2013-2017 er e av fem hovedma l for kre omsorgen: «Norge skal bli et foregangsland for gode pasien orløp». Standardiserte pasien orløp, Pakkeforløp for kre, skal bidra l a heve kvaliteten pa norsk kreftomsorg og legge grunnlaget for mer forutsigbarhet for pasientene. Videre er ma let a bedre samhandling mellom fastlegene og spesialisthelsetjenesten, mellom helseforetakene og internt i det enkelte foretak. Innføring av Pakkeforløp for kreft skal bidra til rask diagnostikk og behandling uten ikke-medisinsk begrunnet ventetid slik at pasientene opplever et helhetlig, godt organisert og forutsigbart forløp. Helsedirektoratet fikk i februar 2014 i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet a utarbeide Pakkeforløp for kreft og diagnoseveiledere for fastlegene etter modell fra Danmark. 21 arbeidsgrupper med til sammen rundt 200 fagpersoner fra helseforetakene, fastleger og brukere har utarbeidet 28 pakkeforløp og diagnoseveiledere for kreft. Disse er bearbeidet og gitt en enhetlig form i Helsedirektoratet hvor arbeidet er ledet av strategidirektør Kjell Magne Tveit og prosjektdirektør Anne Hafstad. Pakkeforløpene er nasjonale standardiserte pasientforløp som er faglig baserte og skal være normgivende. Pakkeforløpene er basert pa nasjonale faglige retningslinjer i de nasjonale handlingsprogrammene pa kre omra det. Med utgangspunkt i pakkeforløpet skal et individuelt forløp for hver enkelt pasient lre elegges. Ma lgruppen for beskrivelsene av pakkeforløp er primært helsepersonell, ledere, administratorer og beslutningstakere pa ulike niva er i helsetjenesten. Pakkeforløp for peniskreft innføres fra 1. september 2015. Helsedirektoratet vil takke alle som har bidratt i arbeidet. Bjørn Guldvog Helsedirektør Arbeidsgruppens sammensetning Andreas Stensvold (leder), onkolog, Sykehuset Østfold Arne Solberg, onkolog, St. Olavs Hospital Bjørn Brennhovd, urolog, Oslo universitetssykehus Ilker Tasdemir, urolog, Helse Stavanger Tore Knutsen, urolog, Universitetssykehuset Nord-Norge Åsmund Straum, radiolog, St. Olavs Hospital Arnhild Fredriksen, uroterapeut/koordinator, Oslo universitetssykehus Samer Al-Saad, patolog, Universitetssykehuset Nord-Norge Rolf-Bjørn Andersen, brukerrepresentant, Prostatakreftforeningen Kjell Olav Svendsen, allmennpraktiker, fastlege Pakkeforløp for peniskre IS-2325 Sist oppdatert 28.8.2015 2
Innholdsfortegnelse 1 Introduksjon til pakkeforløp for peniskreft 2 Inngang til pakkeforløp for peniskreft 3 Utredning av peniskreft 4 Behandling av peniskreft 5 Oppfølging og kontroller av peniskreft 6 Forløpstider i pakkeforløp for peniskreft 7 Registrering av koder i pakkeforløp for peniskreft Pakkeforløp for peniskre IS-2325 Sist oppdatert 28.8.2015 3
1 Introduksjon til pakkeforløp for peniskreft Generelt om peniskreft Det diagnostiseres rundt 25-30 nye tilfeller av kreft i penis hver år. Fem-års overlevelse er rundt 50 prosent. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av peniskreft Det foreligger ikke handlingsprogram for peniskreft. Det faglige grunnlaget for pakkeforløpet bygger på anbefalinger fra Europeans Associations of Urology (EAU) sin retningslinje utgitt i 2014. Forløpskoordinering Koordinering av pasientforløpet skal sikre et effektivt forløp fra henvisning er mottatt i spesialisthelsetjenesten til oppstart behandling eller avsluttet pakkeforløp, uten unødvendig forsinkelse og med tett samarbeid mellom alle involverte avdelinger og spesialister. Alle sykehus som utreder og behandler kreft skal ha forløpskoordinatorer som har tett og løpende kontakt med pasient og involverte instanser. Det multidisiplinære/tverrfaglige team (MDT) Behandling av peniskreft foregår ved regionsykehusene. Det tverrfaglige teamet bør bestå av urolog, onkolog, radiolog, og eventuelt plastikkirurg med høy kompetanse innen fagfeltet. Informasjon og dialog med pasienten Målet er at pasient og pårørende opplever god informasjon, involvering, innflytelse og dialog gjennom hele forløpet. Pasient og ansvarlig lege treffer i fellesskap beslutning om det videre forløpet. Er ikke pasientene i stand til å medvirke, involveres pårørende eller utpekt verge. Kommunikasjonen med pasient og pårørende skal i alle sammenhenger baseres på respekt og empati. Informasjon og dialog skal skje på en hensynsfull måte og være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som for eksempel alder, sosiale situasjon, språk, uttrykte ønsker og behov. Videre bør kommunikasjon med pasienten inkludere avklaring vedrørende forventninger om forløpet, inkludert medvirkning av pasient og pårørende. I den utstrekning pasienten ønsker det skal pårørende involveres gjennom hele pasientforløpet. Samtidig skal helsepersonellet være oppmerksomme på at pårørende også kan ha selvstendige behov som skal ivaretas og tas hensyn til. Kommunikasjon og informasjon skal være konsistent og koordinert. Som en del av kommunikasjonen skal pasient og pårørende løpende involveres og informeres om undersøkelsesresultater og neste trinn i pakkeforløpet. Sykehusene skal, i samarbeid med aktuelle pasientforeninger, legge til rette for samtaler med godkjente likepersoner dersom kreftpasienter og/ eller deres pårørende ønsker dette. Flytskjema Pakkeforløp for peniskre IS-2325 Sist oppdatert 28.8.2015 4
2 Inngang til pakkeforløp for peniskreft 2.1 Risikogrupper Plateepitelcarcinomer utgjør over 95 prosent av alle svulster på penis. Følgende gir økt risiko for peniskreft: Phimose Pakkeforløp for peniskre IS-2325 Sist oppdatert 28.8.2015 5
Tobakk Kroniske inflammatoriske tilstander som balanopostitis og lichen sclerosus et atroficus Det er sannsynlig assosiasjon med Humant papilloma virus, HPV. 2.2 Mistanke Klinisk mistanke om peniskreft eller forstadier oppstår hos pasienter med følgende symptomer alene eller i kombinasjon: Nyoppstått misfarging på glans penis Blomkållignende utvekst på penishode eller forhud Nyoppstått forhudsinnsnevring, som umuliggjør retraksjon av forhuden, eventuelt med utflod eller blødning 2.3 Filterfunksjon Fastlege eller hudlege som avdekker mulige kreftsymptomer skal henvise til avtalespesialist eller lokal urologisk avdeling ved mistanke om peniskreft. Spesialist tar eventuelt biopsi, eller bestiller biopsi, med svar til mottakende avdeling, samt bestiller radiologiske undersøkelser etter avtale med mottakende avdeling. Dette må ikke forsinke forløpet. Urolog som vurderer mistanken (filterfunksjonen) er ansvarlig for henvisning til pakkeforløp ved begrunnet mistanke. 2.4 Begrunnet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløp Begrunnet mistanke oppstår hos pasienter med: Synlig eller palpabel tumor på penis Tumor, hvor biopsi har vist kreft 2.5 Henvisning til pakkeforløp Pasienter med begrunnet mistanke om peniskreft skal henvises til Pakkeforløp for peniskreft. Pasienter som henvises fra andre spesialister, eksempel plastikkirurg eller hudlege, og tumor er biopsert og diagnostisert ved histologisk undersøkelse, skal også henvises til pakkeforløpet. 2.6 Informasjon og dialog med pasienten Fastlege eller annen lege er ansvarlig for å informere pasienten om: Den begrunnede mistanken om peniskreft Hva henvisning til pakkeforløp innebærer 2.7 Ansvarlig for henvisning Pakkeforløp for peniskre IS-2325 Sist oppdatert 28.8.2015 6
