Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra landsomfattende tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 første ledd nr. 4 og nr. 6 bokstavene a og b Ski kommune Virksomhetens adresse: Postboks 3010 1402 Ski Tidsrom for tilsynet: 08.02.-28.06.16 Kontaktperson i virksomheten: Spesialrådgiver Nina Ansethmoen Samhandlingsenheten - Sammendrag Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Tilsynsområde 1: personer med utviklingshemming får tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg, får bistand til aktivisering og får opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg. Det ble avdekket ett avvik på dette området: Avvik 1 Ski kommune sikrer ikke at voksne personer med utviklingshemming får forsvarlige tjenester i form av personlig assistanse. Tilsynsområde 2: Om Ski kommune sikrer at voksne personer med utviklingshemming får helsetjenester i hjemmet og har tilgang på medisinsk undersøkelse, utredning og behandling hos fastlegen og i spesialisthelsetjenesten.
c:\ephorte\pdfdocproc\ephorte\2446273.dot 31.05.2016 Det ble avdekket ett avvik på dette området: Avvik 1 Ski kommune sikrer ikke at voksne personer med utviklingshemming får forsvarlige helsetjenester i hjemmet. Dato: 28.06.16 Øivind Pedersen revisjonsleder Marit Thorseth revisor Liv-Sara Birkeland revisor Kristin Ekbråthen revisor
Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 4 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 4 3. Gjennomføring... 5 4. Hva tilsynet omfattet... 5 5. Funn... 6 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem...10 7. Regelverk... 10 8. Dokumentunderlag... 11 9. Deltakere ved tilsynet... 12
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Ski kommune i perioden 08.02. 28.06.16. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år knyttet til landsomfattende tilsyn 2016 i regi av Statens helsetilsyn. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunen etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 12-3 første ledd og etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. 3, jamfør 2 første ledd og 1 fjerde ledd. Helsetilsynsloven 3 pålegger enhver som yter helse- og omsorgstjenester å etablere et internkontrollsystem og gir Fylkesmannen hjemmel til å føre tilsyn med dette. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring. 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Ski kommune har ca. 30000 innbyggere og er den største kommunen i Follo regionen. Det er registrert i overkant av 80 voksne personer med utviklingshemming i kommunen som mottar kommunale helse- og omsorgstjenester. Kommunen er organisert med en stab med rådmann og tre kommunalsjefer samt 32 ulike virksomheter direkte underlagt rådmannens stab. Vedrørende tjenester til voksne personer med utviklingshemming utøves den av i første rekke av fire virksomheter. Disse er Hjemmetjenesten, Dagsenter, Botjenester og Miljøarbeidertjenesten. Bestillerkontoret er underlagt en annen virksomhet Samhandlingsenheten. Virksomheten Botjenester består av fem avdelinger. Tilsynet har vært avgrenset til fire av disse. Dette har vært Skoghusveien 6, Skoghusveien 9, Follo omsorgsboliger avdeling 1 og Follo omsorgsboliger avdeling 2. For tilsynsmyndigheten fremstod Follo omsorgsboliger i stor grad som ett tjenestested og er dermed videre i rapporten blitt betegnet som det. Virksomheten Miljøarbeidertjenesten består av tre avdelinger, der tilsynet er blitt avgrenset til Avdeling Psykisk helseteam/ambulante tjenester. Virksomhetene Hjemmetjenesten og Dagsenter har ikke vært en del av dette tilsynet.
Vedrørende brukergruppen personer med utviklingshemming har tilsynsmyndigheten gjennomført to tidligere tilsyn/systemrevisjoner med Ski kommune, begge i tilknytning til Kapittel 9 rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt. Tilsynene ble gjennomført i 2007 (Follo omsorgsboliger) og 2012 (Avlastningsboligen). 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 08.02.16. Dokumentgranskning og utvelgelse Tilsynsmyndigheten fikk etter varselet oversendt navneoversikt over alle voksne personer med utviklingshemming som mottar tjenester fra kommunen, samt informasjon om alle tjenester som gis, herunder alle samlokaliserte boliger. Ut fra de mottatte dokumenter valgte tilsynsmyndigheten ut fire tjenestesteder: Miljøarbeidertjenesten Avdeling psykisk helseteam/ambulante tjenester Skoghusveien 6 Skoghusveien 9 Follo omsorgsboliger. Ved disse fire tjenestene ble det valgt ut 20 brukere for nærmere granskning. Av disse 20 brukere ble det så valgt ut fire for samtale/intervju. I forbindelse med kontroll av medikamenthåndtering ble det sendt ut et standard spørreskjema til kommunen. Dette ble besvart og sendt i retur fra kommunen og så gjennomgått av tilsynsmyndigheten. Samtale/intervju brukere og deres verger/pårørende Det ble i forkant av selve tilsynet avholdt samtale/intervju med to brukere og to verger/pårørende til to andre brukere. Åpningsmøte ble avholdt 27.04.16. Intervjuer 17 personer ble intervjuet. Videre ble det avholdt telefoniske samtaler med fire andre ansatte i tjenesten. Det ble gjennomført befaring ved de tre tjenestestedene Skoghusveien 6, Skoghusveien 9 og Follo omsorgsboliger. Befaringene ble i hovedsak benyttet til dokumentgranskning. Sluttmøte ble avholdt 29.04.16. 4. Hva tilsynet omfattet Temaet for tilsynet er om Ski kommune gjennom systematisk styring og ledelse (internkontroll) sikrer at personer med utviklingshemming over 18 år som bor i egen eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 første ledd nr. 4 og nr. 6 bokstavene a og b.
Tilsynsområde 1 Om Ski kommune sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse ved at voksne personer med utviklingshemming får tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg, får bistand til aktivisering og får opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg. Tilsynsområde 2 Om Ski kommune sikrer at voksne personer med utviklingshemming får helsetjenester i hjemmet og har tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling hos fastlegen og i spesialisthelsetjenesten. I tilsynet inngår også: Kontroll av legemiddelhåndtering. Om kommunen legger til rette for samarbeid med andre involverte i kommunen, med fastlegen og spesialisthelsetjenesten. Om kommunen sikrer at brukeren medvirker i gjennomføring av tjenestene. Om kommunen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse. 5. Funn Tilsynsmyndighetene vil presisere at de to avvikene som ble avdekket ikke gjelder Miljøarbeidertjenesten, men kun de tre andre tjenestestedene som er blitt undersøkt ved dette tilsynet. Tilsynsområde 1 Det ble under tilsynsområde 1 avdekket ett avvik, det ble ikke gitt noen merknader. Avvik 1 Ski kommune sikrer ikke at voksne personer med utviklingshemming får forsvarlige tjenester i form av personlig assistanse. Avvik fra følgende myndighetskrav Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 nr. 6 bokstav b og 3-1 første ledd, jamfør 4-1 første ledd bokstavene a, c og d, 5-10 og kapittel 7. Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 og 5, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. 3.
Avviket bygger på følgende Ansvarslinjer ved Follo omsorgsboliger: Det er uklart hvem som har ansvaret for å følge opp den enkelte bruker i det daglige og hvem som har det faglige ansvaret. Uklare ansvarslinjer mellom avdelingsleder og fagkonsulenter, mellom fagkonsulenter og primærkontakter, mellom avdelingsleder og primærkontakter og mellom de to fagkonsulentene har ført til svikt når det gjelder bemanning ved fravær, opplæring, veiledning og oppfølging av vedtak om tvang og makt. Skjema Ansvarsvaktrapport er ikke kjent blant alle ansatte som er ansvarsvakter. Avdelingsmøter, personalmøter, samt leilighetsmøter gjennomføres ikke i tråd med rutiner. For flere brukere har det kun vært ett leilighetsmøte i løpet av seks måneder. Kompetanse: Kommunen har ikke fastsatt/kartlagt hvilken kunnskap og kompetanse de ansatte trenger for å gi den enkelte bruker forsvarlige omsorgstjenester ut i ifra tildelte vedtak og individuelle behov. Det er nylig blitt utarbeidet sjekklister for opplæring på flere brukere og disse er individuelle ut fra brukerens behov. Men det er i dag i liten grad systematisk kontroll med at slik opplæring gjennomføres. Mangelfull dokumentasjon og veiledning fører til at tjenesteyterne ikke har tilstrekkelig kunnskap om spesielle utfordringer brukerne til enhver tid har og at tjenesten i tilstrekkelig grad tilrettelegges ut fra den enkeltes behov. Ved Follo omsorgsboliger gjelder også følgende funn: o Manglende kompetanse og opplæring er i liten grad meldt som avvik. o Det er mangelfull opplæring av primærkontakter og det er ingen faste møter mellom disse og ledelsen/fagkonsulenter. o For flere brukere er informasjonen i brukerpermen fra flere år tilbake i tid og det er ingen kontroll med at nyansatte leser permen og heller ingen kontroll med at øvrige ansatte leser siste nytt. o Det er vanskeligheter med å rekruttere tjenesteytere med høgskoleutdanning. o Den enkelte brukers muligheter til å øke funksjonsnivå og opprettholde ferdigheter er avhengig av hvem som er vedkommendes primærkontakt. Veiledning: Det gjennomføres ikke systematisk veiledning ved de tre aktuelle tjenestestedene. Koordinering av tjenester: Brukerne som har individuell plan er tildelt en koordinator som skal koordinere tjenestene. Det er ikke godt nok kjent i tjenesten hvem som er koordinator og om vedkommendes oppgaver og ansvar. Ved Follo omsorgsboliger er det ikke avklart om den enkelte bruker har rett på og ønsker individuell plan.
Dokumentasjon: Dokumentasjon foregår i dag både i Gerica og i brukerpermer. Det er manglende samsvar mellom dokumentasjon i Gerica og i brukerpermene. Brukerpermene ved Skoghusveien 6 og ved Follo omsorgsboliger er ikke tilstrekkelig ryddige og oppdaterte til å kunne benyttes på en forsvarlig måte i tjenesteytingen. Det er usikkerhet om hvordan Gerica skal brukes og hva som skal dokumenteres der. Kommunen har ikke skriftlige prosedyrer for dokumentasjon av tjenesten personlig assistanse. Bemanning: Det er ikke tilstrekkelig bemanning om natten ved Skoghusveien 6 med kun en hvilende nattevakt. Det er ikke tilstrekkelig bemanning om natten ved Skoghusveien 9 med kun en hvilende nattevakt. Ved Skoghusveien 6, Skoghusveien 9 og Follo omsorgsboliger er det bare en ansatt på vakt etter kl. 22.00. Kveldsvakten slutter kl. 22.30 (på Follo omsorgsboliger kl. 23.00 lørdag og søndag). I de fleste vedtakene om tjenester beskrives kun nattevakttjeneste etter kl. 22.00. Det fremgår ikke av vedtakene at det er blitt foretatt individuelle vurderinger om det er behov for mer tjenester etter kl. 22.00. Tiltaksplanene til den enkelte bruker gjenspeiler også denne bemanningen i forhold til leggetid. Det er ikke tilstrekkelig bemanning ved Skoghusveien 9 til å gjennomføre individuelle aktiviteter med brukerne ut fra den enkeltes behov. Spesielt gjelder dette aktiviteter utenfor huset. Støttekontakt. For flere brukere i samlokaliserte boliger har støttekontakttjenesten blitt avviklet med begrunnelse i at behovet dekkes gjennom den personlige assistansen. Det er ikke blitt foretatt en individuell vurdering av den enkelte brukers behov for støttekontakt. Internkontroll: Kommunen har ikke en fungerende internkontroll for å sikre tjenesten personlig assistanse. Forholdene som er blitt sett under tilsynet er i liten grad blitt kontrollert og avdekket, og dermed heller ikke blitt rettet opp. Det er usikkert om de avdekkede forholdene som kan knyttes til tjenesteytingen ved Follo omsorgsboliger er meldt til kommunens ledelse. Tilsynsområde 2 Det ble under tilsynsområde 2 avdekket ett avvik, det ble ikke gitt noen merknader. Avvik 1 Ski kommune sikrer ikke at voksne personer med utviklingshemming får forsvarlige helsetjenester i hjemmet.
