Oppfølging av erfaringer etter 22. juli sluttrapport for prosjektperioden

Oppfølging av erfaringer etter 22. juli sluttrapport for prosjektperioden Innledning Helsedirektoratet viser til Helse- og omsorgsdepartementets (HOD) oppdrag om å gjennomføre iverksetting av oppfølgingstiltak basert på erfaringene etter terroranslaget 22. juli. Vi viser videre til dialog om utsatt frist om sluttrapportering fra oppfølgingsprosjektet. Direktoratet avgir med dette brevet sluttrapport. HOD ba, i tillegg til en beskrivelse av status for gjennomføring av tiltakene anbefalt i rapportene etter 22. juli, også om en vurdering av om gjennomføringen bidro til måloppnåelse. Med måloppnåelse forstår vi i denne sammenheng først og fremst i hvilken grad helsetjenesten bedre enn før terrorhendelsene 22. juli 2011 er i stand til å redusere negative konsekvenser av faktiske ulykkeshendelser og voldshandlinger, jamfør HODs oppdragsbrev av 23.08.12: «Formålet med oppfølgingsarbeidet er å bidra til en best mulig helseberedskap og helsetjeneste ved fremtidige hendelser og kriser». I denne rapporten gis en overordnet vurdering som også inneholder forslag til hvordan helseberedskapen bør utvikles, uavhengig av tiltakene som er omtalt her. Flere av tiltakene bygger også opp under den samlede nasjonale samfunnssikkerheten og beredskapen, da de gjennomføres i samarbeid med etater som Politidirektoratet (POD) og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB), og har betydning for beredskapsarbeidet som utføres i andre sektorer. Vurderingene er knyttet til forhold som er berørt i 22. juli-rapportene og oppfølgingsprosjekt, og avgrenses mot andre sider ved helseberedskapen 1. Selv om prosjektfasen nå er avsluttet, er ikke alle 38 tiltak 2 ferdigstilt eller ferdig implementert. Rapporten angir hvordan arbeidet med disse avsluttes. De enkelte tiltak er nærmere beskrevet i senere i rapporten. Noen av tiltakene som ikke har vært sentrale i det samlede oppfølgingsarbeidet omtales kun i den vedlagte matrisen med statusoversikt. Helsedirektoratet vil understreke at selv ferdigstilling og implementering av tiltak omtalt i denne rapporten ikke nødvendigvis innebærer at helsetjenesten eller helseforvaltningen kan kvittere ut temaene for godt. Risikobildet kan endres, ny viten og nye tekniske løsninger vil komme til, og hvordan det går med alle dem som ble berørt av terrorhendelsene vil være et samfunnsanliggende i mange år framover. 1 Vi viser bl.a. til kommende rapporter fra Helsedirektoratet om risiko- og sårbarhetsvurderinger for hele sektoren, erfaringsgjennomgang av ebola-håndteringen, samt ny nasjonal CBRNe-strategi og Lysne-utvalgets rapport om samfunnets digitale sårbarhet. 2 Antall tiltak her viser til grupperingen foretatt i Helsedirektoratets interimsrapport fra 2014, og avviker fra antall tiltak foreslått i Helsedirektoratets rapport «Læring for bedre beredskap» og NOU 2014:12 Rapport fra 22. juli-kommisjonen (Stortingets særskilte komité ledet av Knut-Arild Hareide foreslo ingen spesifikke tiltak i helsesektoren). 1

Helsedirektoratets overordnede vurderinger Samlet vurdering av måloppnåelse innen den psykososiale langtidsoppfølgingen av de som ble berørt av terroren 22. juli De aller fleste (95,5 %) av de direkte rammede fikk tilbud om oppfølging i hjemkommunen. 87 % av Utøya-overlevende som deltok i en NKVTS-studie rapporterte om tidlig proaktiv hjelp. 84 % hadde kontaktperson og drøyt 86 % rapporterte at hjelpen var tilstrekkelig. Halvannet år etter terrorhandlingene var ca. 70 % av ungdommene som deltok i studien i kontakt med spesialisthelsetjenesten. Andelen som er i kontakt med spesialisthelsetjenesten har ved den tredje intervjurunden, som ble foretatt rundt nyttår 2014, sunket til 40 %. Andelen som er i kontakt med fastlegen siste tolv måneder holder seg på ca. 70 %, mens andelen som har vært i kontakt med sin faste kontaktperson eller andre hjelpeinstanser i kommunen har falt betraktelig (hhv fra 55 % til 20 %, og fra 50 % til 17 %). Når det gjelder data om kvaliteten på den hjelpen som er gitt har vi kun respondentenes eget utsagn for om de mener de får god nok hjelp. Vi har heller ikke data om regionale variasjoner. Selv om det er gitt omfattende hjelp har mange i gruppa av etterlatte fortsatt omfattende symptomer på posttraumatisk stress, 37 % har betydelige slike symptomer ved tredje datainnsamling mot 51 % ved første innsamling. De fleste kommunene har etablert kriseteam, og 22. juli-hendelsene resulterte i en omfattende læringsprosess i mange kommuner, spesielt i de kommuner som var direkte berørt av hendelsene. Helsedirektoratet vurderer at kommunene gjennomgående er bedre forberedt nå enn før 22. juli både på kort- og langsiktig psykososial håndtering, inklusive etablering av senter for rammede og pårørende og i ytelse av psykologisk førstehjelp i tidlig fase. I spesialisthelsetjenesten implementeres traumefokusert kognitiv adferdsterapi som planlagt, men det vil ta et par år til før dette er gjort landet rundt. Det er for tidlig å si noe om effekt. Forskningsaktivitetene holder framdrift, og har resultert i en rekke publiseringer. En del av de nasjonale og regionale kompetansetiltakene er forsinket. Oppdraget om å evaluere den psykososiale langtidsoppfølgingen ble kunngjort høsten 2014 uten at noen eksterne miljøer ønsket å påta seg oppdraget. Oppdraget ble kunngjort på nytt 26. juni, nå med større økonomisk ramme. Vurderingene av oppfølgingen bygger derfor på foreløpige resultater fra studier fra forsknings- og fagmiljøer 3, vår egen statusoversikt for de ulike tiltakene, presentasjoner gitt av Støttegruppa for 22. juli, representanter for fylkesmennene og forskningsmiljøene i det tverretatlige lederforumet for helseberedskapsoppfølgingen etter 22. juli, og diskusjon i dette forumet der også de regionale helseforetakene, Forsvarets sanitet og Helsedirektoratet selv bidro. Direktoratet har også tatt hensyn til de to kartleggingene gjennomført i kommunene høsten 2011/våren 2012, samt kartlegging av arbeidet i kommunale psykososiale kriseteam. Vurderingene i det følgende er dermed det inntrykk Helsedirektoratet sitter med nå. Den kommende evalueringen kan gi et bedre grunnlag for å vurdere innsatsen og vurdere behovet for eventuelle endringer i tilnærming til psykososial oppfølging ved framtidige katastrofer og ulykker. Det er også viktig å ta i betraktning at den kommunebaserte pro-aktive oppfølgingsmodellen som ble implementert etter 22. juli ble brukt for første gang, og at man i modellen i tillegg til individuell kontaktperson også hadde 3 Liste over aktuelle vitenskapelige publikasjoner, kartlegginger mv. følger som vedlegg. 2

