Ordinær eksamen, MEDSEM/ODSEM/ERNSEM3A vår 2008 Tirsdag 17. juni 2008 kl. 09:00-14:00 Bokmål Oppgavesettet består av 4_ sider Viktige opplysninger: Hjelpemidler: Norsk rettskrivningsordbok Hver oppgave teller likt Oppgave 1 - Brannskade Du arbeider ved en kirurgisk avdeling og tar imot en 42 år gammel mann med en alvorlig brannskade som omfatter ca 40 % av kroppsoverflaten. En slik skade vil føre til en akutt betennelsesreaksjon hos pasienten. a. Hva er hovedtegnene (kardinaltegnene) på en akutt betennelse? b. Nevn mediatorer som gir øket karpermeabilitet og ødem ved akutt betennelse. Via sårflatene vil pasienten tape betydelige mengder væske. c. Hvordan registrer kroppen dette væsketapet og gjør rede for hvordan nyrene prøver å kompensere dette væsketapet. Etter 4 dagers behandling observerer du puss svarende til deler av sårflaten. Samtidig har pasienten fått temperaturstigning til 39,7 o C. Ved Gram-farging av pusset påvises rikelig med Grampositive kokker i hauger samt mange nøytrofile granulocytter. Ved dyrkning av pusset er det rikelig vekst av gule stafylokokker. d. Gi en omtale av virulensfaktorer hos gule stafylokokker. e. Hvorfor er vanlig penicillin (benzylpenicillin, fenoksimetylpenicillin) som oftest uegnet til å behandle infeksjoner forårsaket av gule stafylokokker? f. Hvilken typer antibiotika vil du velge for å behandle infeksjonen med gule stafylokokker? Pusset inneholder mange nøytrofile granulocytter. Side1 av 13
g. Hvilke molekyler på de nøytrofile granulocyttenes overflate er viktige for å binde og fagocytere bakterier? Pasienten produserer også antistoffer mot bakteriene. h. Forklar hvordan stafylokokkinfeksjonen stimulerer immunsystemet til antistoffproduksjon. Oppgave 2 - Infarkt Anna Hansen, 60 år fikk et hjerteinfarkt for 4 uker siden. Etter et kort sykehusopphold har hun det nå bra. Anna er svært opptatt av sin helse og har hele livet levd sunt sier hun. Hun forteller at det har vært nødvendig da hun fikk diabetes for ca 20 år siden. Hun undrer seg derfor svært over at hun nå skulle få hjerteinfarkt og spør legen om mange ting. Forsøk å svare henne på følgende: a. Hvor i hjertet kan infarktet sitte? Forklar dette ved å gjøre rede for blodforsyningen. b. Hva kan være mekanismen for at det har utviklet seg infarkt? c. Hvilken betydning kan infarktet ha for hjertets funksjon i fremtiden? Anna har hørt at hjerteinfarkt kan føre til komplikasjoner på noe lengre sikt. Kan du forklare henne: d. Hva kan hun gjøre for å unngå nytt infarkt i fremtiden? Anna vil få behandling for å motvirke trombosetendensen. e. Hvilke medikamenter er aktuelle for å motvirke trombosetendensen? f. Beskriv hva hjertesvikt er. Ofte kan et venstresidig svikt forplante seg over til høyre side. g. Forklar hvordan dette kan skje og beskriv forandringer i andre organer som vi da kan observere. h. Hva er lungeødem og hvordan kan det oppstå ved hjertesvikt? i. Forklar hvordan lungeødem kan påvirke respirasjonen. Side2 av 13
Oppgave 3 - Hypofysesvulst En 50 år gammel mann har de siste årene utviklet kraftigere ansiktstrekk, hendene hans har vokst og virker klumpete. Dette har gått langsomt, og han har ikke riktig lagt merke til det. Men når han nå kommer på ditt kontor og klager over hodepine og endret syn, legger du merke til det. Du mistenker akromegali, og etter diverse undersøkelser blir det klart at han har en relativt stor hypofysesvulst, som han blir operert for. a. Tegn et snitt (sagitalt slik at du ser strukturene fra siden) gjennom hypofysen som også omfatter hypofysestilken og hypothalamus. Bruk tegningen til å beskrive den histologiske oppbygging av hypofysens hoveddeler. b. Angi hvilke hormoner som dannes i hypofysens hoveddeler. c. Forklar hvordan hypothalamus regulerer hormonfrigjøring fra de ulike delene av hypofysen. Veksthormon har en rekke metabolske funksjoner. En av virkningene er å øke blodglukose og derved motvirke hypoglykemi. Et annet hormon som motvirker hypoglykemi er kortisol. d. Sammenlign reseptormekanismene som henholdsvis veksthormon og kortisol bruker når de utøver sine effekter på målceller. e. Er de fysiologiske effektene av veksthormon alltid direkte på målcellene? Begrunn svaret. f. Bruk kortisol og de ulike hormonene som styrer dens frigjøring til å forklare hvordan negativ tilbakekobling er med på å regulere endokrin funksjon. Etter operasjonen er hypofysen og hypofysestilken skadet, og det utvikles en hypofysesvikt. g. Hvilke hormoner vil du erstatte farmakologisk ved denne tilstanden. Side3 av 13
