Avvik Faggruppe Internrevisjon - Kategorisering av avvik fra 2007-2011 Nr./år/ 1/07/RMM 2/07/NR 3/07/VO 4/07/HS 5/07/SSKS Avvik 1: Ikke på fremmøtelister for leger som har deltatt på obligatorisk kurs i håndtering av elektromedisinsk utstyr for det siste 2006/07 2: Ikke for sykepleiere som har gjennomgått i håndtering av elektromedisinsk utstyr for 2006, 1: Manglende program for av nyansatte og plan for vedlikeholds 2: Manglende for mottatt grunn. 3: Meldekultur - uklarhet i forhold til hvilke saker som kan meldes i TQM 1: Manglende skriftlig splan for nyansatte. 2: Manglende skriftlig sign. for mottatt grunn 1: Sykepleiere gir uttrykk for ikke å være kjent med de skriftlige medikamenthåndteringsrutinene ved SunHF, og plasseringen av disse 2: Andre enn sykepleier/ lege gir medisiner 1: Manglende lederforankring i oppfølging av ansatte ved egenmelding 2: rutine for oppfølging av arbeidsrelatert fravær 3: var ikke kjent med brosjyre Hva gjør du når du er syk? Ansvarlig/ Faggruppe /leger /sykepleiere /nyansatte /alle /alle /alle /sykepleiere Sykepleiere gorilo Side 1 16.03.2012
Avvik Faggruppe 4: Nyansatt har ikke fått introduksjonsprogram for nyansatte jfr. Håndboken 6/07/IE Ingen avvik 01/08/RMM Ingen avvik 2/08/IE 1: Det foreligger ingen eksisterende handlingsplan for en. 2: TQM er lite kjent og lite brukt ved en, noen /alle kjenner ikke til systemet. 3: Røykeforbudet blir ikke overholdt. Alle 4: Det forefinnes ingen dokumenterte slister for /alle de ansatte vedrørende maskiner og verneutstyr. 5: Det er ingen dokumenterte lister i hende vedrørende /alle fukt/ muggsopp målinger. 3/08/HS 1: Ikke systematisert av ansatte /alle 4/08/NVS 1: Mangler plan for i legemiddelhåndtering /leger 2: Mangler på at i /leger legemiddelhåndtering er gjennomført 3: Dobbelkontroll av narkotikaregnskap på natten blir ikke gjennomført slik interne virksomhetsomfattende rutiner beskriver. 4: Mangler av gitt synonympreparat Lege/sykepl. 5/08/FKL 6/08/TRS 1: Virksomhetsomfattende prosedyre for stikk/skjæreskader øyeblikkelig hjelp er mangelfull 2: Oppfølgingsansvar for den ansatte som har fått stikk/skjæreskader er uklart oppfattet i en 3: Manglende på splaner for nyansatte og for vedlikeholds i en. 1: Manglende kjennskap til virksomhetsomfattende prosedyre for meldingskultur og for melding av avvik og forbedringer. 2: Avdelingen kunne ikke vise til trender og samlet / hygienesykepl. /alle gorilo Side 2 16.03.2012
Avvik Faggruppe 1/09/RMM 2/09/HS 3/09/FKL 4/09/NVS 05/09/FKL oversikt over avvik og forbedringer over meldte hendelser 3: Avdelingen kan ikke vise til på gitt av virksomhetsomfattende eller interne prosedyrer for melding av avvik og forbedringer. 1: rutine for informasjon om fare for at pasient tipper ved bruk av dostol. 2: Manglende system for hvor/hvordan signaturlister for deltakelse på forflytningskurs oppbevares/dokumenteres. 3: Høy dørterskel i korridor utenfor Urolab (bygg G) og høy terskel i TRS-korridor (mellom bygg D og K) gir risiko for fallulykker. Ingen avvik 1: Beskrivelse av hvilke pasienter med smitte som kan behandles ved undersøkelsesrommet er ikke definert. 2: Beskrivelse av ansvarsforhold som gjelder Undersøkelsesrommet kan ikke fremlegges 3: Rutiner for rengjøring av Undersøkelsesrom etter smitte er ikke nedtegnet. 4: Ufullstendige henvisningsrutiner for pasienter med smitte. 1: Opplæring av nyansatte i prosedyrene og signatur for dette 2: Funn av rådata til psykologene på fellesområdet 3: Navn på pasientene på tavle på åpent vaktrom 4: For mye uttak av journaldokumenter på papir og for sen makulering av disse. 1: Gitt i rutinene for forskning som beskrevet i Ullevål sykehus HFs forskningshåndbok, dokumenteres ikke. 2: Forskningsstrategien for Sunnaas sykehus HF ligger ute i ehåndboka i 2 versjoner, en for 2007-2010, og en for Psykolog gorilo Side 3 16.03.2012
