for oppfølging av personer med store og sammensatte behov sterkere pasient- og brukerrolle Oslo, 4.des 2017 Fagdag Omsorg 2020, FMOA - Sigrunn Gjønnes, seniorrådgiver
UTFORDRINGSBILDET Kommunale helse- og omsorgstjenester gode hver for seg Tjenestene er for oppstykket og helheten mangler - rammer særlig de med sammensatte behov Pasienter, brukeres og pårørendes medvirkning må styrkes Kompetanseutfordringer 29.11.2017 2
Det er behov for. Skape pasientens helsetjeneste Tidlig identifisering av behov Forebygging og tidlig innsats Bedre oppfølging av brukere med komplekse behov Breddekompetanse i samsvar med brukerens behov Styrket ledelse en skal utfordre til endret praksis gjennom mer strukturert tverrfaglig oppfølging Tema for presentasjonen 3
Prosess Utvikling Digitalisering Ekstern høring Ferdigstillelse Lansering Implementering Implementering Film: https://www.youtube.com/watch?v=5yk1wid3mjs E-læringskurs i koordinatorrollen Ulike møtearenaer «Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam» 4
Personer med store og sammensatte behov Uavhengig av alder og diagnose Kronisk syke Psykisk helse og rus Utviklingshemming og funksjonsnedsettelser «Skrøpelige» eldre 5
Pasientens helsetjeneste Systematisk identifisering av behov Strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam Sentrale ledergrep Kvalitetsforbedring Brukermedvirkning Organisering Tverrfaglig utredning Observasjonskompetanse Kompetanse på tvers Samarbeid Nødvendig fastlegetjeneste Lederstøtte for koordineringen Velferdsteknologi 6
Sikre systematisk kvalitetsforbedring i tjenesten Tjenester av god kvalitet skal: Være virkningsfulle Være trygge og sikre Involvere brukerne og gi dem innflytelse Være samordnet og preget av kontinuitet Utnytte ressursene på en god måte Være tilgjengelige og rettferdig fordelt Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten: Trådte i kraft 1. jan 2017 Skal bidra til forsvarlige tjenester og sikre systematikk i arbeidet med kvalitetsforbedring og etterlevelse av krav i lovgivningen. 7
Pasienter og brukeres medvirkning må styrkes Hva er viktig for deg? Funksjon fremfor diagnose Myndiggjorte brukere, fagpersoner og team Mestring og selvstendighet 8
Organisering av tjenestene må ta utgangspunkt i brukers behov Store og sammensatte behov kan skyldes faktorer ved tjenestene Økende spesialisering og «silo organisering» Ulike rammer for virksomhetene; eierskap, styringssystemer, finansiering, regelverk, IKT, kultur, prioritering m.m. Fragmentering øker behovet for koordinering 9
Systematikk og god praksis for tverrfaglig utredning av behov Pasienter og brukere med behov for tjenester på flere områder må få sitt behov avklart gjennom tverrfaglig utredning Det må sikres nødvendig og tilstrekkelig faglig breddekompetanse Det kan også være behov for kompetanse fra sektorer utenfor helse- og omsorgstjenesten for å sikre helhetlig tilnærming 10
Observasjonskompetansen i tjenestene må styrkes Observasjon en integrert del av tjenesteytingen Styrke observasjonskompetansen opplæring, refleksjon Systematikk i observasjon og identifisering av behov Avklart hvor behov/mulige behov skal meldes Verktøy for forebyggende risikokartlegging 11
Kompetanse på tvers av organisatoriske enheter Strukturert tverrfaglig oppfølging av personer med omfattende behov for tjenester faglig interaksjon på tvers av fagområder og sektorer bidrar til viktig kompetanseutvikling Tverrfaglig samarbeid gjennom team krever tydelig ledelse samhandling struktur og kultur for samarbeid på tvers kan utfordre tradisjonelle barrierer i tjenestene 12
Forts. kompetanse på tvers Strukturelle krav til tverrfaglig oppfølgingsteam: Teamet består av de som yter tjenester til vedkommende og er dermed til enhver tid sammensatt ut fra personens behov Det er oppnevnt en koordinator som leder teamarbeidet Det sikres systematikk i oppfølgingen gjennom tverrfaglig samarbeid og brukermedvirkning at det utformes en plan for oppfølgingen med mål, delmål, tiltak at mål og tiltak i planen evalueres 13
Samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjenesten Lovpålagt samarbeid og samarbeidsavtaler Helhetlig og koordinert oppfølging av personer med store og sammensatte behov bør settes på dagsorden Etterspørre kompetanse fra spesialisthelsetjenesten spisskompetanse Praksis for gjensidig veiledning Rebecca Ravneberg/ Helsedirektoratet 14
Kommunene må legge til rette for nødvendige fastlegetjenester Fastlegen må fremstå som en integrert del av kommunens helseog omsorgstjeneste medisinskfaglig koordineringsansvar for pasienter på sin liste identifiserer behov tidlig koordinerer legemiddelbehandlingen Fastlegens rolle i det tverrfaglige oppfølgingsteamet er viktig 15
Sterkere lederforankring av koordinering og teamarbeid Tydelig mandat Lederstøtte og opplæring for koordinator Regelverket for IP og koordinator «Uten lederstøtte oppleves koordinatorrollen som en tilleggsoppgave» 16
Ta i bruk velferdsteknologi Fremme selvstendighet og tilrettelegge for økt mestring Sikre kompetanse på høyde med den teknologiske utviklingen Velferdsteknologiske løsninger som en integrert del av tjenestene 17
: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/oppfolging-av-personermed-store-og-sammensatte-behov Film: https://www.youtube.com/watch?v=5yk1wid3mjs 18
Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam Tjenesteinnovasjon og lederforankring Utvikling og/eller forbedring av arbeidsformer som ivaretar: Tidlig identifisering av behov ved hjelp av elektronisk verktøy for risikokartlegging Strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam som arbeidsform i alle tjenestene Målet er å redusere sykehusinnleggelser og behovet for kommunale helse og omsorgstjenester Piloten lyses ut våren 2018 5-7 kommuner Varighet på 3 år Skal følgeevalueres 19