kollektive komponenter i form av fylkesvise og nasjonale samlinger for rammede med pårørende / etterlatte. De kollektive tiltakene er vurdert av deltakerne i direkte tilknytning til samlingene 4. Det er lite tvil om at mange har fått god hjelp av helsetjenesten,. Forskning utført ved Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress viser at de fleste kommuner med innbyggere berørt av hendelsene 22. juli iverksatte den proaktive modellen for kommunal psykososial helsehjelp. De fleste kommunene aktiverte kriseteam, og de fleste berørte fikk kontaktpersoner. Mange av de berørte har hatt omfattende kontakt med helsetjenesten over lengre tid, både i primær- og spesialisthelsetjenesten. Intensjonen om proaktivitet at de rammede ble kontaktet i stedet for selv å måtte søke hjelp ble mottatt med stort bifall fra de som trengte hjelp. 5 Tilfredsheten med mottatt hjelp er også større enn det vi kjenner fra forskning på oppfølging av traumatiske hendelser som for eksempel etter tsunamien i 2004. Når enkelte av de berørte etter 22. juli likevel ikke opplever å ha fått så god hjelp som de trengte/ønsket seg 6, ser det ut til å være noen faktorer som særlig gjør seg gjeldende: 1. Myndighetenes signaler om langvarig hjelp ble ikke alltid riktig oppfattet i kommunene /spesialisthelsetjenesten. I tilfeller der den rammede ikke ønsket å ta imot hjelp umiddelbart etter katastrofen, ble det ikke alltid tilbudt hjelp senere, når behovet meldte seg. 2. Kompetansen i primærhelsetjenesten varierer, selv om kommunekartleggingene konkluderte med at kommunene selv vurderte sin kompetanse og kapasitet som tilstrekkelig. 3. Det er et betydelig behov for en tverrfaglig og dels tverrsektoriell samordning av hjelp, spesielt med tanke på ungdommer som skulle takle skole/studier og familie- og vennerelasjoner. Det er mulig at man burde fokusert mer på samarbeid mellom helse-skoleog familievern for å sikre optimal støtte tilbake til livet etter katastrofen. 4. Enkelte berørte har ikke fått ønsket hjelp fra spesialisthelsetjenesten etter henvisning fra primærhelsetjenesten. Primærhelsetjenesten har ment at spesialisthelsetjenesten bør yte tjenesten, men spesialisthelsetjenesten har vurdert at kriteriene for å få nødvendig helsehjelp ikke er tilstede. Slik kan enkelte berørte ha blitt stående uten et faglig godt nok tilbud fordi primærhelsetjenesten i hjemkommunen ikke har tilstrekkelige kompetanse (jf. pkt. 1 og 2). 5. I noen tilfeller er helsehjelpen så god som man kan forvente, men den berørtes problemer er slik at helsehjelpen likevel kan oppleves som utilstrekkelig. I disse tilfellene vil opplevelsen i liten grad endres av at det gis enda mer helsehjelp. 6. Det kan ha blitt skapt for store forventninger til omfanget av hjelp. En tydeligere forventningsavklaring mellom støttegruppen, kommunene og sentrale myndigheter burde ha funnet sted. 7. Til tross for langvarig politisk satsing på opptrapping innen psykisk helse og erfaringene etter tsunamien 2004, hadde ikke helsemyndighetene lagt stor nok vekt på å forberede seg på 4 63 av 69 etterlatte familier deltok i minst en helgesamling for Utøya-etterlatte. 99 % av deltakerne på den siste samlingen vurderte arbeidet i smågruppene (som var en sentral del av samlingen) som nyttig eller meget nyttig i deres sorgprosess. 5 De ulike elementene i modellen ble også utviklet og godkjent i et bredt sammensatt samarbeidsorgan med god representasjon fra Den nasjonale støttegruppen etter 22. juli hendelsene og Nasjonalt Støttegruppenettverk (NSN). 6 De aller fleste (95,5 %) av de direkte rammede hadde fått tilbud om oppfølging i hjemkommunen. 87 % av Utøya-overlevende som deltok i en NKVTS-studie rapporterte om tidlig proaktiv hjelp. 84 % hadde kontaktperson og drøyt 86 % rapporterte at hjelpen var tilstrekkelig 3