Avvik Faggruppe 06/09/HR 07/09/IE 9/09/NVS 10/09/HS 11/09/RMM 2009-2011. 3: Kodenøkler oppbevares sammen med personsensitive data. 1: Utilstrekkelig prosedyre vedrørende konflikthåndtering. 2: Manglende beskrivelse av prinsipper ved intern og ekstern varsling. Samt ivaretakelse av varsler. 1: Prosedyren Journalføring og arkivering i saksarkiv er gått ut på dato. 2: Anbud og prosjekthåndtering er ikke i samsvar med gjeldende prosedyrer for Journalføring og arkivering av avtale 3: registrering av utgående korrespondanse i Public 360. 1: Mangler plan for i legemiddelhåndtering 2: Mangler på at i legemiddelhåndtering er gjennomført 3: Ingen skriftlig prosedyre for håndtering av eventuell medisiner etter kl 15. 4: Medisinkurvene er ikke nedlåst. 5: Teamet mangler lokale rutiner for medisinhåndtering. 6: Det mangler Morfin inj. i narkotikaskapet. 1: Teamet mangler plan for i legemiddelhåndtering 2: Teamet mangler på at i legemiddelhåndtering er gjennomført 3: Det er ikke kvittert for utdeling av dosett. 4: Rutinene for utlevering av medisiner etter Generelle skriftlige direktiv følges ikke. 5: Utydelig skrift på ordinasjonsarket. 1: Medisiner fra Sykehusapoteket Moss blir ikke ryddet inn i medisinskapet rett etter mottak. Aktuelle Aktuelle Lege gorilo Side 4 16.03.2012
Avvik Faggruppe 12/09/HS 14/09/RMM 1/10/IE 2/10/FKL 3/10/RMM 2: Lokale rutiner for legemiddelhåndtering er ikke tilgjengelige på medisinrommet. 3: Ingen av gjennomført av nyansatte leger i legemiddelhåndtering. 4: Medisinkurver er ikke låst inn. 5: Sykepleierne deler ut medisiner uten å ha med seg nødvendig. 6: Sykepleier signerer for gitt medisin før utdelingen av medisiner til pasientene starter. 1: Mangler av gjennomført av nyansatte leger i legemiddelhåndtering. 2: Klinikken mangler lokale skriftlige prosedyrer for utlevering av legemiddel til pasient. 3: Medisinkurver er ikke låst inn. 4: Prosedyren Bruk av pasientens private legemidler på Sunnaas sykehus HF er ikke tatt i bruk i klinikken. 1: Mangler av gjennomført av nyansatte leger i legemiddelhåndtering. 2: Mangler avtrekk på medisinrommet 3: Sykepleiere bytter til synonympreparater uten først å kontakte lege 4: Ved utdeling av medisiner settes disse på pasientrommet hvis pasienten ikke er til stede 1: Manglende prosedyre vedrørende sikker rullestolpark 2: Stillingsbeskrivelse for portør mangler i ehåndboka 3: Opplæringsplan for nyansatte portører samt plan for vedlikeholds for portører mangler Ingen avvik 1: av nyansatte leger i smittevern 2: Personalet setter beskyttelseshetter tilbake på brukte kanyler. /lege /lege /lege Lege/sykepl. /lege Sykepl /lege /lege gorilo Side 5 16.03.2012
