Samtalene med legen Pål Friis Overlege i geriatri Leder av klinisk etikk-komite
To regler for samtale Vær opptatt av hva pasienten har på hjertet Respekter pausene
Samtaler med legen Diagnose og prognose Behandlingsavveininger Sjanse for gevinst-faren for skade Samtaler med pårørende Der pasientens beslutningsevne er tapt Forhåndssamtaler Samfunnsperspektiv og prioritering
Ulike aspekter ved beslutninger Medisinsk prognose Helsejuss Etikk Framgangsmåte i beslutningsprosess
Vanskelige elementer Hva er et leveverdig liv? Hva er verdighet?
Prognostikk Diagnostikk er i dag nøyaktig og spesifikt Prognostikk er skjønnsmessig og globalt Diagnosene gir ikke prognosen for individ Prognosene gitt den ene eller andre behandling eller ikke-behandling dreier seg om sannsynlighetsvurderinger
Helsejuss All behandling krever samtykke Pas.br-rl. 4.1 Samtykkekompetanse Pas.br-rl. 4.3-8 Pas.br-rl. 4.A Vedtak om behandling av pasienter som motsetter seg. Rett til å nekte helsehjelp - Pas.br-rl. 4.9 Faglig forsvarlighet Lov om spesialisthelsetjenesten 2.2 Pårørende har ingen avgjørelsesmyndighet Pas.br-rl. 4.3-8 Helsepersonell har hjelpeplikt Helsepersonelloven 7
Lovgrunnlag og klinisk virkelighet Den autonome pasient Legen som rådgiver Pasienten med tapt autonom Legens faglighet og etikk erstatter tapt autonomi Den tillitsfulle pasient
Medisinens og helsevesenets etikk Plikten til å gjøre vel (ikke skade) Livets ukrenkelighet Respekt for pasientens autonomi En verdig død Rettferdighet, likhet Den som trenger det mest først Bruke samfunnets ressurser der virkningen er størst
På hvilket grunnlag kan en begrense livsforlengende behandling? Faglig Behandlingen vil (sannsynligvis) ikke føre fram Pasientens ønske Beslutningskompetanse, informasjon Livskvalitet-livsinnhold Gitt pasientens situasjon og livsprognose gir behandling ikke mening
Sjanse for gevinst-fare for skade Hvor stor sannsynlighet for gevinst gir mening? Hvor stor fare for skade gjør behandling meningsløs? Er det forskjell på ung og gammel? Hvem avgjør? Pasient-retningslinjer-faglig forsvarlighet Er samfunnshensyn relevante? Hva er rimelig kostnadseffektivitet?
Hvordan få innflytelse over framtidig behandling også hvis beslutningskompetansen går tapt? Livstestementer, Advance directives Advance care planning. Forhåndssamtaler Hvilke ønsker og preferanser har du for framtida? Er det behandlinger i spesielle situasjoner du vil reservere deg mot? Hvis du selv ikke kan eller vil delta i beslutninger, hvem skal vi rådføre oss med?
Vet vi om forhåndssamtaler har noen effekt? Flere studier viser ingen effekt på behandling mot slutten av livet. Flere studier viser effekter. Mindre aggressiv medisinsk behandling Mindre sykehus Bedre livskvalitet mot livets slutt Mindre pårørendebelastning Større tilfredshet 16
Når er det tid for forhåndssamtaler? Når pasienten selv tar initiativet Ved diagnose av livstruende sykdom Ved diagnose av sykdom som fører til tap av kompetanse Ved forverring av alvorlig sykdom Endring av livssituasjon (sykehjem) I noe klinisk rutine (hjemmebesøk) Ved behov for revurdering
Den forberedende samtalen Før risikofylte inngrep Etter alvorlige komplikasjoner Fra kurativ til palliativ fase Ved dårlig prognose jeg ville ikke blitt overrasket om han døde det nærmeste året Ved sykehjemsinnleggelse Ved høy alder Når kurativ behandling går over i palliativ Ved irreversibel organsvikt som krever teknisk understøttelse
Forhåndssamtale med geriatriske pasienter uten livstruende sykdom 58 pasienter til samtale, bare 4 takket nei 40 sier i ettertid at en slik samtale var positiv De har viktige beskjeder å gi: Om hvordan informasjon og beslutninger skal tas Hvem som skal involveres Sine verdier. Hva er et leveverdig liv? Spesifikke ønsker om behandling/ikke-behandling
Forhåndssamtaler, Advance care planning, Plan for livets sluttfase Det er lang internasjonal erfaring Det bygger på helsejuss og god medisinsk etikk Det er godt vitenskapelig underbygget At folk ønsker det At det har effekt på den behandling folk får At pasienter og pårørende blir mer tilfreds Men slike samtaler, slik planlegging skjer ikke i særlig utstrekning 20
Beslutningen når pasientens beslutningsevne er tapt Tas i samråd med pårørende men ikke slik at pårørende overlates ansvaret Bygger på pasientens beste Bygger på pasientens ønske eller antatt ønske Er gitt tilstrekkelig tid og grundighet Er forankret i drøfting i kollegium, team men er tilslutt ansvarlig leges ansvar
Samtalen med pårørende til pasient uten beslutningsevne Det er viktig for oss å snakke med dere - slik at vi sikrer at dere ikke er uenige i de beslutninger vi må ta, - men særlig fordi vi trenger deres hjelp til å finne ut hva som hadde vært pasientens ønske i denne situasjonen.
Kriterier for prioritering, Norheim. En samlet vurdering av: Helsegevinst gode leveår Ressurser Helsetap i livsløp-perspektiv gode leveår 80 gode leveår
Samtalene med legen Plikten til å gjøre vel Ivareta autonomi Faglighet og forsvarlighet Komme fram til de rette beslutningene Alltid trøste, ofte lindre, av og til helbrede