HVORDAN DEFINERE OVERGREP?

Overgrep i sykehjem Wenche Malmedal Forfatteren setter lys på «de mørke sider» av sykehjemmet. Skjer det overgrep fra pleiere overfor beboere, i så fall hvordan og hvorfor? (Første gang trykket i Aldring & Eldre nr. 1 1999). Forskerne har til nå vært lite opptatt av problemet. I den senere tid er det blitt mer diskusjon om kvalitet i omsorgen og hvordan eldre har det i sykehjem. Både ansatte, pårørende og beboere har stått fram i medier og fortalt om kritikkverdige forhold om beboere som ikke får nok mat, som må ligge i sengen hele dagen, som blir fratatt medbestemmelse, som opplever å bli krenket. Selv om det i mediene har vært oppmerksomhet rundt mange av disse temaene, har det i forskningssammenheng vært forbausende lite fokus på de overgrep som finner sted i sykehjem. Som tema for hovedfagsoppgaven min i Helsefag ved NTNU 1 valgte jeg å se på fenomenet overfaktorer og strukturelle betingelser er viktige innfallsvinkler. Det er altså ikke tale om en bred studie av forekomsten av overgrep, men en kvalitativ studie av selve fenomenet. HVORDAN DEFINERE OVERGREP? Prichard 2 deler overgrep inn i fem hovedgrupper: fysiske overgrep, psykiske overgrep, økonomiske/materielle overgrep, neglisjering og seksuelle overgrep. De fysiske overgrepene kan være alt fra livstruende vold til hardhendt behandling i stell. Det kan være: dytting, klyping, sparking, slag, fastbinding, over- og undermedisinering, mangel på tilstrekkelig mat og drikke. Når det gjelder psykiske overgrep, nevner Prichard eksempler som ydmykelser, latterliggjøring, trusler, truende adferd, bøllete oppførsel, utskjelling, usynliggjøring, isolering og å nekte rettigheter som valg, mening og privatliv. Økonomiske overgrep kan være stjeling av penger eller verdisaker, å heve pensjonen uten å gi pengene til den eldre, å si at noe koster mer enn det gjør (når en handler for vedkommende), å true den eldre til å overføre penger eller eiendeler til en annen person, og å ødelegge eiendeler. Som eksempler på neglisjeringshandlinger trekker Prichard fram Det er episoder av psykisk karakter og neglisjering som oftest trekker fram. grep i sykehjem, og gjennom dybdeintervju med åtte pleiere har hensikten vært å belyse overgrepssituasjoner, å forsøke å forstå personalets rolle i denne sammenheng, og å reflektere over dette ut fra et perspektiv der tanker om maktmangel på grunnleggende omsorg, mangel på passende påkledning, mangel på mat eller drikke, å la den eldre bli sittende i urin eller avføring uten å skifte på, fravær av hjelpemidler som kan gjøre den eldre mobil, å isolere eller låse inne på rommet, mangel på stimuli som TV, radio, aviser, ukeblad etc., mangel på sosial kontakt. Prichard definerer seksuelle overgrep som upassende berøring, kjær tegn, kyssing, oral kontakt, genital kontakt, fingerpenetrering (vagina eller anus), voldtekt (vagina eller anus), tvunget til å se på pornografiske filmer eller blader etc. 14 Aldring og livsløp 4 / 2004

Wenche Malmedal er psykiatrisk sykepleier og cand.polit. og arbeider ved Høgskolen i Sør-Trøndelag, avdeling helse- og sosialfag. TYPER OVERGREP Dersom en legger Prichards inndeling til grunn, så gir pleierne jeg intervjuet eksempler på alle typer overgrep. Det ser ut til at det er episoder av mer psykisk karakter og neglisjering som pleierne oftest trekker fram når de blir bedt om å beskrive situasjoner de vil bedømme som overgrep. Fysiske overgrep Et gjennomgående trekk i intervjuene er at ingen har sett eller deltatt i grove fysiske overgrep mot beboere. Dette er sammenfallende med beskrivelser fra andre undersøkelser. Om dette betyr at det finnes lite direkte grov fysisk vold i sykehjemmene, kan jeg ikke si ut