Søvnrelaterte pusteforstyrrelser (SBD) Kurs i Lungemedisin for indremedisinere 2015 Magnus Qvarfort Spesialist i indremedisin og lungesykdommer

Søvnrelaterte pusteforstyrrelser (SBD) Kurs i Lungemedisin for indremedisinere 2015 Magnus Qvarfort Spesialist i indremedisin og lungesykdommer

ICSD 3 (AASM 2014) 1) Insomnier 2) Søvnrelaterte pusteforstyrrelser 3) Tilstander med hypersomnolens 4) Døgnrytmeforstyrrelser 5) Parasomnier 6) Søvnrelaterte bevegelsesforstyrrelser 7) Andre søvnforstyrrelser

Søvnrelaterte pusteforstyrrelser Sentralt søvnapnesyndrom Primær sentralsøvnapne Sentral søvnapne grunnet Cheyne Stokes respirasjon Sentral søvnapne grunnet høyderelatert periodisk pusting Sentral søvnapne grunnet medisinske tilstander (ikke CSR) Primær søvnapne hos spedbarn Obstruktiv søvnapne syndrom Søvnrelatert hypoventilasjon/hypoksemisk syndrom Idiopatisk hypoventilasjon Kongenital sentral hypoventilasjonssyndrom (Ondine) Søvnrelatert grunnet medisinske tilstander Søvnrelatert grunnet lunge/vaskulær sykdom Søvnrelatert grunnet nedre luftveisobstruksjon Søvnrelatert grunnet nevromuskulær/brystveggslidelse Andre søvnrelaterte pusteforstyrrelser (SRBD) Søvnapne/SRBD, uspesifisert

Innhold Normal søvn Symptomer Søvnutredning Obstruktivt søvnapnesyndrom Sentralt søvnapnesyndrom Søvnrelatert hypoventilasjon

Normal søvn N1 Non REM N2 N3 Stadium N1 (1-2%): Lett søvn Stadium N2 (40-50%): Intermediær Stadium N3 (20%): Dyp søvn REM søvn (20-25%)

Rapid Eye Movement søvn REM søvn delt inn i: Fasisk REM: Hemming av alfa motor nevron unntatt til ekstraokulære muskler Sympaticus aktivering BT&puls stigning, arytmi, iskjemi; økt RF Tonisk REM: Parasympaticus/vagus Undertrykkes av: Alkohol, sovemedisin, antiepileptika, SSRI, TCA, MAOi, betablokkere Sykdommer assosiert med REM søvn: Narkolepsi OSAS (atoni i øvre luftveier) Hypoventilasjon (atoni i intercostal/aksessorisk muskulatur) Lavere kjemoreseptor sensitivitet ( hypoksemi/hypoventilasjon) REM relaterte beteendeforstyrrelser

Non REM søvn N1 Tilsvarer overgang fra våkenhet til søvn Øker med aldern mer oppvåkninger Økt mengde ved søvnfragmentering (f eks v/sdb) N2 Intermediær søvn Øker ved bruk av benzodiazepiner ( N3) Høyere apneterskel i N1&N2 (lettere sentrale apneer) N3 Dyp søvn, gjør at du føler deg uthvilt Lavere kjemoreseptor sensitivitet ( hypoksemi/hypoventilasjon)

Symptomer Symptomer Tretthet eller søvnighet dagtid Uopplagt etter søvn Morgenhodepine Hyppige nattlige oppvåkninger (evt m/dyspne, hjertebank) Mareritt / livlige drømmer Konsentrasjons /hukommelsesproblemer Humørsvingninger Refluksplager Tørr munn/hals om morgenen

