Gransking av løftehendelse med personskade på boredekk på Stena Don. Begrenset Fortrolig

Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Gransking av løftehendelse med personskade på boredekk på Stena Don Aktivitetsnummer 407003003 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Sammendrag Hendelsen inntraff på boreinnretningen Stena Don, 6.6.2009. I forbindelse med kjøring av et 8 5/8 Merlin-stigerørstykke, som var 11,25 meter langt og hadde en vekt på 1240 kg, løsnet stigerøret fra festeanordningen ca 12 meter over dekk, vippet på støttearm (monkey-roller) falt ned på arbeidsbordet (spideren) og traff hodet og nakken til en servicetekniker. Den skadede mistet bevisstheten en kort stund. Han ble sendt til land med SAR helikopter for videre undersøkelse og behandling på sykehus, men ble utskrevet samme dag. Den direkte årsaken til ulykken var at stigerørsstykket ikke var låst i festeverktøyet da det ble løftet. Identifiserte bakenforliggende årsaker: Mangler ved konstruksjon og vedlikehold av festeverktøy, opplæring, kompetanse, planlegging og gjennomføring, arbeidsledelse og prosedyrebrudd. Hendelsen førte til lettere personskader. I tillegg ble det noe materielle skader på utstyr på boredekk. Ved ubetydelig endrede forutsetninger kunne hendelsen ha ført til tap av menneskeliv og betydelige skader på utstyr. Forhold som i hovedsak skulle ha forhindret denne hendelsen er: Løft skal ikke skje når personell befinner seg under hengende last Konstruksjon av festeverktøy Opplæring og trening Etterlevelse av prosedyre Stena Don er en halvt nedsenkbar boreinnretning. Stena Drilling (Stena) står for driften av innretningen, som ble tildelt samsvarsuttalelse (SUT) i 2002. StatoilHydro (Statoil) er operatør på Åsgardfeltet, og fikk samtykke til TTRD operasjoner i 2004. Involverte Hovedgruppe Godkjent av / dato T-Flyttbare Ingvill Hagesæther Foss / 5.5.2010 Deltakere i granskingsgruppen Siri Wiig, Ola Heia, Bjarne Sandvik Granskingsleder Bjarne Sandvik

2 Innhold 1 Sammendrag... 3 2 Innledning... 4 3 Hendelsesforløp... 6 4 Hendelsens potensial... 11 5 Observasjoner... 11 5.1 Avvik... 11 5.1.1 Personell befant seg under hengende last... 11 5.1.2 Mangelfull etterlevelse av interne prosedyrer... 12 5.1.3 Mangelfull opplæring av nyankommet personell... 12 5.1.4 Mangelfull etterlevelse av krav til sikker kommunikasjon ved løfteoperasjoner... 13 5.1.5 Mangelfull opplæring av personell... 13 5.1.6 Mangelfull etterlevelse av risikoreduserende tiltak... 14 5.1.7 Mangelfull overføring av informasjon ved skift/mannskapsbytte 15 5.1.8 Uklare roller og ansvar i Stenas organisasjon for løfteoperasjoner på boredekk... 15 5.1.9 Mangler ved konstruksjon av festeverktøyet... 16 5.1.10 Mangelfull kartlegging og klassifisering av løfteredskap... 16 5.1.11 Mangelfullt vedlikehold av utstyr... 17 5.1.12 Uklare grensesnitt og fordeling av ansvar- og oppgaver mellom de ulike aktørene på boredekk... 17 5.1.13 Mangelfull identifisering av avvik... 18 5.1.14 Mangelfull oppfølging av underleverandør/boreentreprenør/reder 18 5.2 Andre kommentarer... 19 5.2.1 Forsvarlig utførelse av rutinepregede arbeidsoppgaver... 19 6 Diskusjon omkring usikkerheter... 19 7 Dokumenter som er lagt til grunn i granskingen... 20 Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell... 23

3 1 Sammendrag I forbindelse med kjøring av et 8 5/8 Merlin-stigerørstykke, som var 11,25 meter langt og hadde en vekt på 1240 kg, løsnet stigerøret fra festeanordningen ca 12 meter over dekk. Stigerørsstykket falt ned på arbeidsbordet (spideren) hvor den traff hodet og nakken til en servicetekniker. Serviceteknikeren mistet bevisstheten en kort stund. Den skadede ble sendt til land med SAR helikopter for videre undersøkelse og behandling på sykehus. Han ble utskrevet fra sykehuset samme dag, og reiste hjem neste dag. Den direkte årsaken til ulykken var at stigerøret ikke var låst i festeverktøyet da stigerøret ble løftet. Identifiserte bakenforliggende årsaker var mangler ved konstruksjon og vedlikehold av festeverktøy, opplæring, kompetanse, planlegging og gjennomføring, arbeidsledelse og prosedyrebrudd. Forhold som i hovedsak skulle ha forhindret hendelsen er: Løft skal ikke skje når personell befinner seg under hengende last Konstruksjon av festeverktøy Opplæring og trening Etterlevelse av prosedyre I forbindelse med granskingen av hendelsen har Ptil identifisert følgende avvik fra regelverket: Personell befant seg under hengende last Mangelfull etterlevelse av interne prosedyrer Mangelfull opplæring av nyankommet personell Mangelfull etterlevelse av krav til sikker kommunikasjon ved løfteoperasjoner Mangelfull opplæring av personell Mangelfull etterlevelse av risikoreduserende tiltak Mangelfull overføring av informasjon ved skift/mannskapsbytte Uklare roller og ansvar i Stenas organisasjon for løfteoperasjoner på boredekk Mangler ved konstruksjon av festeverktøyet Mangelfull kartlegging og klassifisering av løfteutstyr Mangelfullt vedlikehold av utstyr Uklare grensesnitt og fordeling av ansvar- og oppgaver mellom de ulike aktørene på boredekk Mangelfull identifisering av avvik Mangelfull oppfølging av underleverandør/boreentreprenør/reder