mulige behov for nasjonal psykososial krisehåndtering. Med bedre nasjonale forberedelser kunne kompetansenivået i kommunene kanskje vært høyere på tidspunktet for terroren. I tillegg kan det nevnes at kommuner med innbyggere berørt av terrorhendelsene uten søknad ble tildelt særskilte skjønnsmidler til psykososial oppfølging i 2011 og 2012. For 2013 ble det stilt krav om en begrunnet søknad, og fra 2014 opphørte ordningen. En erfaring er at skjønnsmidler er en lite treffsikker ordning for utvikling av nye tjenestetilbud. Ordinære tilskuddsordninger med tydelige rammer og prioriteringskriterier kan være bedre egnet. Skjønnsmidlene ble dels benyttet uten god nok dialog med de berørte, og fylkesmennenes kontroller har vist at midlene ikke alltid ble brukt som forutsatt. I 2013 var det mange kommuner som ikke søkte 7. Helsedirektoratet registrerer videre at NKVTS har uttrykt at lokale tiltak ikke alltid har vært evidensbaserte. Disse vurderingene gjelder i første rekke de som ble berørt av hendelsene på Utøya. For de berørte i regjeringskvartalet var det bedriftshelsetjenesten som organiserte psykososial oppfølging. Departementenes bedriftshelsetjeneste ga høyest prioritet til de som faktisk hadde vært på jobb 22. juli, mens de som ble berørt av bomben som tilfeldig forbipasserende ikke kunne nås av denne tjenesten. For de ansatte i regjeringskvartalet har graden av støtte fra leder og kollegaer vært viktig for hvordan de opplever situasjonen, og bedriftshelsetjenestens opplæring av lederne var et viktig tiltak. Helsedirektoratet har ikke systematisk informasjon om i hvilken grad berørte etter bomben i regjeringskvartalet, enten de var ansatte eller forbipasserende, har fått tilbud om eller har benyttet seg av kommunale tjenester. Det omtalte evalueringsoppdraget omfatter også bedriftshelsetjenestemodellen. Forskningen etter 22. juli viser at symptomene på traumatisering for enkelte rammede har hatt en utvikling som er noe annerledes enn forventet. Intervjuer foretatt på tre forskjellige tidspunkter viser at de aller fleste hadde som forventet betydelig færre eller mindre alvorlige symptomer et par år etter hendelsen enn i den første tida etterpå, og det rapporterte behovet for helsehjelp var fallende. Imidlertid er det en tendens til at symptomene kun i begrenset grad har avtatt fra det andre til det tredje intervjutidspunktet, og noen får faktisk sterkere symptomer. Mange i gruppen av etterlatte foreldre hadde fortsatt på tidspunktet for det tredje intervjuet omfattende symptomer på posttraumatisk stress. Berørte som har hatt et mønster med sen aktivering av symptomer søkte i mindre grad enn øvrige helsehjelp i tidlig fase da kommunens fokus var sterkest. Derfor har de kanskje også i mindre grad har blitt fanget godt nok opp av kommunale hjelpetiltak (Dyregrov, K. et. al., 2014). De som fortsatt mottok hjelp på det tredje intervjutidspunktet brukte i størst utstrekning fastlege og psykolog, og uttrykte i stor grad tilfredshet med hjelpen. De etterlatte har spesielt uttrykt tilfredshet med de kollektive tiltakene, som de vurderer som verdifulle for sorgprosessen. Lang varighet for alvorlige symptomer hos etterlatte er kjent spesielt fra hendelser med brå og uventet død som i tillegg er resultat av en villet handling. Terrorhendelsene 22. juli var av helt usedvanlig art med hensyn til omfang, mål og midler. De etterlatte har selv i intervjuer med forskere gitt uttrykk for at det er viktig at helsetjenesten legger opp til langvarig oppfølging (Dyregrov, K. et. al., 2014). 7 Det var en forutsetning for tildeling av skjønnsmidler fra Fylkesmannen at midlene skulle gå til nye tiltak, ikke å forsterke eksisterende aktivitet. Dette framheves fra flere hold som en barriere mot å søke midler. 4

I vurderingene av mulige årsaker til at ikke alle opplever at de har fått så god hjelp som ønskelig ligger også noen antydninger om hva som kunne vært gjort annerledes. I tillegg kan det være grunn til å diskutere om det i denne unike situasjonen har vært riktig arbeidsdeling og god nok kommunikasjon mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste i de tilfellene der berørte ikke opplever at hjelpen har vært god nok. Kanskje skulle det vært mer omfattende veiledning fra spesialisthelsetjenesten til kommunene, og kanskje burde spesialisthelsetjenesten tatt en større del av behandlingsansvaret. Kritikken fra Støttegruppa etter 22. juli handler særlig om tre forhold: a) det har ikke blitt tilbudt hjelp på nytt senere dersom man først ikke har ønsket å ta i mot hjelp b) det har vært vanskelig å få både spesialisthelsetjenesten og kommunene til å forstå hvor langsiktig hjelpebehovet var c) det har dels ikke vært en psykolog/psykiater tilgjengelig. Det er likevel viktig å huske at hovedbildet av helseoppfølgingen er at hjelpen oppleves som god, inklusive samhandlingen mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, jamfør Helsedirektoratets kommunekartlegginger. De traumatiske symptomene hos de berørte etter terrorhendelsene har noe slektskap med symptomene en del av Forsvarts veteraner som har vært på skarpe internasjonale oppdrag har. Forsvarets sanitet kunne i større grad vært benyttet som en rådgivende instans for den ordinære helsetjenesten. Foreldre til ungdommer som ble berørt av skytingen på Utøya har gitt uttrykk for at de burde blitt skolert tidligere i hvilke reaksjoner man kunne forvente at ville oppstå hos deres barn. Dette kunne kanskje redusert deres avmaktsfølelse. Etter 22. juli har det vært en tett dialog mellom sentrale helsemyndigheter og berørte og pårørende representert gjennom Støttegruppa etter 22. juli. Lokalt har det også i større eller mindre grad vært dialog mellom kommunene og representanter for gruppa. Helsedirektoratet mener det er viktig at helse- og omsorgstjenestenes involvering av berørte og pårørende etter ulykker og katastrofer ikke skal være betinget av at en hendelse får nasjonal oppmerksomhet eller berører mange personer. Vi ser behov for en drøfting av hensiktsmessig omfang og form på slik medvirkning i framtida, inklusive tidlig forventningsavklaring mellom helsemyndighetene, kommuner/helseforetak og de berørte. Samlet vurdering av måloppnåelse innen iverksetting av akuttmedisinske tiltak, planverk og øvelser Den akutte somatiske helsehjelpen gitt 22. juli og den første tida etterpå har fått gode vurderinger, jamfør 22. juli-kommisjonenes rapport. Helsedirektoratet er ikke kjent med at det er gjort tilsvarende vurderinger av rehabilitering og mer langvarige somatiske behandlingsforløp. Imidlertid har vi bare registrert positive tilbakemeldinger fra de berørte også om denne delen av helsehjelpen. Helsedirektoratets egen rapport «Læring for bedre beredskap» påviste en rekke forhold som kunne ha ført til dårligere resultater for pasientene, og som direktoratet mente burde utbedres med tanke på framtidige beredskapssituasjoner. I rapporten foreslo Helsedirektoratet derfor en rekke oppfølgingspunkter som tar sikte på å skape bedre og tryggere rammebetingelser for god helsehjelp i ulykkes- og katastrofesituasjoner. 5

