PMTO-KURS FOR FOSTERFORELDRE Effekt Utvikling Brukerevaluering Tilrettelegging i praksis Reidar Jakobsen Forsker II, RKBU Vest Uni Research Helse Vibeke Wathne PMTO-regionkonsulent i region vest Regionskontoret avd. PMTO Hovedtema: I. Bakgrunn for PMTO-kurset II. Målgruppe III. Kursramme IV. Forskningsprosjektet a. Effektevaluering V. Spredning og videreutvikling VI. Brukerevalueringer a) Klinisk erfaring b) Endring over 15 år? VII. Konklusjoner 1
Bakgrunn for PMTO-kurset 1. Implementeringen av Parent Management Training Oregon (PMTO) 2. Foreldres/omsorgspersoners rolle i behandling av barn 3. Evidensbaserte metoder og kunnskapsbasert praksis Foreldres/omsorgspersoners rolle i behandling av barn SIL-modellen (Forgatch og Martinez, 1999) 2
Using the Shewhart Plan-Do-Study-Act (PDSA) cycle Langley GJ, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The improvement guide: a practical approach to enhancing organizational performance. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 2009 3
MÅLGRUPPE Fosterforeldre med fosterbarn i alderen 3 12 år Barn som har samspillsvansker/atferdsvansker eller som står i fare for å utvikle dette. Beredskapshjem eller fosterforeldre som for kortere eller lengre tid har eller skal ha den daglige omsorgen for barn i denne målgruppen. KURSRAMME Kurset ledes av to PMTO terapeuter som i tillegg har gjennomført opplæring i gruppekurs for kursholdere Kurset har plass til 8 par fosterforeldre eller tilsammen 16 fosterforeldre Kurset og er lagt opp til 1 og 2 dagers samlinger over en periode på tre måneder Syv tema fordelt på tilsammen ni kursdager Hver kursdag er fra kl. 09 15 inkludert en time felles lunsj 4
Tema 1 Gode og effektive beskjeder: Hvordan tilrettelegge samarbeidet med fosterbarnet? Tema 6 Regulering av egne følelser: Hvordan arbeide med egne følelser og følelsesuttrykk. Tema 7 Tilsyn: Oppfølging av fosterbarnets aktiviteter og væremåte. Tema 2 Oppmuntring og belønning: Å lære fosterbarnet nye ferdigheter. Hvordan tilrettelegge samarbeid mellom hjem og barnehage/skole? Oppsummering og evaluering av kurset. Tema 3 Grensesetting og bruk av konsekvenser: Hvordan hjelpe fosterbarnet til å stoppe med uønsket atferd? Tema 5 Barnehage/skole: Hvordan hjelpe fosterbarnet til mestring av og innsats med skolearbeid? Antall samlinger og tema på de ulike samlingene kan variere. Tema 4 Kommunikasjon og problemløsning: Hvordan tilrettelegge for kommunikasjon med fosterbarnet Hvordan bruke problemløsning i forhold til dagligdagse utfordringer? Hver samling vil avsluttes med en gjennomgang av hjemmeoppgaver og oppsummering av samlingen. PEDAGOGISKE VIRKEMIDLER Miniforelesninger Demonstrasjonsrollespill med påfølgende debrifing, refleksjoner Eventuelle tilpasninger Gruppeøvelser/ferdighetstrening Hjemmeoppgaver 5
Forskningsprosjektet Using the Shewhart Plan-Do-Study-Act (PDSA) cycle Langley GJ, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The improvement guide: a practical approach to enhancing organizational performance. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 2009 6