Avvik fra følgende myndighetskrav Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, jamfør 4-1 og 8-1. Lov om pasient- og brukerrettigheter 2-1a og 4A, jamfør lov om helsepersonell 39 og 40. Forskrift om legemiddelhåndtering 4 og 7. Forskrift om pasientjournal 8. Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 og 5, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m. m. 3. Avviket bygger på følgende Oppfølging etter legekonsultasjon: Ved Follo omsorgsboliger ble det iverksatt tiltak for oppfølging av beboerne etter legebesøk, men det manglet opplysninger om hvordan tiltakene ble fulgt opp, hvilke observasjoner som ble gjort og om tiltakene hadde effekt. Ved samme tjenestested er det ikke system som sikrer at alle som arbeider hos beboer får opplysninger om endringer. Opplysninger om endringer kunne være vanskelig å finne i Gerica. Oppfølging for å vurdere behov for legekonsultasjon: Endringer i beboeres helsetilstand over tid og akutte hendelser blir ikke alltid fulgt opp med nødvendig legebesøk. Dette fremkom i tre journaler på henholdsvis Skoghusveien 6 og Follo omsorgsboliger. Det finnes ikke skriftlige rutiner for når lege skal tilkalles/oppsøkes ved akutt sykdom og uforutsette hendelser. Det er gitt lite opplæring i somatiske sykdommer for uten epilepsi. Det er manglende kunnskap om muligheten for å gi helsehjelp hvis beboeren motsetter seg. Journalføring: Det er usikkerhet når det gjelder hvilke opplysninger som skal journalføres. Kommunen har en rutine for journalføring av helseopplysninger, men denne er ikke kjent for alle ansatte. Ved Follo omsorgsboliger manglet opplæring både i journalføring og praktisk bruk av Gerica. Legemiddelhåndtering. Ved Follo omsorgsboliger er det ikke alltid kvalifisert personell til stede for istandgjøring av medisiner når det er behov for endringer. Ved samme tjenestested er det blitt gitt medisiner med tvang to ganger uten at det er fattet vedtak om dette. Det blir meldt mange avvik på legemiddelhåndtering, men avvikene blir ikke alltid fulgt opp med tanke på å finne en årsakssammenheng og iverksette konkrete tiltak. Ansvaret for legemiddelhåndtering er lagt til feil nivå. Virksomhetsleder skal være den som er daglig leder av enheten, det vil si avdelingsleder.
Ski kommune har en prosedyre for legemiddelhåndtering. Det fremkommer ikke hvor ofte denne blir evaluert. Internkontroll: Kommunen har ikke en fungerende internkontroll for å sikre helsetjenester i hjemmet. Forholdene som er blitt sett under tilsynet er i liten grad blitt kontrollert og avdekket, og dermed heller ikke blitt rettet opp. 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Kommunale helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endrede behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til redusert livskvalitet, eller til unødig lidelse dersom somatisk eller psykisk sykdom ikke blir fanget opp. Ut fra dette er det særskilt viktig med en god internkontroll for å sikre styring og sikring av tjenestene til denne gruppen. Kommunens internkontroll har ikke evnet å fange opp mange av de funnene som har dannet grunnlaget for de to avvikene som er blitt gitt. Dermed har heller ikke kommunen klart å rette opp og forebygge overtredelser av lovgivingen. Kommunens internkontroll når det gjelder tjenester til denne gruppen har i stor grad basert seg på rapporteringer og det savnes et godt nok opplegg for å utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre tjenesten. Tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke at tilsynet med Follo omsorgsboliger i 2007 også avdekket alvorlige avvik. Avvikene ble den gang rettet opp fra kommunens side, men flere av funnene ved tilsynet nå i 2016 knyttet til det samme tjenestestedet er gjennkjennelige fra det forrige tilsynet. Tilsynsmyndighetene har gjennom dette tilsynet avdekket og konkludert med at Ski kommune ikke har et tilstrekkelig system for internkontroll når det gjelder å styre og sikre helse- og omsorgstjenester til voksne personer med utviklingshemming. 7. Regelverk Lov av 24. 06.2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester. Lov av 02.07.1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter. Lov av 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. Lov av 10.02.1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker. Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Forskrift av 03.04.2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19.11.1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13.12.1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. Forskrift av 12.11.2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg. Forskrift av 21.12.2000 nr. 1385 om pasientjournal.
