Psykisk helse: prioriteringsdilemmaer, forebyggingsparadokset og utfordringer Den 11. NORSKE PSYKOLOGIKONGRESSEN: fra kunnskap til handling 4.- 5. september 2014 Ellinor F. Major, dr. philos Divisjonsdirektør Divisjon for psykisk helse
En time om Fra mangel på kunnskap til handling Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999-2008) En plan bare for psykisk helsevern? Etter Opptrappingsplanen En tid for forebygging og helsefremmende tiltak? Forebygging av psykiske plager og lidelser Lykkes vi med forebygging? Hva trenger vi for å lykkes bedre? Hvilken plass kan og vil psykologene ha i forebygging av psykiske plager og lidelser?
Fra (mangel på) kunnskap til handling
Bakteppet for forebygging prioriteringer og dilemmaer
Hva sa Stortinget i 1998? 1) Et tjenestetilbud med brist i alle ledd Liten kapasitet i tilbudene for pasienter med psykiske lidelser For dårlig utbygde tjenester i mange kommuner For høye terskler for pasientene og for vanskelig å slippe til For lang tid fra første sykdomstegn til behandling settes inn For dårlig kvalitetssikring av tjenestene 1) Kilde: St meld nr 25 (1996-97) Åpenhet og helhet og St.prp nr 63 (1997-98) Om Opptrappingsplan
Visjonen om et verdig liv og mer åpenhet om psykiske lidelser Å mestre eget liv Mennesket kan og vil være aktive deltakere i samfunnet En samfunnsutvikling med større vekt på de kulturelle og menneskelige verdiene Forebygging der dette er mulig Mest mulig frivillighet Mest mulig normalt liv Økt åpenhet om psykiske lidelser Alminneliggjøre og øke kunnskapen Informasjon om tjenestetilbud og rettigheter
Etter Opptrappingsplanen en tid for forebygging og helsefremmende tiltak?
Valgets kvaler Mest mulig helse til hele befolkningen gitt innenfor en økonomisk ramme Men hvordan? Prioriteringsdilemmaer Prioritere psykiske lidelser? Forebygging eller behandling? Prioritere de alvorlig syke framfor de med moderate og milde lidelser? Prioritere universelle tiltak? Prioritere selektive eller indiserte tiltak? Forebyggingsparadokset Hva lønner seg i et folkehelseperspektiv: Universelle forebyggingsstrategier eller forebygging rettet mot risikogrupper?
Befolkningsrettet (universell) forebygging Tiltak rettet mot folk flest Eller hele befolkningsgrupper uten forhøyet risiko Kan komme alle til gode Stigmatiserer ikke enkelte grupper Små effekter for den enkelte Stor for samfunnet Barnehager Fysisk aktivitet Kosthold Røyking Kilde: Forebygging.no
Grupperettet (selektiv) forebygging Tiltak rettet mot grupper med kjent og forhøyet risiko for å utvikle sykdom God effekt på den enkelte og gruppen Mindre effekt på samfunnet Avhengig av hvor store risikogruppene er Barn til psykisk syke foreldre Personer utsatt for ekstreme påkjenninger eller vedvarende belastninger Foto: colourbox
Individrettet (indikativ) forebygging Tiltak rettet mot individer med høy sykdomsrisiko eller høyt symptomnivå Personer med symptomer på depresjon, uten å møte kriteriene for en diagnose God effekt for den enkelte Mindre effekt på samfunnet/folkehelsen Forebygging vs. behandling Forebygging er alle tiltak vi setter inn før diagnostiserbar sykdom har oppstått Behandling er alle tiltak vi setter etter at diagnostiserbar sykdom har oppstått Foto: Helsedirektoratet
Forebyggingsparadokset: hvilke tiltak har størst betydning for folkehelsen?
