Nettverkskart Innkomst samtale Palliativ plan Etterlatte samtaler Barneark
NETTVERKSKART Bruker: Utdanning /Yrke Ektefelle/Samboer: Utdanning /Yrke Barn: Barnebarn: Oldebarn: Barn: Barnebarn: Oldebarn: Barn: Barnebarn: Oldebarn: Søsken: Niese/nevø: Venner/Nabo
Dato: Innkomst Lindrende Enhet Blindheim Omsorgssenter Navn: Fødselsdato: Adresse: Tjeneste: Kortidsplass: Palliativplass: Primærspl.: Primærspl: Fastlege : HT sone: Fysio: Informasjon: Brosjyre om Blindheim Omsorgssenter Brosjyre om Lindrende enhet Muntlig informasjon om rutiner v. LE Info om bruk av ringesnor Overført fra: 1.Pårørende Tlf. Romnr: Palliativ plan Ja Nei Innkomstsamtale avtalt dato: Mål for oppholdet: Nettverkskart Barnearket Ført inn i legebok spl. sign. Visma Hovedkort Visma: Innkomstnotat Iplos Tiltaksplan spl. sign. Visma Medisinkort Cave HLR spl. sign. Registrering av klær og eiendeler Innelåste verdisaker: Ja Nei Medbrakt dosett: Ja Nei Medbrakt egne medisiner: Medbrakt smertepumpe:ja Nei Ja Nei Tilhører: Hjelpemidler: Ja Nei Observasjoner: dato, sign Rullator ESAS BT Rullestol Puls Annet SpO2 Vekt F.blodsukker Motatt av:
PALLIATIV PLAN Dato: Navn: Adresse: Postnr./ sted: Kontakt informasjon: 1. Pårørende: Nettverkskart Diagnoser: Fødselsdato: Tlf.nr: E-post: Barn under 18 år som pårørende: Ja Nei Barneark utfylt Symptom/plager: Allmennfunksjon: Ressurser/livshistorie Primærspl.: Fastlege: HT Sone: Aktører: Lindrande team Kreftkoordinator Aktuelt: Åpen retur: Åpen retur til: Ja Nei Fysio Andre aktører: Aktuelt:
PALLIATIV PLAN Dato: Føringer: Innleggelse? Etikk, samtaler: Dokumentasjon Livssyn: Ønsker kontakt med prest Ja Annet: Nei Innkomstsamtale, dato: Spl: Pårørende: Avklarende samtale, dato: Oppstart LCP, dato: Brosjyre: Når livet går mot slutten.
Etterlattesamtale Registreringsskjema dødsfall: Dato for dødsfall: Navn på beboer Navn på primærsykepleier Ringt til
Etterlattesamtale Pasientens navn/føds.dato Dødsdato / klokke: Primærspl. (ansvarlig for å ta kontakt): Personal på vakt ved dødsfallet: Spl. og hjpl. Spl. Hj.pl. Navn og tlf.nr til nærmeste pårørende Etterlattefolder fra Blindheim Omsorgssenter Ringedato: Kort om diagnose, Sykdomsforløp og dødsfall: Ønsker samtale: Ja / Nei Avtalt dato:
Barnearket Rutiner for utfylling 1. Barnearket brukes for å identifisere barn som pårørende. 2. Barnearket gjelder biologiske/adoptiv/fosterbarn uansett omsorgsansvar, og stebarn som bor hos bruker/pasient. 3. Fylles ut tidligst mulig i kontaktperioden/oppholdet for alle brukere/pasienter med barn under 18 år. 4. Opplysningene arkiveres i pasientens journal Journalopplysninger: Pasientens navn: F.nr: 1.Vet barnet/barna om dine vansker og/ellers sykdom? (merk i margen B for biologiske /adoptiv fosterbarn og S for stebarn) 2. Vet barnet/barna at du er i kontakt med hjelpeapparatet i kommunen? A Barnets navn: Ja Nei Usikker Ja Nei Usikker B Barnets navn: Ja Nei Usikker Ja Nei Usikker C Barnets navn: Ja Nei Usikker Ja Nei Usikker D Barnets navn: Ja Nei Usikker Ja Nei Usikker 3.a) Hvem bor barnet/barna vanligvis hos, og hvilken relasjon har barnet til vedkommende? (eks. mor, far, tante, besteforeldre, fosterforeldre) Navn og adresse til vedkommende. Barn A Navn: Adr. Relasjon: Barn B Navn: Adr. Relasjon: Barn C Navn: Adr. Relasjon: Barn D Navn: Adr. Relasjon: 3.b) Hvor er barnet/barna når du er til behandling? (fylles inn der innleggelse er aktuelt) Barn A Navn: Adr. Relasjon: Barn B Navn: Adr. Relasjon: Barn C Navn: Adr. Relasjon: Barn D Navn: Adr. Relasjon: 4. Hvordan er kontakten mellom deg og barnet/barna? (hyppighet og relasjon)? Barn A Barn B Barn C Barn D 5. Hvilke bekymringer har du for barnet/barna? Barn A Ingen Noen Store Begrunnelse: Barn B Ingen Noen Store Begrunnelse: Barn C Ingen Noen Store Begrunnelse: Barn D Ingen Noen Store Begrunnelse: 6. Har barnet/barna fått tilbud om hjelp tidligere? Barn A Ja Nei Hvilken: Når: Barn B Ja Nei Hvilken: Når: Barn C Ja Nei Hvilken: Når: Barn D Ja Nei Hvilken: Når: 7. Hvordan ønsker du at barnet/barna får informasjon om dine vansker og/eller sykdom? (Barn har rett til informasjon og nødvendig oppfølging jf. Helsepersonelloven 10A) Av deg selv: Når: Hva skal informasjonen innholde: Av behandler: Når: Hva skal informasjonen innholde: Av andre: Når: Hva skal informasjonen innholde: 8. Hvilken annen type hjelp har barnet/barna behov for? Mål videre? 9. Behandlers vurdering av samtalen: