Forbedringsarbeid i praksis Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet Hanne J. Juul Klinisk ernæringsfysiolog, MHA, Leder NKSU Fagnettverk geriatri, Sogn og Fjordane 2017 Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring
Pasientsikkerhetsprogrammet oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet Et innsatsområde er et forbedringsområde med tiltak som kan redusere pasientskader og øke pasientsikkerheten
Noen prinsipper for tiltakene Kan gjennomføres ved alle norske sykehus, i sykehjem og hjemmetjeneste Treffer de fleste i risikogruppen Direkte rettet mot risikogruppen Gjennomføres innenfor eksisterende rammer og betingelser Tiltakspakke underernæring
Tiltakspakkene beste praksis 1. Vurdere ernæringsmessig risiko Pasienter i risiko: 2. Individuell kartlegging 3. Individuell ernæringsplan med tiltak 4. Videreføre informasjon Kunnskapsgrunnlaget: - Retningslinjene - Kosthåndboken - Vitenskapelig dokumentasjon Pasientsikkerhetsprogrammet.no
Målinger - Har endringene ført til en faktisk forbedring?
Tiltakene blir pilotert ved Prosjektleder Gry Kirsti Sirevåg Prosjektleder Kathrine Skjeldal Prosjektleder Hanne J. Juul
Stavanger universitetssjukehus Et av landets seks universitetssykehus og blant Norges største akuttsykehus 7500 medarbeidere Betjener en befolkning på 360 000 i Sør-Rogaland
Om 4G Helse Stavanger Lungemedisinsk sengepost med 22 senger To hovedgrupper: Lungekreft og KOLS. KOLS-gruppen har et intermediærrom med 4 senger, tre akutt BiPAP-senger (noninvasiv ventilasjonsstøtte) Tuberkulose, alvorlige lungebetennelser, opplæring hjemmerespirator (ALS-pasienter, muskelsyke m.fl.) Gjennomsnittlig 29 innleggelser pr. uke og 4,5 liggedøgn 38 årsverk for sykepleiere og helsefagarbeidere fordelt på 61 ansatte (+ ekstravakter) + ca 12 leger + postvert + klinisk ernæringsfysiolog som del av sitt ansvarsområde sus.no
Tiltak 1: Risikovurdering NRS 2002 i «Trygg pleie» Innen ett døgn Gjentas ukentlig Registreres på risikotavlen og gjennomgås daglig Måles ukentlig
Tiltak 2: Individuell kartlegging Pasienter i risiko skal kartlegges Vurdere ernæringsstatus Beregne energibehov Registrere inntak og vurdere i forhold til behov Identifiser faktorer som påvirker matinntak og ernæringsstatus Veie pasienten hver 4. dag
Utfordringer HVEM skal foreta beregning av energibehov og energiinntak? HVOR skal det registreres (i den elektroniske kurven eller i sykepleiernes behandlingsplan?) HVORDAN gjøre utregningene? Tiltak: Undervisninger Bruke flytskjema Forbedringstavle
Utkast - Flytskjema risikovurdering og tiltak ved underernæring Helsefagarbeidere/ hjelpepleiere og sykepleiere 4G Risikovurdering innen 24 timer Ikke risiko Risiko Risikovurdering ukentlig Kartlegge - Vurdere ernæringsstatus - Beregne energibehov - Registrere inntak og vurdere i forhold til behov Lage ernæringsplan innen 24 timer og sette i gang tiltak Måloppnåelse innen 4. døgn Ikke måloppnåelse Monitorere og justere Henvisning til KEF Dokumentere og videreformidle - Identifiser faktorer som påvirker matinntak og ernæringsstatus - Veie pasienten regelmessig Ved alvorlig/ kompleks ernæringstilstand: Henvisning til KEF Beregne energibehov: Se tabell og Kosthåndboken kap. 9. Ved alvorlig underernæring eller ved overvekt /fedme brukes annen beregning henvisning til KEF Tiltak: Ernæringstrappen se Kosthåndboken kap. 10. Gradvis opptrapping av energiinntak til underernærte eller de som har spist svært lite (obs reernæringssyndrom) (se Kosthåndboken s. 85)
Utprøving og lokal tilpassing Planlegge Planlegge Høring Planlegge Godkjenne I møterommet/foran datamaskinen I den virkelige verden Teste og modifisere Teste og modifisere Teste og modifisere Ny beste praksis Act Stu dy Plan Do Act Stu dy Plan Do Act Stu dy Plan Do Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) / Tilpasset av Christian von Plessen (2013)
Testing gir muligheter for å Å gjøre feil uten store konsekvenser for det daglige arbeidet Å evaluere ressursforbruket og bivirkninger av forbedringstiltaket Å tilpasse forbedringstiltaket de lokale forhold og den aktuelle kontekst på enheten Å avdekke kompetenseutviklingsbehov Å involvere de ansatte fra start og dermed minimere motstand mot implementeringen
PDSA-sirkel/småskalatest Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energiog proteininnhold Test nummer 4 Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak Neste skritt besluttes i. Testen er vellykket: Test hypotesen på flere og/eller under andre omstendigheter eller betingelser. ii. Testen er delvis vellykket : Endre eller juster hypotesen. iii. Testen er ikke vellykket: Forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese. Testen ansees som vellykket A Planlegg både testen og innsamling av informasjon Hva? Hvem? Hvor? Når? Hvordan? P Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Snarest Fant tavle på sengeposten vi kunne bruke Analyser og lær Sammenlign resultatet av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet? Hva gikk ikke som forventet? Hvorfor? Hva lærte du? S Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg D Utfør testen Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og eventuelle uforutsette problemer og hendelser Noter eventuelle resultater eller data som er samlet inn i forbindelse med testen Ja Fant passende sted og fikk hengt opp tavla
Tavle med bilde av dagens middagsmenyer hel og halv porsjon med energi- og proteininnhold
Tavle med bilde av dagens middagsmenyer hel og halv porsjon med energi- og proteininnhold
Tiltak 3: Gi tilstrekkelig ernæring/ Individuell ernæringsplan Alle pasienter i ernæringsmessig risiko skal ha ernæringsplan innen ett døgn (Tiltakspakken: to døgn) Mal i sykepleiernes behandlingsplan Blir ikke alltid registrert i planen selv om tiltak er igangsatt Sekretær sjekker planene daglig for å kunne registrere ernæringsdiagnose Prosjektansvarlig spl gjennomgår planene jevnlig Måles ukentlig
Smoothie-tralle
Smoothie-tralle
Nye fryseskap til bl.a. is
Mappe til kostregistrering
Tiltak 4: Overføring av informasjon Ofte mangelfullt Ernæringsdiagnosekoder brukes, men spesifiseres i for liten grad Notat fra klinisk ernæringsfysiolog har ikke alltid fulgt PLO-meldingene/ utskrivningsrapportene
Erfaringer De praktiske tiltakene på sengeposten fungerer stort sett bra og følges opp Kompetanseheving er viktig, men vanskelig å nå alle Ledelsesforankring er avgjørende Tverrfaglig samarbeid er nødvendig for å kunne gjøre godt ernæringsarbeid på en sengepost Forbedringstavle er et nyttige verktøy, men utfordrende å samle de ansatte til faste møter De elektroniske løsningene må ha rapporterbare og gjenbrukbare strukturerte data og som er lett å hente ut Målinger er ressurskrevende, men nyttige for å hjelpe oss til å bli bedre
Pilotprosjektrapportene Hvordan gjennomføre tiltakene og målingene? Hvem gjør hva når? Er de overførbare til andre enheter? Er tiltakene gjennomførbare i praksis? pasientsikkerhetsprogrammet.no