4 Bilde 1 viser Merlin-stigerørstykket sin posisjon etter hendelsen. 2 Innledning I forbindelse med forberedelsen til en brønnintervensjonsoperasjon, som omfatter kjøring av 8 5/8 Merlin- stigerør, oppstod det den 6.6.2009 kl. 09:05 en hendelse på den flyttbare boreinnretningen Stena Don. Innretningen befinner seg på Åsgardfeltet, Smørbukk, Sør. Stena Drilling (Stena) står for driften av Stena Don. StatoilHydro (Statoil) er operatør på Åsgard feltet. Under selve innløftingsoperasjonen av Merlin-stigerøret inn mot arbeidsbordet (spideren) for sammenkobling av Merlin-stigerør, løsnet stigerørsstykket fra festeverktøyet (EPT/runningtool) fra en høyde på ca 12 meter over dekk. Stigerøret falt, vippet på hjelpearmen (monkey-roller), traff arbeidsbordet og en person som stod på arbeidsbordet, før

5 det fortsatte ned på boredekk hvor stigerøret satte seg fast i et avløpsdeksel (dekks-dren). Stigerøret ble stående på skrå, hvilende på hjelpearmen til mateanordningen for rør som skal inn på boredekket (catwalk-maskin). Petroleumstilsynet (Ptil) ble varslet av Statoil kl. 10:37. Politiet i Kristiansund ba Ptil om bistand til gransking av hendelsen. I tillegg til å gi bistand til politiet, besluttet Ptil å gjennomføre en egen gransking av hendelsen. Granskingsgruppens sammensetning: Siri Wiig, arbeidsmiljø Ola Heia, boring & brønnteknologi Bjarne Sandvik, logistikk og beredskap, granskingsleder Mandat Klarlegge hendelsenes forløp, omfang og potensial, og vurdere utløsende og bakenforliggende årsaker. Vurdere Stenas oppfølgingstiltak samt hvordan eier av utstyret, eventuelt også produsent har ivaretatt sine forpliktelser. Vurdere sikkerhetsmessige og beredskapsmessige forhold samt operasjonelle, tekniske og styringsmessige forhold knyttet til hendelsen, Identifisere eventuelle regelverksbrudd - avvik fra krav, framgangsmåter og prosedyrer - samt anbefale videre oppfølging og identifisere eventuelt behov for bruk av virkemidler, Yte bistand til politiets etterforskning av hendelsen. Fremgangsmåte Etter at granskingsgruppene fra Ptil og politiet ankom Stena Don, ble granskingen innledet med et åpningsmøte, der det bl.a ble gitt en orientering om hendelsen av Stena Dons plattformsjef. Forut for politiets og Ptil ankomst, ca. 1,5 time etter hendelsen, hadde et lag fra Stena Don foretatt en intern gjennomgang av hendelsen. De hadde foretatt kortfattede intervju med personell involvert i hendelsen og tatt bilder som indikerte plasseringen av involvert personell. Dette materialet ble gitt granskningsgruppene under åpningsmøtet. Etter hendelsesgjennomgangen ble det gjennomført en åstedsbefaring. Det ble videre sikret tekniske bevis fra åstedet og foretatt en rekonstruksjon av hendelsen. Under rekonstruksjonen demonstrerte Stena Don personell, sammen med FMC personell, hvordan hele operasjonen for kjøring av Merlin stigerør skulle ha foregått. Denne demonstrasjonen ble foretatt med nytt (nr. 3 av 3 tilgjengelige) festeverktøy hvor merking var utført i etterkant av hendelsen. Videre datainnsamling er gjort i form av samtaler og intervju med involvert personell og ledelse fra de berørte aktørene: Stena, Statoil og FMC, og ved innsamling og gjennomgang av dokumentasjon relevant for hendelsen. Dokumenter som er gjennomgått er listet i vedlegg A. Liste over intervjuede personer og personell som deltok i møter om bord ifm granskingen fremgår av tabellen i vedlegg B.

6 3 Hendelsesforløp Hendelsen inntraff 6.6.2009 kl. 08:57, under forberedelsen til en brønnintervensjonsoperasjon (TTRD - Through Tubing Rotary Drilling) i brønn 6506/12-P-4 H på Åsgard feltet, Smørbukk Sør. En utstyrspakke for påkobling til brønnhode ble kjørt ved hjelp av Merlin type stigerør. Arbeidet med å kjøre stigerørsstykkene ble startet av nattskiftet. Nattskiftet hadde kjørt åtte Merlin- stigerørstykker før dagskiftet kom på jobb kl. 06:45. Skiftoverlappmøtet (nattskift/dagskift) i FMC ble gjennomført på en måte som i intervjuene beskrives som god. Det ble bl.a satt sammen et Merlin- stigerørsstykke for at alle skulle se hvordan man skulle utføre jobben. Skadet person (SP) deltok ikke på dette møtet. Da skiftoverlappmøtet var gjennomført, gikk FMC personellet inn til boremannskapet for å ha toolbox-møte. Dette møtet var en gjennomgang med alt personell involvert i boreaktiviteten, om hva som skulle skje på dagskiftet. Møtet ble ledet av borer. I møtet presiserte boreren bl.a viktigheten av at all kommunikasjon skulle skje over radiosambandet. Heller ikke på dette møtet var SP til stede. Det ble verken registrert eller reagert på at ikke alle som skulle delta, var der. SP fikk heller ingen spesiell oppfølging i etterkant, eller informasjon om hva som var blitt gjennomgått på møtene, verken av personell fra Stena eller av hans egen FMC-ledelse. Operasjonen ble igangsatt etter toolbox- møtet. For å kunne løfte inn Merlin-stigerøret fra rørdekket og inn til arbeidsbordet, hvor disse blir sammenkoblet, brukes et spesiallaget festeverktøy (running tool/external Pick-up Tool-EPT). Bilde 2 viser forberedelse til sammenkobling av Merlin stigerør til festeverktøy.

