Spørsmål og svar fra telefontiden Tema: reisevaksinasjon Phuong Dao og Ellen Furuseth Avdeling for vaksine Nasjonalt Folkehelseinstitutt
Case: Reisevaksinasjon til de minste barna
Case: Reisevaksinasjon til de minste barna Norsk gutt 6,5 md, skal til Kamerun, foreldrene er misjonærer, tidligst tilbake i Norge om 2 år. Avreise om 2 md, gutten er da 8,5 md gammel. Skal bo i en liten by ca 200 km fra nærmeste flyplass, begrenset kvalitet på statlig helsevesen Er tidligere vaksinert med pneumokokkvaksine og DTP-polio+Hib-vaksine ved 3 og 5 måneders alder. Gutten er frisk
Reisevaksinasjon til de minste barna, spørsmål: Hvordan følge opp barnevaksinasjonsprogrammet? Hvilke andre vaksiner (reisevaksiner) bør gis til gutten?
Nedre aldersgrense for aktuelle vaksiner: BCG-vaksine: 1. levedøgn Hepatitt B-vaksine: 1. levedøgn Rabiesvaksine: Ingen nedre aldersgrense DTP-Polio+Hib: 6 uker Rotavirusvaksine: må gis mellom 6-24 uker Pneumokokk konjugatvaksine: 8 uker Meningokokk C-konjugatvaksine: 8 uker MMR-vaksine: 9 md Gulfebervaksine: 9-12 måneder Hepatitt A-vaksine: 1 år Koleravaksine: 2 år Tyfoid polysakkaridvaksine: 2 år Meningokokk polysakkaridvaksine (A+C+W+Y): 2 år
Reisevaksinasjon til de minste barna, svar: Denne gutten er for ung til å få flere av vaksinene som er indisert til Kamerun, og for gammel for rotavirusvaksine. Barnevaksinasjonsprogrammet: Han bør få 3. dose DTP-polio+Hib og Pneumokokkvaksine før avreise (må da ha en 4. dose senere) Reisevaksiner: Før avreise kan han få BCG (virker etter 1,5-3 md), hepatitt B-vaksine (rekker 2 doser) og rabiesvaksine (3 doser).
Reisevaksinasjon til de minste barna, spørsmål: Burde man ikke gitt meningokokkvaksine før utreise?
Reisevaksinasjon til de minste barna, svar: Meningokokk polysakkaridvaksine (A+C+W+Y) skal som hovedregel gis til barn > 2 år som reiser til land i det afrikanske meningittbeltet Meningokokk polysakkaridvaksine gir begrenset effekt hos barn under 2 år og ved behov for senere revaksinasjon risikerer man dårligere respons enn ved førstegangsvaksinasjon WHO har ikke rapportert meningokokkutbrudd i Kamerun siden 2001 Dette, sammen med at guttens lave alder gjør at vi i dette tilfellet avventer meningokokkvaksinasjon til neste hjemmebesøk i Norge hvis barnet skal tilbake til Kamerun: Kan da gi meningokokk C-konjugatvaksine (én dose) etterfulgt av meningokokk A+C+W+Y-polysakkaridvaksine 2 md senere.
Reisevaksinasjon til de minste barna, svar: Ideelt sett burde han få under oppholdet: MMR-vaksine ved 9 md alder + ny dose ved 15 md alder Gulfebervaksine ved 9-12 md alder Hepatitt A-vaksine ved 1 års alder Hepatitt B-vaksine 3. dose (> 5 md etter nr. 2) 4. dose DTP-polio+Hib og Pneumokokkvaksine ett år etter 3.dose. Tyfoidvaksine (polysakkarid) etter fylte 2 år kan vurderes Koleravaksine etter fylte 2 år kan vurderes Meningokokk A+C+W+Y-polysakkaridvaksine etter fylte 2 år
Reisevaksinasjon til de minste barna, svar: Når man ikke kan følge boka er det vanskelig å finne perfekte løsninger Når man ikke kan følge boka, finnes det sjelden en fasit, oftest er flere ulike strategier mulig..
