#itryggehender Små grep- økt matglede! Ernæring i et pasientsikkerhetsperspektiv
Forebygging og behandling av underernæring Pasientsikkerhetskonferansen 2017 Hanne J. Juul Klinisk ernæringsfysiolog, MHA Leder Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring, OUS Medlem av ekspertgruppen ernæring i pasientsikkerhetsprogrammet Prosjektleder ernæringspiloten Helse Stavanger
3 Tema Hva er underernæring? Underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet Hvordan lykkes? Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring
Definisjon av underernæring En ernæringssituasjon der mangel på energi, protein og/eller andre næringsstoffer forårsaker en målbar ugunstig effekt på kroppssammensetning, funksjon, og kliniske utfall Utarbeidet av Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring i samarbeid med Universitetet i Oslo
Underernæring Underernæring Sykdomsrelatert underernæring Sult (uten sammenheng med sykdom) Med akutt inflammasjon eks. brannskader, kirurgiske inngrep Med kronisk inflammasjon eks. KOLS og kreft Uten inflammasjon eks. tygge- og svelgevansker, mistrivsel hos eldre
Sult versus sykdomsrelatert underernæring Sult (hos friske) Inntak Behov Opptak -/ Sykdom/skade Inntak Behov Opptak Utarbeidet av Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring i samarbeid med Universitetet i Oslo
Ernæringsmessig risiko versus underernæring Alle pasienter Pasienter i ernæringsmessig risiko Pasienter som er underernærte
Prosent av pasienter i ernæringsmessig risiko Andel i ernæringsmessig risiko på sykehus basert på alder 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 18-39 40-59 60-79 80 Alder Tangvik RJ, et al. Clinical Nutrition, 2015, 705 711
Prosent av pasienter i ernæringsmessig risiko Andel i ernæringsmessig risiko på sykehus basert på antall diagnoser 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1-3 4-7 > 7 Antall diagnoser Tangvik RJ, et al. Clinical Nutrition, 2015, 705 711
Andel i ernæringsmessig risiko basert på BMI 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 < 20,5 20,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 40,0 BMI Tangvik RJ, et al. Clinical Nutrition, 2015, 705 711
Andel i ernæringsmessig risiko på sykehus basert på diagnoser Infeksjoner (A00-B99) Kreft (C00-D48) Lungesykdommer (J00-J99) Endokrine sykdommer (E00-E90) Fordøyelsessykdommer (K00-K93) Skader (S00-S99) Hjerte/kar sykdommer (I00-I99) Uro-genitalia (N00-N99) Hudsykdommer (L00-L99) Nevrologiske sykdommer (G00-G99) Muskel- og skjelettsykdommer (M00-M99) Blod og immunsykdommer (D50-D89) Tangvik RJ, et al. Clinical Nutrition, 2015, 705 711 0 20 40 60 % av pasienter i ernæringsmessig risiko
dødelighet komplikasjoner motstand mot infeksjoner Forverret fysisk funksjon Forverret mental funksjon Redusert eller avbrutt behandling Underernæring Forsinket sårtilheling livskvalitet Forsinket rekonvalesens = forlenget liggetid på sykehus og på korttidsplasser på sykehjem => økte kostnader Utarbeidet av Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring i samarbeid med Universitetet i Oslo