Et paradoks og et befolkningsperspektiv Paradokset Tiltak rettet mot grupper med lav risiko kan ha større betydning for folkehelsen enn tiltak rettet mot grupper med høy risiko Tiltak med beskjeden effekt får større betydning fordi de når mange Tiltak med stor effekt på individnivå får mindre betydning fordi de når få Også en prioritering Målrettede forebyggende tiltak mot risikogrupper eller brede forebyggende tiltak mot hele befolkningen? Fra forebygging av alkoholskader Akutte alkoholrelaterte skader forebygges best ved tiltak på befolkningsnivå, snarere enn tiltak mot dem som ofte drikker seg beruset. «Denne studien er, så vidt vi vet, den første som finner at forebyggingsparadokset også har gyldighet for alvorlige, akutte alkoholrelaterte skader» Ingeborg Rossow *) *) Associations between heavy episodic drinking and alcohol related injuries: a case control study Ingeborg Rossow 1*, Stig Tore Bogstrand 234, Øivind Ekeberg 56 and Per Trygve Normann 2
Prioriteringsdilemmaer hver dag
Prioriteringsdilemmaet 1) 1) Folkehelsemeldingen 2012-2013 Det vil alltid være uløste behandlings- og omsorgsbehov Sterke økonomiske interesser Media Profesjoner trekker oppmerksomhet og ressurser til spesialisert behandling Bilder og historier om framtidig syke mennesker finnes ikke
Prioriteringsdilemmaer 1) Folkehelsemeldingen 2012-2013 Forebygging vs. behandling Først forebygging når behandlingsoppgavene er løst? Ta penger fra de syke og gi til de friske Etterspørsel etter behandling vil alltid være større enn tilbudet Over tid føre til større tap av leveår med god helse Forebygging gir mer helse for innsatsen/pengene enn behandling
Lykkes vi med forebygging av psykiske plager og lidelser?
Hjerte- og karsykdommer Formidabel nedgang i dødelighet de siste 40 årene Hjertesykdom utgjør 15% av tapte leveår, redusert med 54% siden 1990 Hjerneslag utgjør 7% av tapte leveår, redusert med 42% siden 1990 Forekomst av kreftdiagnoser har økt Forekomst av diabetes har økt
Forekomsten av psykiske plager og lidelser går ikke ned 10 12 % av befolkingen over 18 år har betydelige psykiske plager 15-20 % av barn og unge under 18 år har nedsatt funksjon pga psykiske plager
Forekomsten av søvnvansker øker og Norge er på «smertetoppen» Søvnvansker (Insomni) Forekomsten øker Ca 11 % i 2001 Ca 16 % i 2011 Sammenhenger med/risiko for Nedsatt kognitiv fungering Psykiske lidelser Smertelidelser Redusert livskvalitet Ny studie*) viser Søvnvansker blant unge 14 24 % Kroniske smerter 30 % av den voksne befolkningen oppgir kroniske smerter Kroniske smerter øker risikoen for redusert psykisk helse to-fire ganger høyere forekomst av angst og depresjon dobbelt så stor forekomst av selvmord som befolkningen forøvrig økt forekomst av søvnproblemer *)M. Hysing et al (2013): Sleep patterns and insomnia among adolescents: a population-based study
Psykiske plager hos barn og unge ser ut til å øke
Økning 2011-2013: 27% Nesten hele økningen er blant jenter mellom 15 og 19 år
Sykefravær øker og levealder er kortere for alvorlig psykiske lidelser Øker risiko for sykefravær og uførhet I 2011 var hver tredje uførepensjon tilskrevet psykisk lidelse Halvparten av uførepensjon før 40 års alder tilskrevet psykisk lidelse Kortere levealder Høyere forekomst av kroppslige sykdommer Personer med schizofreni lever ca 20 år kortere i gjennomsnitt Genetiske og sosioøkonomiske forhold Usunn livsstil Bruk av legemidler Selvmord Økning i sykefravær 2000-2011: psykiske lidelser 20%; lettere psykiske lidelser 145 %
Blant pasienter med schizofreni er levealder redusert med ca 20 år i gjennomsnitt (Laursen et al, 2013)
Lykkes vi? Forekomsten av psykiske lidelser i befolkningen synes ikke å ha gått ned Mulig økning for unge (jenter) Forekomsten av selvmord er stabil Personer med psykiske lidelser lever kortere Sykefravær og uførhet pga psykiske lidelser øker Forskrivning av medikamenter for psykiske lidelser øker Forekomst av søvnvansker øker Unge mennesker synes særlig å være i risikosonen 550 selvmord i året og gjennomsnittsalder 40 år: 22000 tapte leveår. Like mange som for prostatakreft og brystkreft tilsammen
Utfordringer knyttet til forebygging: Fra kunnskap til handling
To nye rapporter som setter dagsorden Folkehelserapporten 2014 Folkehelsemeldingen 2012-2013 Folkehelserapporten 2014 FHI Folkehelserapporten 2014 Helsedir Ny folkehelsemelding 2015 Ny folkehelserapport FHI og Helsedir 2018
Kunnskap: Hva må vi vite for å forebygge? Forekomst Hva er forekomsten og fordelingen av risikofaktorer og sykdom og død? Årsak Hva er risikofaktorene og årsakene til sykdom og død? Hva er konsekvensene av sykdom? Effekt Hvilke tiltak virker?