Helsedirektoratet mener helsetjenesten er på grunnlag av gjennomførte tiltak trolig noe bedre rustet til å håndtere alvorlige hendelser nå enn før 22. juli. Planverk og prosedyrer er forbedret, det er utarbeidet fagveiledere, og ansvar, roller og samhandling i krisehåndtering er gjennomgått og drøftet i læringsøyemed. En rekke tekniske forhold er utbedret eller godt på veg til å bli løst. Hvor god beredskapen faktisk er får vi imidlertid ikke noe sikkert svar på før den blir testet av en ny stor hendelse. Ingen katastrofehendelser hittil etter 22. juli har vært så store at helseberedskapen har blitt satt på prøve på nasjonalt nivå. Nytt nødnett er utbygget og implementert i store deler av Sør-Norge. Den nasjonale utbyggingen vil etter planen være ferdig 1. halvår 2016. Det er etablert et nasjonalt IKT-prosjekt som skal bedre robustheten ved landets AMK-sentraler. Per i dag er ikke status for håndtering av en samtidig stor mengde henvendelser til AMK-ene tilfredsstillende, flere steder mangler fortsatt løsninger for håndtering av overflow. Nye kravspesifikasjoner til utstyr i AMK-sentralene forventes å bedre kvalitet i tjenesten, herunder i samhandling mellom helseforetak. Styringen av luftambulanseressurser er forbedret. En del spørsmål knyttet til organisering, planverk og prosedyrer er også avklart, og dels øvd. Traumesystemet er revidert og vil etter planen bli implementert i løpet av inneværende år. Det er utviklet tverretatlige prosedyrer for håndtering av pågående livstruende vold som er under implementering. Det er laget en nasjonal veileder for masseskadetriage som er under implementering. En veileder for helsetjenestens organisering på skadested planlegges ferdigstilt i løpet av inneværende år. Det er iverksatt flere tiltak for å klargjøre helsepersonellets rett og plikt til å utlevere taushetsbelagte opplysninger til politiet. Det er etablert gode samarbeidsrelasjoner mellom Helsedirektoratet, POD og DSB når det gjelder oppfølgingstiltakene etter 22. juli hendelsene. Flere andre beredskapssituasjoner i den senere tid har også bidratt til et tettere og bedre samarbeid mellom Helsedirektoratet og beredskapsaktører som Politidirektoratet inklusive Politiets sikkerhetstjeneste, Direktoratet for nødkommunikasjon, Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap og Utenriksdepartementet. Det gjenstår imidlertid noe utviklingsarbeid som er avhengig av initiativ i andre sektorer, først og fremst justissektoren. Eksempel på det er revisjon av håndbok for redningstjenesten. Helsetjenesten har betydelig øvingsaktivitet. Helsedirektoratet mener likevel øvelser bør vektlegges enda mer. Det bør rutinemessig øves med utgangspunkt i nasjonalt risikobilde. Det må også arbeides mer systematisk med implementering av læring fra reelle hendelser og øvelser. Psykososial førstehjelp bør inngå i øvelser der dette er relevant, slik som det for eksempel ble gjort under Øvelse Svalbard i 2014. Helsedirektoratet er at øvelser for sjelden gjennomføres slik at den omfatter pasientbehandling inne på sykehus. Framtidig utvikling av helseberedskapen Norge har en god operativ helseberedskap. Selv om det er mange tiltak som er omtalt i denne rapporten som ikke fullt ut er gjennomført, viser erfaring at helsetjenestens evne til faktisk krisehåndtering er god. Helsetjenesten kommer også godt ut når ulike sektorers beredskap sammenliknes. En årsak til dette er at helsetjenesten håndterer store og små hendelser hver dag. Krisesituasjoner ligner situasjoner som oppstår i daglig drift, bare i større skala. Kvaliteten på 6