Oppgave 4 Arteriell trombe En 77 år gammel mann har i flere uker fått smerter i beina når han har gått 500-600 m i moderat tempo. Smertene har blitt borte relativt kort tid etter at han har stoppet opp. Han blir nå innlagt som øyeblikkelig hjelp fordi venstre legg er blitt blek og tilnærmet følelsesløs. Undersøkelser viser blodpropp i venstre leggarterie. a. Hvilke undersøkelser (klinikk/supplerende undersøkelser) gir mistanke om/bekrefter blodpropp i benet hos denne pasienten? b. Hvordan ser en slik blodpropp ut mikroskopisk og makroskopisk? c. Hva er årsaken til blodpropp i en arterie? d. Beskriv koagulasjonsprosessen i blod. e. Hva gjør at koagulasjonsprosessen vanligvis ikke fører til trombedannelse i et kar? f. Hvorfor hadde pasienten forut for det aktuelle fått smerter i beina ved gange? g. Beskriv oppbygningen av åreveggen i aorta, en muskulær arterie og i en vene. h. Forklar hvordan blodgjennomstrømningen i kapillærsengen er regulert. Side4 av 13
Ordinær eksamen, MEDSEM/ODSEM/ERNSEM3A vår 2008 Tirsdag 17. juni 2008 kl. 09:00-14:00 - SENSORVEILEDNING Oppgavesettet består av 9 sider Viktige opplysninger: Hjelpemidler: Norsk rettskrivningsordbok Hver oppgave teller likt Oppgave 1 - Brannskade Du arbeider ved en kirurgisk avdeling og tar imot en 42 år gammel mann med en alvorlig brannskade som omfatter ca 40 % av kroppsoverflaten. En slik skade vil føre til en akutt betennelsesreaksjon hos pasienten. a. Hva er hovedtegnene (kardinaltegnene) på en akutt betennelse? Varme, smerte, hevelse, rødhet og nedsatt bevegelighet. b. Nevn mediatorer som gir øket karpermeabilitet og ødem ved akutt betennelse. Preformerte mediatorer (lagres i granula i blodplater, mastceller, granulocytter m.m): Histamin, serotonin, lysosomal hydroxylase. Fra fosfolipid og araknoidonsyremetabolismen: Prostaglandiner (PGI-2, PGE-2), leukotriener, tromboxaner, plate aktiverende faktor. Via endret produksjon av normale regulatorer av vaskulær funksjon: nitrogenoksyd og nevrotransmittorer. Via sårflatene vil pasienten tape betydelige mengder væske. c. Hvordan registrer kroppen dette væsketapet og gjør rede for hvordan nyrene prøver å kompensere dette væsketapet. Situasjonen representerer en stress-situasjon med betydelig sympatisk aktivering og et volumtap. Volumreduksjonen vil registreres av: Sensorer i lavtrykksdelen av blodkarsystemet: atriene, store vener og lungekretsløpet. Redusert aktivitet i disse sensorene fører til økt produksjon og sekresjon av ADH fra nevrohypofysen. Sensorer i nyrenes distale tubuli m/macula densa og det juxtaglomerulære apparat som gir økt reninproduksjon og initierer renin-angiotensin-aldosteron-aksen. Side5 av 13
Nyrene kan bidra til å konservere væske ved: Generell vasokonstriksjon slik at mindre væske filtreres. Kraftig sympatiske aktiveringen gir en generell renal vasokonstriksjon som fører en større del av cardiac output forbi nyrene og dette bidrar dermed til å konservere volum. Økt proksimal Na + reabsorpsjon og dermed obligatorisk vann-reabsorpsjon. Angiotensin II påvirker proksimale tubuli til økt Na + -reabsorpsjon. Sympaticus er en kraftig stimulator av renin-produksjonen. Angiotensin II gir økt aldosteron fra binyrebarkens zona glomerulosa, og aldosteron gir økt Na + reabsorpsjon i nyrenes distale tubuli ved å sette inn Na + kanaler i den luminale membran og stimulere Na,K-ATPasen i den basolaterale membran. Når ADH samtidig er til stede, gir dette en ekstra økning i vann-reabsorpsjonen. Angiotensin II gir også en ekstra stimulering av ADH-produksjonen. ADH gir økt vannreabsorpsjon i distale tubuli og samlerør ved å sette inn aquaporiner (vann-kanaler) i cellemembranen. Etter 4 dagers behandling observerer du puss svarende til deler av sårflaten. Samtidig har pasienten fått temperaturstigning til 39,7 o C. Ved Gram-farging av pusset påvises rikelig med Grampositive kokker i hauger samt mange nøytrofile granulocytter. Ved dyrkning av pusset er det rikelig vekst av gule stafylokokker. d. Gi en omtale av virulensfaktorer hos gule stafylokokker. Gule stafylokokker har en rekke virulensfaktorer: Koagulase bevirker koagulasjon ved å omdanne fibrionogen til fibrin. Katalase spalter H 2 O 2 (som har mikrobedrepende evne) til oksygen og vann. Hyaluronidase spalter hyaluronsyre. Stafylokinase virker som et fibrinolysin og løser opp koagler. Hemolysiner (stafylolysiner; deles i,, og toksiner) har cytotoksisk effekt og kan bl a lysere erytrocytter. Enterotoksiner (hos en del S. aureus stammer). Sju ulike enterotoksiner er kjent. Forårsaker gastroenteritt (matforgiftning). Pyrogene eksotoksiner fungerer som superantigener og er assosiert med toksisk sjokk syndrom. Eksfoliatiner (=epidermolytiske toksiner). Opphav til hudinfeksjoner med blemmedannelse og avskalling av hud ( Staphylococcal Scalded Skin Syndrome ). Slimdannelse. En del stammer kan produsere ekstracellulært slim (polysakkarider) som inngår i dannelse av biofilm. Det er bra om studentene kjenner i alle fall 5 av disse. e. Hvorfor er vanlig penicillin (benzylpenicillin, fenoksimetylpenicillin) som oftest uegnet til å behandle infeksjoner forårsaket av gule stafylokokker? Vanlig penicillin er som oftest uegnet til behandling fordi de fleste gule stafylokokkstammer i Norge (75-80 %) danner penicillinase og er derfor resistente overfor dette antibiotikum. Penicillinase er et enzym som spalter beta-laktam ringen i vanlig penicillin. f. Hvilken typer antibiotika vil du velge for å behandle infeksjonen med gule stafylokokker? Førstevalg er penicillinase-stabile penicilliner ( Kloksacillin eller dikloksacillin). Andre mulige stafylokokkmidler er cefalotin, klindamycin og erytromycin. Side6 av 13
Pusset inneholder mange nøytrofile granulocytter. g. Hvilke molekyler på de nøytrofile granulocyttenes overflate er viktige for å binde og fagocytere bakterier? Granulocyttene kan fagocytere bakterier via (i) mannosereseptorer som binder seg til spesielle sukkergrupper (mannose) som er vanlig på bakterier; via (ii) komplementreseptorer (CR1 og spesielt CR3) som binder bakterier med komplementfaktorer (henholdsvis C3b og ic3b) på overflaten (opsonisering); og via (iii) reseptorer for kompleksdannet immunglobulin G, Fc-gamma reseptorer. Ved binding av bakterien til overflaten av granulocytten rulles cellemembranen rundt bakterien og vesikkelen som dannes, fagosomet, smelter deretter sammen med enzymholdige vesikler i cellen (lysosomer) til fagolysosomer, hvor bakterien drepes via ulike mekanismer. Pasienten produserer også antistoffer mot bakteriene. h. Forklar hvordan stafylokokkinfeksjonen stimulerer immunsystemet til antistoffproduksjon. B-lymfocytten vil vanligvis trenge hjelp av CD4 + T-lymfocytter med spesifisitet for stafylokokkantigen. Disse lymfocyttene aktiveres ved at stafylokokkantigen presenteres for CD4 + T-lymfocytter av antigenpresenterende celler som dendrittiske celler og makrofager. Etter opptak i antigenpresenterende celler, vil stafylokokkantigen bindes til den antigenbindende grop i HLA klasse II. HLA-peptidkomplekset fremkommer så på overflaten hvor T-lymfocyttene med sin T-celle-reseptor kan undersøke om de gjenkjenner HLA-peptidkomplekset. CD4 + T-lymfocytter som gjenkjenner komplekset, signaliserer dette tilbake til den antigenpresenterende cellen ved å kryssbinde HLA-peptid-kompleksene. Det dannes derved en immunologisk synapse hvor en rekke regulatoriske molekyler inngår. Det er særlig CD4 + T-lymfocytter av Th2 type som er viktige når det gjelder hjelp til B-lymfocyttene. I tillegg må en naiv B-lymfocytt med membranbundet IgM/IgD av riktig spesifisitet binde et bestemt antigen fra stafylokokkene. Dersom 2 eller flere B-lymfocyttreseptorer er bundet til antigenet vil det internaliseres og brytes ned til små peptider. Disse antigene peptidene vil bindes til HLA-klasse II gropen og presenteres på overflaten av B-lymfocytten. Dersom den omtalte B-lymfocytten nå kommer i kontakt med den aktiverte CD4 + T- lymfocytten som har en T celle reseptor som gjenkjenner HLA-II-stafylokokkpeptid kombinasjonen på B-lymfocyttens overflate, vil B-lymfocytten omdannes til en plasmacelle som lager antistoff av en immunglobulinklasse som bestemmes av T-lymfocyttens cytokinproduksjon. Den CD4 + T-lymfocytten bidrar med hjelp til B-lymfocytten i form av (i) celle-til-celle kontakt (bl a binding mellom LFA-1 og ICAM-1 og mellom CD40L og CD40) og (ii) sekresjon av cytokiner (bl a IL-4, IL-6, IL-10 og IL-13). (Beskrivelsen gjelder for T-celleavhengige bakterielle antigener, vanligvis proteinantigener. Bakterielle karbohydratantigener kan være T-celleuavhengige pga sin repeterende struktur som gir kryssbinding av B-lymfocyttreseptor) Oppgave 2 - Infarkt Anna Hansen, 60 år fikk et hjerteinfarkt for 4 uker siden. Etter et kort sykehusopphold har hun det nå bra. Anna er svært opptatt av sin helse og har hele livet levd sunt sier hun. Hun forteller at det har vært nødvendig da hun fikk diabetes for ca 20 år siden. Hun undrer seg derfor svært over at hun nå skulle få hjerteinfarkt og spør legen om mange ting. Forsøk å svare henne på følgende: Side7 av 13
a. Hvor i hjertet kan infarktet sitte? Forklar dette ved å gjøre rede for blodforsyningen. Et hjerteinfarkt rammer helst venstre ventrikkel. Coronar karrene deles i høyre og venstre. Den høyre forsyner bakre vegg av venstre ventrikkel, og til dels bakre 1/3 av septum. Den venstre deler seg i to, vestre circumflex som forsyner laterale vegg av venstre ventrikkel. Venstre nedadstigende gren LAD (ramus intraventriklare anterior), forsyner fremre og apikale del av venstre ventrikkel og anteriore 2/3 deler av septum. b. Hva kan være mekanismen for at det har utviklet seg infarkt? Den hyppigste årsak til et infarkt er atherosklerose med ulcerasjon og påfølgende trombedannelse i et koronarkar. Denne kan enten bli okkluderende eller den kan løsne og bli til en tromboembolus. Den kan da følge med blodstrømmen til den setter seg fast. I begge tilfeller stopper blodstrømmen til hjertemuskulaturen og et infarkt vil utvikle seg. Lipidmasser fra plakk kan også løsne og danne en plakk embolus som igjen kan kile seg fast og gi infarkt. Videre kan det ved ulcerasjon skje en blødning inn i plakk slik at dette eser opp og okkluderer lumen. Noen ganger finner man ikke tegn til noe av dette og man skylder på mulige spasmer i veggen i koronaråren. Diabetes kan ha vært en medvirkende faktor til at infarktet har kommet ved å akselerere atherosklerose prosessen. Andre ukjente faktorer som f eks. arvelig hyperlipemi/hyperkolesterolemi kan også ha vært medvirkende. c. Hvilken betydning kan infarktet ha for hjertets funksjon i fremtiden? Dette vil være avhengig av hva som er skadet i hjertet og hvor stor skaden er. Ved en liten skade kan hypertrofi av hjertemuskulaturen kompenser for dette og det behøver ikke få noen konsekvenser. Dersom hjertemuskulaturen likevel ikke er sterk nok til å pumpe unna det blodet som kommer til hjertet, vil det føre til venstresidig hjertesvikt. Da vil trykket øke bakover i lungekretsløpet. Dersom papillemusklene er skadet, kan det hende mitralklaffen ikke lukker fullstendig. Da vil systoletrykket forplante seg bakover til atriet og lungekretsløpet. Dersom ledningssystemet er affisert av infarktet kan dette føre til rytmeforstyrrelser. Anna har hørt at hjerteinfarkt kan føre til komplikasjoner på noe lengre sikt. Kan du forklare henne: d. Hva kan hun gjøre for å unngå nytt infarkt i fremtiden? Fortsatt sunn kost vil være viktig. Videre bør hennes diabetes kontrolleres og reguleres nøye. Kontroll med vekt og blodtrykk vil også være viktig. Anna vil få behandling for å motvirke trombosetendensen. e. Hvilke medikamenter er aktuelle for å motvirke trombosetendensen? Acetylsalicylsyre f. eks. Albyl-E, behandling vil ha antitrombotisk effekt og således motvirke tendensen til at trombocyttene kleber seg til hverandre og åreveggen. Antikoagulasjonsbehandling med vit. K-antagonist f. eks. Warfarin, vil motvirke fibrinutfelningene. f. Beskriv hva hjertesvikt er. Hjertesvikt er vanligvis og i denne sammenhengen kronisk hjertesvikt. Det vil si at hjertet ikke klarer å pumpe nok blod til å dekke vevenes behov for blodtilførsel. Ved venstresidig hjertesvikt vil trykket etter hvert øke i lungkretsløpet, og ved høyresidig hjertesvikt vil trykket øke i det systemiske venøse systemet. Side8 av 13
Hyppigst får pasienten venstresidig hjertesvikt f eks. etter at muskulaturen er svekket etter et infarkt eller ved høyt blodtrykk. Klaffeil er også en mulig årsak. Dersom pasienten har lungesykdommer kan imidlertid et rent høyresidig hjertesvikt inntreffe. Ved klaffeil på høyre side eller septumdefekter kan også høyresidig hjertesvikt inntre. Flere kompensatoriske mekanismer vil motvirke hjertesvikten. Det kan være hypertrofi av hjertemuskelcellene og sympatisk stimulering som fører til raskere pulsfrekvens og større kontraksjonskraft. Hjertet vil også fylles mer og muskulaturen strekkes mer. Dette vil også i seg selv øke hjertes pumpevolum (Starlings hjertelov) Ofte kan et venstresidig svikt forplante seg over til høyre side. g. Forklar hvordan dette kan skje og beskriv forandringer i andre organer som vi da kan observere. Ved et økt venøst trykk i lungene vil trykket i lungepulsåren måtte øke for å drive blodet gjennom lungene. Dette fører til økt belastning på høyre hjertehalvedel. Dette kan overstige kapasiteten til høyre hjertehalvdel og det utvikler seg høyresidig svikt. Da hopes blod opp i kroppsvenene. Dette fører til struttende vener som spesielt lett kan observeres på halsen. Videre fører det til generelle ødemer som pga tyngdekraften blir spesielt tydelige på framsiden av leggen. Man kan imidlertid også observere dette rundt øynene. Videre blir det økt fylning i alle vener og spesielt i indre organer som blir mørke og blodrike som f eks. i leveren h. Hva er lungeødem og hvordan kan det oppstå ved hjertesvikt? Ved lungeødem fylles alveolene med ødemvæske, vanligvis transudat. Dette skyldes økt venøst trykk i lungkretsløpet. Derved øker trykket i venyler og i den venøse del av kapillærene. Filtrasjonstrykket vil øke. Dette gir interstitielt ødem. På grunn av lungenes sparsomme vevsvolum i alveolveggene lekker imidlertid væsken inn i alveolene og vil fylle disse. i. Forklar hvordan lungeødem kan påvirke respirasjonen. Tilgjengelig luftvolum for respirasjonene vil bli nedsatt i enkelte deler av lungen. Disse underventilerte områdene vil fremdeles ha blodforsyning, slik at mye blod går igjennom lungene uten å oksygneres eller miste sin CO 2 (redusert V/Q ratio). Pasienten får pustevansker (dyspnoe). Ved lungeødem vil oksygeneringen av blodet og evt. også fjerning av CO 2 bli dårligere. De ventilerte områdene av lungen vil til en viss grad kunne kompensere for den økte CO 2 men ikke for den reduserte O 2 fordi hemoglobin allerede er fullmettet. Økt partialtrykk av CO 2 vil påvirke sentrale og perifere kjemoreseptorer slik at ventilasjonen vil øke. Nedsatt partialtrykk av O 2 vil påvirke perifere kjemoreseptorer slik at også dette vil bidra til å øke ventillasjon. (For at denne mekanismen skal ha betydning må partialtrykket av O 2 være betydelig nedsatt, til under 50% av normalverdi). Fordi lungeødemet også vil gjøre det mekaniske respirasjonsarbeidet tyngre vil pasienten kunne føle seg mer tungpustet også av den grunn. Side9 av 13