7 Festeverktøyet er designet og utviklet av OilStates Industries (UK) Ltd. Både festeverktøy og Merlin type stigerør, som ble brukt i dette tilfellet, var eid av Statoil. FMC hadde kontrakt med Statoil for å operere utstyret på Stena Don og gjøre vedlikehold på det. Normalt blir festeverktøyet koblet til rørenden av Merlin-stigerøret. Festeverktøyet er videre festet i en løfteklave (elevator), som igjen er festet i borestrengsløfteanordningen (top drive). Selve sammenkoblingen av stigerøret og festeverktøyet blir utført ved å senke ned top drive med løfteklave og vri den i retning av stigerøret ved hjelp av en boredekksvinsj, som løfter en vaier festet rundt festeverktøyet. Festeverktøyet blir løftet opp i riktig arbeidshøyde, ca 140 cm over dekksnivå (se bilde nr 2 over som viser hvordan festeverktøy er senket ned og plasseres sammen med Merlin-stigerøret). Deretter føres stigerøret inn i festeverktøyet ved hjelp av mateanordningen for rør på boredekk (catwalk-maskin) og en luftdreven 10 tonns vinsj. Når festeverktøyet er i riktig posisjon, kan låseanordningen, i form av gripeklør (dogger), gå i inngrep (lukkes) med spor på rørets endestykke ved å vri en kobling ca. 35 grader ved hjelp av en forlengelsesarm (tommy-bar), hvoretter en fjærbelastet låsepinne skal smette på plass. Denne låsepinnen må deretter sikres (låses) for å holde festeverktøyet i lukket og låst stilling ved at den skrus et antall omdreininger for hånd. Se bilde nr 3 og 4 for illustrasjon av denne deloperasjonen. Under intervjuer i forbindelse med granskingen, kom det frem at det var en allmenn oppfatning at låseskruen bare kunne låses når festeverktøyet var i lukket posisjon (hvilket ble betegnet som fail-safe). Bilde 3 er fra rekonstruksjonen og viser hvordan festingen av running tool til Merlin stigerør foregår ved hjelp av et verktøy(tommy-bar) som dras frem og tilbake for å få det i lukket posisjon. Personen til venstre holder hånden på låsepinnen. (Gul posisjonsmerking var påført på nytt festeverktøy i etterkant av hendelsen)

8 Operasjonen ble beskrevet som en ren rutine jobb, men den krever nøyaktighet og samhandling mellom personell fra Stena og FMC som opererer ulike typer teknologi. Dette gjøres ved at borer må kjøre top-drive opp og ned, operatør av vinsj må kjøre vinsjen opp og ned, i tillegg til at operatør av catwalk-maskin må kjøre denne frem og tilbake for å få utstyret på plass og festet. Denne monteringssekvensen er en operasjon som kan ta flere minutter (mellom 10-15 min). I forkant av den aktuelle hendelsen tok det ca 10 minutter fra start av operasjonen til man ga signal om at Merlin-stigerøret var festet og låst. Operasjonen tok omtrent like lang tid under rekonstruksjonen. Under åstedsbefaringen og rekonstruksjonen av hendelsen, ble det fastslått at låseskruen var skrudd inn og låst, men i åpen posisjon (se bilde nr. 4). Dette var den direkte utløsende årsaken til hendelsen. Stigerøret var dermed ikke lukket/festet til til festeverktøyet, selv om operatørene trodde det var tilfellet. Merkingen på festeverktøyet, som viser at låseskruen faktisk indikerer at festeverktøyet er i åpen posisjon, var nesten slitt bort (se bilde nr 4). Da operatøren som foretok siste sjekk, bekreftet at låseskruen var låst fast, kommuniserte vedkommende dette til borer ved å vise tommel opp som tegn på at det var klart for å løfte opp stigerøret. Bilde 4 over viser at festeverktøyet var låst i åpen stilling. Det viser også at merkingen av festeverktøyet var nærmest slitt bort der det viser open. Etter at borer mottok tommel opp som signal fra operatør om at sammenkobling var klar, startet han selve innløftingen av det fjerde røret (på dette skiftet). Borer hevder at han sa over radiosambandet at I m coming up. Dette hevder SP at han ikke har registrert.

9 Da løftet ble igangsatt, stod skadet person (SP) på arbeidsbordet (spideren), hvor han hadde begynt oppgaven med å fjerne gjengebeskytteren (protection cap) som var festet på det sist kjørte stigerørsstykket, ved hjelp av et spesialverktøy. SP forklarte at han var blitt fortalt at dette skulle gjøres når top drive var i nedre posisjon, for påkobling av stigerørsstykket til festeverktøyet. I følge FMC-prosedyren for kjøring av Merlin-stigerør (ICP-ooooo20733, s. 18) skal gjengebeskytter fjernes når Merlin-stigerøret er løftet til vertikal posisjon over arbeidsbordet. Det at en person befinner seg innenfor området man kaller rød sone når løfting pågår, er også et brudd på Stenas egen rød sone policy. Selv om SP var tilkoblet radiosambandet, oppfattet han ikke at løftet var underveis. Verken borer eller de tre andre operatørene som befant seg i området, registrerte eller reagerte på at SP jobbet på spideren under selve innløftingen. Merlin-stigerøret var kommet i tilnærmet vertikal posisjon da det løsnet fra festeverktøyet (en høyde på ca 12 meter), falt ned, vippet på monkey-roller og traff arbeidsbordet og SP før det ble liggende på skrå fra monkey-roller og ned til en drenpotte på boredekk. SP ble truffet av stigerørsstykket i bakhodet og nakkeregionen og falt ned fra arbeidsbordet. Han mistet bevisstheten, men kom til seg selv etter kort tid. Bilde 5 over er fra rekonstruksjonen og viser hvordan festeverktøyet ser ut i korrekt låst og lukket posisjon.