fra verken mine data eller ut fra de andre undersøkelsene. Det kan jo også være slik at jo grovere et overgrep oppleves som, desto vanskeligere er det å snakke om, og desto viktigere har det vært for overgriperen å holde det skjult bak lukkede dører? Vi kjenner flere saker fra avisreportasjer. Til og med drap på beboere i sykehjem er kjent, også i Norge. I 1983 ble sykehjemsbestyrer Arnfinn Nesset dømt til 21 års fengsel for å ha tatt livet av 22 pasienter ved Orkdal alders- og sykehjem. Flere av de intervjuede beskriver episoder som i følge Prichard kan defineres som fysiske overgrep. Dette med overmedisinering tas opp. Beboere som er urolige blir gitt så store doser beroligende medisin at de blir helt sløve, og sovetabletter gis tidlig på kvelden «for å bli kvitt maset». Det ser ut til å være ulik praksis med hensyn til fastbinding med belter og vester. En pleier forteller at på hennes avdeling blir ikke urolige beboere bundet fast til stoler, seng etc., men at en pleier som nå har sluttet bandt alle uansett. En annen forteller at de vet at det ikke er lov, men at det gjøres likevel. Det fortelles også om personale som har vært svært hardhendte i stell slik at beboere har hatt tydelige blåmerker etterpå. Prichard sier at det å unnlate å gi nok mat og drikke er et overgrep. Ingen har sett eller deltatt i grove fysiske overgrep. Dette er noe som flere tar opp. En vet hvor stort væskebehovet er, men en unnlater likevel å sikre at beboeren får i seg nok i løpet av et døgn. Et annet eksempel er beboere som ber om mat fordi de er sultne, men som ikke får det fordi det er utenom de faste måltidene. En pleier sier: «Jeg ser hele tiden at beboerne sulter. De får for lite mat, det tar for lang tid. Det dreier seg om rutinene rundt matsituasjonen. Folk ber om mat på kveldene. Jeg har hørt flere si når beboerne ber om mat på kveldene at: Du har fått mat.» Psykiske overgrep De intervjuede pleierne beskriver mange eksempler på psykiske overgrep. Det å isolere beboere på rommet som straff for upassende oppførsel, nevnes av flere. Ofte er man da ikke nok personale på jobb til at beboeren kan ha noen hos seg. Pleierne har også mange eksempler på personale som har kjeftet på beboere og ellers vært ufine verbalt. Utsagn som: «sett deg ned, nå er vi lei av deg», «hvis du ikke er snill nå, så får du ikke mat», «hvis du ikke slutter å ringe, så tar jeg ut ringeklokken din», er bare noen av eksemplene. Latterliggjøring forekommer også. Et eksempel på det er å framprovosere en reaksjon hos beboere som personalet synes er morsom, for deretter å le av reaksjonen. 4 / 2004 Aldring og livsløp 15

Å nekte rettigheter som valg, mening og privatliv er også noe Prichard trekker fram. Det ser ut til å være en utbredt oppfatning blant pleierne at sykehjemsbeboere fratas mange av disse rettighetene. En pleier sier det så sterkt som dette: Urolige beboere kan gis så store doser beroligende medisin at de blir helt sløve. «De vanlige menneskerettighetene blir krenket på institusjon.» Det å selv kunne få bestemme over daglige gjøremål som når man skal stå opp, legge seg, spise, hvile etc. ser ut til å gå så mye på tvers av de innarbeidede rutinene i sykehjemmene at det nesten blir umulig. Faste badetider nevnes, og dersom ikke beboeren ønsker å bade på oppsatte tider, er det vanlig at de må vente helt til neste mulighet, som gjerne er om 14 dager. Du må spise når maten serveres selv om du ikke er sulten, for du får ikke mat før neste måltid, sier en pleier. Det å selv bestemme når en vil ta en røyk eller en kopp kaffe hører også med i dette bildet. Dører låses for å hindre beboere i å stikke av. Skapdører blir låst. En av pleierne synes at det ofte låses mer enn det som er nødvendig. Selv om noen kan komme til å rote litt, tror hun det er mer personalets problem. Hun sier at mange av de eldre har behov for å finne ut: Hvor er klærne mine? Noen småroter, sier hun, men det er ikke noe stort problem. Flere nevner episoder der den eldres bluferdighet er blitt krenket. En pleier sier at det er vanlig at beboerne blir fulgt på bad og toalett uten annet enn nattskjorte på seg. Hun sier at alle har morgenkåpe på rommet, men at personalet stort sett ikke tar seg tid til å hjelpe beboeren på med den. Noen av pleierne har også opplevd at beboerne ikke har hatt noe på seg. En pleier forteller: «Det er en opplevelse som sitter i meg, det er så fælt egentlig, venninna mi kjørte meg på jobb en morgen. Så sa jeg: Nå må du være med opp og se på avdelingen... for hun hadde aldri vært der. Og hun var med meg opp og kikket. Og så skulle jeg følge henne ut, vi har sånn brukersystem på dørene og sånn. Og så kom det, altså, to pleiere med en bruker i mellom seg som var naken. Hun var sjokkert...» Økonomiske overgrep Det er få eksempler på økonomiske overgrep mot beboere, men en av 16 Aldring og livsløp 4 / 2004

pleierne mener å kjenne til et tilfelle der en ansatt stjal penger fra en beboer. Det dreiet seg om en person på avlastningsopphold, der mannen etterhvert oppdaget at penger ble borte, til sammen flere tusen kroner. Det ble ikke gjort noe med denne saken. Fra tid til annen blir vi også gjennom media gjort oppmerksom på tilfeller der personalet har stjå- Det fortelles om tilfeller av hardhendt stell slik at beboere har hatt tydelige blåmerker etterpå. let fra beboere. For eksempel ble en bestyrer ved et sykehjem tiltalt for å ha tappet bankkontiene til flere beboere. Neglisjering Alle pleierne har enten opplevd at de selv har neglisjert beboere, eller at andre ansatte har gjort det. Eksempler på slike handlinger er det å gå rett forbi en beboer som signaliserer at hun eller han vil ha kontakt, det å la være å skifte på en beboer som er våt, det å la en beboer ligge i sengen hele dagen når vedkommende er fysisk i stand til å være oppe, det å la beboerne sitte på stuen alene uten personale tilstede og uten noe form for stimuli, det å la en beboer bli isolert på rommet. Seksuelle overgrep Det mest hemmelige av det hemmelige må være seksuelle overgrep. Benbow & Haddad 3 peker på at det er tabu at eldre har et seksualliv, og at det derfor vil være ekstra viktig for både offer og overgriper å holde seksuelle overgrep skjult. De intervjuede pleierne hadde ikke eksempler på klare seksuelle overgrep begått av personale, men beskrev episoder som de reagerte på, syntes var ekkelt, og satte inn i en forståelseramme av seksuelle overgrep. Forskersamfunnet har vært lite opptatt av seksuelle overgrep mot eldre, noe som kan skyldes den stereotype oppfatningen av eldre som aseksuelle. Det er imidlertid gjort enkelte studier i andre land som viser at det forekommer at pleiere begår seksuelle overgrep mot institusjonsbeboere. 4 Det er derfor særdeles viktig at personalet er oppmerksom også på dette. Ramsey- Klawsnik 5 hevder at seksualforbrytere kan søke til arbeidsplasser der de lett finner egnede ofre. Et eldre menneske med fysiske og psykiske svekkelser vil være ekstra utsatt, dersom det nettopp er hjelpeløsheten og maktesløsheten hos offeret som tiltrekker overgriperen. HVORFOR SKJER OVERGREP? Pleierne ser ut til å mene at dårlige holdninger er en av de viktigste årsakene til at overgrep skjer. Ikke alle er like tydelige på hva de legger i holdninger, men sammenhengen De vanlige menneskerettighetene blir krenket. mellom holdninger og kunnskap trekkes fram som særdeles viktig. Institusjonskultur og holdninger ser også ut til