Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Transkript

1 Fylkesmannen i Oslo og Akershus fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 første ledd nr. 4 og nr. 6 bokstavene a og b Oslo kommune, Bydel Nordre Aker Virksomhetens adresse: Postboks 4433 Nydalen 0403 Oslo Tidsrom for tilsynet: Kontaktperson i virksomheten: Seksjonssjef Sissel Aarø Sammendrag Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Tilsynsområde 1: Om Oslo kommune, Bydel Nordre Aker sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at mennesker med utviklingshemming; får tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg får bistand til aktivisering får opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg Det ble avdekket ett avvik på dette området: Avvik: Oslo kommune, Bydel Nordre Aker, sikrer ikke at voksne personer med utviklingshemming får forsvarlige tjenester i form av personlig assistanse. Tilsynsområde 2: Om Oslo kommune, Bydel Nordre Aker sikrer at mennesker med utviklingshemming; får helsetjenester i hjemmet har tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling hos fastlegen og i spesialisthelsetjenesten Det ble avdekket ett avvik på dette området:

2 Avvik: Oslo kommune, Bydel Nordre Aker, sikrer ikke at voksne personer med utviklingshemming får forsvarlige helsetjenester i hjemmet. Dato: Marius Kallerud Beck revisjonsleder Lene Haugen revisor Eivind Knudsen Observatør Jorunn Hunderi revisor Marit Thorseth revisor

3 Innhold Sammendrag Innledning Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Gjennomføring Hva tilsynet omfattet Funn Vurdering av virksomhetens styringssystem Regelverk Dokumentunderlag Deltakere ved tilsynet... 12

4 1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oslo kommune, Bydel Nordre Aker i perioden Revisjonen er del av et landsomfattende tilsyn planlagt av Statens helsetilsyn og utført av Fylkesmannen, og inngår i vår planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med virksomheten etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 12-3 første ledd og etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) 3 jf. 2 første ledd og 1 fjerde ledd. Helsetilsynsloven 3 pålegger enhver som yter helse- og omsorgstjenester å etablere et internkontrollsystem og gir Fylkesmannen hjemmel til å føre tilsyn med dette. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Bydel Nordre Aker ligger lengst nord i Oslo og har i underkant av innbyggere. Bydelen er organisert med bydelsdirektør og stab med fire underliggende avdelinger, hvorav helse- og mestringsavdelingen ledes av avdelingsdirektør / ass. bydelsdirektør. Bydelen er organisert etter en bestiller og utfører modell. Søknadskontoret fungerer som bestiller. Seksjon for tilrettelagte boliger og dagtilbud fungerer som utfører, i tillegg til flere andre enheter som ikke er omfattet av dette tilsynet. Søknadskontoret og seksjon for tilrettelagte boliger og dagtilbud er begge plassert i helse- og mestringsavdelingen, og ledes av hver sin seksjonssjef som er direkte underlagt avdelingsdirektør / ass. bydelsdirektør. I enheten seksjon for tilrettelagte boliger og dagtilbud er det 19 boliger som yter tjenester til brukergruppen omfattet av tilsynet. I tillegg yter enheten tjenester som er omfattet av tilsynet til ti utviklingshemmede som bor for seg selv i egne leiligheter. De enkelte boligene ledes av en enhetsleder. Den enkelte enhetsleder har som hovedregel, avhengig av boligens størrelse, ansvar for to eller tre boliger. Enhetsledere som har ansvar for flere boliger deler sin tid mellom boligene og har en fast stedfortreder ved hver av boligene, benevnt bo-koordinator. Det er totalt 93 personer som bydelen yter tjenester til og som er i målgruppen for tilsynet. Disse bor både i egne leiligheter og i samlokaliserte boliger.

5 Bydel Nordre Aker benytter seg av Gerica som saksbehandlings- og journalsystem. Når det gjelder internkontrollsystem benytter bydelen seg av det elektroniske kvalitetssystemet Compilo. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Nærmere om gjennomføringen Fylkesmannen har etter mottak av navneoversikt med informasjon om diagnose, omfang av helse- og omsorgstjenester og bosted, for alle brukere i bydelen omfattet av tilsynet, valgt ut 24 brukere fra 12 forskjellige samlokaliserte boliger til nærmere granskning. Fylkesmannen har i tillegg også valgt ut og gransket helse- og omsorgstjenestene som ytes to brukere som bor i egne separate leiligheter, men som mottar helse- og omsorgstjenester av tjenesteytere tilknyttet samlokaliserte boliger. Vedtak om tjenester, journaler og annen relevant informasjon for de 26 utplukkede brukerne har, sammen med dokumentasjon knyttet til personell og driften av de samlokaliserte boligene, deretter blitt gransket hos Fylkesmannen med tanke på ytterligere utvelgelse av brukere og samlokaliserte boliger. Fylkesmannen benyttet en risiko- og sårbarhetsanalyse i utvelgelsen og fant å fortsette tilsynet med særlig henblikk på de samlokaliserte boligene Neptunveien 24 og Carl Kjelsens vei 35 c. Fylkesmannen valgte også ut en bruker som bor i egen separat leilighet, men som mottar tjenester av personell knyttet til Carl Kjelsens vei 35 c. Samtaler Samtaler med 1 bruker og med 3 av brukernes pårørende/verger har blitt gjennomført i forkant av tilsynsbesøket. Åpningsmøte ble avholdt Intervjuer 15 ansatte og ledere ble intervjuet. Sluttmøte ble avholdt Hva tilsynet omfattet Temaet for tilsynet er om Bydel Nordre Aker gjennom systematisk styring og ledelse (internkontroll) sikrer at mennesker med utviklingshemming over 18 år som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 første ledd nr. 4 og nr. 6 bokstavene a og b. Fylkesmannen har undersøkt og vurdert: Tilsynsområde 1

6 Om bydelen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at mennesker med utviklingshemming; får tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg får bistand til aktivisering får opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg. Tilsynsområde 2 Om bydelen sikrer at mennesker med utviklingshemming; får helsetjenester i hjemmet har tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling hos fastlegen og i spesialisthelsetjenesten. Som ledd i Fylkesmannen sine undersøkelser inngår også; kontroll av legemiddelhåndteringen om bydelen legger til rette for samarbeid med andre involverte i kommunen, med fastlegen og spesialisthelsetjenesten om bydelen sikrer at brukeren medvirker i gjennomføring av tjenestene om bydelen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse. 5. Funn Tilsynsområde 1 Det ble avdekket ett avvik på dette tilsynsområdet. Avvik: Oslo kommune, Bydel Nordre Aker, sikrer ikke at voksne personer med utviklingshemming får forsvarlige tjenester i form av personlig assistanse. Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b og 3-1 første ledd, jf. 4-1 første ledd bokstavene a, c og d og Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene 3. Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 og 5, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. 3. Avviket bygger på følgende: 1. Det er omfattende bruk av tjenesteytere i små stillinger og ekstravakter for å dekke opp ubesatte stillinger og sykefravær. Dette medfører sårbarhet i tjenesten og økt fare for svikt. 2. Ved tjenestestedet Carl Kjelsens vei har tilsynsmyndigheten avdekket at en brukers funksjonsnivå og utfordringer tilsier at det ikke er tildelt tilstrekkelig tilsyn og oppfølging. Det er ikke dokumentert gjennomført skriftlig risikovurdering av om bemanningen er tilstrekkelig.

