Fylkesmannen i Buskerud

Transkript

1 Fylkesmannen i Buskerud Rapport fra tilsyn med Helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming og utvalgte deler av helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 ved Hurum kommune Virksomhetens adresse: Nordre Sætrevei 1 Tidsrom for tilsynet: Kontaktperson i virksomheten: Trond Døviken Sammendrag Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at mennesker med utviklingshemming får o tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg o bistand til aktivisering o opplæring i dagliglivets gjøremål, personlig stell og egenomsorg o bistand til å ta beslutninger i egen hverdag, herunder om kommunen har etablert rutiner for å sikre kommunikasjon med bruker o koordinerte tjenester kommunen sikrer at mennesker med utviklingshemming o får helsetjenester i hjemmet o har tilgang til medisinske undersøkelser, utredning og behandling hos fastlegen o og i spesialisthelsetjenesten kommunen sikrer at o ansatte har kompetanse til å identifisere tiltak som er å anse som tvang o mennesker med utviklingshemming ikke blir utsatt for systematiske tiltak som er å anse som tvang uten at det er vurdert etter reglene i kapittel 9 o det fattes vedtak om bruk av tvang der det er nødvendig for å hindre vesentlig skade o det sendes meldinger om skadeavvergende tiltak, der det er behov for å bruke tvang i en nødsituasjon.

2 Det inngår også i tilsynet å undersøke: - om kommunen legger til rette for samarbeid internt - om kommunen legger til rette for samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste - om kommunen sikrer at brukeren medvirker i gjennomføring av tjenestene. Det ble avdekket følgende avvik: Avvik 1 Hurum kommune har ikke tilstrekkelige systemer for å overholde sine forpliktelser etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 overfor alle mennesker med utviklingshemming Avvik 2 Hurum kommune har ikke tilstrekkelige systemer for å sikre en forsvarlig helseoppfølging overfor alle mennesker med utviklingshemming Avvik 3 Hurum kommune yter ikke forsvarlige omsorgstjenester til alle personer med utviklingshemming. Dato: Wenche Jensen revisjonsleder Berit Lien revisor

3 Innhold Sammendrag Innledning Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Gjennomføring Hva tilsynet omfattet Funn Vurdering av virksomhetens styringssystem Dokumentunderlag Deltakere ved tilsynet... 11

4 1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hurum kommune i perioden Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgtjenesten 2 jf. helse- og omsorgstjenesteloven Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring. 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Hurum kommune har pr. 2. kvartal innbyggere (SSB). Kommunen meldte inn i februar 2016 at det var i alt 27 personer som omfattes av tilsynet. Kommunen har i årsbudsjett for 2016 beregnet et tilskudd for ressurskrevende brukere på 7,5 millioner i Tjenester til utviklingshemmede er organisert under kommunalsjef for Helse, omsorg og velferd. Hun er leder for tjenestetildelingskontoret, NAV og ytterligere 4 virksomheter, hvorav Tjenester til funksjonshemmede er den ene. Tjenester til funksjonshemmede har tre avdelinger, og Fylkesmannen har gjennom dette tilsynet valgt ut to avdelinger, samt to brukere som bor utenfor bofellesskap organisert under tjenesten til den tredje avdelingen. I alt har vi sett på tjenestetilbudet til 19 tjenestemottakere. Vedtak om tjenester til personer med utviklingshemming blir fattet hos Tjenester til funksjonshemmede, men det opplyses at dette skal organiseres under tjenestetildelingskontoret fra Tjenestetildelingskontoret bistår noe med hjemmebesøk og skriver vedtakene, men ansvaret ligger hos Tjenester til funksjonshemmede. Fylkesmannen har gjennomgått tjenestetilbudet for personer med utviklingshemming som bor i bofellesskapene Asklund, Hovtun og Midtskogen, samt noen personer som får tjenester fra

5 den tredje avdelingen. Disse har, etter eget ønske, lite tjenester fra Hurum kommune. Det bor 5 beboere på Asklund, 4 beboere på Hovtun og 8 beboere på Midtskogen. Kommunen har for tiden ingen vedtak om bruk av tvang etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Det er også svært få meldinger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner etter helse- og omsorgstjenesteloven 9-5 tredje ledd bokstav a. Dette var bakgrunnen for at Fylkesmannen valgte å ta med utvalgte deler av kapittel 9 i dette tilsynet. Hurum kommune benytter Kvalitetslosen i sitt kvalitetsforbedringsarbeid. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Befaring på Midtskogen, Asklund og Hovtun ble gjennomført Revisjonsvarsel ble utsendt Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Åpningsmøte ble avholdt Intervjuer 17 ansatte i Hurum kommune ble intervjuet. Fylkesmannen snakket også med fem brukere og pårørende til fem brukere. Dokumentasjon Fylkesmannen innhentet og gjennomgikk vedtak og tiltaksplaner for samtlige brukere som ble omfattet av tilsynet. Vi gjennomgikk også utskrift av journaler for de samme brukerne for månedene mars og april. Det ble også tatt stikkprøver i ni journaler. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Sluttmøte ble avholdt Hva tilsynet omfattet Fylkesmannen undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikret at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester i form av: Tilsyn til å ivareta egenomsorg Bistand til aktivisering, oppfølging i dagliglivets gjøremål, personlig stell og egenomsorg Helsetjenester i hjemmet Nødvendige kartlegginger Tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling

6 Videre undersøkte Fylkesmannen om kommunen sikrer at: Ansatte har kompetanse til å identifisere tiltak som etter reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 er å anse som tvang Mennesker med utviklingshemming ikke blir utsatt for systematiske tiltak som er å anse som tvang uten at det er vurdert etter reglene i kapittel 9 Kommunen fatter vedtak der det er behov for dette for å hindre vesentlig skade At det sendes meldinger om skadeavvergende tiltak, der det er behov for å bruke tvang i en nødsituasjon, herunder om ansatte har fått nødvendig opplæring. Fylkesmannen undersøkte også hvordan det legges til rette for samarbeid internt i kommunen, hvordan tjenestene overfor den enkelte bruker blir koordinert og hvordan kommunen sikrer brukeres rett til å medvirke til utforming av tjenestetilbudet. Endelig undersøkte også Fylkesmannen hvordan kommunen legger til rette for samarbeid mellom fastlege og spesialisthelsetjeneste. Kommunen skal styre sine tjenester slik at mennesker med utviklingshemming får forsvarlig hjelp og oppfølging. Tildelte tjenester skal uformes og baseres på en individuell kartlegging av den enkelte brukers behov. Dette betyr at hjelpebehovet skal være tilstrekkelig utredet og at hjelpen som ytes, skal dekke de kartlagte behov. Tjenestene må også evalueres og endres dersom hjelpebehovet endres. Kommunen må derfor har rutiner for å fange opp endringer hos den enkelte bruker. Kommunen må sikre en bemanning i et omfang og med en kompetanse, som totalt sett er vurdert til å dekke den enkelte brukers behov for tjenester. 5. Funn Avvik 1 Hurum kommune har ikke tilstrekkelige systemer for å overholde sine forpliktelser etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 overfor alle mennesker med utviklingshemming. Avviket bygger på følgende observasjoner: Det gjennomføres tiltak som etter loven er å anse som tvang, uten at dette er vurdert opp mot reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Det gjennomføres systematiske tiltak for å dekke grunnleggende behov, uten at det er fattet vedtak om dette. Kommunen har ikke etablert et system for å vurdere brukeres samtykkekompetanse. Det er ikke et system for etisk refleksjon rund ansattes samhandling med brukerne. Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven 9-4 og 9-5. Avvik 2 Hurum kommune har ikke tilstrekkelige systemer for å sikre en forsvarlig helseoppfølging overfor alle mennesker med utviklingshemming. Avviket bygger på følgende observasjoner:

7 Det er ikke systemer som sikrer at ansatte systematisk kartlegger endringer i helsetilstand og funksjonsnivå Det er ikke systemer som sikrer at enkeltansatte har kompetanse til å identifisere eller observere symptomer/helseutfordringer knyttet til aldring, eksisterende diagnoser og syndromer Det er ikke systemer som sikrer informasjonsflyt til fastlege og/eller spesialisthelsetjeneste Det finnes ingen samlet oversikt over diagnoser hos den enkelte bruker Brukernes diagnoser står ikke i journal Det er ikke systemer som sikrer rask tilgang til relevante helseopplysninger i en akuttsituasjon Det er ikke systemer for å observere og vurdere brukers tilstand i etterkant av legekonsultasjon Det er ikke systemer som sikrer at alle ansatte gjennomfører kurs i førstehjelp Det er ikke rutiner for å journalføre nødvendige helseopplysninger. Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, 5-10 jf. forskrift om pasientjournal 8, helse- og omsorgstjenesteloven 4-2, 3-1 tredje ledd, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 6-9 og kvalitetsforskriften 3. Avvik 3 Hurum kommune yter ikke forsvarlige omsorgstjenester til alle personer med utviklingshemming. Avviket bygger på følgende observasjoner: Innholdet i tjenesten er lite konkretisert i vedtakene Vedtakene blir ikke systematisk evaluert. Det er ikke rutiner for å melde om endringer i behov hos den enkelte bruker Ikke alle ansatte er kjent med innholdet i vedtakene Det er ikke samsvar mellom vedtakene og tiltaksplanene Meldinger om behov for økte tjenester følges ikke opp systematisk Det blir ikke systematisk vurdert om bemanningen i boligene er i overensstemmelse med tjenestene brukerne skal ha i henhold til vedtakene Mange av tiltaksplanene har ikke beskrivelser av rutiner som ansatte skal benytte overfor den enkelte bruker Det er ikke laget mål for de tjenestene ansatte skal yte overfor den enkelte bruker Det er ikke klare ansvarslinjer i alle boligene Det blir ikke gjennomført kartlegginger i tilknytning til brukeres behov for aktiviteter Det er vedtak om støttekontakt som ikke er effektuert Primærkontakter skal være koordinator for den enkelte bruker. De er ikke kjent med innholdet av sin funksjon som koordinator. De er heller ikke kjent med kommunens rutine for koordinatorer Det gjennomføres ikke systematisk risiko- og sårbarhetsanalyser. Avvik fra følgende myndighetskrav: Forvaltningslovens 17 og kapittel V, helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 nr. 6 bokstav b, 4-1, 5-10, 7-2 jf. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og