Alternative strategier: 1) Gi BCG, tredje dose DTP-Polio+Hib og Pneumokokkvaksine, HBV (2 doser) og rabiesvaksine før avreise. Gi resten av vaksinene ved første hjemmebesøk 2) Undersøke muligheten av å få satt vaksiner lokalt eller annet sted i landet de skal til (f. eks. hovedstaden) - Obs rutiner, temperatur, holdbarhet osv.. Snakk med arbeidsgiver. Snakk med noen som har vært der med små barn før.. 3) Unntaksvis: Ta med seg de aktuelle vaksinene selv og få satt av kvalifisert helsepersonell. OBS ansvarsforhold hvis vaksinen ødelegges av feil transport/oppbevaring! -Ofte må man gradere viktigheten av de enkelte vaksinene og velge ulik strategi for ulike vaksiner.
Reisevaksinasjon til de minste barna, svar: I dette tilfellet valgte vi alternativ 2 (få satt vaksiner i Kamerun) for meslingvaksine og gulfeber ved 9 md. Via arbeidsgiver fikk man vite at det var et privat sykehus i samme by med bra standard og gode rutiner for vaksinasjon. De anbefalte ikke de statlige sykehusene. Hvis barnet skal tilbake til Kamerun: Venter til hjemmebesøk i Norge med å gi: 4. dose DTPpolio+Hib og Pneumokokkvaksine, siste dose hepatitt B- vaksine, MMR-vaksine, hepatitt A-vaksine og meningokokk C-konjugatvaksine (én dose) etterfulgt av meningokokk A+C+W+Y-polysakkaridvaksine 2 md senere.
Reisevaksinasjon til de minste barna, svar: Det kan også vurderes å gi under hjemmeoppholdet: Tyfoid polysakkaridvaksine: (tja)? Koleravaksine: nei? (allerede vært 2 år i Kamerun. Familien har eget hushold og relativt god hygienekontroll)
Reisevaksinasjon til de minste barna, spørsmål: Hvorfor ikke gi flere av de andre vaksinene før avreise? Er det bekymring for at vaksinen virker dårlig eller bivirkninger som forklarer aldersgrensen?
Reisevaksinasjon til de minste barna, svar: Årsak til aldersgrensene er ofte begrenset erfaring hos de minste mht. sikkerhet og virkning. Noen ganger er det økt fare for bivirkninger hos de minste Noen vaksiner virker dårlig på de minste
Reisevaksinasjon til de minste barna, svar: Gulfebervaksine: Økt risiko for alvorlige bivirkninger < 9 md. Rotavirusvaksine (må settes mellom 6-24 uker): Bekymring for alvorlige bivirkninger > 24 uker MMR-vaksine: Dårligere effekt jo lavere ned i alder Hepatitt A-vaksine: Usikker effekt < 1 år Tyfoid polysakkaridvaksine: Dårligere effekt < 2 år Koleravaksine: Begrenset erfaring mht sikkerhet og virkning < 2 år Meningokokk C-konjugatvaksine: Ikke utprøvd for barn <8 uker Meningokokk polysakkaridvaksine (A+C+W+Y): Dårligere effekt < 2 år, A-komponent virksom fra 3 md
Reisevaksinasjon til de minste barna, spørsmål: Ved hvilken alder kreves det gulfeberattest for de minste?
Reisevaksinasjon til de minste barna, svar: Ingen land krever gulfebervaksine for barn < 1 år. I land med høy risiko for gulfebersmitte og hvor vaksinen i det nasjonale vaksinasjonsprogrammet gis ved 9 md, kan det likevel være fornuftig å vaksinere fra 9 md alder.
Reisevaksinasjon til de minste barna, spørsmål: Hva med hepatitt A-vaksine? Er det i det hele tatt nødvendig, de minste får jo så mildt forløp likevel?
Reisevaksinasjon til de minste barna, svar: Det er riktig at de minste barna ofte får et mildere forløp av hepatitt A-sykdom, men sykdommen kan likevel gi betydelige plager hos noen. De minste barna kan også utgjøre en betydelig smittekilde. Barn over 1 år som reiser til land med høy forekomst bør derfor vaksineres mot hepatitt A.
Reisevaksinasjon til de minste barna, spørsmål: Hva med malariaprofylakse?
Reisevaksinasjon til de minste barna, svar: Malaria er endemisk i hele Kamerun Ca 85 % av tilfellene er pga P. falciparum Rapportert resistens mot klorokin og sulfadoxin-pyrimethamin. Meflokin (Lariam) bør brukes ved opphold med så lang varighet som her
Case:Vaksinasjon av gravide før reise
Case: Vaksinasjon av gravide før reise Førstegangsgravid, frisk kvinne på 31 år. Er 14 uker på vei (tidlig i 2. trimester) Skal reise på sydentur til Tyrkia i 2.uker. God standard på hotellet
Vaksinasjon av gravide før reise, spørsmål: Fraråder Folkehelseinstituttet denne kvinnen å reise?