RCT: PMTO-kurs for fosterforeldre En av de først RCT i Norsk og nordisk barnevern. PMTO-kursgruppe vs. Treatment as usual Multiple tidspunkt Multiple sites Multiple informanter Multiple instrumenter Multiple effektmål 1. Fosterbarnets atferd og væren 2. Samspillet i fosterfamilien 3. Fosterforeldrenes opplevelser og mestring i forhold til den jobben de har påtatt seg Forskningsprosjektet Beskrivelse av fosterbarna Data fra T1 n=83 7
Data fra fosterforeldrene ved T1 Barnets kjønn: 52 (63%) Gutt 31 (37%) Jente Når er barnet født? Gjennomsnittsalder ved T1: 7,8 år Når ble barnet plassert hos dere? Alder ved plassering: 4,9 år Varighet av plassering: 2,9 år Hva er lovhjemmelen for plasseringen hos dere? 93 % Bvl. 4-12 4 % Bvl. 4-4.5 4 % Annet Atferdsvansker: Deskriptiv statistikk på standardiserte mål Gutter Jenter X SD 90 perc. X SD 90 perc. 1. CBCL Total r-skåre 50,3 23,8 71% 42,9 27,2 61% 2. CBCL Internalisering r-skåre 11,8 8,5 59% 10,0 9,0 45% 3. CBCL Eksternalisering r-skåre 16,5 9,4 43% 13,6 9,8 48% % % 4. TRF Total r-skåre* 44,9 27,2 60% 31,5 23,6 50% 5. TRF Internalisering r-skåre* 9,8 7,7 52% 6,1 5,0 43% 6. TRF Eksternalisering r-skåre 15,3 11,6 46% 10,9 11,5 54% 7. ECBI Intensitetsskåre* 126,9 28,9 56% 111,0 34,7 52% 8. ECBI Problemskåre 10,8 8,3 54% 7,6 7,0 41% *t-test viser signifikant forskjell mellom gutter og jenter i gjennomsnittsskåre. 90 prosentil er beregnet med utgangspunkt i norsk normeringsmateriell: CBCL fra Nøvik (1999), TRF fra Lurie (2006), og ECBI fra www.deutroligearene.no. 8
Andelen fosterbarn som skårer over 90 prosentil på totalskalaene: CBCL, TRF og ECBI Over 90 prosentil på alle 3 skalaene 30 % Ikke over 90 prosentil på noen 20 % Over 90 prosentil på 1 skala 17 % Over 90 prosentil på 2 skalaer 33 % Effektevaluering a) Effekt på fosterbarnet b) Effekt på fosterforeldrene 9
Endringer i CBCL eksternaliserende problemer 17 16 15 14 General linear mixed model analyser (GLMM) Mean fixed predicted values T1 til T4 Ingen signifikante forskjeller mellom gruppene 13 12 T1 T2 (6mnd) T3 (12mnd) T4 (24mnd) PMTO Kontroll Endringer i ECBI Intensitetsskala 3,6 3,4 3,2 3 General linear mixed model analyser (GLMM) Mean fixed predicted values T1 til T4 signifikante forskjeller ved T2 2,8 2,6 T1 T2 (6mnd) T3 (12mnd) T4 (24mnd) PMTO Kontroll 10
Endringer i ECBI problemskala 0,28 0,26 0,24 0,22 General linear mixed model analyser (GLMM) Mean fixed predicted values T1 til T4 ingen signifikante forskjeller mellom gruppene 0,2 0,18 T1 T2 (6mnd) T3 (12mnd) T4 (24mnd) PMTO Kontroll Oppsummering I: Effektevaluering Effekt på fosterbarnets atferd Hele utvalget: Få signifikante forskjeller mellom PMTO-gruppen og kontrollgruppen De fleste tendensene er i PMTO-gruppens favør PMTO-gruppen skårer signifikant lavere på ECBI ved T2 (første måling etter kursslutt) 11
