Makrobeskjæring v/ G. Cecilie Alfsen, overlege og 1.amanuensis, Akershus universitetssykehus og Universitet i Oslo
«Garbage in Garbage out» Makroarbeid er spesialistarbeid!
Problemstilling?
Problemstilling?
Problemstilling?
Regel 1 Beskjær etter mal men forstå hensikten med malen! Derfor : les makro OG mikromal, samt diagnosemal!
Veiledning av diagnoseoppsett -
Eller ferdige maler i diagnosefeltet, med åpning for fritekst
Eller ekstremvarianten: avkrysningsskjema
Poenget med maler er å sikre korrekt beskrivelse og snittuttak for en fullverdig diagnose med riktige prognostiske markører
Regel 2 Kapsel Kapsel Kapsel Og dokumentasjon av kapsel
Cystisk ovarium med vedhengende tube, mottatt åpnet og tømt. Injisert overflate utenom åpning, med et metallklips og opprevet flate rett til siden for gjennomskåret område. Klarcellet karsinom
Mottatt ufiksert med et langsgående kutt i hilusregionen, parallelt med tube. Ellers intakt, glatt kapsel, gjennomskjæres før fiksering. Makrofoto. Skleroserende stromal tumor
Buklete overflate, tynn kapsel med et par mulige defekter. Juvenil granulosacelletumor
Av og til er det ikke mulig å bedømme kapsel etter fiksering. Endometrioid karsinom utgått fra endometriose i parametrium
Og av og til misforståelser grunnet åpning: Tumor mottatt fersk til frysesnitt med åpnet kapsel og «vrengt» preparat, først oppfattet som gjennomvekst. «Serøs borderline, avvent us. på fiks. Materiale»
Fotografering før du beskjærer hjelper til å dokumentere hva som egentlig forelå. Ofte vanskelig å rekonstruere etterpå.
Tuben er adherent og bidrar til å trekke åpnet kapsel vekk fra tumor
Tenk forurensing! Regel 3
1809: «Having never seen so large a substance extracted, nor heard of an attempt, or success attending any operation such as this required, I gave to the unhappy woman information of her dangerous situation. The tumor appeared full in view, but was so large we could not take it away entire. We took out fifteen pounds of a dirty, gelatinous looking substance. After which we cut through the fallopian tube, and extracted the sac, which weighed seven pounds and one half. «
Forurensing! Tenk rekkefølgen på beskjæringen og dikter hvordan du gjør det! Ta preparat med fare for mest søl til slutt! Dekk skjærebenken med bleie, som kastes etterpå. Skift knivblad/skalpell og hansker, vask utstyr i varmt vann før du fortsetter. Fra Baandrup et al Klinisk patologi
Grisete beskjæring kan endre stadium og problemstilling er slim i overflater fra knivblad eller reelt? PMP? Metastase?
Forurensing - ofte dårlig fiksert vev (eksempel fra testis, men gjelder alt med myk kjerne eller slimhinner sentralt) «Smear» på overflater fra forurenset knivblad Forurensing fra tumor til hulrom i vev Doculive DNR 1: Vær paranoid! 2: Skyll og tørk kniv mellom hvert snitt. 3: Dytt snittflaten mot papir før den legges i brikett.
Regel 4 Tenk gravitasjon! Sjekk peritoneale flater! Ta snitt fra nederst på bakre vegg av uterus: fossa Douglasi!
Tumor følger fysiske lover, husk gravitasjonskraften! Eksempel fra endometriose
Regel 5 Vær nøye med beskjæring av omentet (mmtykke snitt) og ta mål av suspekte foci! Stadium III: Spredning utenfor bekkenet, men begrenset til bukhulen og/eller spredning til lymfeknuter retroperitonealt (bekken eller para-aortalt) eller i lyskene Stadium IIIa: Mikroskopisk tumorspredning til øvre del av bukhulen Stadium IIIb: Metastaser på høyst 2 cm i øvre del av buken Stadium IIIc: Metastaser på mer enn 2 cm i øvre del av buken eller metastaser til para-aortale eller inguinale lymfeknuter
Regel 6 Undersøk tuben Upåfallende ovarium med ødematøs tube
Forslag: Et eller to tverrsnitt
Deretter alltid: fimbrienær halvdel, todeles på langs
Hvis lite preparat: støp inn hele tuben: tverrsnitt og uterin-nær halvdel i blokk 2
Ved profylaktisk fjerning av adnex (BRCA1/BRCA2) Alltid HELE tuben og HELE ovariet, som innstøpes i suksessive, tynne tverrsnitt.
Regel 7 Vær forsiktig med sikre diagnoser på frysesnitt, særlig ved spm om benign eller borderline! Mucinøse: ALDRI konklusiv mht til atypi/ikke atypi eller primær/metastase! «Mucinøs tumor. Avvent diagnose på fiksert materiale». Corpus luteum kan gi grotesk atypi og minne om bl.a. signetringcellekarsinom
Sammenfatning Mal Kapsel Forurensing Gravitasjon Oment Tuben Cave frysesnitt