10 Bilde 6 over viser borestrengsløfteanordningen i nedre posisjon. 2 4 1 1. Skadet person 2. Borer 3. Operatør av make-up tool 4. Operatør av winch Bilde 7 over viser posisjon for de nærmeste involverte i hendelsen. 3

11 Den 7.6. 2009 kl. 18:00, i etterkant av rekonstruksjonen, friga politiet åstedet. Ptil hadde i kommunikasjon med Statoils boreleder fått inntrykk av at korrektive tiltak skulle være dokumentert utført før operasjonen med kjøring av merlin-stigerør ble gjenopptatt. Da det om morgenen 07.06.09 ble klart at operasjonen var gjenopptatt uten at dette var tilstrekkelig dokumentert, stoppet Statoil operasjonen. Dokumentasjon av korrektive tiltak som Stena hadde iverksatt for å hindre gjentagelse ble framlagt 8.6.2009, og operasjonen på Stena Don ble gjenopptatt samme dag, ca. kl. 11:00. 4 Hendelsens potensial Faktisk konsekvens Hendelsens faktiske konsekvens var at en dekksoperatør ble truffet og slått bevisstløs av stigerørsstykket. Han ble fraktet til land med SAR-helikopter for innleggelse og sjekk på sykehus i Trondheim. Han måtte sy noen sting i bakhodet og var noe forslått, men ble utskrevet fra sykehus samme dag. Stigerøret som falt, forårsaket skader på arbeidsbord (spider) i form av avbrekte bolter og bøyde festeører, samt ødelagt deksel over et dekks-dren. Potensielle konsekvenser Den skadedes utsatte posisjon på arbeidsbordet og det forhold at han ble truffet i hode- og nakkeregionen tilsier at hendelsen hadde et klart potensial for tap av menneskeliv. I tillegg befant det seg personer i området som var utsatt for fare og kunne kommet til skade dersom stigerøret ikke hadde stoppet i drenristen på dekk. Hendelsen kunne også ha ført til tap av større materielle verdier dersom stigerøret hadde truffet annet utstyr på boredekk. Det var ikke potensial for skader på det ytre miljøet som følge av hendelsen. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: I denne kategorien finnes observasjoner hvor Ptil mener det er brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik 5.1.1 Personell befant seg under hengende last Det ble ikke sikret at personell ikke befant seg under hengende last før løftet startet. Hendelsen resulterte i personskade fordi servicetekniker hadde en svært utsatt posisjon på arbeidsbordet mens innløfting av stigerørsstykket pågikk.

12 Bakgrunnen for at at personell befant seg under hengende last er sammensatt, det vises til spesielt til avvik 5.1.2 om mangelfull etterlevelse av interne prosedyrer, avvik 5.1.5 om mangelfull opplæring av personell og avvik 5.1.6 om mangelfull etterlevelse av risikoreduserende tiltak. Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner: Løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte, blant annet skal det sikres at personell ikke kommer under hengende last, jf. 28 om tiltak ved utføring. Jf. også kapittel VII om planlegging og utføring og 40 om bruk av arbeidsutstyr. 5.1.2 Mangelfull etterlevelse av interne prosedyrer Ledende personell i FMC hadde ikke forsikret seg om at interne prosedyrer var forstått og etterlevd. Arbeidet med å fjerne gjengebeskytter ble iverksatt før den i følge FMC sine prosedyrer for kjøring av Merlin-stigerør skulle tas av. SP befant seg oppe på arbeidsbordet da løftet ble igangsatt, selv om prosedyren sier at entring av arbeidsbordet skal skje når stigerørsstykket er løftet inn i vertikal stilling og parkert ved siden av arbeidsbordet. Under intervjuer fremgikk det at FMC formann (supervisor) har det overordnete ansvar for at FMC ansatte om bord har lest og forstått prosedyrene. Det fremkom at det ikke var foretatt noen strukturert gjennomgang av arbeidsprosedyrene. Det var forutsatt at den enkelte skal lese den. SP hadde kjennskap til prosedyren angående kjøring av Merlin stigerør (FMC prosedyre ICP-0000020733), men ikke sekvensen (rekkefølgen) for fjerning av gjengebeskytteren, (kapittel 3.3.4 steg 3-5). FMC ledelsen ombord hadde selv ingen klar forståelse av prosedyrens krav når det gjaldt detaljene rundt låsing av festeverktøyet og sekvens for fjerning av beskyttelseshette. Det ble bl.a uttalt at prosedyren sier noe, men vi gjør noe annet fordi det er sikrere. Aktivitetsforskriften 19 om kompetanse krever at det stilles krav til nødvendig kompetanse, at kompetansen blir verifisert, og at den blir holdt ved like gjennom trening, øvelser, opplæring og utdanning. Aktivitetsforskriften 22 om prosedyrer: Det skal sikres at prosedyrer utformes og brukes slik at de oppfyller sine tiltenkte funksjoner. 5.1.3 Mangelfull opplæring av nyankommet personell Det ble ikke gitt tilstrekkelig informasjon om gjeldende regler for oppholdet på Stena Don. Nytt personell om bord på Stena Don fikk ikke tilstrekkelig stedsspesifikk introduksjon på Stena Don før de ble satt til å utføre sine arbeidsoppgaver.