beredskapen kan bli ytterligere hevet ved at arbeidet med å iverksette tiltak omtalt i denne rapporten videreføres. Datainnsamling og vurderinger Helsedirektoratet har gjennomført i forbindelse med oppdrag om risiko- og sårbarhetsanalyse for sektoren 8 indikerer at det er få realistiske scenarioer som er slik at helsetjenestens samlede behandlingskapasitet og krisehåndteringsevne vil bli oversteget. Dette gjelder spesielt i og rundt de store byene. Ved større hendelser har sektoren evne til å prioritere ressurser til krisehåndtering. Prioritering av knappe ressurser kan føre til at nivået på behandlingen må tilpasses. Ved et stort antall samtidig skadde vil det ikke være mulig å gi den samme høyspesialiserte behandling som ved et fåtall skadde. Det kan også være spørsmål om med hvilken kvalitet ulike hendelser vil bli håndtert i deler av landet med ulik tilgang på ressurser, og særlig ved samtidighetskonflikter eller hendelser på lite tilgjengelige steder. Organisering av den akuttmedisinske kjeden med hensyn til kompetanse i de ulike ledd, volum og lokalisering av tilbud vil også i framtida påvirke helseberedskapen. De mest sannsynlige formene for terroranslag 9 vil kunne kreve medisinsk behandling i samsvar med det generelle planverket for masseskadesituasjoner. Dette er helsetjenesten forberedt på å håndtere. Det er likevel fortsatt behov for å øve veilederen for masseskadetriage, og helsetjenestens og øvrige nødetaters håndtering av slike situasjoner på usikret skadested, jamfør veilederen om pågående livstruende vold. Videre er det nødvendig å ta på alvor muligheten for at sykehus, pasienter og helsepersonell selv kan bli mål for terror eller andre voldshandlinger. 10 Den økte terrorfaren som ble meddelt fra Politiets sikkerhetstjeneste sommeren 2014 avdekket problemer med å få formidlet gradert informasjon fra sentrale myndigheter til helsetjenesten. Selv innen den sentrale statsforvaltningen var informasjonsformidlingen krevende. En eventuell innføring av nasjonalt gradert nett i de regionale helseforetakene vil være et viktig tiltak for å sikre at ledere på strategisk nivå raskt har så fullstendig informasjon som mulig i liknende situasjoner. I det tversektorielle samfunnssikkerhetsarbeidet bør det avklares hvordan sentrale myndigheter via fylkesmennene også kan nå kommunene med slik informasjon. Håndteringen av terrortrusselen sommeren 2014 viste at det er viktig for helsetjenesten at myndighetene kommuniserer tydelig om endringer i trusselbildet og grunnlaget for opp- og nedtrapping av beredskapen. 8 Leveranse til HOD på dette oppdraget har samme frist som 22. juli-rapporten. 9 Jf Etterretningstjenestens vurdering, Fokus 2015. 10 Helsedirektoratet er ikke kjent med eksempler på at sykehus har vært mål for terror, men det kan nevnes at akuttmottaket ved Odense sykehus i Danmark i august 2012 ble rasert av en voldelig gjeng i forsøk på å spore opp en bestemt pasient. 7

Nærmere om de enkelte tiltak: A Systemer og rutiner for psykososial oppfølging av pårørende og overlevende Implementering av e-læringsprogram for kommunale psykososiale kriseteam Det er utviklet et nettbasert e-læringsprogram for kommunale psykososiale kriseteam av RVTS - Nord. Implementeringen pågår på landsbasis. Per november 2014 hadde ca. 50 % av kriseteamene deltatt i e-læringsprogrammet. Prosjekt «Bedre håndtering av kriser og komplisert sorg» og «Formidling av kompetanse på kriser og traumatisk sorg» Prosjektene har som mål å utvikle kompetanse innen psykososial beredskap, kriser og komplisert sorg i den offentlige helsetjenesten 11. Prosjekt nr. 1 (avsluttet) har vært forankret hos Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, Vest, prosjekt nr. 2 hos Senter for Krisepsykologi. Leveranse 15.juli omfatter bl.a. kunnskapsoversikter, materiell til kommunale psykososiale kriseteam etc. Prosjekt «Gjennomgang av sorg- og støttegrupper» Prosjektet skal gi samlet kunnskap om ulike typer eksisterende sorg- og støttegrupper. Leveransen består av to rapporter som ble levert 15. juli. Utkast til delleveranse om «Foreldre som mistet barn ved uventet død» er presentert for Helsedirektoratet. Revidering av Veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer (IS-1810) Den reviderte veilederen dekker nå også enkeltkriser i tillegg til store katastrofer/ulykker, og er komplettert med en rekke nye områder (som intervensjoner for innsatspersonell og beredskapsplaner), samt er oppdatert i forhold til lovverket. Lansering er beregnet til september / oktober 2015. Innføring av traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) i psykisk helsevern for barn og unge Helsedirektoratet har finansiert innføringen av traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) hos barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i regi av NKVTS. 50 % av landets BUP- poliklinikker deltar p.t. i implementeringen (perioden vil etter planen løpe ut 2017). Forskningsprogram Utøya og Regjeringskvartalet ved NKVTS Det er gjennomført tre intervjuer med rammede etter Utøya med et antall publiserte artikler med foreløpige resultater vedrørende bl.a. funksjonsnivå og tilfredshet med den mottatte hjelpen. Forskningsprogrammets del som adresserer de rammede i regjeringskvartalet gjennomføres i tråd med milepælsplanen. Forskningsprogram med etterlatte etter Utøya Senter for Krisepsykologi har gjennomført en studie om de etterlattes reaksjoner i etterkant av 22. juli-terroren. Kartlegging av arbeidet i kommunale psykososiale kriseteam Det er gjennomført en spørreundersøkelse til landets kommunale psykososiale kriseteam for en statusoppdatering på teamenes arbeid. 98 % av kommunene har kriseteam, de fleste med faste medlemmer. Kompetansen generelt beskrives som god. Samtidig er det tydelig at det er utilsiktet 11 Bl.a. Kunnskapsoppsummering/ sammenfatning av anbefalte intervensjoner for innsatspersonell, utvikling av kompetanse om kollektive intervensjoner etter potensielt traumatiserende hendelser 8