Epworth Sleepiness Scale (ESS) Søvnighetsskala (Epworth*) Navn:. Dato: Validert ved obstruktiv søvnapne Din alder ( år ).. Kjønn ( mann= M, kvinne= K ). Mål på «søvnighet» i: passive situasjoner situasjoner som krever årvåkenhet Hvor stor er sannsynligheten for at du dupper av eller sovner i de situasjonene som er beskrevet i tabellen nedenfor, i motsetning til å bare kjenne seg trøtt? Dette gjelder din vanlige hverdag den senere tid. Selv om det er noen av tingene du ikke har gjort i det siste prøv å forestille deg hvordan de ville ha virket på deg. Bruk følgende skala for å velge det tallet som passer best for hver situasjon: 0 = ville aldri ha sovnet 1 = liten sjanse for å sovne 2 = middels sjanse for å sovne 3 = stor sjanse for å sovne Unormalt hvis 11p Situasjon Sitter og leser Ser på TV Sitter passiv på møter, kino, eller lignende Som passasjer i bil en time uten stans Leger deg ned for å hvile om ettermiddagen, når du har mulighet for det Sitter og snakker med noen Sitter rolig etter måltid uten alkohol I en bil når du har stoppet i trafikken en stund Sjansen for å sovne Takk for hjelpen! * Ikke-autorisert oversettelse av Epworth

Søvnutredning Anamnese Symptomer (+ESS) Sykdommer med økt risiko for søvnapne og/eller hypoventilasjon? Komparentopplysninger (snorking? «pustestopp»?) Respirasjonsfysiologi Obstruktiv eller restriktiv ventilasjonsinnskrenkning? Blodgass P a CO 2 > 6kPa? P a O 2 < 8kPa? Søvnundersøkelser

Søvnundersøkelser Pulsoksymetri Tc pco 2 registrering Polygrafi

Pulsoksymetri

Transcutan pco 2 registrering Definisjon: Patologisk tc pco 2 registrering Stigning med 1,3kPa til >6,7kPa i >10 min pco 2 > 7,3kPa i >10min

Polygrafi Indikasjon: Søvnapne? Samtidig pco 2 registrering: Hypoventilasjon?

AHI AHI = Apne + Hypopne index (per time) Apne = Betydelig redusert luftstrøm (>90%) i 10s Hypopne = Redusert luftstrøm (>30%) i 10s m/ 3% DS eller arousal Obstruktiv event primært relatert til motstand i øvre luftveier Sentral event primært relatert til redusert/opphørt «effort»

Obstruktiv apne

Obstruktiv hypopne

Obstruktiv søvnapne Patofysiologi: tendens til lukning av øvre luftveier under søvn

Obstruktivt søvnapnesyndrom(osas) Definisjon: AHI > 5 = søvnapne Prevalens: 24% menn; 9% kvinner (1) AHI > 5 + symptomer (ESS 11p) Prevalens: 3 7% menn; 2 5% kvinner (2) AHI > 15 Gradering: Lettgradig søvnapne AHI > 5 Moderat grad av søvnapne AHI > 15 Alvorlig grad av søvnapne AHI > 30 OSAS 1. Young T, et al. The occurrence of sleep disordered breathing among middle aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230 1235 2. Lurie A et al. OSA in adults: epidemiology, clinical presentation and treatment options. Adv Cardiol 2011:46:1 42

Prevalensen avhenger av populasjonen Forekomst av OSA ved sykelig overvekt, søkt til bariatrisk kirurgi (1) BMI 35 39,9 : 71% BMI 40 49,9 : 74% BMI 50 59,9 : 77% BMI >60 : 95% Forekomst av AHS ved OSAS ved søvnsenter (2) 20% Prediktorer for AHS S bikarbonat AHI Laveste SpO 2 under søvn (p<0,001) (p=0,006) (p<0,001) 1. Lopez PP et al. Prevalence of sleep apnea in morbidly obese patients who presented for weight loss surgery evaluation: more evidence for routine screening for obstructive sleep apnea before weight loss surgery. Am Surg. 2008 Sep; 74(9); 834 8 2. Babak Mokhlesi et al. Obesity hypoventilation syndrome: prevalence and predictors in patients with obstructive sleep apnea. Sleep Breath (2007) 11:117 124

OSAS Prediktorer: Fedme, arv, mann, høy alder, anatomi ++ OSAS Hypoksemi (evt hyperkapni) Økt intrathoracalt trykk Arousals søvnfragmentering & søvndeprivasjon Patologiske mekanismer Sympatikusaktivering økt puls og BT; «(micro)arousals» Dilatasjon av ve atrium risiko for arytmi / AF Trykkendringer ithorax påvirker cerebral flow?? Systemisk inflammasjon endotelcelledysfunksjon, hyperkoagulabilitet, metabol dysregulering