7 3. Det er ikke gitt tilstrekkelig og tilrettelagt opplæring i bruk av Gerica og i hva som skal dokumenteres. Enkelte har heller ikke tilgang til Gerica. Det er usikkerhet om hva som skal dokumenteres, og alt som bør dokumenteres blir ikke dokumentert. Lokale rutiner for dokumentasjon ved tjenestestedene følges ikke. Det meldes ikke avvik ved manglende dokumentasjon. 4. Det dokumenteres flere steder eksempelvis siste nytt-/kommunikasjonsperm, beskjedbok, bruker-/fagperm, medisin-/helseperm, vaktbok og Gerica. Dette kan føre til at viktige opplysninger ikke blir kjent for alle ansatte. 5. I siste nytt-/kommunikasjonsperm ved de aktuelle tjenestestedene, fremkommer opplysninger om alle brukerne samlet. 6. Det forekommer udaterte prosedyrer og miljøregler ved tjenestestedene. I fagpermene og medisinpermene til to brukere ved Carl Kjelsens vei, ligger det blant annet møtereferater datert tilbake i 2008 og prosedyrer og miljøregler datert i Dette vanskeliggjør gjennomføring av lik praksis og oppfølging av den enkelte bruker. Ved tilsynsmyndighetens gjennomlesing fremstår dokumentasjonen som utdatert. Det er manglende samsvar mellom dokumentasjon i Gerica og i nevnte permer ved tjenestestedene. 7. Det er mangelfull kontroll og oppfølging med at ansatte tilegner seg ny informasjon, leser møtereferater og andre beskjeder hver gang de kommer på jobb. 8. Gitt opplæring dokumenteres ikke i tilstrekkelig grad ved tjenestestedene. Ved tjenestestedet Carl Kjelsens vei er det for de tre undersøkte brukerne dokumentert gitt opplæring for hhv. 11, 3 og ingen. Felles huskeliste for opplæring fra seksjonens infohefte er ikke dokumentert benyttet. Dette gjelder også opplæringskontrakter. Det er mangelfull datering av utfylte individuelle opplæringsplaner. Det fremkommer at en brukers opplæringsplan sist ble oppdatert Ved tjenestestedet Carl Kjelsens vei er det ikke i tilstrekkelig grad fastsatt/kartlagt hvilken kunnskap og kompetanse de ansatte trenger for å gi den enkelte bruker forsvarlige omsorgstjenester ut i fra tildelte vedtak, tiltaksplan og individuelle behov. 10. De ansatte tilbys i liten grad kurs i aktuelle diagnoser og andre interne og eksterne kompetansehevende tiltak. 11. Det gjennomføres ikke systematisk veiledning i tilstrekkelig grad. 12. Mangelfull opplæring i diagnoser, dokumentasjon og veiledning fører til at tjenesteyterne ikke har tilstrekkelig kunnskap om spesielle utfordringer brukerne til enhver tid har og at tjenesten i tilstrekkelig grad tilrettelegges ut i fra den enkeltes behov. 13. Det er til dels mangelfull forståelse av hva som skal meldes som avvik. 14. Manglende kompetanse og opplæring er i liten grad meldt som avvik. 15. Oppdagede avvik ved Carl Kjelsens vei meldes ikke konsekvent i bydelens avvikssystem Compilo, men også muntlig eller skriftlig utenom Compilo. Disse rapporteres ikke videre og blir dermed ikke en del av bydelens avviksstatistikk. Det er også uklart om disse avvikene behandles og lukkes. 16. Det er uklare ansvarslinjer mellom enhetsleder, bo-koordinator og primærkontakter i Carl Kjelsens vei. 17. Forholdene som er blitt sett under tilsynet er i liten grad blitt kontrollert og avdekket, og er dermed heller ikke blitt rettet opp. Tilsynsområde 2