stor variasjon på flere punkter mellom ulike kommuner, slik at bosted får uønsket stor betydning for kvaliteten på hjelpetilbudet. 12 Vurdering av behovet for forskriftsfesting av kommunale psykososiale kriseteam Det er laget en faglig og juridisk vurdering vedrørende behovet for forskriftsfesting av kommunale psykososiale kriseteam. Kartlegging av teamene er en del av grunnlaget for vurderingen. Helsedirektoratets vurdering konkluderer med at det er behov for å styrke den psykososiale oppfølgingen i kommunene, ved å tydeliggjøre ansvaret for psykososial beredskap og oppfølging i lovs form. Vurderingen med anbefalingene ble oversendt HOD 1. juli 2015. Ekstern evaluering av den proaktive kommunale oppfølgingsmodellen Det er planlagt en ekstern evaluering av den proaktive modellen for psykososial oppfølging av de rammede i kommunene, og av bedriftshelsemodellen for psykososial oppfølging. Evalueringsoppdraget ble kunngjort i 2014 uten at noen interessenter kunne påta seg oppdraget. Oppdraget ble kunngjort på nytt med større økonomisk ramme 26.juni 2015. B- Varsling og kommunikasjon blant annet knyttet til nødmeldetjenesten Forbedring av AMK-sentralenes varsling av akuttmedisinske ressurser og andre kompetansemiljøer ved større hendelser: Dette er fulgt opp av de regionale helseforetakene gjennom forbedrede rutiner. Etablering av funksjonelle systemer for varsling og innkalling av personell ved større hendelser Dette er fulgt opp av de regionale helseforetakene gjennom innkjøp av nye tekniske systemer og rutiner for varsling av eget personell. Gjennomgang av IKT-systemene ved landets AMK-sentraler IKT-systemene ved AMK-sentralene bør gjennomgås for å: - Sikre nødvendig funksjonalitet, driftssikkerhet og dokumentasjon ved håndtering av hendelser som omfatter et stort antall pasienter og/eller involverer flere aktører. - Etablere systemer i AMK-sentralene som gjør det mulig å holde oversikt over ambulanse- og luftambulanseressurser og andre helseressurser på tvers av foretaks- og kommunegrenser. - Etablere systemer som gjør det mulig for AMK-sentralene å kunne avlaste hverandre ved overbelastning eller svikt. HOD har gjennom eget brev gitt de regionale helseforetakene ansvar for å følge opp dette. Nasjonal IKT HF har etablert et eget prosjekt kalt «Ny teknologi AMK», som skal definere robuste IKT-løsninger i AMK-sentralene. Prosjektet og implementeringen vil likevel ta tid og må sees i sammenheng med andre pågående arbeider, særlig oppfølgingen av Nasjonalt nødmeldeprosjekt og arbeidet med det tverretatlige Program for Forbedring av Nødmeldingstjenesten (PFN). 12 Kommunekartleggingen Helsedirektoratet har fått utført viser ikke noe klart mønster med hensyn til kommunestørrelse, små kommuner er mer proaktive overfor de berørte, mens store kommuner er bedre på å ha vaktordning og på å følge opp personellet i teamene. 9

Helsedirektoratet har nettopp gjennomført en kartleggingsundersøkelse av landets AMK-sentraler i forbindelse med et oppdrag fra Akuttutvalget. I oppsummeringen av kartleggingen og vår vurdering av denne skrev vi: «Overflowløsninger Det følger av akuttmedisinforskriften 15 bokstav o) og p) at AMK-sentralen skal ha beredskap for å dekke behovet for kapasitet ved større ulykker og kriser og ha reserveløsninger for AMK-sentralenes funksjoner ved svikt. På spørsmål om det er etablert en overflowløsning når sentralen mottar flere nød-meldinger enn det den har kapasitet til å svare ut, svarer 6 AMK-sentraler at de ikke har slike løsninger. De seks sentralene dekker til sammen ca. 2,5 millioner innbyggere. Alle AMK-sentralene i Helse Vest og i Helse Midt-Norge har etablert gjensidige overflowløsninger. Helsedirektoratets vurdering Vi merker oss at 6 AMK-sentraler med et samlet befolkningsgrunnlag på 2,5 millioner innbyggere ikke har etablert overflowløsning når sentralen mottar flere nødmeldinger enn det den har kapasitet til å svare ut. Vi mener dette er i strid med akuttmedisinforskriften 15 bokstav o) og p) og vil ta opp dette med Helse- og omsorgsdepartementet som del av vår oppfølging av 22.juli hendelsene.» Styring og koordinering av luftambulanseressurser I samarbeid med Luftambulansetjenesten ANS og de regionale helseforetakene ferdigstilte Helsedirektoratet 1. april 2014 en rapport om «Beredskapsmessige forhold Luftambulansetjenesten. Klargjøring av regelverk, ansvarsforhold og rutiner». Luftambulansetjenesten ANS har utarbeidet prosjektrapport om Flight Following. De regionale helseforetakene har ansvar for å følge opp anbefalingene. C- Forsvarlig kommunikasjon mellom nødnett og analogt nett i utbyggingsfasen Bedret utnyttelse av nødnett for å sikre viktig radiokommunikasjon både mellom aktuelle helsetjenesteressurser og mellom helse og øvrige nødetater under utbyggings- og driftsfasen av nødnett I oktober 2013 ble det fastsatt revidert «Felles sambandsreglement for nødetatene og andre beredskapsbrukere». Nivå 2- og 3 prosedyrer for helsetjenestens bruk av nødnett er snart ferdig. 10