å ha en sammenheng, og kulturen kan sies å være en del av institusjonsmiljøet. Andre forhold ved institusjonsmiljøet som pleierne legger vekt på er rammer, rutiner og ledelse. Rutiner og regler kan være slik at det ikke tas individuelle hensyn, og selvbestemmelsen krenkes. Lav pleiefaktor som skyldes trange økonomiske rammer nevnes også. Turnusarbeid sliter på pleierne, og når en opplever overgangen fra kveldsvakt til dagvakt som tredobbelt skift, har en lite overskudd i møte med utfordrende beboere. Tidspresset trekkes fram av flere. Pleierne beskriver travelheten i Du må spise når maten serveres, selv om du ikke er sulten, for du får ikke mat før neste måltid. morgenstell og måltider. Det er viktig å få arbeidet raskt unna, bli ferdig fort, vise at du er effektiv. Mange skal hjelpes på kort tid, og det er få personale til å dele på oppgavene. Beboerne skal stelles før frokost som er til et fast klokkeslett, og frokosten må være ferdig før pausene skal avvikles. Tiden eller mangelen på tid kan gjøre at beboerne ikke blir møtt og sett skikkelig. Pleierne kan fortelle om slit og stress i arbeidsdagen. Hvor slitsomt arbeidet oppleves ser ut til å være avhengig av den type avdeling en jobber på. De som jobber på pleieavdeling, forteller om både fysisk og psykisk slit, mens det er den psykiske belastningen som trekkes fram av personalet på de skjermede avsnittene for senil demente. På pleieavdelingene forteller de om stadig tyngre pleiebehov blant beboerne. De er fysisk skrøpeligere og en større andel av dem er demente sammenliknet med tidligere. Egenskaper ved beboerne kan bidra til å øke risikoen for overgrep. Utagerende og voldelige beboere, 4 / 2004 Aldring og livsløp 17

samt beboere som ikke er samarbeidsvillige, kan vekke fortvilelse og aggressive følelser hos personalet, og disse kan igjen vendes mot beboeren i form av overgrep. HVA BØR GJØRES? Forskning på overgrep i sykehjem er ennå bare i startfasen. Det er mange områder som må undersøkes nærmere; mange interessante innfallsvinkler som kan utvide kunnskapen om problemet. Det kliniske feltet Men sykehjemmene må ikke vente på alle svarene før noe gjøres. Beboere utsettes for overgrep og lider under det, og vi har ikke tid til å vente på forskningen. Hvordan kan en starte i sykehjemmene? Hvordan forhindre at overgrep skjer, var et av temaene som ble trukket fram i samtalene med pleierne. De hadde mange tanker om dette, og pekte blant annet på bemanningssituasjonen, på behov for kurs og veiledning, på avdelingsleders viktige rolle, på problemene med å bli kvitt uegnede pleiere, på viktigheten av et godt arbeidsmiljø, og på hvor Flere nevner episoder der den eldres bluferdighet er blitt krenket. viktig det er å ha den riktige holdningen til jobben sin og til beboerne. Internundervisning og personalmøter kan brukes til å sette temaet på dagsorden, og gjennom diskusjoner i personalgruppa kan den enkeltes forståelse bedres. I dette ligger ikke å redusere problemet til den enkelte pleiers eget, private problem, men det kan være en begynnelse. En gjennomgang av avdelingens rutiner for å se på hva som fremmer og hemmer risikoen for overgrep er også viktig. Gjennom prosjekter i noen sykehjem kan gode forebyggende programmer utvikles, som f.eks. «Abuse Prevention Program» som er utviklet i USA 6 og England 2. Essensen i disse programmene er opplæring av personalet. Det å øke personalets oppmerksomhet på faktiske og mulig overgrep, samt å øke personalets handlingskompetanse i å mestre konflikter, vil redusere både konflikter og risiko for overgrep mellom personale og beboere. 