Vaksinasjon av gravide før reise, svar: Avgjørelsen om å reise eller ikke, må tas av den reisende selv. Vår jobb er å gi gode råd slik at beslutningen tas på et best mulig grunnlag Denne type reise til Tyrkia i 2 trimester utgjør ikke noen stor risiko mht graviditeten hvis de rette forholdsregler tas
Vaksinasjon av gravide før reise, spørsmål: Hvilke vaksiner trenger hun og kan de gis nå når hun er gravid?
Vaksinasjon av gravide før reise, svar: Vanligvis anbefales hepatitt A-vaksine og oppfriskning av difteri (D), stivkrampe (T) og Polio. Disse vaksinene kan også gis under graviditet.
Vaksinasjon av gravide før reise, spørsmål: Bør man ikke foretrekke gammaglobulin til gravide fremfor hepatitt A-vaksine?
Vaksinasjon av gravide før reise, svar: Det foreligger nå tilstrekkelig data for bruk av hepatitt A-vaksine ved graviditet til at dette vanligvis foretrekkes framfor gammaglobulin
Vaksinasjon av gravide før reise, spørsmål Hvis det nå skal gis DT-booster og evt. poliobooster, er det ikke best å gi 4-valent vaksine (DTP+Polio-booster) for å få med beskyttelse mot kikhoste?
Vaksinasjon av gravide før reise, svar: Nei, det finnes ikke tilstrekkelig data på bruk av kikhostevaksine til gravide, og denne turen gir ikke økt smitterisiko for kikhoste
Vaksinasjon av gravide før reise, spørsmål Kvinnen kvier seg for å ta noen vaksiner i det hele tatt. Hun vurderer å dra uten å bli vaksinert. Hvor farlig er det?
Vaksinasjon av gravide før reise, svar: Det kan være svært alvorlig å få hepatitt A- infeksjon under graviditet. Det er risiko for hepatitt A-smitte i Tyrkia. Vaksinasjon anbefales derfor.
Vaksinasjon av gravide før reise, svar: Det anses som trygt å gi DT- og poliovaksine til gravide Imidlertid er risikoen for å få difteri og stivkrampe i Tyrkia lav, og risikoen for å få polio er lik null. Det er dermed greit å ikke vaksinere mot DTog polio for denne turen, til denne kvinnen som ønsker færrest mulig vaksiner.
Vaksinasjon av gravide før reise, spørsmål: Hvilke vaksiner frarådes å gi til gravide?
Vaksinasjon av gravide før reise, svar: For de fleste vaksiner er det er begrenset kunnskap om eventuell risiko ved graviditet. Det kan ikke utelukkes at levende vaksiner kan gi fosterskade hvis sykdommen det vaksineres mot gir slik risiko. Levende vaksiner skal derfor ikke gis til gravide. Inaktivert vaksine mot polio, tetanus og difteri er vel utprøvd til gravide og anses som trygt å gi til denne gruppen. Det samme gjelder hepatitt A-vaksine. Teoretisk kan også en ikke-levende vaksine ha teratogen effekt. Risiko for sykdom og konsekvenser av denne må veies opp mot risiko ved vaksinasjon. Evt. vaksinasjon av gravide bør om mulig ikke gjøres i 1. trimester
Case: Basisvaksinasjon av voksne før reise
Basisvaksinasjon av voksne før reise Mann født i 1941 skal til Russland og være der i ca fire uker i regi av en frivillig organisasjon. Han har ingen formening om tidligere vaksinasjon mot difteri, tetanus el. poliomyelitt. Mannen bør derfor basisvaksineres. Han tilbys også hepatitt A-vaksine.
Basisvaksinasjon av voksne før reise, spørsmål Hvilke(n) vaksine(r) skal benyttes til å basisvaksinere voksne mot difteri, tetanus og polio?