Avvik Faggruppe 4/10/RMM 5/10/NR 6/10/HS 7/10/NR 8/10/HS 9/10/RMM 10/10/HS 11/10/RMM 1: Retningslinjer for faddere ved nyansettelse, prosedyren i håndboken til Sunnaas sykehus HF. Fadderen skal ukentlig sette av tid til oppfølging av den nyansatte. 1: Ikke tatt i bruk ROS analyse etter vernerunde, medarbeidersamtale og medarbeiderundersøkelsen (husovergripende) 1: i håndtering/behandling av pasienter i PTA fasen til leger i utdanningsstillinger og leger som har primærvakter. 1: Det er ikke utarbeidet prosedyrer for identifisering av riktig pasient. 2: Prosedyrene for utlevering av medisiner følges ikke. 1: Sykepleier signerer ikke for utlevert dosett 2: Teamet har ingen skriftlig plan for i akuttberedskap (akuttralle og akuttskrin) 3: Sykepleier avgjør når pasienten skal administrere legemidler selv 1: Prosedyre og kontrakt ved bruk av pasientens egne legemidler er ikke kjent. 2: Ved utdeling av legemidler og av dette følges ikke klinikkens prosedyrer. 1: Ordinasjonsark oppbevares ulåst på medisinrommet. 2: Opplæring av legene i legemiddelhåndtering er ikke dokumentert. 1: Ledelsen kjenner ikke til plan for i legemiddelhåndtering for legene. 2: Oppdatert legemiddelliste (synonymliste) er ikke tatt i bruk av legene. 3: Medisiner settes på pasientrom dersom pasienten ikke er til stede. Fadder /lege /lege /lege 12/10/NR 1: Opplæring av legene i legemiddelhåndtering er ikke /lege gorilo Side 6 16.03.2012
Avvik Faggruppe dokumentert. 2: Opplæring av legene i akutt legemiddelberedskap er ikke dokumentert. 3: Ordinasjonsark oppbevares ulåst. 4: Manglende utfylling av rubrikken CAVE på ordinasjonsark 5: Det er ikke skrevet kontrakt med flere av pasientene som administrerer sine private legemidler. 13/10/HS 1: Program for av overleger i henvisningsrutiner som sikrer felles forståelse og enhetlig praksis, er ikke utarbeidet. 2: Ansvar for vurdering av henvisninger ved ansvarlige overlegers fravær er ikke definert. 1/11/NR 1: 17 søknader er ikke vurdert innen 30 virkedager i 2010 (Pasientrettighetsloven). 211 søknader er ikke vurdert innen 15 dager (Virksomhetsomfattende rutiner) 2: Gjennomføring av inntaksmøter foregår ikke i tråd med interne prosedyrer. 3: Program for av overleger i henvisningsrutiner som sikrer felles forståelse og enhetlig praksis, er ikke utarbeidet. 2/11/HS 1: Oppbevaring av en på mottatt nyansatt 2: Retningslinjer for mottak av pasienter til Sunnaas sykehus blir ikke systematisk fulgt ved alle innleggelser 3/11//FKL Ingen 4/11/RMM Ingen 5/11/NR 1: Det er ikke dokumentert srutiner for fysio og ergoterapeuter i MTU 2: Det er ikke eller prosedyre for jevnlig vedlikehold av MTU /lege /lege /lege /lege /lege /lege /alle Aktuelle Fysio- og ergoterapeuter Alle gorilo Side 7 16.03.2012
Avvik Faggruppe 6/11/HS 7/11/RMM 8/11/NR 9/11/HS 10/11/RMM 11/11/NR 12/11/HS 3: Det er ikke srutiner i MTU for leger som skal ha vakt på SunHF Nesodden 1: Manglende fullversjon av noen sikkerhetsdatablad som for eksempel sterusil (2 steder) 2: Manglende på alle nivå 3. Mangler opplysninger om stoff som brukes av ISS i stoffkartotek 1: Revidert klinikk mangler skriftlige retningslinjer for kontroll av B- preparater 1: Revidert klinikk mangler skriftlige retningslinjer for kontroll av B- preparater 1: Revidert klinikk mangler skriftlige retningslinjer for kontroll av B- preparater. 1: Rubrikk CAVE ikke fylt ut slik prosedyren tilsier 2: Lege forskriver ikke anbefalt preparat som beskrevet i standard for ordinering av legemidler 1: Intervjuobjektene var ikke kjent med hva prosedyren sier ang. dato for seponering 2: Rubrikk CAVE ikke fylt ut slik prosedyren tilsier 3: Lege forskriver ikke anbefalt preparat som beskrevet i standard for ordinering av legemidler 1: Ordinasjonsarkene er ikke fylt ut slik prosedyren krever 2: Lege forskriver ikke anbefalt preparat som beskrevet i standard for ordinering av legemidler Lege Lege Aktuelle SunHF, den 16.03.12 gorilo Side 8 16.03.2012