10 60 % i risiko ved innleggelse Hjemme/ sykehjem Behov for samhandling og økt kompetanse Sykehus Ca 70 % har lavere vekt ved utskrivelse Modifisert fra Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring, Helsedirektoratet 2009 Utarbeidet av Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring i samarbeid med Universitetet i Oslo
Tiltakspakkene beste praksis Pasientsikkerhetsprogrammet.no
Tiltakspakkene beste praksis 1. Vurdere ernæringsmessig risiko Pasientsikkerhetsprogrammet.no
Tiltakspakkene beste praksis 1. Vurdere ernæringsmessig risiko Pasienter i risiko: 2. Individuell kartlegging Pasientsikkerhetsprogrammet.no
Tiltakspakkene beste praksis 1. Vurdere ernæringsmessig risiko Pasienter i risiko: 2. Individuell kartlegging 3. Individuell ernæringsplan med tiltak Pasientsikkerhetsprogrammet.no
Tiltakspakkene beste praksis 1. Vurdere ernæringsmessig risiko Pasienter i risiko: 2. Individuell kartlegging 3. Individuell ernæringsplan med tiltak 4. Videreføre informasjon Pasientsikkerhetsprogrammet.no
Tiltakspakkene beste praksis 1. Vurdere ernæringsmessig risiko Pasienter i risiko: 2. Individuell kartlegging 3. Individuell ernæringsplan med tiltak 4. Videreføre informasjon Kunnskapsgrunnlaget: - Retningslinjene 2009 - Kosthåndboken 2012 - Nyere vitenskapelig dokumentasjon Pasientsikkerhetsprogrammet.no
Målinger Løpende målinger er viktig for å: - Følge opp implementeringen av tiltakene - Vurdere om endringer har ført til en forbedring
Pilotprosjektrapportene Hvordan gjennomføre tiltakene og målingene? Hvem gjør hva når? Er de overførbare til andre enheter? Er tiltakene gjennomførbare i praksis? pasientsikkerhetsprogrammet.no
Hvordan lykkes? Definer og klargjør oppgaver og ansvarsforhold Sats på kompetanseoppbygging og utdanning Etabler og vedlikehold samhandlingsarenaer Innhent og bruk tilbakemeldinger fra pasient/bruker og pårørende systematisk Ledelsesansvar Ernæring som pasientsikkerhetsområde på dagsorden Etterspør ernæringsdata og målinger Anerkjenn ernæringens betydning i behandlingen
Tiltakene ble pilotert ved Prosjektleder Gry Kirsti Sirevåg Virksomhetsleder Birte Lamo Kristensen Prosjektleder Kathrine Skjeldal Klinisk ernæringsfysiolog Ida Kristiansen Prosjektleder Hanne J. Juul
Time kommune Pilot, hvordan forebygge underernæring hos pasienter som har hjemmesykepleie? Fagutvikler Gry Kirsti Sirevåg
Time kommune maten er ikke gitt før den er spist Hjemmesykepleie pr 01.01.17: 198 brukere Pilot-sonen 62 brukere
Ernæringsansvarlige
Informasjon til de ansatte
Fagdager
Tiltak 1. RISIKOVURDERING - Time kommune begynte tidlig med risikovurdering 2010. - På 1 eller 2 besøk nytt! - Blir alle som skal det risikovurdert månedlig? - noen takker nei
Tiltak 2 KARTLEGGING Vurdere grad av underernæring, MUST sine tiltak Ukentlig vekt Kostregistrering over 3 dager Kost intervju Fastlege Beregne energibehov
Tiltak 3 ERNÆRINGSPLAN diagnose/aktuell problemstilling faktorer som påvirker matinntaket ernæringsstatus:vekt,høyde,bmi,evt vekttap energibehov mål for ernæringsbehandlingen tiltak evaluering
Tiltak 4 OVERFØRING AV INFORMASJON innleggelsesrapport
Dokumentasjon
Erfaringer økt fokus og kunnskap om ernæring personalet tryggere på risikovurdering økt fokus på dokumentasjon hvordan få «alle med»? hvordan holde «trykket oppe» når pilot perioden er over?