8 koordinator 21, helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 tredje ledd jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 6-9, kvalitetsforskriften Vurdering av virksomhetens styringssystem Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endringer i behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til helsesvikt, redusert livskvalitet, eller til unødvendig lidelse dersom somatikk eller psykisk lidelse ikke blir fanget opp. Mange jobber også alene i brukernes hjem, noe som skjerper kravene til styring/kompetanse, dokumentasjon, oppfølging av enkeltansatte og kvaliteten i tjenesten. Kvalitetsforbedringsarbeidet skal sikre at kommunen organiserer sine tjenester på en slik måte at alle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige tjenester, at behovet for bistand kontinuerlig vurderes og at det finnes rutiner for å evaluere tjenestetilbudet. Hurum kommune er, gjennom lov og forskrift, forpliktet til å sikre sine tjenester gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kravene til styring og kontroll innebærer blant annet at kommunen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide nødvendige rutiner og instrukser og sikre at ansatte har nødvendig kompetanse. Kommunen skal gjennom risikoog sårbarhetsanalyser avdekke sårbare områder, fange opp feil og sørge for at svikt forebygges og rettes opp. Kommunen må ha rutiner som sikrer at kvalitetsforbedringsarbeidet fungerer som forutsatt. Funn som ble gjort i dette tilsynet er knyttet til brukerne som bor i de tre bofelleskapene. Når det gjelder beboere som bor i frittstående boliger, hadde kommunen etablert systemer for å følge opp disse. Brukerne har etter eget ønske, lite tjenester fra Hurum kommune. Det er imidlertid etablert systemer som gjør at kommunen skal kunne fange opp mulige behov for tjenester dersom dette skulle endre seg. Mange av vedtakene til beboerne i de tre bofellesskapene som Fylkesmannen undersøkte, er fra Mange brukere i to av bofellesskapene har omfattende tjenestebehov, og er også eldre tjenestemottakere. Vedtakene er i liten grad implementert som grunnlag for tjenesteytingen. Det er ikke vurdert om bemanningen sikrer at den enkelte bruker får et forsvarlig tjenestetilbud. Det er heller ikke etablert rutiner for å evaluere og melde om endringer i behov hos den enkelte bruker. Fylkesmannen avdekket også at det gjennomføres lite karlegging av den enkeltes individuelle behov for aktiviteter. Det blir i liten grad dokumentert at den enkelte tjenestemottaker har mulighet til eksterne aktiviteter ut i fra egne ønsker, i den grad de trenger bistand til dette. Dette gjelder særlig brukere med omfattende behov, men også andre som trenger bistand til aktiviteter. Mange har vedtak på støttekontakt, nesten alle har vedtak på fire timer, uten at det er argumentert for hvorfor dette er et riktig nivå på tjenesten. Flere brukere/pårørende uttrykte ønske om flere timer støttekontakt, noe som dels var kjent for kommunen, uten at behovet systematisk blir vurdert. Det er også vedtak på støttekontakt som ikke er effektuert, uten at det er dokumentert at kommunen har vurdert behov for korrigerende tiltak.