Årsaker og risikofaktorer For å forebygge psykiske lidelser i befolkningen bør tiltakene søke å motvirke risikofaktorer og styrke beskyttelsesfaktorer (WHO, 2004).
Risikofaktorer for sykdomsbyrde i Norge: kosthold, røyking og høyt blodtrykk
Risikofaktorer for psykisk helse i Norge: kosthold, røyking og fysisk aktivitet?
Kosthold og psykisk helse hos små barn Ny studie fra FHI 1) viser Kosthold i graviditet og tidlige barneår påvirker psykisk helse hos barnet To kostholdsmønstre «sunn» - grønnsaker, frukt, grove kornprodukter, vegetabilsk olje «usunn» ferdigmat, søte drikker, salte snacks Dette er første gang forskere finner sammenheng mellom mors ernæring i svangerskapet og eksternaliserende problemer hos barna Barnets kosthold og risiko for atferds- og emosjonelle problemer 1) Felice N. Jacka, Eivind Ystrom, Anne Lise Brantsæter, Evalill Karevold, Christine Roth, Margaretha Haugen: Maternal and Early Postnatal Nutrition and Mental Health of Offspring by Age 5 Years: A Prospective Cohort Study. Journal of the American academy of child and adolescent psychiatry. (2013)
Folinsyre i svangerskapet reduserer risiko for alvorlig forsinket språkutvikling
Risikofaktorer for psykiske lidelser: Genetisk sårbarhet og miljøfaktorer Komplekst samspill mellom genetiske, biologiske og miljømessige faktorer Arveligheten for psykiske plager, depresjon, angstlidelser og personlighetsforstyrrelser er forholdsvis moderat Det betyr at miljøforhold samlet er viktigere enn gener for disse lidelsene.
Miljøfaktorer: Hvordan motvirke risikofaktorer og styrke beskyttelsesfaktorer? Gir økt risiko Foreldre med psykisk lidelse Sosial isolasjon og ensomhet Traumatiske opplevelser Daglige og vedvarende belastninger Flere belastningsfaktorer som virker sammen over lang tid Livsstil og levevaner Gir økt beskyttelse Trygg tilknytning til omsorgspersoner i barndommen har betydning for senere psykisk helse Nære og trygge forhold til andre mennesker gir ekstra beskyttelse mot belastninger som ellers ville gitt økt risiko God selvfølelse - spesielt følelsen av å kunne mestre utfordringer og problemer
Evaluere forebyggende tiltak «What Might a Community Look Like if It Provided Preventive Services to Its Members?» Munoz et al (2010)
Fødsel og tidlig barndom Gravide screenes regelmessig for depresjonsrisiko De som er i risiko, mottar forebyggende intervensjon for å forhindre utvikling av klinisk depresjon i graviditeten og etter fødsel «Mood management training» Hjemmebesøk Foreldreferdigheter Kostholdsråd Forhold til barnet Barn screenes for tilknytningsproblemer og psykisk utvikling De som er i risiko mottar forebyggende intervensjoner for å redusere senere risiko for å feile i skole og senere i arbeidslivet Alle barn gis positive erfaringer med kontakt med andre barn God ernæring Erverve kompetanse som dyktiggjør dem på skolen og i sosiale interaksjoner
Effekten holdt seg ved vurdering etter 12 og 18 mnd. etter fødselen
Skoleintervensjoner Gi støtte til barn slik at de med større sannsynlig vil lykkes i skolen Lære følelsesregulering Være sammen med andre barn og voksne Lære barn å gjenkjenne tidlige tegn på emosjonelle problemer Lære å mestre søke hjelp Alle barn kan screenes på skolen Skolen er arena med gode muligheter for å administrere forebyggende intervensjoner