Slåtthaug sykehjem Pilotprosjekt ernæring
Slåtthaug sykehjem Stavanger kommune 54 langtidspasienter 2 avdelinger Dagsenter Eget kjøkken STAVANGER KOMMUNE
Hvorfor ønske om pilot? Eget kjøkken Engasjerte ansatte Ernæring var satsingsområde for sykehjemmet Månedlig veiing av alle pasienter Alle pasienter hadde problemområde innen ernæring MEN; STAVANGER KOMMUNE
Hvorfor ønske om pilot? Pasienter i risiko ble ikke identifisert Systematiske tiltak ble ikke iverksatt Energibehov ble ikke beregnet Det ble ikke registrert diagnose ift underernæring Kompetansen blant de ansatte var ikke tilstrekkelig Ønske om bedre samarbeid mellom kjøkkenet og avdelingene STAVANGER KOMMUNE
1. Risikovurdering MNA kartleggingsskjema Gjennomføres innen en uke etter innkomst Rutinen var lett å få innarbeidet Registreres på risikotavlen med rød, gul eller blå magnet Gjennomføres/evalueres månedlig STAVANGER KOMMUNE
2.Individuell kartlegging STAVANGER KOMMUNE
Kostliste STAVANGER KOMMUNE
INNHOLD: KCAL FETT KARBH FIBER PROTEIN 107,5 GR 5,4 GR 8,8 GR 1,1 GR 5,3 GR STAVANGER KOMMUNE
3.Individuell ernæringsplan Alle pasienter har fått individuell behandlingsplan Mal for behandlingsplan For å synliggjøre noen av tiltakene ble det laget matkort STAVANGER KOMMUNE
Matkort- godt verktøy STAVANGER KOMMUNE
Risikotavle STAVANGER KOMMUNE
Pasienthistorie STAVANGER KOMMUNE
4.Overføring av informasjon Diagnosekode settes av lege Bidrar til at overføring av informasjon er enklere, da diagnosekoden følger med pas. opplysningene til sykehus STAVANGER KOMMUNE
Matservering Rammen rundt måltidene hadde forbedringspotensial. Hvordan serverer vi maten, og ville vi spist det selv? Ønske om mer synlig kjøkkenpersonale i avdelingene STAVANGER KOMMUNE
Konsistenstilpasset mat Foreløpig resultat med bruk av Agar STAVANGER KOMMUNE
Måltidsrutiner Ønske om å endre måltidsstrukturen Øke antall måltider Middag forskyves til kl. 16:00 og kveldsmat kl. 19:00 Formiddagsmat serveres kl. 12:45 STAVANGER KOMMUNE
Formiddagsmat STAVANGER KOMMUNE
Nattfaste Gjennomsnittlig nattfaste utregnet en uke per måned Redusert fra 13 timer i januar til 11 timer og 25 min i desember Senkvelds Havresuppe/E+ før morgenstell STAVANGER KOMMUNE
STAVANGER KOMMUNE
Ernæringsstrategi STAVANGER KOMMUNE
Evaluering av ernæringsplan STAVANGER KOMMUNE
Oppsummering Tidkrevende, men veldig lærerikt Økt kompetanse i alle ledd Stimulert til videreutdannelse blant ansatte Bedre samarbeid med kjøkken STAVANGER KOMMUNE
Oppsummering Systematiske tiltak er innført Risikopasienter/underernærte blir identifisert Ernæringsstrategi Avdelingsleder MÅ følge opp og etterspørre resultater STAVANGER KOMMUNE
Pilot: forebygging og behandling av underernæring Helse Stavanger HF Ida Kristiansen Klinisk ernæringsfysiolog Seksjon for klinisk ernæring, Helse Stavanger HF Prosjektleder fra oktober 2017 Pasientsikkerhetskonferansen 1-2 November 2017, Gardermoen Takk til Hanne J. Juul for slides i presentasjonen.