8 Det ble avdekket ett avvik på dette tilsynsområdet. Avvik: Oslo kommune, Bydel Nordre Aker, sikrer ikke at voksne personer med utviklingshemming får forsvarlige helsetjenester i hjemmet. Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, jf. 4-1 og 8-1. Lov om pasient- og brukerrettigheter 2-1a, jf. lov om helsepersonell 39 og 40. Forskrift om pasientjournal 8. Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 og 5, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. 3. Forskrift om legemiddelhåndtering 4. Avviket bygger på følgende: 1. Det blir ikke gitt tilstrekkelig opplæring i aktuelle psykiske og somatiske helsetilstander samt andre helseutfordringer, eksempelvis epilepsi, feilernæring, overvekt, undervekt, astma, CP og depresjon. 2. Tilsynsmyndigheten har avdekket svikt når det gjelder oppfølgingen av enkelte brukeres behov for nødvendig helseoppfølging, herunder medisiner. Forhold som behandlende leger har bestemt skal følges opp er ikke dokumentert fulgt opp. Eksempelvis økning av væskeinntak for flere brukere, mulig smertelindrende behandling, penicillinkur, oppfølging av infeksjon og allmenntilstand. I forhold til en bruker ved Neptunveien er det ikke dokumentert at intervall for kontroll i spesialisthelsetjenesten er overholdt. 3. Bydelen har ikke utferdiget prosedyre for risikovurdering knyttet til legemiddelhåndteringen verken på enhetsnivå eller på individnivå. 4. Det fremkommer ingen skriftlig individuell vurdering av viktigheten av å ta medisin til rett tid og hvilken medisin som det er nødvendig å ta. Det settes ikke i verk tilstrekkelige tiltak når en bruker nekter å ta medisin. I perioden er det ved Carl Kjelsens vei dokumentert 26 tilfeller der en bruker ikke har tatt medisin. I disse tilfellene har bruker ikke fått i seg de medisinene som er ment å avhjelpe vedkommendes tilstanden, noe som igjen kan føre til forverring av helsetilstanden. Tilsynsmyndigheten er kjent med at bruker over tid ikke har tatt all ordinert medisin. Vi har gjennomgått alle meldte avvik for perioden for Carl Kjelsens vei, og kan ikke se at det er meldt om slike hendelser i bydelens avvikssystem. 5. Det er manglende oppfølging av ernæring for å forebygge og forhindre sykdom. Det sørges ikke for at det i tilstrekkelig grad er helsefremmende kosthold og det vurderes ikke om brukerne selv kan ta slike beslutninger. 6. Det er mangelfull journalføring. Observasjoner nedtegnes til en viss grad, men det fremkommer lite informasjon om hvordan observasjonene blir fulgt opp og om iverksatte tiltak har effekt. 7. Det journalføres flere steder. Det journalføres i Gerica, forskjellige rapporteringsskjemaer i helse-/medisinpermer og siste nytt- /kommunikasjonsperm. Dette kan føre til at viktige opplysninger ikke blir kjent for alle ansatte. 8. Det er ikke gitt tilstrekkelig og tilrettelagt opplæring i bruk av Gerica og i hva som skal journalføres. Enkelte har heller ikke tilgang til Gerica. Det er usikkerhet om hva som skal journalføres og alt som bør journalføres, blir ikke journalført. Lokale rutiner for

9 journalføring ved tjenestestedene følges ikke. Det meldes ikke avvik ved manglende journalføring. 9. Bydelen har ikke godt nok system for å få informasjon fra fastlege og epikriser fra sykehus etter legebesøk. 10. Det gis ikke systematisk opplæring i førstehjelp til alle tjenesteytere. 11. Ifølge bydelens retningslinje for legemiddelhåndtering skal interntilsyn gjennomføres av seksjonssjef, bydelsoverlege og spesialkonsulent. Det fremkom at bydelsoverlegen ikke har deltatt ved disse. 12. Bydelens retningslinje for legemiddelhåndtering er ikke oppdatert etter siste endring av forskrift om legemiddelhåndtering som trådte i kraft Forholdene som er blitt sett under tilsynet er i liten grad blitt kontrollert og avdekket, og er dermed heller ikke blitt rettet opp. 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endrede behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til redusert livskvalitet, eller til unødvendig lidelse dersom somatisk eller psykisk lidelse ikke blir fanget opp. Med denne bakgrunn er det viktig at bydelen organiserer sine tjenester på en slik måte at det sikres at alle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige tjenester, at bistandsbehov kontinuerlig vurderes og at tjenestetilbudet ellers evalueres. Fylkesmannen vurderer at det er avdekket svikt i styringssystemet til Oslo kommune, Bydel Nordre Aker. Reglene om internkontroll innebærer at bydelens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgslovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kravene til styring og kontroll innebærer blant annet at bydelen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide nødvendige rutiner og instrukser og sørge for at de ansatte har nødvendig kompetanse. Bydelen skal også sørge for at sårbare områder avdekkes, og at feil fanges opp, slik at svikt kan rettes opp og forebygges. Bydelen må dessuten overvåke at rutiner og instrukser følges og at internkontrollen fungerer som forutsatt. Fylkesmannen har ved tilsynet avdekket mangler i opplæringen og veiledningen som gis til de ansatte samt mangler knyttet til dokumentasjon av hvilken opplæring og veiledning som faktisk er gitt den enkelte. En følge av dette er de avdekte manglene knyttet til kvaliteten på journalføring og dokumentasjon og ledelsens kontroll av denne. Formålet med journalføringsog dokumentasjonsplikten er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling og oppfølging av bruker blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Hvis ikke nødvendige opplysninger nedtegnes kan viktige opplysninger om bruker ikke bli videreformidlet til alt personell og eventuelt pårørende og verger, tilsynsmyndigheter og andre relevante instanser. Faren for svikt er særlig stor når det er mange personer i små stillinger som yter tjenester til den enkelte bruker. Journalføring og dokumentasjon av tjenesteutførelse mange forskjellige steder utgjør en stor sårbarhet og er en fare for svikt. Denne faren forsterker seg ytterligere når skriftlig informasjon i forskjellige permer angående brukerne inneholder både ny og gammel informasjon og således ikke er oppdatert.