IV. Effektevaluering: Høyrisikogruppe 1. Effekt på fosterbarnet Problematferd - CBCL - ECBI Over 90 prosentil på alle 3 skalaene 30 % Ikke over 90 prosentil på noen 20 % Sosialeferdigheter - Foreldre Over 90 prosentil på 2 skalaer 33 % Over 90 percen på 1 skala 17 % Høyrisiko: Endringer i CBCL eksternaliserende problemer 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 T1 T2 (6mnd) T3 (12mnd) T4 (24mnd) HR PMTO HR Kontroll PMTO Kontroll General linear mixed model analyser (GLMM) Mean fixed predicted values T1 til T4 Høyrisiko: signifikant forskjell ved T3, tendens ved T2 (p=.07) Alle: ingen signifikante forskjeller mellom gruppene 12
Høyrisiko: Endringer i ECBI Intensitetsskala 4 3,8 3,6 3,4 3,2 3 2,8 2,6 T1 T2 (6mnd) T3 (12mnd) T4 (24mnd) HR PMTO HR Kontroll PMTO Kontroll General linear mixed model analyser (GLMM) Mean fixed predicted values T1 til T4 Høyrisiko: signifikant forskjel ved T2 og T3 Alle: signifikante forskjeller ved T2 Høyrisiko: Endringer i ECBI problemskala 0,36 0,34 0,32 0,3 0,28 0,26 0,24 0,22 0,2 General linear mixed model analyser (GLMM) Mean fixed predicted values T1 til T4 Høyrisiko: signifikant forskjel ved T2 Alle: ingen signifikante forskjeller 0,18 T1 T2 (6mnd) T3 (12mnd) T4 (24mnd) HR PMTO HR Kontroll PMTO Kontroll 13
Alle og høyrisiko: Endringer i sosiale ferdigheter (foreldreskåre) 2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 T1 T2 (6mnd) T3 (12mnd) T4 (24mnd) HR PMTO HR Kontroll PMTO Kontroll General linear mixed model analyser (GLMM) Mean fixed predicted values T1 til T4 Alle: ingen signifikante forskjeller Høyrisiko: signifikant forskjel ved T2, T3 og T4, og over tid Oppsummering II: Effekt på fosterbarna Effekt på fosterbarnets atferd Høyrisiko-gruppen: PMTO-gruppen skårer signifikant lavere på flere mål på atferdsvansker PMTO-gruppen skårer signifikant høyere på sosiale ferdigheter På enkelte mål fremkommer forskjellene i perioden etter kursslutt (ved T2), på andre etter hvert (ved T3 og T4), og for noen er forskjellene der hele undersøkelsesperioden De signifikante funnene er alle på foreldrerapport, ingen systematiske forskjeller i data fra lærere 14
Effektevaluering: Fosterforeldre 1. Effekt på fosterforeldre Innvirkning på familie og nettverk Har det vært verdt det Har fosterforeldre vurdert å si opp fosterhjemsavtalen Over 90 prosentil på alle 3 skalaene 30 % Over 90 prosentil på 2 skalaer 33 % Ikke over 90 prosentil på noen 20 % Over 90 percen på 1 skala 17 % I dag, hvordan virker det å være fosterfamilie inn på: familiens egne barn? forholdet dere fosterforeldre imellom? forholdet til slekt? forholdet til fosterforeldres venner? inn på fosterforeldrenes arbeidsliv? Svaralternativer: 1 Meget positivt 2 Mer positivt enn negativt 3 Både/og eller ingen innvirkning 4 Mer negativt enn positivt; 5 Meget negativt Sumskåre: Mean=2,19 sd=0,63 Cronbach s alph=.81 15
Alle og høyrisiko: Endringer Sumskåre innvirkning på fam/nettverk 3 Både/og General linear mixed model analyser (GLMM) Mean fixed predicted values T1 til T4 2 Mer positivt enn negativt 1 Meget positivt T1 T2 (6mnd) T3 (12mnd) T4 (24mnd) HR PMTO HR Kontroll PMTO Kontroll Alle: tendens ved T3 (p=.07) Høyrisiko: signifikante forskjeller ved T3, T4 og over tid Sett under ett, har det å være fosterforeldre vært "verdt" det Både/ og 3 2,5 General linear mixed model analyser (GLMM) Mean fixed predicted values T1 til T4 Ja 2 Høyrisiko: signifikante forskjeller ved T2, T3, T4 og over tid 1,5 Ja, 1 absolutt T1 T2 (6mnd) T3 (12mnd) T4 (24mnd) HR PMTO HR Kontroll PMTO Kontroll Alle: signifikante forskjeller ved T3, T4 og over tid 16
Har dere vurdert å si opp fosteravtalen? 2 Ja, en og annen gang General linear mixed model analyser (GLMM) Mean fixed predicted values T1 til T4 1,5 Høyrisiko: Signifikant ved T4 Alle: Ingen signifikante forskjeller 1 Nei T1 T2 (6mnd) T3 (12mnd) T4 (24mnd) HR PMTO HR Kontroll PMTO Kontroll Oppsummering III: Effekt på fosterforeldre Fosterforeldre til barn i Høyrisiko-gruppen: Generelt sett svarer alle at: det å være fosterforeldre virker mer positiv enn negativ inn på familie og nettverk det å være fosterforeldre har vært verdt det de har aldri eller bare en og annen gang vurdert å si opp fosteravtalen PMTO-gruppen skårer over tid signifikant mer positivt når det gjelder: - innvirkning på familie og nettverk - at det har vært verd det - og at de sjeldnere har vurdert å si opp fosteravtalen 17
SPREDNING OG VIDEREUTVIKLING OPPSTART AV ÅRLIGE KURS I REGI AV BUFETAT REGION VEST Med bakgrunn i positive funn knyttet til forskningsresultater fra utprøvingen av PMTO kurs til fosterforeldre, og en satsning på PMTO i Bufetat region Vest ble kurset implementert som et av flere kurs som tilbys årlig til fosterforeldre som har barn i målgruppen. 18
REKRUTTERING Henvendelse til barnevernsledere Telefon til ansatte som arbeider med oppfølging av fosterhjem i barneverntjenestene Nyhetsbrev gjennom Bufetat Kurskatalog i Bufetat Mail tilsendt fosterhjemmene Brev Akuttenheten i Bufetat (beredskapshjemmene) Forarbeid Telefonsamtale med fosterhjemmene Møte med informasjon Utfylling av ECIB Eyberg Etter samtale eller høy Eybergskår har det i noen tilfeller blitt gitt tilbud om terapi 19
ERFARINGER ER BASERT PÅ 6 kurs i Haugesund og Fonna 4 kurs i Sogn og Fjordane 11 kurs i Stavanger 5 kurs i Bergen PLASSERINGER Familieplasseringer Barn plassert som nyfødt Beredskapshjemplasseringer Ordinære plasseringer Fremmedkulturelle plasseringer Aldersspenn hos barna fra rundt 4 år til 12 år 20
Problematikk hos barna Generelle samspillsvansker ADHD og ADD Tilknytningsforstyrrelser Traumatiserte barn (herunder PTSD ) Rusrelaterte skader Vår erfaring er at selv om problematikk og grunnlag for plassering er ulik, beskriver fosterforeldrene likelydende utfordringer 21
Protester når det blir stilt rimelige krav på rutine og overgangssituasjoner Slitasje på de voksnes tålmodighet De voksne er uenig om hvilke strategier de skal bruke De blir inkonsekvente og veksler mellom å gi etter og holde ut i grensesetting Har tvingende samspill med fosterbarnet og går inn i mønster med mas og kjeft Redsel for å ikke lykkes, bekymret for fremtiden. Gode kunnskaper om traumer og tilknytningsvansker, men opplever at de mangler konkrete redskaper til å forebygge og håndtere uheldige episoder 22
Små og milde konsekvenser Hvor er barnet i Loopen? 23