«CO 2 load» ved hypopneer & apneer Berger KI, Ayappa I, Sorkin IB, Norman RG, Rapoport DM, Goldring RM. CO2 homeostasis during periodic breathing in obstructive sleep apnea. J Appl Physiol 2000; 88(1):257 264

Sykdommer assosiert med OSA Resistent hypertensjon 83% (*1) Paroksysmal AF 62% (*2) Hjertesvikt 50% (*3) Hypertensjon 40% (*4) Koronar hjertesykdom 31% (*5) Sykelig overvekt 77% (**6) Type II diabetes 53% (**7) * AHI > 10 ** AHI > 15 1) Logan AG et al, J Hypertens 2001; 19(12)2271 7 2) Stevenson IH et al.eur Heart J 2008; 29(13);1162 9 3) Schultz R et al. Eur Respir J 2007; 29(67): 1201 5 4) Elmasry A et al. Eur Respir J 2002; 19(3): 511 7 5) Peker Y et al. Eur Respir J 1999; 13: 179 84 6) O Keefe T et al. Obes Surg 2004; 14(1): 23 6 7) Foster GD et al. Diabetes Care 2009; 32:1017 19

Behandling av OSAS OSAS behandles enten med CPAP (alle grader) eller med «apneskinne» (mild moderat grad; tilpasses av enkelte tannleger med spesialkompetanse). CPAP behandling via maske sikter til åholde luftveiene åpne under spontan respirasjon Moderne maskiner har algoritmer for økning av trykk ved registrering av apneer og økt motstand i luftveier, og reduksjon av trykk ellers til «lavest effektive» (sml fasttrykk CPAP)

Hazard Risk ved OSA Effekt av CPAP behandling HR Effekt Trafikkulykker 3 4 (1,2) Normaliserer kjøreevne (5,6) Kardiovaskulær hendelse 6 (3) Reduserer risiko (3) Incidens av atrieflimmer 2 (4) Færre residiv etter CET (7) Venstre ventrikkelhypertrofi 3 (8) Redureserer BT og VVH (9) (1): Young T et al. Sleep 1997 Aug; 20(8):608 13 (2): Terran Santos J et al. N Engl J Med 1999; 340: 881 3 (3): Marin JM et al. Lancet 2005; 365: 1046 53 (4): Gami AS et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 565 71 (5): Mazza S et al. Eur Respir J 2006, 28(5). 1020 8 (6): George CF et al. Thorax 2001; 56(7): 508 12 (7): Kanagala R et al. Circulation 2003; 107: 2589 94 (8): Sukhija et al. Cardiology in Review 2006; 170 2 (9): Cloward et al. CHEST 2003 Aug, 124(2): 591 601

Figure 2 Cumulative percentage of individuals with new fatal (A) and non fatal (B) cardiovascular events in each of the five groups studied Jose M Marin, Santiago J Carrizo, Eugenio Vicente,AlvarGN Agusti Long term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study The Lancet, Volume 365, Issue 9464, 2005, 1046 1053

Sentrale apneer Vanligere hos menn (testosteron høyere apne terskel) Arvelig komponent (økt pco 2 respons) Ofte lav pco 2 dagtid ved CSR (som disponerer for SA) Assosiert med sykdommer Hjertesvikt, atrieflimmer, hjerneslag, nyresvikt Akromegali, hypothyreose Autonom dysfunksjon (MSA, Parkinson) Naturlig forekommende etter innsovning («sleep onset apne») Forekommer under kronisk bruk av opiater Opptrer naturlig ved vistelse i høyden (>4000m)

(Hunter )Cheyne Stokes respirasjon

Sentral søvnapne Bakgrunn: Hjertesvikt, atrieflimmer, hjerneslag, terminalfase ++ Patofysiologi: Forstyrret pusteregulering med hyperventilering til under «apneterskel» Sentral apne, ikke Cheyne Stokes resp Cheyne Stokes respirasjon

Sentralt søvnapnesyndrom (CSAS) Prevalens 4% Definisjon AHI > 5 + symptomer Minst 75% av events skal være sentrale Cheyne Stokes respirasjon (a+b) a) 3 sykluser med sentral apne/hypopne etterfulgt av crescendo decrescendo endring i luftstrøm med sykluslengde på 40s (typisk 45 90s) b)csr index 5