Oppgave 3 - Hypofysesvulst En 50 år gammel mann har de siste årene utviklet kraftigere ansiktstrekk, hendene hans har vokst og virker klumpete. Dette har gått langsomt, og han har ikke riktig lagt merke til det. Men når han nå kommer på ditt kontor og klager over hodepine og endret syn, legger du merke til det. Du mistenker akromegali, og etter diverse undersøkelser blir det klart at han har en relativt stor hypofysesvulst, som han blir operert for. a. Tegn et snitt (sagitalt slik at du ser strukturene fra siden) gjennom hypofysen som også omfatter hypofysestilken og hypothalamus. Bruk tegningen til å beskrive den histologiske oppbygging av hypofysens hoveddeler. Tegningen bør angi forlapp og baklapp med riktig orientering og betegnelse (forlapp = adenohypofysen, baklapp = nevrohypofysen). Det må vises kontinuitet mellom hypothalamus og baklappen via hypofysealstilken. Det er ikke nødvendig å vise detaljene i området mellom for- og baklapper (pars intermedia). Beskrivelsen av vevsstrukturen må vise tydelig at adenohypofysen består av kjertelvev, nevrohypofysen av nervevev. Portåresystemet bør tas med men behøver ikke å være naturtro. b. Angi hvilke hormoner som dannes i hypofysens hoveddeler. Hypofysehormonene: Forlappen Baklappen (adenohypofysen): (neurohypofysen): TSH ADH (vasopressin) ACTH Oxytocin FSH LH GH Veksthormon I noen bøker kalt STH Prolaktin (MSH melanocytt-stimulerende hormon er ikke tatt med da dette ikke ble undervist om). c. Forklar hvordan hypothalamus regulerer hormonfrigjøring fra de ulike delene av hypofysen. Hypothalamus styrer hypofysens hormonsekresjon på to måter: 1) Baklappens hormoner er nevrosekretoriske produkter. De syntetiseres av nevroner i hypothalamus (i supraoptiske og paraventrikulære kjerner) og transporteres ned aksonene fra disse nevronenes perikarya til deres nerveterminaler i baklappen, hvor de lagres i vesikler og frigjøres ved spennings-avhengig eksocytose (som forårsakes av impulser i aksonene). 2) Forlappens hormoner dannes i endokrinceller i forlappen. (Disse celler får navn etter hvilket hormon de frigjør: somatotroper, tyrotroper, gonadotroper, kortikotroper, osv.). Syntesen og frigjøring stimuleres av en serie spesifikke frigjørende ("releasing") peptidhormoner, og enkelte inhiberende faktorer, fra hypothalamus. Disse avgis til et kapillærnett (primært plexus) som samles i årer (portårer) før passasje gjennom hypofysestilken og fordeling til et nytt kapillærnett til endokrincellene i forlappen. Alle forlappshormonene reguleres av releasing-hormoner, bortsett fra prolaktin som hovedsakelig reguleres negativt av dopamin. En vesentlig del av de ulike feedback-reguleringene av hypofysen skjer via hypothalamus Side10 av 13
Veksthormon har en rekke metabolske funksjoner. En av virkningene er å øke blodglukose og derved motvirke hypoglykemi. Et annet hormon som motvirker hypoglykemi er kortisol. d. Sammenlign reseptormekanismene som henholdsvis veksthormon og kortisol bruker når de utøver sine effekter på målceller. Veksthormon (GH) binder til membranreseptorer. Disse binder og aktiverer JAK-proteiner, som er tyrosinkinaser og som i sin tur aktiverer STAT-proteiner. STAT-proteinene er transkripsjonsfaktorer som translokeres til kjernen for å regulere genekspresjon (NB: studentene behøver ikke å ha med alle disse detaljene). Kortisol, som andre kortikosteroider, er fettløslig og diffunderer igjennom cellemembranen. Kortisol binder til intracellulære glukokortikoidreseptorer, som kan translokeres til kjernen. Binding fører til aktivering av reseptoren (dette involverer dissosiering fra et større protein kompleks detaljene om dette skal ikke studentene måtte kunne). Den aktiverte reseptoren binder så til spesifikke steroid-responselementer i DNA, og derved regulerer genekspresjon. e. Er de fysiologiske effektene