Fastlege, eventuelt henvisende spesialist, er ansvarlig for henvisning til urolog, samt at det er innhentet samtykke fra pasienten til videre utredning og behandling. 2.8 Registrering for start av Pakkeforløp for peniskreft skal registreres: a. når henvisning til Pakkeforløp for peniskreft mottas i spesialisthelsetjenesten, eller b. når det vurderes at en henvisnings innhold svarer til kravene til henvisning til dette pakkeforløpet Registreringen skal skje i offentlig sykehus.det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for peniskreft. Det skal registreres: A17A Start pakkeforløp - henvisning mottatt 2.9 Forløpstid Forløp Fra henvisning mottatt til første fremmøte utredende avdeling Maksimal forløpstid 6 3 Utredning av peniskreft 3.1 Utredning Utredningen omfatter: Klinisk undersøkelse av penis og lysker Biopsi av tumor i lokalbedøvelse Eventuell biopsi/finnålspunksjon fra lyskeregionen uansett mistanke om spredning ved store fikserte eller ulsererende hudforandringer i lysker CT-thorax, abdomen og bekken, inklusive lysker, bestilles alltid ved førstegangsdiagnose 3.2 Fastleggelse av diagnose og stadieinndeling Fastleggelse av diagnose og stadieinndeling På bakgrunn av histologisvar av primærtumor, eventuelt biopsi fra lymfeknute, klinisk undersøkelse og røntgensvar, fastsettes diagnose og TNM-klassifikasjon. 3.3 Støttebehandling og sykepleie Pakkeforløp for peniskre IS-2325 Sist oppdatert 28.8.2015 7
Støttebehandling og sykepleie I utredningsfasen er pasientens informasjonsbehov stort og det er mange uavklarte spørsmål. Situasjonen kan være preget av engstelse. Pasientens funksjonsnivå, psykososiale forhold, ernæringsstatus, smerter, støtteapparat og nettverk skal kartlegges. Tiltak for eventuelt å forbedre situasjonen iverksettes. Sykepleiere med spesialutdannelse eller spesifikk erfaring er sentrale. 3.4 Informasjon og dialog med pasienten Informasjon og dialog med pasienten Pasienten skal ha samtale om planlagt behandling med lege etter at utredning er ferdig og klinisk beslutning om behandling tatt i MDT-møte. Endelig avgjørelse om behandling tas i samråd med pasienten. Pasienten oppfordres til å ha pårørende med på informasjonssamtalen. Pasienten bør informeres om lærings- og mestringskurs i regi av Vardesenteret ved universitetssykehusene. 3.5 Beslutning om behandling Forslag til behandling besluttes i MDT-møte. Etter møtet tilbys pasienten den planlagte behandling og informeres om hva dette vil innebære, med informasjon om bivirkninger og konsekvenser. Endelig beslutning om behandling tas i samråd med pasienten. 3.6 Ansvarlig Ansvaret for endelig beslutning om behandling tas av behandlende lege i samråd med pasienten. I hele forløpet tilstrebes kontinuitet i kontakt med forløpskoordinator, lege og annet relevant helsepersonell. 3.7 Registrering Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for peniskreft skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være a. oppmøte i klinisk sykehusavdeling, eller b. oppmøte hos avtalespesialist Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Det offentlige sykehus har ansvar for at denne kodingen skjer. Det skal registreres: A17S Utredning start første fremmøte Når biopsi tas, skal følgende registreres: A17B Biopsi - prøvetaking utført Pakkeforløp for peniskre IS-2325 Sist oppdatert 28.8.2015 8
Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes: A17O Overført til et annet helseforetak/sykehus n brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Det gjelder ikke hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetakene/sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Na r utredningen er ferdig, og det er ta beslutning om sykdoms lstand og om det videre forløpet l pasienten, skal avdelingen registrere en av følgende koder: A17CK A17CM A17CA A17CI Klinisk beslutning Pa vist peniskre Klinisk beslutning Mistanke om annen kreftsykdom Klinisk beslutning Pa vist annen sykdom enn kre Klinisk beslutning Ikke pa vist sykdom 3.8 Forløpstid Forløp Fra første fremmøte i utredende avdeling til avsluttet utredning (beslutning tas) Maksimal forløpstid 21 4 Behandling av peniskreft 4.1 Hovedgrupper av behandlingsforløp Premaligne forandringer inklusiv carcinoma in situ (CIS), som kan utvikle seg til kreft, behandles med kirurgi eller laser. På diagnosetidspunktet har lavrisiko svulster (TaG1-2, T1G1) sjeldent spredt seg til regionale lymfeknuter i lyskene. 20-50 prosent av høyrisiko svulstene (T1G2-3, T 2) har spredt seg. Lavrisiko svulster behandles med lokal kirurgisk fjerning av svulst. Det foretas alltid sentinel node disseksjon ved invasiv svulst. Høyrisiko svulster behandles med lokal eksisjon av svulst, fjerning av glans penis, partiell eller total penisamputasjon. Videre foretas samtidig sentinel node disseksjon. Er det ikke spredning til sentinel nodes, går pasienten til et kontrollopplegg. Gir ikke CT-thorax, abdomen og lysker mistanke om utbredt lymfeknutespredning (N3-sykdom) eller fjernmetastaser, gjøres sentinel node disseksjon i forbindelse med primæroperasjonen på alle disse pasientene. Pasienter med mer enn to metastatiske inguinale lymfeknutemetastaser eller som har en lymfeknute med ekstrakapsulær vekst eller verifisert spredning til pelvine lymfeknuter, henvises til Onkologisk avdeling for kjemoterapi og/eller strålebehandling. Senere kirurgi kan være aktuelt avhengig av klinisk respons. For noen pasienter er ikke kurativ behandling mulig. Disse skal tilbys palliasjon ved behov. Pakkeforløp for peniskre IS-2325 Sist oppdatert 28.8.2015 9
4.2 De hyppigst oppståtte komplikasjoner Generelle kirurgiske komplikasjoner er dominerende, som postoperative blødninger og infeksjoner i operasjonsområdet. Andre komplikasjoner inkluderer dyp venetrombose, lungeemboli og vannlatingsplager. 4.3 Støttebehandling og sykepleie Psykososial omsorg er nødvendig da sykdom i penis er intimt. I enkelte tilfeller må konsultasjon av psykolog/psykiater vurderes. 4.4 Rehabilitering Pasienten kan ha behov for rehabilitering på flere områder. Både behandlere, lærings- og mestringskurs, likemannssamtaler og en rekke spesialpersonell er sentrale i rehabilitering ved peniskreft. Samliv må kartlegges. Det anbefales sterkt å henvise pasienten til sexolog. 4.5 Informasjon og dialog med pasienten Ansvarlig lege ved behandlende avdeling gjennomfører samtale med pasient og eventuelt pårørende. Her gis informasjon om anbefalt behandling, risiko og forventet virkning, andre behandlingsalternativer der det foreligger, samt konsekvensen av eventuelt å velge bort behandling. 4.6 Beslutning Beslutning om behandling tas i MDT-møte, etter grundig informasjon til og i samråd med pasienten. 4.7 Ansvarlig Behandlende avdeling er ansvarlig for beslutning og behandling. 4.8 Registrering Na r beslutning om behandling er ta, skal pasienten se es opp l behandling innen de angi e forløps der. Pa første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. De e gjelder ba de om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Ved overva king uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes pa dato for Pakkeforløp for peniskre IS-2325 Sist oppdatert 28.8.2015 10
samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes: A17FK A17FM A17FS A17FL A17FO A17FI Behandling start Kirurgisk behandling Behandling start Medikamentell behandling Behandling start Stra lebehandling Behandling start Symptomlindrende behandling Behandling start Overva king uten behandling Behandling start Ingen behandling Hvis pakkeforløpet avslu es direkte av andre a rsaker enn at det gjøres en klinisk beslutning, skal avdelingen registrere: A17X Avslutning av pakkeforløp n registreres na r det tas beslutning om at Pakkeforløp for peniskre avslu es. Det gjelder uanse om diagnosen kan avkreftes eller om pasienten ikke ønsker mer utredning eller behandling. 4.9 Forløpstid Forløpsbeskrivelse Behandling Forløpstid Fra avsluttet utredning til start behandling Kirurgisk behandling 10 Fra avsluttet utredning til start behandling Medikamentell behandling 14 Fra avsluttet utredning til start behandling Strålebehandling 14 5 Oppfølging og kontroller av peniskreft 5.1 Kontroll Kontroll avhenger av tilstanden. Ved overfladiske forandringer, carcinoma in situ, behandlet med laser eller PDT, bør kontroller skje rundt hver tredje måned det første året. Deretter halvårlig i ett år og så årlig. Disse kontrollene gjøres av fastlegen. Ved kreft bør kontroller skje hver tredje måned de første to årene, deretter halvårlig i til sammen fem år. Kontroller bør inkludere ultralyd av lyskene hvert halvår og CT- abdomen/bekken hvert halvår med spørsmål om metastaser. Ved mer aggressive svulster vurderes hyppigere kontroller med CT. Informasjon og dialog med pasienten Ved utskrivningssamtale med pasient og eventuelt pårørende forberedes pasienten på hva han kan forvente etter utskrivelsen, og det informeres om hvor pasienten kan henvende seg ved eventuelle problemer. Pasient og pårørende orienteres om kontrollopplegg, hensikten med disse, hvilke undersøkelser som gjøres og tidsforløpet. Videre bør pasienten informeres om vanlige fysiske og eventuelt psykiske reaksjoner som kan oppstå etter kreftbehandling. Fastlegen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus, og mellom sykehusopphold. Pakkeforløp for peniskre IS-2325 Sist oppdatert 28.8.2015 11
Ved mistanke om tilbakefall hos pasient som har gjennomgått kurativ behandling, skal pasienten informeres om dette, samt hvordan videre utredning planlegges. Ansvaret for informasjon til pasienten og for start av relevant utredning, vil være den instans/avdeling som har ansvaret for pasienten på dette tidspunkt. Beslutning Regionsykehuset er ansvarlig for å vurdere og beslutte at behandlingens mål endres fra kurativ til palliativ. I MDT-møte besluttes det hvem som er ansvarlig for den videre oppfølgning i palliativ fase, lokalsykehus eller fastlege. Ansvarlig Urolog ved regionssykehuset er ansvarlig for den polikliniske oppfølgingen av pasienten. 5.2 Håndtering av tilbakefall Ved begrunnet mistanke om tilbakefall skal pasienten henvises til nytt Pakkeforløp for peniskreft. Behandling av tilbakefall er avhengig av sykdommens lokalisasjon, utbredelse og tidligere gjennomført behandling. Ved lokoregionalt tilbakefall gis kurativ behandling dersom pasienten kan tolerere det. Er ikke dette realistisk, er palliativ behandling aktuelt. Ved fjernmetastaser er kurativ behandling sjelden realistisk. 5.3 Støttebehandling og sykepleie Pasienter med peniskreft opplever store forandringer som gir alvorlige konsekvenser for deres sosiale liv. Pasientene opplever i ulik grad intimitetsproblemer, har ofte smerter og de trenger hjelp til stell. Disse plagene fortsetter ofte i tiden etter behandling. I dette forløpet anbefales pasienten å ha tett kontakt med helsepersonell. Helsepersonell kan være fastlege, fysioterapeut, sexolog, hjemmetjeneste og onkologisk sykepleier. Disse kan være behjelpelig med støtte og veiledning. 6 Forløpstider i pakkeforløp for peniskreft Tabellen viser forløpstidene i pakkeforløpet. Forløpstidene er en rettesnor. Fortsatt er det lovmessige grunnlaget pasientrettighetsloven 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester. Pakkeforløp for peniskre IS-2325 Sist oppdatert 28.8.2015 12