Hva trenger unge jenter? Professor Per Fugelli dagens unge utsettes for et voldsomt press om å være vellykkede. skolen og idretten har alle et ansvar. Dette handler om hvilket menneskesyn vi vil ha i samfunnet vårt. Vi må lære oss å være glade i oss selv som uperfekte mennesker, ikke forsøke å leve opp til en eller annen gullstandard Psykolog og professor i barn og unges psykiske helse, Willy-Tore Mørch unge jenter utsettes for et enormt press når det gjelder alt fra utseende til seksuelle prestasjoner samtaleterapi er veien å gå for unge jenter med depresjon
Arbeidsplassen
Frisklivssentraler en forebyggende helsetjeneste 202 frisklivssentraler i Norge i 2013 Utviklingsområder Tidlig intervensjon Alkohol/rusmisbruk Depresjon Søvn og søvnvansker Livsstils intervensjon for risikogrupper med tett oppfølging i tre måneder og en viss oppfølging i tre år er kostnadseffektivt, gir redusert antall legebesøk og gir flere kvalitetsjusterte leveår enn å ikke gi oppfølging. (Eriksson, 2010)
Tilbud Tilbud ved frisklivssentralene Antall kommuner Antall brukere Frisklivssresept 187 8 621 Bra mat kurs 149 1 691 Snus eller røykesluttkurs 101 616 KID-kurs 54 454 KIB-kurs 21 152 Søvnkurs 1 0 Gruppetilbud fysisk aktivitet 194 14 271 Temabaserte samlinger 84 2 225 Tilbud tilrettelagt for barn, unge og deres familier 89 1 554 Tilbud tilrettelagt for eldre 71 1 524 Likemannstilbud 32 777 Frisklivssentaler
Rask psykisk helsehjelp - pilotprosjektet Rask psykisk helsehjelp Mål Lavterskelprogram i 11 kommuner Behandling lette og moderate angst- og depresjonslidelser Veiledet selvhjelp og kognitiv terapi Redusere nivået av symptomer på angst og depresjon Økt livskvalitet Bedre arbeidsevne Høy brukertilfredshet (pasienter og pårørende)
Nettbasert helsehjelp Evidensbasert internettintervensjoner Kan brukes av de fleste Tilgjengelig hele tiden emeistring skal styrke tilbudet til menneske med psykiske lidelser med assistert internettbehandling kan en nå nye pasientgrupper som ellers har høy terskel for å søke hjelp støtte oppunder målet om å bedre tilgjengelighet Assistert internettbehandling kan øke behandlingskapasiteten til hver terapeut. SHUTi (Sleep Healthy Using the internet) Nettbasert søvnhjelp basert på kognitiv terapi Lovende resultater
Kommunepsykologene i skjæringspunktet mellom forebygging og behandling Bare rundt fire prosent av kommunepsykologenes tid brukes på tiltak rettet mot større grupper Over halvparten ønsker å bruke mer tid på forebygging
Hva trenger vi? Trenger vi mer behandling? Trenger vi mer forebygging? Hvordan vite hvilke tiltak som har effekt? FHI har i 2014 fått i oppdrag å etablere et kompetansemiljø for tiltaksforskning (folkehelsetiltak) Kan psykologer forebygge? Vil de? Vet de i det hele tatt hva forebygging er? Spørsmålene ble stilt av kommunepsykolog Heidi Tessand på Litteraturhuset i Oslo 2. desember.
Norge på topp i sykefravær og på topp i lykke
TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN! Kan psykologene være forebyggingsambassadører for å få sykefraværet ned og beholde lykken på topp?