av veksthormon alltid direkte på målcellene? Begrunn svaret. De vekststimulerende effektene av veksthormon på vevene utøves i vesentlig grad indirekte via syntese av insulin-lignende vekstfaktorene (insulin-like growth factors) IGF-1 og IGF-2, som da fungerer endokrint og parakrint, mens mange virkninger på karbohydratstoffskiftet og andre metabolske effekter er direkte. IGF er omtalt på forelesning. f. Bruk kortisol og de ulike hormonene som styrer dens frigjøring til å forklare hvordan negativ tilbakekobling er med på å regulere endokrin funksjon. Kortisol hemmer både CRH og ACTH sekresjon. ACTH hemmer CRH sekresjon. CRH hemmer sin egen sekresjon. Man har mao 3 negative tilbakekoblingssløyfer (lang, kort, og ultrakort ) som gir multiple muligheter for feedback-regulering av hormonsekresjon. Dette mønsteret av negativ feedback på mange nivåer har vært mye omtalt på forelesningene. Etter operasjonen er hypofysen og hypofysestilken skadet, og det utvikles en hypofysesvikt. g. Hvilke hormoner vil du erstatte farmakologisk ved denne tilstanden. Det forlanges ikke her en klinisk korrekt behandlingsplan, men vi venter at studenten kan angi flere hormoner som kan erstattes. Det er ventet at studenten foreslår at perifere hormoner erstattes, selv om det er hypofysens produksjon av stimulerende hormon (TSH, ACTH etc.) som svikter. Det er et pluss dersom det går fram at det ikke er nødvendig å erstatte mineralokortikoider (aldosteron), siden produksjonen av disse hovedsakelig stimuleres via renin- angiotensin-aldosteron systemet og via kaliumnivået. Det vil si at produksjon av tyroksin, kortisol og testosteron erstattes. Det er greit at studentene skriver for eksempel glukokortikoider, kortikoider, kortison, prednisolon. Hvis det hadde vært en yngre person der det var et fertilitetsønske måtte man evt. ha erstattet med gonadotropiner (FSH og LH), da ville det ikke vært nok med testosteron. Hos barn (og kanskje også hos noen voksne) ville man ha erstattet veksthormon (GH). Det er her beskrevet en lesjon av hele hypofysestilken slik at også nevrohypofysen svikter. Da må ADH (vasopressin) erstattes. Det har vært sagt på forelesning at både oxytosin og ADH kan erstattes. MERKNAD: Teksten til sensorveiledning for spørsmål g er endret september 08. Side11 av 13
Oppgave 4 Arteriell trombe En 77 år gammel mann har i flere uker fått smerter i beina når han har gått 500-600 m i moderat tempo. Smertene har blitt borte relativt kort tid etter at han har stoppet opp. Han blir nå innlagt som øyeblikkelig hjelp fordi venstre legg er blitt blek og tilnærmet følelsesløs. Undersøkelser viser blodpropp i venstre leggarterie. a. Hvilke undersøkelser (klinikk/supplerende undersøkelser) gir mistanke om/bekrefter blodpropp i benet hos denne pasienten? Klinisk undersøkelse: Venstre legg er blek og kaldere sammenlignet med høyre legg. Du kjenner ikke puls på fotryggen eller bak mediale malleol, men du kjenner puls i fossa poplitea. Ved å stikke forsiktig med nål kjenner ikke pasienten stikkene. Mistanken bekreftes ved angiografi (Doppler u.s). b. Hvordan ser en slik blodpropp ut mikroskopisk og makroskopisk? Mikroskopisk: en trombe og en emboli basert på trombemateriale, er lagdelt med lyse og mørkere røde linjer (Zahnske linjer). Lyse linjer representerer aggregerte blodplater, røde linjer fibrin som omkapsler røde blodlegemer. Makroskopisk sees også lagedeling. I en arteriell trombe vil områder med trombocytter dominere. Derfor er den for det meste lys ved gjennomskjæring og arterielle tromber kalles ofte hvite tromber til forskjell fra venøse tromber som blir mest røde da oppfanget blod i et fibrinnett vil dominere. c. Hva er årsaken til blodpropp i en arterie? En blodpropp i en arterie dannes nesten utelukkende i et kar med aterosklerose. Enten som følge av ruptur i et aterosklerotisk plakk med blottlegging av collagene fibre og aktivering av koagulasjonssystemet, eller bak et aterosklerotisk