13 Det fremkom i intervjuene at nytt personell ikke fikk tilstrekkelig informasjon om hva rødsone begrepet på boredekk innebar. Aktivitetsforskriften 16 om opphold på innretninger krever blant annet at Alle som oppholder seg på slike innretninger eller fartøy, skal gis tilstrekkelig informasjon om gjeldende regler for oppholdet, og det skal sikres at de følger disse reglene. 5.1.4 Mangelfull etterlevelse av krav til sikker kommunikasjon ved løfteoperasjoner Kommunikasjon på boredekk ble ikke utført på en klar og entydig måte via radio. Kommunikasjonspraksis var ikke i tråd med uttalte kommunikasjonsrutiner ved boreoperasjoner om bord på Stena Don. Det fremkom i intervju at operatører på boredekk anvendte tommel opp i stedet for å bekrefte over radio at man hadde klargjort for løfteoperasjon. Det hevdes også at ikke alle på boredekk hørte over radio at løftet av Merlin stigerør ble startet. Aktivitetsforskriften 80 om fjernoperering av rør og arbeidsstrenger: Det skal være visuell kontakt og radiokommunikasjon mellom personell ved bruk av fjernoperert rørhåndtering, jf. 83 om løfteoperasjoner andre ledd. Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner, som blant annet krever at Alle som deltar i løfteoperasjoner, skal ha radio til å kommunisere med, jf. innretningsforskriften 17 om systemer for intern og ekstern kommunikasjon, og radioen skal brukes så sant ikke alle involverte kan kommunisere klart med hverandre ved direkte tale. Den ansvarlige skal sikre at all kommunikasjon foregår på en klar og entydig måte og uten forstyrrelser. 5.1.5 Mangelfull opplæring av personell Det var ikke gitt tilstrekkelig opplæring til personell som skulle utføre sammenkobling og kjøring av Merlin-stigerør. SP ikke hadde fått tilstrekkelig opplæring og gjennomgang av prosedyrer. Han manglet derved tilstrekkelig forståelse for andres oppgaver i arbeidsprosessen for å kjenne til hvordan andres handlinger og arbeidsoppgaver kunne virke inn på hans risiko ved operasjonen. En fadderordning eksisterte, men var ikke gjennomført konsekvent. SP hadde ikke fått utnevnt fadder. Ett av medlemmene i arbeidslaget hadde ikke gjennomgått kurs for kjøring av Merlin stigerør, og flere i arbeidslaget hadde bare hadde deltatt på teorikurs uten å ha noen praktisk erfaring med arbeidsprosessen for å sammenkoble Merlin-stigerør. FMC teamledelse om bord uttalte at de ikke hadde tilgang til matrise over kompetansenivået til eget personell om bord. Den enkelte var pålagt å oppdatere matrisene selv. Ansvar for å sikre rett kompetanse tillegges landorganisasjonen som administrerer dette.

14 Det var uklart for ledelsen om de involverte i den aktuelle operasjonen hadde vært på Stena Don før. FMC serviceteknikere ble ikke gitt opplæring i samspillet med Stena personell eller gjort spesielt oppmerksom på f.eks regler for rød-sone. Det ble gjennomgående registrert mangelfullt kjennskap til regelverket som regulerer boreoperasjoner, selv på ledernivå. Et flertall av de intervjuede oppgav å kjenne til NORSOKstandarder, men kun et fåtall kunne nevne NORSOK R-003N (Sikker bruk av løfteutstyr) som relevant for løfteoperasjoner også på boredekk. Ingen, inkludert operatør av løfteinnretning, kunne oppgi konkrete krav i standarden. Aktivitetsforskriften 19 om kompetanse: Det skal sikres at personellet til enhver tid har den kompetansen som er nødvendig for å kunne utføre aktivitetene på en trygg måte og i henhold til helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen. Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner krever at løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte. Veiledningen til denne paragrafen viser til NORSOK R-003, ref. vedlegg B, krav til opplæring, hvor det kreves det at plattformsjefen skal forsikre seg om at alt personell som er involvert i løfteoperasjoner, eller med vedlikehold av løfteutstyret, er skikket, kompetent og tilstrekkelig trent til å utføre oppgavene og ivareta ansvarsområdene. Videre kreves det at personell under opplæring skal bare settes til oppgaver som samsvarer med deres nåværende kompetanse, som vurdert av fadder og den operasjonelt ansvarlige. 5.1.6 Mangelfull etterlevelse av risikoreduserende tiltak Identifiserte risikoreduserende tiltak var ikke innført. Risiko ved kjøring av Merlin-stigerør var i en risikovurdering utført av Stena vurdert som lav under forutsetning av at enkelte risikoreduserende tiltak ble innført, ref. risk assessment number:_798 : Good comms verbally confirm Merlin Riser R\tool latched by 2 persons. FMC to confirm driller to confirm marks and aligned for latched and pin locked. Check for dropped objects before picking up. Good awareness. All personnell to be clear of red zone prior to picking up joint driller to confirm this and no one to enter red zone after picking up until driller gives command to enter and carry out tasks. Hendelsesforløpet viser imidlertid at ikke alle disse risikoreduserende tiltakene er blitt innført. Aktivitetsforskriften 25 om kritiske aktiviteter hvor veiledingen omfatter bl.a (f) løfteoperasjoner, jf. 83 om løfteoperasjoner): Ved identifisering av viktige bidragsytere til risiko bør en blant annet bruke resultatene fra de gjennomførte risikoanalysene og erfaringer fra fare- og ulykkessituasjoner. Aktivitetsfroskriften 28 om tiltak ved utføring: Planlagte aktiviteter skal klareres sikkerhetsmessig før de utføres. Av klareringen skal det gå fram hvilke betingelser som skal oppfylles, deriblant hvilke tiltak som skal settes i verk før, under og etter arbeidet slik at de som deltar i eller kan bli berørt av aktiviteten, ikke skades, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner, reduseres.