Stavanger universitetssjukehus / 4G Lungemedisinsk post med 22 senger To hovedgrupper: Lungekreft og KOLS Tuberkulose, alvorlige lungebetennelser, opplæring hjemmerespirator (ALS-pasienter, muskelsyke m.fl.) Gjennomsnittlig 29 innleggelser pr. uke og 4,5 liggedøgn 38 årsverk for sykepleiere og helsefagarbeidere fordelt på 61 ansatte (+ ekstravakter) + ca 12 leger + sekretær + postvert + klinisk ernæringsfysiolog som del av sitt ansvarsområde
Tiltak 1: Risikovurdering NRS 2002 i «Trygg pleie» Innen ett døgn Gjentas ukentlig Registreres på risikotavlen og gjennomgås daglig Måles ukentlig
Tiltak 2: Individuell kartlegging Pasienter i risiko skal kartlegges Estimere energibehov Kartlegge inntak og vurdere i forhold til behov Identifiser faktorer som påvirker matinntak og ernæringsstatus Veie pasienten hver 4. dag
Utfordringer under piloten HVEM skal foreta beregning av energibehov og energiinntak? HVOR skal det registreres (i den elektroniske kurven eller i sykepleiernes behandlingsplan?) HVORDAN gjøre utregningene? Tiltak: Undervisninger Bruke flytskjema Forbedringstavle
Utkast - Flytskjema risikovurdering og tiltak ved underernæring Helsefagarbeidere/ hjelpepleiere og sykepleiere 4G Risikovurdering innen 24 timer Ikke risiko Risiko Risikovurdering ukentlig Kartlegge - Vurdere ernæringsstatus - Beregne energibehov - Registrere inntak og vurdere i forhold til behov Lage ernæringsplan innen 24 timer og sette i gang tiltak Måloppnåelse innen 4. døgn Ikke måloppnåelse Monitorere og justere Henvisning til KEF Dokumentere og videreformidle - Identifiser faktorer som påvirker matinntak og ernæringsstatus - Veie pasienten regelmessig Ved alvorlig/ kompleks ernæringstilstand: Henvisning til KEF Beregne energibehov: Se tabell og Kosthåndboken kap. 9. Ved alvorlig underernæring eller ved overvekt /fedme brukes annen beregning henvisning til KEF Tiltak: Ernæringstrappen se Kosthåndboken kap. 10. Gradvis opptrapping av energiinntak til underernærte eller de som har spist svært lite (obs reernæringssyndrom) (se Kosthåndboken s. 85)
Forbedringstavle Forbedringstavle Onsdager kl 13:30 13:40
PDSA-sirkel/småskalatest Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energiog proteininnhold Test nummer 4 Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak Neste skritt besluttes i. Testen er vellykket: Test hypotesen på flere og/eller under andre omstendigheter eller betingelser. ii. Testen er delvis vellykket : Endre eller juster hypotesen. iii. Testen er ikke vellykket: Forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese. Testen ansees som vellykket A Planlegg både testen og innsamling av informasjon Hva? Hvem? Hvor? Når? Hvordan? P Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Snarest Fant tavle på sengeposten vi kunne bruke Analyser og lær Sammenlign resultatet av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet? Hva gikk ikke som forventet? Hvorfor? Hva lærte du? S Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg D Utfør testen Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og eventuelle uforutsette problemer og hendelser Noter eventuelle resultater eller data som er samlet inn i forbindelse med testen Ja Fant passende sted og fikk hengt opp tavla
PDSA-sirkel/småskalatest Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energi- og proteininnhold Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energiog proteininnhold Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak Test nummer 4 Neste skritt besluttes i. Testen er vellykket: Test hypotesen på flere og/eller under andre omstendigheter eller betingelser. ii. Testen er delvis vellykket : Endre eller juster hypotesen. iii. Testen er ikke vellykket: Forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese. Testen ansees som vellykket A Planlegg både testen og innsamling av informasjon Hva? Hvem? Hvor? Når? Hvordan? P Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Snarest Fant tavle på sengeposten vi kunne bruke Analyser og lær Sammenlign resultatet av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet? Hva gikk ikke som forventet? Hvorfor? Hva lærte du? S Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg D Utfør testen Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og eventuelle uforutsette problemer og hendelser Noter eventuelle resultater eller data som er samlet inn i forbindelse med testen Ja Fant passende sted og fikk hengt opp tavla