plakk p.g.a turbulens. d. Beskriv koagulasjonsprosessen i blod. At blod koagulerer innebærer at løselig fibrinogen i plasma omdannes til en uløselig fibrillær polymer, fibrin, katalysert av det proteolytiske enzymet trombin. Trombin aktiveres gjennom en rekke trinn der aktivering av en blodfaktor virker inn på en annen og der aktiveringen er regulert av spesifikke inhibitorer. Koagulasjonskaskaden har vært inndelt i to armer kalt intrinsic activation der faktor XII kommer i kontakt med en trombogen overflate og extrinsic activation der blodet kommer i kontakt med en ekstavaskulær faktor tissue factor (TF). Det forventes neppe, men det vil være fint om studentene har med at koagulasjonsprosessen imidlertid ikke er så klart oppdelt. Det er sammenbindingen av faktor VIIa-TF komplekser med TF pathway inhibitors (TFPI) som i dag regnes som viktigst for trombedannelsen. Dette fører til omdannelse av små mengder X og IX til Xa og IXa og litt thrombin. Trombin fører til en sterk øket omdannelse av faktor IX til IXa. (Trombin katalyserer omdannelsen av XI til XIa som igjen øker omdannelsen av IX til IXa). Et kompleks av IXa og faktor VIII omdanner store mengder X til Xa. Xa binder seg til Va og danner et kompleks som omdanner protrombin til trombin. e. Hva gjør at koagulasjonsprosessen vanligvis ikke fører til trombedannelse i et kar? Koagulasjonsprosessen er nøye regulert og i flere av trinnene i koagulasjonsprosessen inngår det spesielle inhibitorer som virker regulerende på tromboseprosessen. Vi har også et fibrinolyttisk system der enzymet plasmin er sentralt. Under dannelsen av en blodpropp vil plasminogen binde seg til fibrin. Endotelceller syntetiserer plasminogen aktivator og Side12 av 13
plasminogen kan også omdannes til plasmin av produkter i koagulasjonskaskaden. Plasmin fører til lyse av koagulert blod og løser opp tromber. f. Hvorfor hadde pasienten forut for det aktuelle fått smerter i beina ved gange? Pasienten hadde fått gradvis økende aterosklerose i karene til bena, etter hvert med så dårlig blodtilførsel til muskulaturen i leggene at han fikk ischemi ved gange en utvikling i samsvar med tilstopping av koronararterier og angina pectoris. (Smertene i bena som gjør at han må stoppe opp kalles claudicatio intermittens). g. Beskriv oppbygningen av åreveggen i aorta, en muskulær arterie og i en vene. I alle: intima, media og adventitia. Intima består av endotel en tynn basalmembran og bindevev. Intima er normalt tynn i alle 3 kartyper. Media er tykk i aorta og består av konsentriske lameller av glatt muskulatur, bindevev og elastiske fibre. I en arterie er media også relativt tykk og består av de samme komponentene som i aorta, men det er mindre elastiske fibre og ikke noen tydelig lamellær oppbygning. I arteriene er intima skilt fra media ved en tydelig elastisk lamell, lamina elastica interna, og det er også en noe mindre tydelig elastisk lamell: lamina elastica externa som avgrenser media fra adventitia. Media i vener er tynnere enn i arterier av samme størrelse og venene mangler lamina elastica externa. Adventitia består overveiende av bindevev i alle kartyper, men i aorta sees vasa vasorum som forsyner aortaveggen med blod og også små lymfoide aggregater og områder med fettvev. h. Forklar hvordan blodgjennomstrømningen i kapillærsengen er regulert. Sympatiske (adrenerge) fibre går til kar i alle deler av kroppen. Adrenerge fibre virker vasokonstriktorisk bortsett fra i koronarkarrene. Den viktigste reguleringen er imidlertid lokale regulatoriske mekanismer- autoregulering. Nedsatt oksygen tensjon og fallende ph fører til vasodilatasjon. En økt CO 2 tensjon fører også til vasodilatasjon. Økning i temperatur har også en direkte vasodilatorisk effekt. Andre substanser som akkumuleres lokalt har vist vasodilatorisk effekt som lactat, kalium ioner, adenosin og adenosin nukleotider. Lokalt produsert nitrogenoksyd (NO) har også vasodilatorisk effekt. Side13 av 13