D - Nasjonale retningslinjer og felles planverk for samarbeidet mellom nødetatene på skadested Prosedyre ved pågående livstruende vold (PLIVO) Helsedirektoratet har i samarbeid med Politidirektoratet (POD), Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) utarbeidet «Nasjonal prosedyre for nødetatenes samvirke ved pågående livstruende vold (PLIVO)». Arbeidet har vært ledet av POD. Prosedyren ble formelt godkjent 2.mars 2015. Det er utarbeidet en felles modell for opplæring og implementering av prosedyren. Politihøgskolen er gitt i oppdrag å gjennomføre instruktøropplæring i samarbeid med de andre nødetatene. Det er et mål at alt operativt innsatspersonell skal være ferdig utdannet før sommeren 2016. Helsedirektoratet er kjent med at prosedyren allerede er implementert og øvet i Oslo. Det pågår tilsvarende arbeider flere andre steder i landet. Helsedirektoratets vurdering er at samarbeidet med POD og DSB om utarbeidelsen av prosedyren har vært svært godt, selv om arbeidet har tatt lang tid. E Nasjonale standarder for pasienttriagering Masseskadetriage Helsedirektoratet har i samarbeid med Nasjonalt kompetansesenter for prehospital akuttmedisin(nakos) utarbeidet Nasjonal veileder for masseskadetriage. Veilederen ble ferdigstilt i juni 2013 og er under implementering i helsetjenesten. NAKOS kartlegger nå status for implementeringen. Veilederen er lagt til grunn i større øvelser; bl.a. Barents Rescue 2013 i Troms, og under øvelse Svalbard 2014. F - Revisjon av regelverk, planer og prosedyrer Forbedre organisering av behandlingen av alvorlig skadde pasienter i sykehus og sikre implementering av nasjonal traumeregister Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi har på oppdrag fra fagdirektørene i de regionale helseforetakene utarbeidet en revidert nasjonal traumeplan. Planen er sendt på høring med høringsfrist 1. juni 2015, og vil etter dette bli vurdert implementert av de regionale helseforetakene. Nasjonalt traumeregister er operativt og de fleste norske sykehus rapporterer til dette. Landsdekkende utplassering av lette katastrofebårer og isolasjonsmateriell Helsedirektoratet har gitt HOD anbefaling om nasjonalt innkjøp og utplassering av katastrofebåre. Departementet har besluttet at dette skal følges opp av de regionale helseforetakene. Helsedirektoratet er ikke kjent med status for innkjøp og utplassering av lette katastrofebårer, og legger til grunn at de regionale helseforetakene rapporterer om dette i linjen. 11

Organisering av skadested Basert på erfaringene fra 22/7 har Helsedirektoratet gitt NAKOS i oppdrag å utforme en nasjonal veileder for helsetjenestens organisering av skadested. NAKOS har involvert brann og politi i dette arbeidet. Helsedirektoratet mottok 22. juni 2015 et utkast til veileder fra NAKOS. Helsedirektoratet planlegger for å ferdigstille veilederen innen utgangen av 2015, og vil diskutere behovet for en samordnet revisjon av planverk for redningstjenesten (Redningshåndbok) med POD og DSB i løpet av høsten 2015. Utlevering av taushetsbelagt pasientinformasjon til politiet Etter hendelsene 22. juli ble det foretatt en gjennomgang av regelverket i samarbeid mellom POD, DSB og Helsedirektoratet for å avdekke om det er til hinder for nødvendig samarbeid mellom helsetjenesten/-personell og nødetater. Gjennomgangen viste at regelverket gir åpning for nødvendig samarbeid, men at kunnskapen om regelverket er for dårlig. For å øke kunnskap om regelverket har Helsedirektoratet bl.a. utgitt et rundskriv Helsepersonelloven med kommentarer (IS- 8/2012) der reglene om taushetsplikt omtales. Videre redegjorde direktoratet for regelverket i brev til de fire RHF ene, landets helseforetak, kommuner og Fylkesmenn. Helsedirektoratet har også laget kurspakke som den enkelte virksomhetsleder kan anvende som ligger på nett, holdt foredrag på ulike relevante konferanser, inkludert kunnskap taushetspliktsbestemmelsene i beredskapsøvelser, samlet informasjon om taushetspliktsreglene på helsedirektoratet.no, laget Taushetspliktsplakaten a la Vær varsom plakaten til pressen m.v. Helsedirektoratet har i samarbeid med Politidirektoratet utformet et felles rundskriv «Helsepersonellets taushetsplikt Rett og plikt til å utlevere pasientopplysninger til politiet» (IS 9/2015). Rundskrivet ble publisert 17. juli 2015 distribuert til alle landets helseforetak, kommuner og politidistrikter. Styringsgruppe POD/DSB Hdir Det er etablert en styringsgruppe med Politidirektoratet, Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap og Helsedirektoratet for å identifisere og følge opp felles tiltak etter 22. juli. Arbeidet ledes av Helsedirektoratet ved helsedirektøren. Styringsgruppen har fungert etter intensjonen og har vist seg å være et viktig forum for tverretatlig samarbeid på direktoratsnivå. Helsedirektoratet ser det som formålstjenlig at styringsgruppen blir videreført også etter at oppfølgingen av 22.juli hendelsene er avsluttet. Helsetjenestens holdninger og kultur for risikoerkjennelse identifisering av helsevirksomheter som risikoobjekter for terroranslag og andre voldshandlinger Helsedirektoratet har arrangert eget møte med de regionale helseforetakene og HOD om dette. Helse Sør-Øst RHF har iverksatt eget prosjekt for å utarbeide en veileder som kan benyttes i de ulike helseforetakenes arbeid med å vurdere eget sikkerhetsnivå. Det er i tillegg utarbeidet en prosessveileder i sikringsrisikoanalyse. Revisjon av helseberedskapsloven Helsedirektoratet skulle ha vurdert om det er behov for å revidere lov om helsemessig og sosial beredskap med forskrifter. Dette har ikke blitt prioritert på grunn av høyt arbeidspress med krisehåndtering mv. Foreløpig vurderer vi at dette ikke er et kritisk tiltak, da loven hittil har vist seg anvendbar. Slik saken står nå ser vi det som naturlig å gjøre dette i sammenheng med iverksettingen av organisasjonsendringer i den sentrale helseforvaltningen, det vil i praksis si senest våren 2016. 12