8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Organisasjonskart og annen informasjon som viser gjeldende ansvars- og oppgaveplassering for helse- og omsorgstjenestene til voksne utviklingshemmede, herunder organiseringen av de enkelte tjenestestedene som yter heldøgns tjenester og tjenester som ytes til hjemmeboende. Styrende dokumenter for samarbeid/samhandling om tjenester til brukergruppen mellom ulike instanser innad i kommunen, mellom kommunen og fastlegene og mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Delegasjonsreglement. Stillingsinstrukser. Planer, prosedyrer for opplæring og veiledning av ansatte, herunder nyansatte. Prosedyrer, systemer for internkontroll med dokumentasjon, herunder journalføring av helsehjelp. Prosedyrer, systemer for internkontroll for registrering og håndtering av avviksmeldinger samt for annen kontroll og evaluering av tjenesten. Kommunens opplegg for informasjon til brukere, pårørende og verger om tjenestetilbudet. Prosedyre for innhenting av politiattester. Kopi av mottatte klager/bekymringer siste 12 måneder for området for tilsynet. Oversikt over alle personer over 18 år med utviklingshemming som mottar tjenester etter loven fra kommunen. Følgende dokumenter ble oversendt etter en gjennomgang av ovenstående dokumenter: For 20 utvalgte og navngitte brukere; vedtak om tjenester samt IPLOSregistrering og saksutredninger, journal for 3 måneder, individuelle planer, tiltaksplaner og dagsplaner. For de 4 utvalgte tjenestestedene; navnelister ansatte, system for avvikshåndtering og internkontroll, avviksmeldinger for 3 måneder, opplegg for opplæring og veiledning, opplegg for møter samt referater for 3 måneder. Utfylte kartleggingskjemaer legemiddelhåndtering. Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Brukerpermer, journaler, tiltaksplaner, dagsplaner, avviksmeldinger, beskjedbøker, møtereferater. Dokumentasjon hos Fylkesmannen i forkant av tilsynet: Informasjon fra kommunens nettsider. Statistikk fra SSB og direktorat. Mottatte og behandlede klagesaker. Tilsynsrapporter. Dokumenter knyttet til kapittel 9 på enkelte brukere.
Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: Varsel om tilsyn av 08.02.16. Brev fra Fylkesmannen av 18.03.16. E-poster knyttet til den praktiske gjennomføringen. 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon/stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Marit Rød Kronborg Kommunalsjef X X X Gro Larsen Miljøarbeider X X X Else-Marie Breivik Miljøterapeut X X Christina Johnsen Miljøarbeider X X X Beate C. Bergsli Avdelingsleder X X X Vidar Karlsen Avdelingsleder X X X Ruby Kristin Myhren Virksomhetsleder X X X Gry Vanja Søgård Avdelingsleder X X X Siv Bråthen Miljøarbeider X X Line Konnerup Avdelingsleder X X X Liv Reneflot Miljøterapeut X X Aina Christensen Pleiemedarbeider X X X Mirjam Vaz Fagarbeider X X X Mullue Ghebremicael Assistent X X Glenn T. Ludvigsen Miljøarbeider X X Lise Norman Helsearbeider X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Revisjonsleder, seniorrådgiver Øivind Pedersen Revisor, rådgiver Liv-Sara Birkeland Revisor, seniorrådgiver Marit Thorseth Revisor, seniorrådgiver Kristin Ekbraåthen Observatør, rådgiver Kristin Bjærum