Sluttrapport POP 6 Depresjon og oppfølging av fysisk aktivitet etter utskrivelse fra døgnbehandling Prosjektgruppen: Carina Egeland (Prosjektleder) Kathrine Ribe Tor Kapstad Stein Brantzeg Elin Reiersølmoen(brukerrepr.) DPS Strømme døgnenhet 2013
1. Sammendrag Pasienter som har vært innlagt DPS Strømme, har fått tilbud om oppfølging i 6mnd i forhold til fysisk aktivitet, etter utskrivelse. Dette har vært pasienter med depresjon, og primært fra Kristiansand kommune. Vi har fulgt opp 6 pasienter, og alle disse har fortsatt med fysisk aktivitet etter utskrivelse. Ved enkle tiltak har pasienter kontinuert fysisk aktivitet, og opplever stor grad av tilfredshet. 2. Problemstilling Fysisk aktivitet er, i tillegg til miljøterapi, farmakologisk behandling og samtaleterapi, en del av behandlingen ved DPS Strømme. Utfordringen er at en del pasienter starter opp med fysisk aktivitet på døgnenheten, men avslutter aktivitet kort tid etter utskrivelse. Vår antakelse var at det er et gap mellom kunnskapen den enkelte har om effekten av fysisk aktivitet, og motivasjonen de har til å benytte dette aktivt for å forebygge/behandle depresjon etter utskrivelse. Vi ønsket derfor som prosjektgruppe å undersøke om en mer strukturert og langvarig oppfølging i et samarbeid med treningskontakt v/ Fritidsetaten Øst, Kristiansand kommune, kunne medføre en større bevissthet og bedre oppfølging av fysisk aktivitet som et tiltak for å behandle aktuell depressiv episode, og eventuelt forebygge tilbakefall. 3. Målgruppe Målgruppen i prosjektet var voksne mennesker med depresjon av begge kjønn som hadde vært innlagt på DPS Strømme. Beslutningen om å begrense inklusjonen til pasienter med depressiv lidelse ble tatt i samråd med professor dr. med. Egil W. Martinsen som har tatt sin doktorgrad på fysisk aktivitet og psykisk helse. Vi anså det som viktig å knytte nært samarbeid med treningskontakt fra Fritidsetaten Øst. Dette medførte at pasientutvalget primært var fra Kristiansand kommune. Vårt ønske var å følge opp en pasientgruppe på 6-10 pasienter med depresjon i en periode på seks måneder etter utskrivelse. 4. Hensikten med prosjektet hva ønsker man å oppnå Vårt hovedmål med prosjektet er at pasientene skal fortsette med fysisk aktivitet etter utskrivelse fra døgnbehandling - og at fysisk aktivitet kan bidra til en reduskjon av depressive symptomer og forebygge tilbakefall av depresjon. Vi håpet også at pasientene ville få en opplevelse av økt mestring og livskvalitet, og at de ville fortsette å benytte fysisk aktivitet som et ledd i «å behandle» seg selv. Et ønsket resultat var også et tettere samarbeid med kommunehelsetjenesten for derved å oppnå et mer strukturert forløp i samarbeid med treningskontakt i kommunen. Som en positiv bieffekt av prosjektet håpet vi på et økt engasjement i døgnenheten i forhold til fysisk aktivitet som en viktig og integrert del av behandlingen. 5. Metode Kunnskapsgrunnlaget: Ved milde og moderate depresjoner er effektene av fysisk aktivitet godt dokumentert. (Martinsen Egil W. Kropp og sinn, Kunnskapsforlaget 2004). Noen studier viser faktisk at fysisk aktivitet kan medføre like stor reduksjon i depressive symptomer som etablerte behandlingsmetoder. Det foreligger et betydelig antall undersøkelser som viser fysisk aktivitet er en virksom behandlingsmetode ved
depresjon. Noen undersøkelser tyder også på at regelmessig fysisk aktivitet kan redusere tilbakefall etter behandling. (Kropp og sinn, Kunnskapsforlaget 2004). Vi har gjennomført et litteratursøk i MEDLINE og finner da et Cochrane Review fra 2012 med tittelen Exercise for depression. Publikasjonen erstatter tidligere utført analyse fra 2009. Dette sammenfatter tidlige kliniske studier med tilfredsstillende kvalitet, samt nyere randomiserte kontrollerte studier hvor fysisk aktivitet er sammenlignet med standard behandling eller ingen behandling hos pasienter over 18 år. Nesten 30 studier og i overkant av 1.100 pasienter inngår i analysen. Sammendrag Cochrane Review: Depresjon er en vanlig og invalidiserende sykdom. Omkring 120 millioner voksne har til enhver tid en depressiv lidelse. Mens depresjon vanligvis behandles med antidepressiva og/eller psykologisk intervensjon, har det vært en økende interesse for effekten av alternative behandlinger. Fysisk aktivitet har vært gjenstand for undersøkelser i flere tiår. I den senere tid er det altså også utført randomiserte studier som sammenligner effekten av fysisk aktivitet med ingen behandling eller med etablert behandling. Forfatternes konklusjon: Fysisk aktivitet ser ut til å ha effekt på depressive symptomer sammenlignet med ingen behandling. Da effektstørrelsen er mindre i nyere metodologiske robuste studier, bør det medføre en viss grad av forsiktighet ved vurdering av konklusjonene. Kommentar: Man vet imidlertid at det i tillegg eksisterer mange uspesifikke effekter av fysisk aktivitet som vanskelig lar seg måle i kontrollerte studier. (Kropp og sinn, Kunnskapsforlaget 2004). Det vil da være interessant å registrere disse effektene ved selvevaluering og intervju. Målinger: Vi har benyttet et selvutfyllingsskjema SCL-90-R, som brukes i psykiatrisk praksis. Dette består av 90 spørsmål angående pasientens psykiske helse de siste syv dager. Skåren indikerer pasientens egen vurdering av sine psykiske plager. Den sammenfatter altså pasientens vurdering av sin totale psykiske tilstand som depresjon/angst/psykose/somatisering. Pasientene som har deltatt i prosjektet har fylt ut dette skjemaet ved utskrivelse fra DPS Strømme og ved avslutning av oppfølgingsperioden. Treningsdagbok: Pasienten har ved utskrivelse fra døgnbehandling fått utdelt treningsdagbok som ble utarbeidet til prosjektet. Forsiden i denne treningsdagboken inneholder et informasjonskriv. (Vedlegg 1) Treningsdagboken inneholder en motiverende tekst og ukeskjemaer der pasienten registrerer mål, aktivitet, tidsbruk og opplevelse av velvære.(vedlegg 2 og 3) Vi valgte spesifikt å se på tidsbruk per måned for å registrere i hvilken grad det er en regelmessighet i aktivitetene. Vi ønsket også å registrere opplevelse av velvære under og etter treningen. Graden av velvære ble symbolisert med smilefjes. Vi så primært på smilefjes som indikerte høy grad av velvære fordelt på måneder. Vi ønsket å se om det var noe sammenheng mellom antall aktiviteter brukt på fysisk aktivitet og pasientens opplevelsen av velvære. I tillegg registrerer vi tidsbruk pr.måned.
Evalueringsskjema: Pasientene fikk også utdelt et evalueringsskjema i forbindelse med avslutning av prosjektet som de fylte ut. Dette for å se på om det fantes andre mer uspesifikke faktorer som kan ha hatt betydning for pasienten. ( Vedlegg 4) Tilbakefall: Vi har kun hatt mulighet til å registrere tilbakefall i form av reinnleggelse på døgnenheten. 6. Gjennomførte tiltak Vi har fulgt opp 6 pasienter med depresjon fra døgnpost, som innfridde målsettingen vår, om 6-10 pasienter, og knyttet dem til ansvarlig treningskontakt i Kr.sand kommune. Vi har fått til et strukturert forløp fra oppholdet på DPS Strømme med overgang til treningskontakt i kommunen, og 6 mnd etter utskrivelse. (Vedlegg 5) Vi har laget en treningsdagbok, en egen folder. Vi har også laget en informasjonsfolder om fysisk aktivitet, hjelp-til selvhjelp ved psykiske lidelser.(vedlegg 6) Vi har laget et informasjonsskriv om det strukturerte forløpet, som kan gis til pasientene som er interessert i oppfølging. ( Vedlegg 7) Vi har hatt månedlige treff med prosjektgruppen. Dette for å sikre framdrift og fokus. Vi har hatt 3 gruppesamlinger med alle pasientene i prosjektet. Vi har fordelt oppfølgingen mellom noen av prosjektdeltakerene i løpet av sommeren, for å sikre kontinuitet på oppfølgingen. Vi har vært på ekskursjon i Oslo, og besøkt ulike lavterskeltilbud, «Aktiv på dagtid», ROPteam v/vinderen DPS og en frisklivsentral på Frogner. Vi har hatt et avslutningsmøte med middag, der pasientene som har vært med i prosjektet, ble invitert, og i tillegg fikk en pulsklokke i gave. 3 fra prosjektgruppen har blitt med i en referansegruppe for fysisk aktivitet på DPS Strømme. Mål: utvikle fysisk aktivitet som behandling og opprette en samarbeidsgruppe med alle de 8 kommunene, som «sokner» til oss. Det er gjort målinger i form av selvutfyllingsskjema, treningsdagbok og evalueringsskjema. Vi har laget en poster som presenterer prosjektet og plakat til internt bruk i enheten. Plakaten kan også tilbys til andre enheter i Sørlandet Sykehus, med fokus på fysisk aktivitet. 7. Konkrete resultat Alle de 6 pasientene som deltar i prosjektet har fortsatt med fysisk aktivitet etter utskrivelse. 2 av disse har nylig startet opp, og vi har kun målinger ved utskrivelse fra døgnenheten for disse. 4 av disse ønsker på nåværende tidspunkt å fortsette med oppfølging utover 6 mnd, og det har blitt gitt samtykke til det.
Ingen av pasientene har trukket seg fra prosjektet. Ingen av pasientene av har hatt tilbakefall i form reinnleggelse i løpet av prosjektperioden. Pasientene har hatt individuelt tilpasset oppfølging. (Vedlegg 9) Målinger: Se vedlegg for grafisk framstilte målingerav SCL-90-R. Se også på pkt.5 om metode, som utgangspunkt for målinger. (Vedlegg 8). Alle pasientene har benyttet treningsdagbok i løpet av prosjekt perioden, og har i denne forbindelse registrert tidsbruk, aktiviteter, mål og opplevelse av velvære. Vi har målt tidsbruk og antall aktiviteter i forhold til opplevelsen av velvære pr. måned. Vi har laget en grafisk framstilling av dette, men må endre noe på dette, for bedre å få fram det vi ønsker. Vi vil derfor vise dette i forbindelse med presentasjonen. Resultater viser i hovedtrekk at alle pasientene har drevet regelmessig fysisk aktivitet, og opplever stor grad av velvære i denne forbindelse. Evalueringsskjema: Resultater fra svar på evalueringsskjemaet viser ganske entydig at personlig kontakt med treningskontakt har stor betydning for motivasjonen til å fortsette å trene, framfor annen kontakt som e-post, sms og telefonkontakt. I forhold til hvilke faktorer som har hatt betydning for pasientene underveis, ser det ut som at ingenting skiller seg negativt eller positivt ut. Det vil si at faktorer som kontakt med DPS, informasjon/undervisning, treningskontakt på DPS, oppfølging fra treningskontakt og gruppesamlinger har alle hatt betydning. I forhold til de faktorene som har hatt betydning i møte med de andre deltakerne og prosjektgruppen, ser det ut som at det sosiale, motivasjon og forpliktelse skårer høyt, i positiv retning. Mat skårer lavt. Entydig svarer pasientene på at oppfølgingen bør være 1 år, istedenfor 6 mnd, som i prosjektet. Generelt spurte vi pasientene om annen oppfølging/støtte har hatt betydning, i overgangen fra døgnavdeling til hjem. Der skårer pasientene høyt, i positiv retning, på at annen oppfølging har betydning. Spesielt pårørendes rolle skiller seg positivt ut i forhold til overgangen fra døgnenheten til hjemmet. Prosjektet har i følge pasientene, hatt en likeverdig betydning, i forhold til psykisk helse, fysisk helse og det sosiale. Pasientene fremhever i sin helhet at den personlige kontakten med treningskontakten og fellessamlingene har hatt betydning for motivasjonen til å fortsette å trene 8. Videre anbefalinger/utfordringer At det arbeides videre med å integrere det strukturerte forløpet i døgnposten og ved Energiverket. Tiltak: referansegruppe for fysisk aktivitet ønsker å etablere en samarbeidsgruppe med strategiske personer fra DPSene og fra de 8 kommunene som vi samarbeider med. Som et ledd i dette arrangerer vi en temadag 12.februar. I tillegg skal vi ha en pilgrimsferd til alle de 8 kommunene, og besøke strategiske personer som har ansvar for
fysisk aktivitet. Vi legger der igjen et skriv om hva vi ønsker. I tillegg har vi 10 ansatte fra egen enhet som har sagt seg villig til å ha fysisk aktivitet som en tilleggsoppgave i det daglige. Det vil si at hver dag vil noen fra enheten bistå treningskontakt ved enheten, og forhåpentligvis vil en holdningsendring og en større bevissthet om fysisk aktivitet som behandling etableres i enda større grad. At forløpet inviterer alle pasienter uansett diagnosegruppe, til oppfølging med fysisk aktivitet. Tiltak: introduserer dette til pasienter som ønsker oppfølging. Utfordringen er at ikke alle kommuner har treningskontakter som kan ha ansvar for oppfølging. I forbindelse med en nyetablert samarbeidsgruppe, ønsker vi å utfordre disse kommunene, og henvise til prosjektet. Målet er å ha treningskontakter i alle de 8 kommunene. At vi som spesialisthelsetjeneste, er pådriver for å etablere grupper i samarbeid med Fritidsetaten Øst, da dette kan bidra til å legitimere, støtte, motivere pasienter til videre aktivitet. Her vektlegges betydningen av det sosiale. Utfordringen kan være at behandlere ikke anser fysisk aktivitet som en viktig del av behandlingen. At det kun er en del av miljøterapien. Tiltak: Vi som har deltatt i prosjektet, vil være en pådriver for å løfte dette videre. I tillegg håper vi at referansegruppen, den daglige dialogen, samarbeidsgruppen og temadagen kan bidra til større bevissthet om dette. 9. Referanser 1. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primærog spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet 2009 2. Martinsen EW, Moser T, Borge L, Moe T, Johannessen B, Kaggestad J. Kropp og Sinn: fysisk aktivitet og psykisk helse. Fagbokforlaget 2004 3. Fysisk aktivitet og psykisk helse et tipshefte for helsepersonell om tilrettelegging og planlegging av fysisk aktivitet for mennesker med psykiske lidelser og problemer. Helsedirektoratet 2010 4. Martinsen E W. Kropp og sinn. Fagbokforlaget 2004 5. Rimer J, Dwan K et al. Exercise for depression Review. Cochrane Library 2012; 7: 1-84 6. Dunn AL, Blair SN. Exercise prescription. WP Morgan (red). Physical activity and mental health. Washington DC: Taylor & Francis, 1997 7. Martinsen EW, Strand J, Paulsson G, Kaggestad J. Physical fitness level in patient with anxiety and depressive disorders. Int J Sport Med 1989; 10: 58-62 8. Camacho TC, Roberts RE, Lazarus NB, Kaplan GA, Cohen RD. Physical activity and depression: Evidence from Almeda County Study. Am J Epidemiol 1991; 134: 220-231 9. Farmer ME, Locker BZ et al. Physical activity and depressive symptoms: The NHANESI epidemiologic follow-up study. Am J Epidemiol 1998; 128: 1340-1351 10. Martinsen EW. Psykiatrisk forskning på fysisk aktivitet en oversikt. Universitetsforlaget 1998 11. Ernst E, Rand JI, Stevinson C. Complementary therapies for depression. Arc Gen Psychiatry 1998; 55: 1026-1032