9 Ansatte er kjent med at de skal melde avvik i Kvalitetslosen. Det er imidlertid lite kunnskap om hva avvik er, særlig når det gjelder avvik på tjenester. Avvik som meldes går direkte til virksomhetsleder, og avdelingslederne har derfor ikke oversikt over meldte avvik som blir lukket av virksomhetsleder. Tiltaksplanene er nylig oppdaterte, men er lite spesifikke. Tiltaksplanene er oppdatert uten at vedtakene er det, og det er følgelig derfor ikke samsvar mellom vedtak og tiltaksplaner. Svært få av brukerne har dags- og ukeplaner. Der hvor brukere ikke selv kan si noe om hva de ønsker eller har fastsatte planer i form av dagtilbud, er det opp til den enkelte ansatte som er på jobb hvilke tjenester den enkelte bruker får i løpet av en uke. I to av boligene skal det være tre ansatte på jobb på dagtid, og to i helgene. Det er ikke gjort noen vurdering av om dette er i overensstemmelse med de vedtakene som brukere har på tjenester. Fylkesmannen avdekket at når det er to på jobb, får ikke brukere de tjenester de har rett på i det omfang som anses å være forsvarlig. I en av boligene var det to på jobb store deler av juli. Fylkesmannen undersøkte Kvalitetslosen, og fant at det var meldt to avvik på tjenester i juli i hele virksomheten Tjenester til funksjonshemmete. Ledere følger ikke opp at ansatte faktisk skriver avvik. Ingen av de som opplyste at de hadde meldt avvik, hadde fått noen tilbakemelding på dette. Det er utarbeidet risiko- og sårbarhetsanalyser i noen avdelinger som gjelder legemiddelhåndtering. Utover dette har ikke kommunen framlagt dokumentasjon på at de har vurdert sårbare områder for de avdelingene som omfattes av tilsynet. Kommunen har ingen enhetlig rutine for journalføring, og når det gjelder enkelte observasjoner som journalføres, er det ikke dokumentert hvordan disse følges opp. Kommunen har rutine som sikrer at alle brukere kommer til fastlegen minimum en gang i året, og mange oftere ut i fra behov. Det er imidlertid ikke etablert rutiner som sikrer kommunikasjonen mellom boligene og de som skal følge opp det medisinske. Pårørende som selv følger opp det medisinske, har ingen mulighet til å få med seg en samlet oversikt over eventuelle observasjoner som er gjort av brukerne siden siste medisinske konsultasjon hos fastlege eller andre. Det er heller ingen samlet oversikt over diagnoser, noe som innebærer en fare for svikt dersom det oppstår noe akutt der bruker trenger hurtig medisinsk behandling. Det er rutine for å sende med kardex i slike situasjoner, men heller ikke der står pasientens diagnoser. Primærkontakter skal ha funksjon som koordinator overfor brukerne. De ansatte som er primærkontakter, kjenner ikke til oppgavene som koordinatorer skal ha. Det er utarbeidet en rutine for koordinatorer, som ifølge dokumentet gjelder for brukerkooordinatorer til barn og unge i Hurum kommune. Kommunen opplyste imidlertid at denne også gjelder for kommunens øvrige koordinatorer, men primærkontaktene kjente ikke til rutinen. Når det gjelder rutiner for øvrig, fikk Fylkesmannen oversendt en del rutiner i starten av tilsynet. Det viser seg imidlertid at flere av disse ikke er rutiner som gjelder i Hurum kommune, og at de fleste rutiner ligger i Kvalitetslosen. Fylkesmannen sjekket Kvalitetslosen, men fant svært få rutiner som gjelder for området som omfattes av tilsynet, se dokumentunderlag. Fylkesmannen legger til grunn at det er stor fare for svikt i tjenestene som omfattes av tilsynet. Det er lite skrevne rutiner for blant annet samhandling, journalføring og behovet for helsemessige kartlegginger. Det er ikke nødvendigvis et krav om skriftlighet, dersom det finnes rutiner ansatte kjenner og bruker, men det er det ikke i Hurum kommune på området

10 som omfattes av tilsynet. Mange av brukerne dette gjelder, kan ikke si noe om hva de selv ønsker eller egne behov. Det er ikke systemer for å legge til rette for kommunikasjon med brukere som har lite/dårlig språk. Det ble avdekket at det tidvis, og ofte i helgene, er liten bemanning, og at brukere får tjenester i forhold til den bemanningen som er. Det blir ikke rapportert videre når brukere ikke får de tjenestene de har rett på, og ledelsen kan derfor ikke fange opp svikt i helse- og omsorgstjenesten til de brukerne som omfattes av tilsynet. 7. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Oversikt med navn over alle med diagnosen utviklingshemming over 18 år som bor i egen eid/leid bolig i Hurum kommune Oversikt over beboere i de tre bofelleskapene Vedtak på helse- og omsorgstjenester, herunder støttekontakt Utskrift av journal for mars og april Tiltaksplaner IPLOS-kartlegginger Organisasjonskart for Helse, omsorg og velferd Organisasjonskart for tjenester til funksjonshemmede Oversikt over faglig og administrativt ansvarlige for helse- og omsorgstjenester som ytes til dem som omfattes av tilsynet Oversikt over ansatte som fatter vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 nr. 6 Delegeringsreglement vedtatt av rådmann 2017 Virksomhetsplan 2017 Kompetanseplan Tjenester til funksjonshemmede 2017 Årsmelding Tjenester til funksjonshemmede 2016 Oversikt over ansatte som yter helse- og omsorgstjenester til personer som omfattes av tilsynet, arbeidssted, stillingsprosent og formelle kompetanse Oversikt over opplæring gitt på helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 Rutine rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkeltpersoner med psykisk utviklingshemming Saksbehandling etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 Rutine fatte vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 i profil Kopi av kursmateriell fra Ridderne Kopi av maler til vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 Rutine for tverrfaglig opptaksmøte koordinerende enhet Rutine for brukerkoordinator - Overgang ungdom/voksen Skjema for samtykke Rutiner for mottak av søknader/henvendelser vedr. barn og ungdom (0-20 år) med sammensatte behov - Brukerkontoret Håndbok for brukerkoordinator til barn og unge Hurum kommune Veileder til Individuell plan Tjenestebeskrivelser for kommunale helse- og omsorgstjenester august 2017, ikke politisk vedtatt på tidspunkt for tilsynet Under befaring i de tre boligene gjennomgikk Fylkesmannen:

11 Vaktbok i de tre boligene Fem brukerpermer Førstehjelpsutstyr i to av boligene Prosedyre ved GTK anfall Medisinperm i en bolig Dags- og ukeplan for en bruker samt ukeplan for en annen bruker Skjema for registrering av diurese, avføring, menstruasjon, ernæring og drikke papir. Arkiveres i papirform Skjema for kvittering av gitte medisiner i to boliger Noen nærmere angitte møtereferater og brukermøter Morgendagens omsorg, Hurum kommune Helse- og omsorgsplan Skjema for risikoanalyse HMS To PP-presentasjoner om Epilepsi hvorav den ene fra 2013, Vestre Viken v/berit Lien PP-presentasjon Epilepsi, Drammen sykehus fra 2015 Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Journaler for 9 brukere Kvalitetslosen Meldte avvik hittil i 2017: 44 for Tjenester til funksjonshemmede Rutine for evaluering av helsetilbudet i Hurum kommune Prosesser i saksbehandling Rundskriv til helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 Brukerkoordinator Prosedyre ved dødsfall Primærkontaktens ansvar Oppfølging av støttekontakter Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: Varsel om tilsyn til Hurum kommune v/rådmann av Første oversendelse av dokumentasjon fra kommunen innkommet til Fylkesmannen Andre oversendelse av dokumentasjon fra kommunen innkommet til Fylkesmannen Program ble oversendt kommunen Tredje oversendelse av dokumentasjon fra kommunen innkommet til Fylkesmannen Revidert program oversendt Hurum kommune (ble ikke mottatt) 8. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Silje Aas-Hansen Avdelingsleder X X X

12 Ann-Katrin Kristiansen Saksbehandler/konsulent Lillian Mørk Konsulent X X Yvonne Hauge Kristiansen Avdelingsleder X X June Lied Avdelingsleder X X X Trond Døviken Virksomhetsleder X X X Kirsti T. Rødby Miljøterapeut X X Øivind Smedseng Assistent X X Kari Anne Heggedal Assistent X X Kirsten W. Jansen Grete Skustad Floberg Virksomhetsleder Friskliv, psykisk helse og rus Virksomhetsleder heldøgns omsorg Uldis Zeltins Miljøterapeut X X Hanne Bernton Sykepleier X Mona Friberg Assistent X Ivar Kjetil Scherven Assistent X Brit Tønnesen Hjelpepleier X Anne Karin Nilsen Assistent X Mari-Ann Brodtkorb Assistent X Malgozata Dyresen Faglig ansvarlig, hjelpepleier X Anne Lise Andreassen Hilde L. Johannessen Lars Joakim Tveit Rådmann X Mona Friberg Hjelpepleier X Janne Frellumstad- Gustavsen Hjelpepleier Fylkesmannen hadde også samtaler med 5 brukere og representanter for ytterligere 5 brukere. Fra tilsynsmyndighetene deltok: Seniorrådgiver Wenche Jensen, jurist/revisjonsleder, seniorrådgiver Berit Lien, vernepleier/revisor, rådgiver Marianne Holth, jurist/observatør. På sluttmøtet deltok også fungerende fagsjef Eskil Lobben. X X X X X X