CSA, CSR og hjertesvikt CSA ved hjertesvikt en uavhengig risikofaktor for kardiovaskulær død (1) CSR > 2t/natt øker risiko for død (HR 3,5; p=0,002) (2) Ved CHF er overlevelse betydelig redusert ved samtidig CSA sml med CHF uten CSA (45mnd vs 90 mnd) (HR 2,14, p=0,02) (3) ASV stabiliserer ventilasjonen og forbedrer EF, hever funksjonsevnen (4) og livskvalitet (4,5) CANPAP (Multisenter(11) studie, n=258, NYHA 2 4; CPAP mål AHI <15 Effekt på oksygenering, NA nivå, AHI og LVEF. Ingen effekt på transplantasjonsfri overlevelse SERVE HF (Multisenterstudie; ASV behandling av CSR) Resultat følger 1) Corra U et al. Sleep and exertional periodic breathing in CHF. Prognosis importance and interdependent.circulation 2006; 113:44 50 2) Pinna GD et al. Pathophysiological and clinical relevance of simplified monitoring of nocturnal breathing disorders in heart failure patients. Eur J Heart Failure. 2009; 11:264 72 3) Javaheri S et al. CSA, right ventricular dysfunction and low diastolic blood pressure are predictors of mortality in systolic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007; 49:2028 34 4) Oldenburg O et al. ASV improves cardiac function in patients with CHF and CSR. Eur J Heart Failure. 2008; 10(6): 581 6 5) Philippe C et al. Compliance with and effectiveness of ASV vs CPAP in the tratment of CSR in heart failure over six month period. Heart 2006; 92:337 42

Behandling av CSA/CSR Behandlingsalternativer ved CSA/CSR uten hypoventilasjon er O 2, (Diamox), CPAP eller ASV. Ved samtidig hypoventilasjon er BIPAP (alt Diamox?) bedre behandlingsalternativer. Adaptiv servoventilasjon (ASV) registrerer pasientens egen pust (frekvens og dypde) og sikter til å stabilisere ventilasjonen/co 2 og gi ventilasjonsstøtte under apneer og hypopneer «filling out the blanks» CSR opphører

Søvnrelatert hypoventilasjon Bakgrunn: Fedme, NMS, brystvegglidelse (restriktiv); KOLS Patofysiologi: Underliggende sykdom som via sentrale (respirasjonsregulering) og/eller perifere (muskelsvekkelse) mekanismer gir utilstrekkelig ventilasjon under deler av søvn eller hele søvnfasen

Søvnrelatert hypoventilasjon Definisjon: Patologisk tc pco2 registrering Stigning med 1,3kPa til >6,7kPa i >10 min pco2 > 7,3kPa i >10min Kan være assosiert med søvnapne Vanligst ved adipositas hypoventilasjon

Søvnrelatert hypoventilasjon Ubehandlet leder hypoventilasjon til symptomer, redusert livskvalitet, kardial risiko og for tidlig død Behandling med BIPAP sikter til å normalisere ventilasjon under søvn og dermed fjerne symptomer, øke livskvalitet og øke overlevelse IPAP Trykk Trigging Cycling EPAP Stigetid Ti min Ti max Back up frekvens Tid

Sammenfatning Søvnrelaterte pusteforstyrrelser inkluderer Obstruktivt søvnapnesyndrom Sentralt søvnapnesyndrom Søvn hypoventilasjon Obstruktivt søvnapnesyndrom skyldes episodisk innsnevring av øvre luftveier under søvn med «kveling» og behandles primært med CPAP Sentralt søvnapnesyndrom skyldes (oftest sekundært til annen sykdom) forstyrret pusteregulering med «pustestopp» og kan behandles med ASV, CPAP, O 2 (el Diamox); ved samtidig hypoventilasjon med BIPAP Søvn hypoventilasjon skyldes unormal CO 2 load relatert til søvnapne og/eller sykdom i ventilasjonsstyring eller evne. Det behandles med BIPAP for normalisering av ventilasjonen under søvn

Nå er det ikke mer