Basisvaksinasjon av voksne, svar Flere alternativer, men ingen registrerte kombinasjonsvaksiner er godkjent til voksne: 1) Man kan gi tre doser hver av ren tetanus-, difteri- og poliovaksine (ren difterivaksine må rekvireres på spesielt godkjenningsfritak) 2) Evt. tre doser av DTP-polio-vaksine (Tetravac ) som benyttes i barnevaksinasjonsprogrammet (NB! Ikke godkjent for aldersgruppen, ansvarlig lege må ta denne beslutningen) Dosering: 3 doser, minimum 4 ukers intervall mellom 1. og 2. dose. 6-12 md. mellom 2. og 3. dose
Case: Japansk encefalittvaksine
Case: Japansk encefalittvaksine To jenter på 19 år skal på rundreise på Filippinene i 5 uker. Jentene har fått de fleste av de aktuelle vaksinene.
Japansk encefalittvaksine, spørsmål Skal disse jentene tilbys vaksine mot japansk encefalitt?
Japansk encefalittvaksine, svar Risikoen for japansk encefalitt varierer med årstid, sted og reisens varighet. Større risiko for dem som oppholder seg lenge i isolerte landsbyer og i nærheten av rismarker. Større risiko ved reiser i tidsrommet aprilnovember. Vaksinen bør tilbys for opphold med høy risiko for smitte.
Japansk encefalittvaksine, spørsmål Det har kommet en ny vaksinen mot japansk encefalitt. Er det noe nytt sammenliknet med den gamle vaksinen, JeVax?
Japansk encefalittvaksine, svar Japanese Encephalitis vaccine produseres av Green Cross Korea og distibueres av Crucell/SBL Vaccines (Sverige). Ferdig oppløsning, klar til å brukes. Vaksinen brukes primært til barn i Korea, og det foreligger lite informasjon om bivirkninger ved bruk hos voksne (som hovedsakelig er målgruppen ved bruk i Norge). Vaksinen har ikke markedsføringstillatelse i Norge. Ansvarlig lege må søke Legemiddelverket om godkjenningsfritak. Kopi av godkjent søknad må vedlegges bestillingen før utlevering av preparatet kan skje. Vaksinen har vært i bruk i Sverige siden slutten av 1980- tallet. SBL Vaccines har siden 1999 distribuert ca 275.000 doser i Sverige. Det er gjennomsnittlig rapportert 2-3 bivirkningstilfeller i året til Läkemedelsverket i Sverige
Japansk encefalittvaksine, spørsmål Hvordan er doseringen av Japansk encefalittvaksine?
Dosering: Japansk encefalittvaksine, svar 3-doseregime Barn > 3 år og voksne: 1 ml x 3 (dag 0, 7, 14-30) Barn 1-3 år: 0,5 ml x 3 (dag 0,7, 14-30)
Case: antiviral medikasjon og levende virusvaksiner
Case: antiviral medikasjon og levende virusvaksiner Mann 43 år Står på langtidsbehandling (>2år) med Zovirax p.g.a. genital herpesinfeksjon Ellers frisk Skal til Paraguay og Brasil, trenger gulfebervaksine
Antiviral medikasjon og levende virusvaksiner, spørsmål: Vil den antivirale behandlingen med aciklovir påvirke den levende virusvaksinen mot gulfeber? Er gulfebervaksine kontraindisert?
Antiviral medikasjon og levende virusvaksiner, svar: Aciklovir virker kun på herpsvirusene herpes simplex 1 og 2, varicella zoster, Epstein Barrvirus og cytomegalovirus Gulfeber er et flavivirus, påvirkes derfor ikke av aciklovir Denne mannen kan få gulfebervaksine
Antiviral medikasjon og levende virusvaksiner, spørsmål: Gjelder det samme for andre levende virusvaksiner som varicellavaksine, herpes zostervaksine eller MMR-vaksine?
Antiviral medikasjon og levende virusvaksiner, svar: Varicellavaksine og herpes zostervaksine inneholder nettopp den type virus som Zovirax virker mot. Zoviraxbehandling kan dermed hemme vaksineeffekten av disse to vaksinene CDC anbefaler å avbryte behandlingen min 24 t før vaksinasjon med herpes zoster-vaksine, og vente min 2 uker før behandlingen påbegynnes igjen
Antiviral medikasjon og levende virusvaksiner, svar: MMR-vaksine inneholder levende svekket meslingvirus (paramyxovirus), kusmavirus (paramyxovirus) og røde hundervirus (rubivirus) Disse tre virustypene skal ikke påvirkes av aciklovir MMR-vaksine kan derfor gis til personer som behandles med aciklovir
Antiviral medikasjon og levende virusvaksiner, referanser: CDC. Prevention of herpes zoster: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2008; 57:20. CDC. Prevention of Varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR June 22, 2007 / 56(RR04);1-40