15 5.1.7 Mangelfull overføring av informasjon ved skift/mannskapsbytte Det var ikke sikret nødvendig overføring av informasjon om status for pågående arbeid. Toolbox-møte ble gjennomført uten at alt involvert personell var til stede. Det ble ikke foretatt noen formidling av møtets innhold og mulige farer forbundet med operasjonen til person som ikke deltok på møtet. SP deltok ikke på skift-handover-møtet som ble avholdt den aktuelle morgenen og fikk heller ingen informasjon om hva som hadde blitt gjennomgått på dette møtet. SP deltok heller ikke på toolbox-møtet den aktuelle dagen, men fikk ingen spesiell oppfølging av FMC skiftleder selv om han ikke hadde deltatt på disse møtene. Aktivitetsforskriften 30 om overføring av informasjon Ved skift- og mannskapsbytte skal den ansvarlige sikre nødvendig overføring av informasjon om status for sikkerhetssystemer og pågående arbeid, samt annen informasjon som er av betydning for helse, miljø og sikkerhet ved utføring av aktiviteter, jf. styringsforskriften 12 om informasjon. 5.1.8 Uklare roller og ansvar i Stenas organisasjon for løfteoperasjoner på boredekk Ansvar og myndighet var ikke entydig definert i planlegging og gjennomføring av løfteoperasjonene. Borer ivaretok rollen som operatør av løfteinnretning, men det fremkom i intervju at Stena i sin organisasjon ikke har en formelt utnevnt funksjon som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner på boredekk. Operatør av løfteinnretning hadde manglende kjennskap til NORSOK R-003, men viste til Barge Master som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner. Under intervju med Barge Master fremgikk det at han ikke hadde ansvar for løfteoperasjoner på boredekk. Styringsforskriften 3 om styring av helse, miljø og sikkerhet, jf. 2. ledd: Ansvar og myndighet skal være entydig definert til enhver tid. Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner som blant annet krever at løfteoperasjoner skal ledes og utføres på en forsvarlig måte, jf. også veiledningen til af 83 som henviser til NORSOK R-003, kap 4 om sikker bruk av løfteutstyr og vedlegg A om roller og ansvar, hvor det fremgår at: Det skal utnevnes personell for å ivareta de rollene som er beskrevet nedenfor. Utnevnelsen av de ansvarlige personene fritar ikke plattformsjefen, eieren av løfteutstyret eller det ansvarlige selskapet for det juridiske ansvaret. Det kreves videre at den som er utnevnt rollen som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner skal: sørge for at denne NORSOK-standarden og innretningsspesifikk styrende dokumentasjon blir etterlevd, utøve overordnet operasjonell ledelse av løfteoperasjonene, sikre helhetlig planlegging og utførelse av løfteoperasjoner i ulike områder og vurdere sikkerheten i forbindelse med samtidige operasjoner, sørge for tilstrekkelig informasjonsutveksling mellom skift,

16 se til at løfteoperasjonene blir utført med tilstrekkelig og kvalifisert personell, sørge for at standardens krav til oppbevaring av løst løfteutstyr blir oppfylt, oppnevne faddere, godkjenne øvelseskjøring med offshorekran, vurdere om en løfteinnretning kan klassifiseres som enkel løfteinnretning. 5.1.9 Mangler ved konstruksjon av festeverktøyet Konstruksjonen av festeverktøyet møter ikke grunnleggende prinsipper for integrering av sikkerhet. Festeverktøyet var ikke lukket og låst på korrekt måte før løfting. Det var ingen sikkerhetsanordning som sikret og verifiserte for bruker at festeverktøyet var skikkelig lukket og låst før løfting. Flere av boremannskapet opplyste at de har stilt spørsmål/reagert på design og håndtering av festeverktøyet. Det blir ansett å være tungvint og komplisert å operere (i kontrast til festeverktøy for andre typer stigerør). Problemer med oppkobling (latching) av festeverktøy til Merlin-riser var forbundet med at det var varierende lengde fra enden og ned til utsparingen som festeverktøyet skulle entre over (cut-back problematikk). Innretningsforskriften 9 Anlegg, systemer og utstyr, som krever at: anlegg, systemer og utstyr skal utformes robust og på enklest mulig måte og slik at muligheten for menneskelige feilhandlinger begrenses Jamfør if 4 som krever at Innretninger skal baseres på robuste og enklest mulige løsninger og utformes slik at: c) svikt i en komponent, i et system eller en enkelt feilhandling ikke gir uakseptable konsekvenser. I veiledningen til if 9 vises det til NORSOK D-001 som anbefalt norm for utforming av utstyr og for anlegg til bore- og brønnaktiviteter. NORSOK D-001 krever i kapittel 4.2, Design principles, at An overall objective for drilling and well activities will be the requirement that no single failure shall entail a life threatening situation for the involved personnel, or significant damage to material and the environment. This applies both to operational errors and to failure in connection with equipment used directly in operations, as well as equipment with auxiliary functions. 5.1.10 Mangelfull kartlegging og klassifisering av løfteredskap Festeverktøyet var ikke klassifisert som løfteredskap av Statoil som eier. Festeverktøyet var ikke klassifisert som løfteutstyr av Statoil som eier. Vedlikeholdsprogrammet og -aktiviteten for festeverktøy gjenspeilet dette, med manglende krav til sertifisering og årlig kontroll av sakkyndig virksomhet.

17 Aktivitetsforskriften 43 om klassifisering av systemer og utstyr Innretningers systemer og utstyr skal klassifiseres med hensyn til konsekvensene for helse, miljø og sikkerhet av potensielle funksjonsfeil. Aktivitetsforskriften 44,Vedlikeholdsprogram, krever at feilmodi som utgjør en helse-, miljø- eller sikkerhetsrisiko, jf. 43 om klassifisering, skal forebygges systematisk ved hjelp av et vedlikeholdsprogram. Aktivitetsforskriften 83 som viser til NORSOK R-003, vedlegg H Sakkyndig virksomhet. 5.1.11 Mangelfullt vedlikehold av utstyr Merkingen på løfteredskapet ble ikke kontrollert og korrigert. Merkingen på løfteredskapet, som eies av Statoil, var tilnærmet slitt bort. Merkingen var plassert på et område der det ble utsatt for sterk slitasje fra vaierstropp. Kun halvårlig visuell sjekk av gjenger samt merking er programsatt. I utskrift fra vedlikeholdsprogrammet står det: Tag, Partnr., Serienr., og andre merkinger lesbare: OK Ref Final inspection sheet, SAP service ordre nummer: 10113708/1013709/1048632 og 1048633. Dersom festeverktøyet hadde vært klassifisert som løfteredskap, ref. avvik 5.1.10, ville dette normalt blitt fanget opp. Aktivitetsforskriften 44 om vedlikeholdsprogram I programmet skal det inngå aktiviteter for overvåking av ytelse og teknisk tilstand, som sikrer at feilmodi som er under utvikling eller har inntrådt, blir identifisert og korrigert. Aktivitetsforskriften 46 om vedlikeholdseffektivitet krever at evalueringen skal brukes til kontinuerlig forbedring av vedlikeholdsprogrammet jf styringsforskriften 22 om forbedring. 5.1.12 Uklare grensesnitt og fordeling av ansvar- og oppgaver mellom de ulike aktørene på boredekk Ansvar og myndighet var ikke entydig definert for aktivitetene på boredekk. Grensesnitt mellom aktørene på boredekk om bord på Stena Don var uklare. På boredekk ble arbeidsoppgaver, som FMC har kontrakt med Statoil for å utføre, i praksis fordelt mellom Stena Drilling sitt personell og FMC personell. FMC ledelsens rapporteringslinjer går til boreleder Statoil, mens utførelsen av aktivitetene på boredekk ifm kjøring av Merlin-stigerør skjer under ledelse av Stena borer. Gjennom kontrakt var FMC tillagt det totale ansvar for TTRD/Completion and Intervention System, inkludert utstyr eid eller levert av Statoil. I tillegg var det deres ansvar å sørge for system- og operasjonelle tiltak for å sikre integrasjon mot riggen og for fremdrift og funksjon for alt utstyr. Til tross for dette ble det under intervjuer ifm granskingen registrert manglede klarhet i og forståelse for ansvar pålagt de involverte selskapene. Det er registrert at dokumentet DOP #3 Statoil Åsgard fordeler roller og ansvar, men dette dokumentet går ikke ned på detaljnivået som omhandler sammenkobling av EPT til Merlin riser.