KLINISKE ERFARINGER Godt å jobbe med små steg Bevisst på rosens kraft Økt fysisk nærhet Parene støtter hverandre mer Mindre konflikter Kjefter mindre Barnet mindre utagerende Mer fokus på det som er bra Mer samkjørte KLINISKE ERFARINGER Føler seg tryggere ved grensesetting. Godt for barnet å ta en fem minutters pause istedenfor å være i konflikten. Økt samarbeid mellom voksne og barn. Bedre sammen som familie. Kurs alle fosterforeldre burde ha. Nyttig å øve og ferdighets trene på forutsigbare handlingsalternativ. 24
Tilbakemeldinger fra fosterforeldre - evalueringsskjema Antall kurs og deltakere År Kurs Deltakersvar Fostermødre Fosterfedre Ukjent Totalt 22 237 118 77 42 2002/2003 2 28 100% 2005/2006 8 96 53% 47% 0% 2010/2016 12 113 68% 32% 14% R O S & O P P M U N T R I N G Skåre: -3-2 -1 0 1 2 3 a) Gode beskjeder Lite lærerikt 0 0 0 1 2 9 88 Svært lærerikt % Lite nyttig i hverdagen 0 0 0 1 2 14 83 Svært nyttig i hverdagen Vanskelig å akseptere 0 0 0 3 5 14 83 Lett å akseptere For lite om dette temaet 1 0 2 82 5 6 4 For mye om dette temaet b) Belønningsskjema Lite lærerikt 0 1 1 7 7 25 59 Svært lærerikt % Lite nyttig i hverdagen 0 1 1 10 15 27 46 Svært nyttig i hverdagen Vanskelig å akseptere 1 2 3 7 9 25 53 Lett å akseptere For lite om dette temaet 1 0 3 78 6 8 4 For mye om dette temaet c) Oppmuntrings- Lite lærerikt 0 0 1 4 9 20 66 Svært lærerikt tegn % Lite nyttig i hverdagen 0 0 1 7 13 25 55 Svært nyttig i hverdagen Vanskelig å akseptere 0 0 1 10 11 19 58 Lett å akseptere For lite om dette temaet 0 0 2 85 7 4 2 For mye om dette temaet 25
2002/2003 Gjennomsnitt for alle 12 verktøyene: Negativt -3-2 -1 0 1 2 3 Positivt Gj.snitt Sd Min Max Totalt for alle 12 verktøyene Lite lærerikt 2,6,51 1 3 Svært lærerikt Lite nyttig i hverdagen 2,0,60 1 3 Svært nyttig i hverdagen Vanskelig å akseptere 2,3,61 0 3 Lett å akseptere For lite om dette temaet 0,0,20-1 0 For mye om dette temaet 2005/2006 Gjennomsnitt for alle 12 verktøyene: Negativt -3-2 -1 0 1 2 3 Positivt Gj.snitt Sd Min Max Totalt for alle 12 verktøyene Lite lærerikt 2,4,60 0 3 Svært lærerikt Lite nyttig i hverdagen 2,1,61 1 3 Svært nyttig i hverdagen Vanskelig å akseptere 2,1,63 0 3 Lett å akseptere For lite om dette temaet 0,1,55-1 2 For mye om dette temaet 26
2010 Gjennomsnitt for alle 12 verktøyene: Negativt -3-2 -1 0 1 2 3 Positivt Gj.snitt Sd Min Max Totalt for alle 12 verktøyene Lite lærerikt 2,2,81-1 3 Svært lærerikt Lite nyttig i hverdagen 2,0,77 0 3 Svært nyttig i hverdagen Vanskelig å akseptere 1,9,95 0 3 Lett å akseptere For lite om dette temaet 0,2,55-1 3 For mye om dette temaet 2002/2003 2005/2006 2010/2016 Gjennomsnitt for alle 12 verktøyene: Negativt -3-2 -1 0 1 2 3 Positivt Gj.snitt Sd Min Max Totalt for alle 12 verktøyene Lite lærerikt 2,3,72-1 3 Svært lærerikt Lite nyttig i hverdagen 2,1,70 0 3 Svært nyttig i hverdagen Vanskelig å akseptere 2,1,81-1 3 Lett å akseptere For lite om dette temaet 0,1,53-1 3 For mye om dette temaet 27