PDSA-sirkel/småskalatest Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energiog proteininnhold Test nummer Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og Neste skritt besluttes Planlegg både testen i. Testen er vellykket: Test Testen ansees som og innsamling av lette hypotesen utregning på flere av vellykket daglig energiinntak informasjon og/eller under andre Hva? omstendigheter eller Hvem? betingelser. Hvor? ii. Testen er delvis vellykket : Når? Endre eller juster Hvordan? hypotesen. iii. Testen er ikke vellykket: Forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese. A P Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Snarest Fant tavle på sengeposten vi kunne bruke 4 Analyser og lær Sammenlign resultatet av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet? Hva gikk ikke som forventet? Hvorfor? Hva lærte du? S Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg D Utfør testen Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og eventuelle uforutsette problemer og hendelser Noter eventuelle resultater eller data som er samlet inn i forbindelse med testen Ja Fant passende sted og fikk hengt opp tavla
PDSA-sirkel/småskalatest Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energiog proteininnhold Test nummer 4 Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak Neste skritt besluttes i. Testen er vellykket: Test hypotesen på flere og/eller under andre omstendigheter eller betingelser. ii. Testen er delvis vellykket : Endre eller juster hypotesen. iii. Testen er ikke vellykket: Forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese. Testen ansees som vellykket A Planlegg både testen og innsamling av informasjon Hva? Hvem? Hvor? Når? Hvordan? P Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Snarest Fant tavle på sengeposten vi kunne bruke Analyser og lær Sammenlign resultatet av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet? Hva gikk ikke som forventet? Hvorfor? Hva lærte du? S Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg D Utfør testen Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og eventuelle uforutsette problemer og hendelser Noter eventuelle resultater eller data som er samlet inn i forbindelse med testen Ja Fant passende sted og fikk hengt opp tavla
PDSA-sirkel/småskalatest Tiltak / endring : Sette opp tavle med bilde av dagens middag, hel og halv porsjon med utregnet energiog proteininnhold Test nummer 4 Arbeidshypotese: Gjøre det lettere å vite størrelse/ mengde på hel og halv porsjon og lette utregning av daglig energiinntak PDSA-test: Testen ansees som Neste skritt besluttes i. Testen er vellykket: Test hypotesen på flere og/eller under andre omstendigheter eller vellykket betingelser. ii. Testen er delvis vellykket : Endre eller juster hypotesen. iii. Testen er ikke vellykket: Forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese. Testen ansees som vellykket A Planlegg både testen og innsamling av informasjon Hva? Hvem? Hvor? Når? Hvordan? P Sette opp tavle for å kunne henge opp bilder av middagsporsjonene Trine/ Hanne Dagligstua Snarest Fant tavle på sengeposten vi kunne bruke Analyser og lær Sammenlign resultatet av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet? Hva gikk ikke som forventet? Hvorfor? Hva lærte du? S Bildene fungerer bra i forhold til intensjonen i arbeidshypotesen Ja Dette er et bra hjelpemiddel for å kunne kartlegge hva pasientene får i seg D Utfør testen Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og eventuelle uforutsette problemer og hendelser Noter eventuelle resultater eller data som er samlet inn i forbindelse med testen Ja Fant passende sted og fikk hengt opp tavla
Tavle med bilde av dagens middagsmenyer hel og halv porsjon med energi- og proteininnhold
Tavle med bilde av dagens middagsmenyer hel og halv porsjon med energi- og proteininnhold
Tiltak 3: Gi tilstrekkelig ernæring/ Individuell ernæringsplan Alle pasienter i ernæringsmessig risiko skal ha ernæringsplan innen ett døgn (Tiltakspakken: to døgn) Mal i sykepleiernes behandlingsplan Blir ikke alltid registrert i planen selv om tiltak er igangsatt Sekretær sjekker planene daglig for å kunne gi ernæringsdiagnose Prosjektansvarlig spl gjennomgår planene jevnlig Måles ukentlig
Forbedringstiltak i praksis
Smoothie-tralle
Små grep stor forskjell Før Nå
Nye fryseskap til bl.a. is
Mappe til kostregistrering
Tiltak 4: Videreføre informasjon Ofte mangelfullt Ikke alle pasienter i risiko får diagnosekode Ernæringsdiagnosekoder brukes, men spesifiseres i for liten grad Notat fra klinisk ernæringsfysiolog har ikke alltid fulgt PLO-meldingene/ utskrivningsrapportene
Erfaringer De praktiske tiltakene på sengeposten fungerer stort sett bra og følges opp Kompetanseheving er viktig, men vanskelig å nå alle Ledelsesforankring er avgjørende Tverrfaglig samarbeid er nødvendig for å kunne gjøre godt ernæringsarbeid på en sengepost Forbedringstavle er et nyttige verktøy, men utfordrende å samle de ansatte til faste møter De elektroniske løsningene mangler rapporteringsmuligheter og vanskeliggjør tverrfaglig samarbeid Målinger er ressurskrevende, men nyttige for å hjelpe oss til å bli bedre
Hele sykehuset skal med
Takk for oppmerksomheten!