10 Både sentralt i bydelen og ved den enkelte samlokaliserte bolig er det utarbeidet flere prosedyrer for å sikre forsvarlige tjenester til brukerne. Tilsynet har avdekket at disse i varierende grad er kjent av de ansatte og at de ikke følges i tilstrekkelig grad. Bydelen har et avvikssystem som er kjent ved tjenestestedene, og det er skrevne prosedyrer for hvordan avvik skal meldes både sentralt i bydelen og ved den enkelte samlokaliserte bolig. Tilsynsmyndigheten har avdekket at ansatte også melder avvik på andre måter enn den som er foreskrevet i prosedyrene. Disse avvikene blir dermed ikke en del av de rapporterte avvikene og det fremstår som usikkert om de følges opp. Tilsynsmyndigheten avdekket videre at det var manglende forståelse, på flere nivåer, for hva som skulle rapporteres som avvik. Etter tilsynsmyndighetens oppfatning innebærer en god internkontroll at ledelsen selv etterspør forhold nedover i organisasjonen og benytter meldte avvik og andre innrapporterte forhold som grunnlag for ytterligere undersøkelser. Tilsynet har avdekket at dette ikke gjøres i tilstrekkelig grad. Det som det rapporteres i forhold til og som etterspørres av ledelsen, omhandler i hovedsak økonomi. 7. Regelverk Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. Forskrift av 20. desember 2002 nr om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Forskrift av 21. desember 2000 nr om pasientjournal. Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (for tjenesteyting etter lov av nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av nr. 81 om sosiale tjenester m.v.) Forskrift av 12. november 2010 nr om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien) Forskrift av 16. desember 2012 nr om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Organisasjonskart og annen informasjon som viser gjeldende ansvars- og oppgaveplassering for helse- og omsorgstjenestene til voksne utviklingshemmede, herunder organiseringen av de enkelte tjenestestedene som yter heldøgns helse- og omsorgstjenester til brukergruppen samt hvordan tjenesten er organisert til hjemmeboende. Årsberetning for Styrende dokumenter for samarbeid/samhandling om tjenester til brukergruppen mellom ulike instanser innad i bydelen, med andre bydeler samt andre kommunale instanser, mellom bydelen og fastlegene og mellom bydelen og spesialisthelsetjenesten/habiliteringstjenesten.