Tidstrend: Gjennomsnitt for alle 12 verktøyene Svært 3 2 Lærerikt Nyttig Aksepterbart 1 0-1 Lite -2-3 2002/2003 2005/2006 2010/2011 2012/2013 2014/2016 n=27 n=93 n=31 n=42 n=38 Tidstrend: Gjennomsnitt for grensesettingsverktøy Svært 3 2 Lærerikt Nyttig Aksepterbart 1 0-1 Lite -2-3 2002/2003 2005/2006 2010/2011 2012/2013 2014/2016 n=27 n=93 n=31 n=42 n=38 28
Tidstrend: Gjennomsnitt for belønningsverktøy Svært 3 2 Lærerikt Nyttig Aksepterbart 1 0-1 Lite -2-3 2002/2003 2005/2006 2010/2011 2012/2013 2014/2016 n=27 n=93 n=31 n=42 n=38 Svært lærerikt 3 Tidstrend: PMTO-kurset lærerikt? 2 1 0-1 -2 Lite lærerikt -3 2002/2003 2005/2006 2010/2011 2012/2013 2014/2016 n=28 n=95 n=31 n=41 n=36 29
Svært nyttig i hverdagen Tidstrend: PMTO-kurset nyttig i hverdagen? 3 2 1 0-1 Lite nyttig i hverdagen -2-3 2002/2003 2005/2006 2010/2011 2012/2013 2014/2016 n=27 n=94 n=31 n=43 n=38 5 Tidstrend: I hvor stor grad vil du si at kurset har hatt eller vil komme til å ha betydning for ditt/dine fosterbarn? I svært stor grad I ganske stor grad 4 I noen grad 3 I liten grad 2 Ikke i det hele tatt 1 2002/2003 2005/2006 2010/2011 2012/2013 2014/2016 n=28 n=96 n=30 n=43 n=39 30
Generelt sett bedre enn andre fosterforeldre kurs du har vært på 3 2 Tidstrend: PMTO-kurset vs. Andre kurs 1 0-1 -2 Generelt sett dårligere enn andre fosterforeldre kurs du har vært på -3 2002/2003 2005/2006 2010/2011 2012/2013 2014/2016 n=27 n=93 n=31 n=42 n=38 Verdier Kompetanse Ferdigheter Kunnskap 31
Going to Scale? Plan-Do-Study-Act (PDSA) Om igjen, om igjen og om igjen Langley GJ, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The improvement guide: a practical approach to enhancing organizational performance. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 2009 Konklusjoner I: PMTO kurs for fosterforeldre har svært gode brukerevalueringer PMTO kurs for fosterforeldre har effekt på fosterbarn med høy risiko Oppfølgingssamlinger og/eller veilednings grupper med utgangspunkt i PMTO kurset etterspørres og bør vurderes 32
Konklusjoner II: Fosterforeldre med fosterbarn med høy risiko når det gjelder atferdsvansker synes å profittere mest på kurset. For denne gruppen må balansegangen mellom å tilby kurs vs. behandling (f.eks. PMTO terapi) vurderes. Effekten av PMTO kurset for fosterbarn med lav risiko bør utforskes ytterligere Konklusjoner III: PMTO terapeuter trenger kun kort opplæring for å kunne holde kurset Implementering av kurset vil kreve sentral og regional tilrettelegging for å optimalisere rekruttering av målgruppen og gjennomføring av PMTO kurs PMTO kurset lar seg tilpasse og videreutvikle i tråd med ny kunnskap og nye tjenester 33
Epilog Det er mulig å gjennomføre randomiserte kontrollgruppestudier også i barnevernet Når nye metoder i barnevernet begynner å finne sin form, bør det besluttes hvorvidt metoden skal effektevalueres ved hjelp en randomisert kontrollgruppe studie. Hvis ikke bør det begrunnes særskilt. Vi trenger en åpen og tydelig diskusjon om hvilken plass vi gir og hvordan vi på best mulig måte integrere fagpersoner og tjenester sine verdier i en kunnskapsbasert praksis. Takk for oss! 34