Forløpsbeskrivelse Fra henvisning mottatt til første fremmøte utredende avdeling Fra første fremmøte i utredende avdeling til avsluttet utredning (beslutning tas) Fra avsluttet utredning til start behandling Fra avsluttet utredning til start behandling Fra avsluttet utredning til start behandling Fra henvisning mottatt til start behandling Fra henvisning mottatt til start behandling Fra henvisning mottatt til start behandling Kirurgisk behandling Medikamentell behandling Strålebehandling Kirurgisk behandling Medikamentell behandling Strålebehandling Forløpstid 6 21 10 14 14 37 41 41 7 Registrering av koder i pakkeforløp for peniskreft 7.1 Pakkeforløp start for start av Pakkeforløp for peniskreft skal registreres: a. når henvisning til Pakkeforløp for peniskreft mottas i spesialisthelsetjenesten, eller b. når det vurderes at en henvisnings innhold svarer til kravene til henvisning til dette pakkeforløpet Registreringen skal skje i offentlig sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for peniskreft. Det skal registreres: A17A Start pakkeforløp - henvisning mottatt 7.2 Utredning start Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for peniskreft skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være a. oppmøte i klinisk sykehusavdeling, eller b. oppmøte hos avtalespesialist Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Det offentlige sykehus har ansvar for at denne kodingen skjer. Det skal registreres: Pakkeforløp for peniskre IS-2325 Sist oppdatert 28.8.2015 13
A17S Utredning start første fremmøte 7.3 Biopsi Når biopsi tas, skal følgende registreres: A17B Biopsi - prøvetaking utført 7.4 Overføring til annet helsefortak/sykehus Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes: A17O Overført til et annet helseforetak/sykehus n brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Det gjelder ikke hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetakene/sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. 7.5 Beslutning ved initial behandling Na r utredningen er ferdig, og det er ta beslutning om sykdoms lstand og om det videre forløpet l pasienten, skal avdelingen registrere en av følgende koder: A17CK A17CM A17CA A17CI Klinisk beslutning Pa vist peniskre Klinisk beslutning Mistanke om annen kreftsykdom Klinisk beslutning Pa vist annen sykdom enn kre Klinisk beslutning Ikke pa vist sykdom 7.6 Behandling start Na r beslutning om behandling er ta, skal pasienten se es opp l behandling innen de angi e forløps der. Pa første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. De e gjelder ba de om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Ved overva king uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes pa dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes: Pakkeforløp for peniskre IS-2325 Sist oppdatert 28.8.2015 14
A17FK A17FM A17FS A17FL A17FO A17FI Behandling start Kirurgisk behandling Behandling start Medikamentell behandling Behandling start Stra lebehandling Behandling start Symptomlindrende behandling Behandling start Overva king uten behandling Behandling start Ingen behandling 7.7 Pakkeforløp slutt Hvis pakkeforløpet avslu es direkte av andre a rsaker enn at det gjøres en klinisk beslutning, skal avdelingen registrere: A17X Avslutning av pakkeforløp n registreres na r det tas beslutning om at Pakkeforløp for peniskre avslu es. Det gjelder uanse om diagnosen kan avkreftes eller om pasienten ikke ønsker mer utredning eller behandling. Pakkeforløp for peniskre IS-2325 Sist oppdatert 28.8.2015 15