6 Forskningsfeltet Forskningsfeltet må defineres og få status som et viktig utviklingsområde. Pillemer 7 (1988) foreslår at forskning på overgrep i sykehjem må skje på flere nivåer. En må se både på karakteristika ved personalet, karakteristika ved beboerne og på trekk ved sykehjemsmiljøet. Det kan også være variasjon mellom hjem, kommuner og regioner. I følge Pillemer kan en nasjonal surveystudie gi muligheter for analyser på alle disse nivå. I tillegg foreslår han mer kvalitative studier, basert på observasjon og intervju med både personale og beboere. Myndigheter og beslutningstakere Klanderverdige forhold ved mange av landets sykehjem skulle være kjent for myndighetene både via Rutiner og regler kan være slik at det ikke kan tas individuelle hensyn. medier og ulike rapporter. Slik sett skulle det ikke være mulig å dekke seg bak uvitenhet, men de sammenhenger og forklaringer forskningen kan peke på må gjøres kjent for beslutningstakerne. Eldre i sykehjem trenger talsmenn, og forskerne kan bidra i så måte og dermed være med 18 Aldring og livsløp 4 / 2004

Det er et stort gap mellom idealene og den virkelighet som pleierne og beboerne lever i. gen. Det ser dermed ut til å være et gap mellom de idealer som er beskrevet i offentlige dokumenter, og den virkelighet som pleierne står oppe i til daglig, og som beboerne lever i 24 timer i døgnet. Å rette på disse forholdene vil selvsagt kreve økte ressurser. Beslutningstakerne krever dokumentasjon før tiltak set- på å legge grunnlag for forbedringer. De intervjuede pleierne i denne studien peker på lav bemanning, store avdelinger, dårlig lønn, lite muligheter for kurs og faglig oppdatering som noen av de negative sidene ved arbeidet i sykehjem. Disse begrensningene gjør at de ikke greier å oppfylle de kvalitetsmål som myndighetene har satt for omsortes i verk, og her har både forskningen og det kliniske feltet ansvar. TIL SLUTT De intervjuede pleierne har vist stor vilje til å reflektere over et vanskelig tema på en åpen og innsiktsfull måte. De har gitt meg ny kunnskap om, og forståelse for, de mørke sidene ved sykehjemmet de som rammer både beboerne og pleierne. De har hatt mot nok til å vise meg skyggesider både ved seg selv og ved institusjonen. De arbeider under forhold mange av dem karakteriserer som håpløse. Det pleierne trenger er gode vilkår og rammer for å kunne å være gode hjelpere. Alle har de et personlig ansvar for å gripe de mulighetene som fins for faglig og personlig vekst og utvikling, men ansvaret for å legge gode rammer og vilkår må ikke privatiseres til den enkelte pleier. Jeg håper at undersøkelsen har bidratt til å sette lys på et problem som har ligget i skyggen, og at den kan bidra til forbedringer i den praktiske omsorgen, til ytterligere forskning på området, og til at myndighetene tar ansvaret for å sikre reelt gode rammebetingelser for en verdig eldreomsorg. NOTER 1 Malmedal, W. (1998). «Noen må følge bedre med». Om overgrep i sykehjem. Hovedoppgave i helsefag. Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU), Trondheim. 2 Prichard, J. (1996). Working with elder abuse. London: Jessica Kingsley Publishers. 3 Benbow, S. & Haddad, P. (1993). Sexual abuse of the elderly mentally ill. Postgraduate Medicine Journal, 69, 803-807. 4 Watson, M. et al. (1993). Elder abuse in longterm care environments. Journal of Elder Abuse & Neglect, 5, 4, 95-111. 5 Ramsey-Klawsnik, H. (1993). Interviewing elders of suspected sexual abuse. Journal of Elder Abuse and Neglect, 5, 1, 5-19. 6 Pillemer, K. & Hudson, B. (1993). A model abuse prevention program for nursing assistants. The Gerontologist, 33, 1, 128-131. 7 Pillemer, K. (1988). Maltreatment of patients in nursing homes: Overview and research agenda. Journal of Health and Social Behavior. 29, 227-238. 4 / 2004 Aldring og livsløp 19