18 Stena personell uten kjennskap til FMC spesifikke prosedyrer for kjøring av Merlin stigerør deltok allikevel i disse operasjonene for kjøring av Merlin stigerør. Det var ikke utarbeidet en felles operasjonsprosedyre som omfattet samarbeid mellom de forskjellige aktørene angående denne spesifikke arbeidsoppgaven. Leder for aktivitetene på boredekk, borer, overlot til FMC personell selv å bestemme hvilke oppgaver de skulle utføre, og deltok ikke i vurderingen av hvor de enkelte ville være posisjonert. Styringsforskriften 3 om styring av helse, miljø og sikkerhet, jf. 2. ledd: Ansvar og myndighet skal være entydig definert til enhver tid. 5.1.13 Mangelfull identifisering av avvik Stena hadde ufullstendig oversikt over statusen for avvik i egen virksomhet. Stena hadde unnlatt å ta med kjøring av Merlin-stigerør, som med eksisterende utstyr må utføres manuelt, i sin unntakssøknad angående fjernoperert rørhåndtering. Styringsforskriften 20 om avviksbehandling Den ansvarlige skal ha oversikt over statusen for avvik i egen virksomhet. Operatøren eller den som står for driften av en innretning, skal ha en samlet oversikt. Aktivitetsforskriften 80 om fjernoperering av rør og arbeidsstrenger Det skal brukes fjernopererte systemer for håndtering av rør og arbeidsstrenger, jf. 31 om tilrettelegging av arbeid og innretningsforskriften 70 om løfteinnretninger og løfteredskap. Det skal settes begrensinger for personellets adgang til arbeidsområdet for fjernopererte systemer. Det skal være visuell kontakt og radiokommunikasjon mellom personell ved bruk av fjernoperert rørhåndtering, jf. 83 om løfteoperasjoner andre ledd, med veiledning For å oppfylle kravet til fjernoperert rørhåndtering bør OLF/NR-retningslinje nr. 081 revisjon 2 brukes. 5.1.14 Mangelfull oppfølging av underleverandør/boreentreprenør/reder Operatøren har ikke sett til at Stena og FMC etterlever krav som er gitt i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen. Statoil har ikke på en tilstrekkelig måte fulgt opp sitt ansvar overfor det innleide selskapet FMC. Statoil har ikke i tilstrekkelig grad sikret at selskapet har kompetent personell med relevant kunnskap, tilstekkelig trening og relevant erfaring for å gjennomføre operasjoner på en forsvarlig måte om bord på Stena Don. Statoil hadde ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp Stenas behandling av SUT avvik/unntak ved manglede unntakssøknad ifm fjernoperert rørhåndtering. Rammeforskriften 5 om ansvar Operatøren og andre som deltar i petroleumsvirksomheten, er ansvarlig etter denne forskriften og forskrifter som er fastsatt i

19 medhold av den. Den ansvarlige skal sikre at krav som er gitt i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen, blir etterlevd. Operatøren skal påse at alle som utfører arbeid for seg, enten personlig, ved ansatte, ved entreprenører eller underentreprenører, etterlever krav som er gitt i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen. Vi viser også til OLF retningslinje 082 punkt 4.1.2 Påseplikt i forbindelse med avvik/unntak Operatør skal følge opp entreprenørens behandling av SUT avvik/unntak. 5.2 Andre kommentarer 5.2.1 Forsvarlig utførelse av rutinepregede arbeidsoppgaver I teamledelsen både hos Stena og FMC ble det gitt uttrykk for at alle var kvalifisert til alt i forbindelse med kjøring av Merlin-stigerør. Dette står i kontrast til inntrykket av at opplæringen hadde liten fokus og var til dels ustrukturert. Det ble uttalt at enhver har ansvar for egen opplæring, men kan se ut til at ansvarlige enhet ikke har sikret forsvarlig opplæring i tilstrekkelig grad. Eksempelvis hadde FMC skiftleder ingen erfaring med kjøring av Merlin-riser, en dekksoperatør uten teoretisk opplæring, men med praktisk erfaring, veiledet en annen dekksoperatør som hadde teoretisk opplæring, men manglet praktisk erfaring. I tillegg ble arbeidsoppgavene delt med Stena personell, med like varierende grad av opplæring og trening for denne manuelle arbeidsoperasjonen, på en måte som kan virke hensiktsmessig, men like fullt må sies å være tilfeldig. Når en operatør gikk fra området til pause, tok en annen over uten noen form for varsling eller klarering. Ut fra uttalelser gitt i intervjuer kan det virke som om dette var medvirkende til en kjede av antagelser i forbindelse med hendelsen: - SP antok han hadde tid, eventuelt antok han at det var riktig å starte fjerning av beskyttelseskappen før stigerørsstykket kom i vertikal posisjon over spideren. - Borer så bevegelse av tommy-bar og antok derved at den var i lås. - Vinsjoperatør så at låsepinnen på EPT smatt inn og antok at den var i lukket posisjon og skrudde derved låsepinnen inn i lås. - Dekksoperatør sjekket at låsepinnen var låst og antok derved at EPT var i lukket posisjon. Denne kjeden av antagelser, uten påfølgende sjekking av faktisk tilstand, ser ut til å være en sentral del av forløpet til den direkte årsak til hendelsen. 6 Diskusjon omkring usikkerheter Utførelse av løfteoperasjon: Det er klarlagt at verken borer eller noen av de tre andre som befant seg i området reagerte på at serviceteknikeren (SP) arbeidet på spideren under selve innløftingen. Om de la merke til hvor han befant seg, er mer uklart. Ut fra posisjonene til de involverte skal det ha vært mulig å se SP.