G Kompetanseutvikling og øvelser Mulighetsstudien Helsedirektoratet har sammen med bl.a. DSB, POD, Forsvarsstaben, Sivilforsvaret m.fl. utarbeidet en rapport om behovet for ett eller flere tverretatlige øvings- og kompetansesentre. Arbeidet har vært ledet av DSB. Rapporten ble overlevert Justis og beredskapsdepartementet 15. februar 2015. Her foreslås det bl.a. etablering av et nasjonalt tverrfaglig kompetansesenter, og to regionale øvings- og kompetansesentre for samvirke. Samarbeidet i arbeidsgruppen har vært svært godt og det har vært konsensus om de vurderinger og anbefalinger som er gitt. Øving av planverk for helsemessig og sosial beredskap Helsesektoren deltar jevnlig i øvelser. Blant større øvelser de senere år er HarbourEx 2015, Øvelse Svalbard 2014 og Barents Rescue 2013. Alle nivåer i sektoren fra skadested til departement ble øvet. Etter 22. juli har man i en del øvelser adressert forhold som ble omtalt som svakheter i «Læring for bedre beredskap», eller som det var usikkerhet om ville ha blitt håndtert like godt andre steder i landet. Et eksempel på dette er Øvelse Svalbard 2014, der man øvet på håndtering av en masseskadesituasjon langt fra spesialiserte helseressurser. Dette vurderes som en meget vellykket øvelse. Helsedirektoratet forutsetter at beredskap er tema i lovbestemte samhandlingsavtaler mellom helseforetak og kommuner. Fylkesmennene arrangerer dels i samarbeid med Helsedirektoratet seminarer og øvelser for kommuner og andre beredskapsaktører i fylkene. Selv om aktivitetsnivået kan være ujevnt, anser Helsedirektoratet dette som viktig i å bygge opp kompetanse i kommunene. Intern evaluering av aktuelle hendelser Justis- og beredskapsdepartementet (JD) ga i august 2014 Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) i oppdrag å evaluere nødetatenes håndtering av drapene på Valdresekspressen i november 2013. Som en oppfølging av denne evalueringen besluttet JD at det skulle nedsettes en tverrfaglig gruppe som fikk i oppdrag å komme med forslag til hvordan nødetatene kan bedre samvirke og på generelt basis bidra til at nødetatene etablerer systemer for erfaringslæring som en del av sitt kvalitets- og forbedringsarbeid. Arbeidsgruppen er i prosess, men det er foreløpig noe usikkert når anbefalingen kan ferdigstilles. 13

Referanseliste for vurderingene av psykososial oppfølging: Aakvaag, H. F., Thoresen, S., Wentzel-Larsen, T., Røysamb, E., & Dyb, G. (2014). Shame and guilt in the aftermath of terror: the Utøya Island study. Journal of Traumatic Stress, 27(5), 618-621. doi:10.1002/jts.21957 Dyb, G., & Glad, K. A. (2013). "Opplevelser og reaksjoner hos de som var på Utøya 22. juli 2011". Deloppsummering nr. 2 fra prosjektgruppen Dyb, G., Jensen, T. K., Glad, K. A., Nygaard, E., & Thoresen, S. (2014). Early outreach to survivors of the shootings in Norway on the 22nd of July 2011. European Journal of Psychotraumatology, 5. doi:10.3402/ejpt.v5.23523 Dyb, G., Jensen, T. K., Nygaard, E., Ekeberg, Ø., Diseth, T. H., Wentzel-Larsen, T., & Thoresen, S. (2014). Post-traumatic stress reactions in survivors of the 2011 massacre on Utøya Island, Norway. British Journal of Psychiatry, 204(5), 361-367. doi:10.1192/bjp.bp.113.133157 Dyb, G. & Næslund, M. B. (2015). «Opplevelser og reaksjoner hos de som var på Utøya 22. juli 2011». En oppsummering av tredje intervjurunde. www.nkvts.no Dyregrov, K., & Kristensen, P. (2015). Utøya 22. juli 2011 senfølger for etterlatte foreldre [Utøya 22 July 2011 psychosocial sequela for bereaved parents]. Scandinavian Psychologist, 2, e13. http://dx.doi.org/10.15714/scandpsychol.2.e13 Dyregrov, K., Kristensen, P., Johnsen, I., & Dyregrov, A. (2014). Hvordan fungerte den psykososiale oppfølgingen for etterlatte etter 22. juli-terroren? [The psycho-social follow-up after the terror of July 22nd 2011 as experienced by the bereaved]. Scandinavian Psychologist, 1, e7. http://dx.doi.org/10.15714/scandpsychol.1.e7 Glad, K. A., Aadnanes, M., & Dyb, G. (2012). "Opplevelser og reaksjoner hos de som var på Utøya 22. juli 2011" Deloppsummering nr. 1 fra prosjektgruppen Glad, K. A., Jensen, T. K., & Dyb, G. (2014). "Er det hjelp du har savnet etter terroranslaget på Utøya?" : foreldrene forteller. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 51(7), 537-545. Hafstad, G. S., Dyb, G., Jensen, T. K., Steinberg, A. M., & Pynoos, R. S. (2014). PTSD prevalence and symptom structure of DSM-5 criteria in adolescents and young adults surviving the 2011 shooting in Norway. Journal of Affective Disorders, 169(1), 40-46. doi:10.1016/j.jad.2014.06.055 Jensen, T. K., Thoresen, S., & Dyb, G. (2014). Coping in the Midst of Terror: Adolescents' Self- Perceived Coping Reactions During the 22 July Terror Attack at Utoya in Norway. Scandinavian Journal of Psychology, 56(1), 45-52. doi:10.1111/sjop.12182 Thoresen, S., Jensen, T. K., & Dyb, G. (2014). Media Participation and Mental Health in Terrorist Attack Survivors. Journal of Traumatic Stress. doi:doi:10.1002/jts.21971 14

Thoresen, S., Jensen, T. K., Wentzel-Larsen, T., & Dyb, G. (2014). Social support barriers and mental health in terrorist attack survivors. Journal of Affective Disorders, 156, 187-193. doi:10.1016/j.jad.2013.12.014 For en samlet oversikt over forskning etter 22. juli, se følgende rapport: De nasjonale forskningsetiske komiteene, mars 2015: Sluttrapport frå koordineringsgruppa for 22. juli-forsking. 15