11 Delegasjonsreglement. Stillingsinstrukser eller tilsvarende for stillinger/personellgrupper knyttet til tjenester til brukergruppen. Kompetansekrav for stillinger knyttet til tjenester til brukergruppen og planer/prosedyrer for opplæring og veiledning av ansatte, herunder nytilsatte og vikarer. Prosedyre/system for innhenting og oppbevaring av politiattest. Prosedyrer/systemer for internkontroll, for dokumentasjon av tjenesteytingen, herunder journalføring av helsehjelpen, for registrering og håndtering av avviksmeldinger. Rapporter fra gjennomførte internrevisjoner med legemiddelhåndtering. Bydelens informasjon til brukere, pårørende og verger om tjenestetilbudet for denne brukergruppen. Prosedyre/system for internkontroll for brukermedvirkning. Bekreftelse at bydelen ikke har mottatt klager siste 12 måneder på området for tilsynet utover de som allerede er oversendt Fylkesmannen. Oversikt over alle utviklingshemmede over 18 år som bor i samlokalisert bolig og i egne boliger, eid eller leid. Oversiktene inneholdt navn, fødselsdato, kjønn, type tjenester herunder helsetjenester, omfang av tjenester og diagnoser herunder utviklingshemmingen og andre diagnoser. Etter gjennomgang av overstående dokumentasjon ba tilsynsmyndigheten om å få oversendt ytterligere dokumentasjon: Informasjon knyttet til 26 utvalgte brukere: o Saksutredninger knyttet til gjeldende vedtak om tjenester, herunder IPLOSregistreringer og tiltaksplaner. o Journalutskrifter/dagsrapporter for perioden o Individuelle planer. o Ukeplaner, dagsplaner, aktuelle tjeneste-/tiltaksbeskrivelser og BOBansvarsområder. o Henvisninger og epikriser fra fastlege og/eller spesialisthelsetjenesten fra siste halvår. o Medisinoversikt/Cardex. Dokumentasjon knyttet til tjenestestedene Carl Kjelsens vei 35 c, Gunnar Johnsons vei 3 11, Kjelsåsveien 28 e, Østhellinga 3, Vinkelveien 7, Gaustadveien 81, Kjelsåsveien 112/116, Pastor Fangens vei 28, Maridalsveien 276, Neptunveien 24, Sognsveien 66 a og Vestgrensa 23 e: o Navnelister på ansatte, herunder ledere og nattevakter. Med opplysninger om stillingsandel, fast/midlertidig ansettelse, utdanning, særlige ansvaarsområder og hva slags stilling den enkelte ansatte innehar. o Informasjon om lokalt system for internkontroll og avvikshåndtering. o Avviksmeldinger for perioden

12 o Opplegg og planer for veiledning av ansatte. Planer for personalmøter og samarbeidsmøter, herunder ansvarsgruppemøter knyttet til de utvalgte brukerne. Referater fra disse møtene for perioden Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Tilsynsmyndigheten fikk på forespørsel utlevert to brukerpermer og to medisinpermer tilhørende en bruker ved hvert av de utvalgte tjenestestedene. Tilsynsmyndigheten så det nødvendig å granske disse ytterligere, og lånte permene med seg slik at disse kunne granskes ytterligere under dag to av tilsynet. Dokumentasjon hos Fylkesmannen i forkant av tilsynet: Informasjon fra bydelens nettsider. Statistikk fra SSB og direktorat. Mottatte og behandlede klagesaker. Dokumenter knyttet til kapittel 9 på enkelte brukere. Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: Varsel om tilsyn og program. E-poster og brev fra Fylkesmannen for presiseringer og klargjøringer angående etterspurt dokumentasjon. E-poster og brev fra Fylkesmannen for ytterligere informasjons-/og dokumentasjonsinnhenting E-post fra Fylkesmannen vedrørende ytterligere tilleggsopplysninger fra bydelen. E-poster vedrørende gjennomføringen av tilsynet og samtaler med bruker og pårørende. 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Ass. bydelsdirektør/ Preben Winger X X X avdelingsdirektør Sissel Aarø Seksjonssjef X X X Rabie Senhaje Enhetsleder X X X Øystein Brown Miljøarbeider X X X Alexander Karstensen Enhetsleder X X X Randi Johansen Bo-koordinator X X X Emma Svensson- Silfver Sykepleier X X Svetlana Melikyan Miljøarbeider X X X Knut Larsen Miljøarbeider X X

13 Gunnar Gisholt Miljøterapeut X X Durnaz Kirac Mozaffari Miljøterapeut 1-årig X X X Anne Mette Røste Bo-koordinator X X X Maria Svendsen Enhetsleder X X X Shain Thomas J. Gundhus Miljøarbeider X X X Amanda Castro Bazan Miljøterapeut 1-årig X X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Revisjonsleder, rådgiver Marius Kallerud Beck Revisor, seniorrådgiver Jorunn Hunderi Revisor, seniorrådgiver Lene Haugen Revisor, seniorrådgiver Marit Thorseth Observatør, rådgiver Eivind Knudsen