20 Bilde 8 over viser borers utsyn fra hans posisjon i borebua. Dette kan vise elementer av en kultur der dette, og det at prosedyrer ikke ble fulgt, var akseptert. Det kom også fram at personell opplevde prosedyrens beskrivelse av framgangsmåten som en mer risikofylt tilnærming til å fjerne protection cap, enn den praksis som var vanlig. Det kom fram i intervju at arbeidstakerne mente det var sikrere å fjerne protection cap når Merlin-riser var liggende i horisontal posisjon enn når den hang i vertikal posisjon slik det framgår av prosedyren. Det ble også nevnt i intervju at grunnen til dette var at selskapet var opptatt av å beskytte gjengene fordi dette var kostbart utstyr. Dette kan indikere målkonflikter mellom sikkerhet og økonomi, uten at disse ser ut til å ha vært vurdert eksplisitt. Opplæring: Det er usikkerhet rundt hva som ble fortalt deltagerne ved FMC kurs TTRD Merlin riser operation i februar 2008, hvor de fleste involverte gjennomgikk sin formelle opplæring. Uttalelser i intervjuene varierte fra full klarhet i at låsepinnen kunne smette inn både i åpen og lukket stilling, til at de var uttrykkelig forklart at låsepinnen bare kunne smette inn når gripeklørne var engasjert og EPT var korrekt lukket. Det er registrert at uttrykket fail-safe blir brukt uten at det er noen entydig forståelse av hva som legges i dette i sammenheng med funksjonen av EPT. En uttalt forståelse var: Enten er det rett, eller så er det galt, med betydningen at enten er den lukket og kan låses, eller så er den åpen og kan ikke låses. Det er fastslått at dette ikke er tilfelle med det aktuelle utstyret. 7 Dokumenter som er lagt til grunn i granskingen Dokumenter i nedenstående tabell, ref. 0 til og med 20 ble gjort tilgjengelig for granskingslaget i form av papirkopier om bord på Stena Don 08.06.09.

21 Ref. Dokument /tema: Dokumentbeskivelse Ant. sider 0 Picture Board Kompendium med bilder fra skadested og posisjon for involvert personell samt nærbilder og utstyrsforklaringer organisert før ankomst av 16 granskingslag. Overlevert i fm oppstartsmøtet. Lik Ref 14 under. 1 POB current for 06.06.09 Matrise 9 2 List of Stena crew involved time in position and Liste 1 experience 3 List of persons on drill floor at 0905 hrs Liste 1 06.06.09 4 Stena offshore organogram Organogram 1 5 Stena Don Training compliance matrix Matrise 1 6 Stena Don crew qualifications on board 02.06.09 Matriser 12 7 8 9 10 11 Stena Don crew competence assurance records FMC maintenance history for external pick up tools on Stena Don FMC preservation, storage and maintenance manual make up tools Stena Don risk assessment 522 Permit To Work issued 06.06.09 at 0700 hours for overside and pressure Lister 9 Rapport-utskrifter 6 Manual 40 Risikomatrise og instruksjoner 6 Arbeidstillatelse 0419 - utskrift 1

22 12 13 testing, drill floor related work Weather extract and rig response 0800 hrs and 1200 hrs 06.06.09 TBT by drill crew 06.06.09 for running merlin riser and putting on clamps (TTRD) Matrise 1 Skjema- toolbox talk 1 14 Set of photographs Samling fotografier og opplysninger i presentasjonstformat fra Stanas initielle hendelsesgjennomgang 17 15 FMC Merlin riser running procedure Doc no. ICP 0000020733 version 00 dated 27.05.2003 Prosedyre 36 16 Log of events Liste 1 17 Asgard well 6506/12- P-4H Detailed Operations Procedures DOP#3 Run TTRD, LRP, MR, SBOP and SFT Prosedyre 10 18 19 20 Stena Don RSWM TTRD K-4 Stena Don on-board training records involved crew Asgard individual P&A programme Well No. 6506/12-P4H Prosedyre med risikomatrise 18 Lister pr. person 8 Listet men ikke funnet? 0 Mottatt under granskingen: 21 TTRD-kursoversikt For involvert FMC personell 1 22 TTRD Merlin riser handling Kursprogram og agenda 1 23 FMC StatoilHydro Subsea Training Course Agenda for TTRD-kurs 26.02.08 2

23 24 25 26 FMC StatoilHydro Subsea Training Course StatoilHydro Project Manual Subsea TTRD/Intervention -LRP and HP Riser System TTRD Training Program -Course elements description Liste over kursdeltagere for TTRDkurs 26.02.08 18 Manual 18 FMC Kursprogram- og innhold 8 27 28 Preservation, Storage and maintenance manual, make up tools Run and retrieve Merlin riser DON RSWM TTRD K-4 Accident and Incident Investigation Barge Master Job description Driller Job description Risk Assessment and Toolbox Talks StatoilHydro DocMap SH krav til boreleder Welcome onboard the Stena Don FMC vedlikeholdsmanual, juni 2005 40 Prosedyre med nye instruksjoner etter hendelsen datert 08.06.09 14 Stena prosedyre 15 Stillingsbeskrivelse 3 Stillingsbeskrivelse 4 Stena risk assessment 798 datert 07.06.09 Utskrift fra DocMap - SH forventninger til boreleder Informasjonsskriv til alle om hva Stena og Statoil forventer av deg. Med vedlagte mye brukte skjemaer 6 29 5+4 Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell