MEDISINSK EMBETSEKSAMEN

UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET MEDISINSK EMBETSEKSAMEN OPPGAVER I KIRURGISKE FAG 21. mai 2004 kl. 09.00 14.00 Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket. Svar kort og konsist, - gjerne punktvis. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Institutt for kirurgiske fag ca. kl. 11.00. LYKKE TIL! Alf Magne Horneland Sensor Asgaut Viste Eksaminator

1/ En 62 år gammel mann legges inn i kirurgisk avdeling tiltrengende øyeblikkelig hjelp med diagnosen ileus. I brev fra innleggende lege fremgår det at pasienten i det siste har hatt forbigående episoder med magesmerter og tendens til at luft og avføring stopper opp, samtidig som han har hatt følelsen av ikke å få tømt seg skikkelig. Allmenntilstanden har vært god. Det var planlagt nærmere utredning av dette, men pasienten legges nå inn på grunn av nye symptomer på ileus. 1:1 Nevn de 3 vanligste årsaker til mekanisk ileus. 1:2 I det pasienten ankommer sykehuset, kommer tarmfunksjonen spontant i gang igjen med avgang av både luft og avføring. Etter dette føler pasienten seg raskt bedre. I forbindelse med journalopptak, opplyser han at det ved et par anledninger har vært avgang av frisk rødt blod i forbindelse med avføringen. Hva er de hyppigste årsaker bortsett fra hemorrhoider og fissurer til akutte blødninger fra nedre gastrointestinaltraktus?

1:3 Ved den kliniske undersøkelse palperes like innenfor analåpningen helt distalt i rectum nedre grense av en fast og sirkulært voksende tumor. Tumor kjennes stort sett bevegelig i forhold til omliggende vev, bortsett fra mot høyre hvor den palpatorisk bedømt muligens kan virke litt fiksert. Abdomen er fortsatt lett meteoristisk utspilt, men bløtt og uømfintlig uten palpable oppfylninger. Intet spesielt å bemerke ved organstatus ellers. Den akutte situasjonen har gått over også denne gangen og pasienten kan derfor utredes nærmere. De vanlige laboratorieprøver og røntgen oversikt abdomen er tatt ved innleggelsen. Gi en begrunnelse for hvilke ytterligere prøver og undersøkelser som er nødvendige for å bedømme hvilken behandling pasienten skal ha.

1:4 Resultatet av den videre utredningen er at pasienten har et adenokarsinom distalt i rectum helt ned mot analkanalen og med nedre grense målt til knapt 3 cm fra ytre analåpning. Prøver og undersøkelser tyder på at tumor er primært radikalt operabel. Pasienten orienteres om situasjonen og er innstilt på operativ behandling. Gjør rede for hvilket kirurgisk inngrep denne pasienten må forberedes på.

2/ I forbindelse med en generell utredning av en kvinne på 53 år finner du serum kalsium lett forhøyet til 2,58 mmol/l (normalområde 2,20 2,55). 2:1 a) Hva vil du gjøre for å finne ut om hun har en reell hyperkalsemi? b) Hvordan vil du finne ut om hun har primær hyperparathyreoidisme? c) Hva er behandlingen for primær hyperparathyreoidisme? d) Hva menes med sekundær og tertiær hyperparathyreoidisme?

2:2 Som assistentlege ved Kirurgisk poliklinikk har du som pasient en kvinne på 52 år som har fått diagnostisert en ca. 2 cm stor cancer i det ene brystet. Du skal nå informere henne om ulike behandlingsmuligheter. a) Hva er brystbevarende behandling? Hva er kriteriene for å kunne bruke denne behandlingsvarianten? b) Hvordan vurderer du indikasjonen for operasjon med hensyn på aksillære lymfeknuter? Begrunn. 2:3 Som fastlege har du ved gjentatte undersøkelser funnet betydelig arteriell hypertensjon hos en 38 år gammel mann. På grunn av hans relativt unge alder vil du undersøke om han kan ha en hormonproduserende tumor, som gir mulighet for å behandle årsaken til hypertensjonen kirurgisk. a) Hvilke endokrine svulster kan være årsak til hans hypertensjon?

b) Hvilke laboratorieprøver (blod, urinundersøkelser) vil du rekvirere for å avsløre en endokrin årsak til hans hypertensjon?

3/ På ditt kontor kommer det en 75 år gammel mann, han har tidligere hatt god helse. De siste månedene har han hatt hyppig vannlating med sterk trang og han har måttet stå opp for å tømme blæren 4-5 ganger hver natt. Dette gir dårlig søvn og han ønsker hjelp med plagene. Ved stiksundersøkelser har han fysiologisk urin og det er på forhånd målt serum PSA = 15.0 (ref.område < 4.0 µg/l). 3:1 a) Før du rektalpalperer, innenfor hvilket sannsynlighetsintervall mener du vi finner risikoen for at pasienten har kreft i prostatakjertelen? < 0,20 0,20-0,40 0,40-0,60 0,60-0,80 0,80-1.0 (sett ring rundt bare ett av de fem alternativene) b) Ved etterfølgende rektalpalpasjon, finner du at prostata er lett forstørret, det er en ca. 1 cm stor, hard, ujevn knute ved apeks og kjertelen virker velavgrenset. Med kunnskap om dette funnet, innenfor hvilket sannsynlighetsintervall mener du nå vi finner risikoen for at pasienten har kreft i prostatakjertelen? < 0,20 0,20-0,40 0,40-0,60 0,60-0,80 0,80-1.0 (sett ring rundt bare ett av de fem alternativene) c) Du vil gjerne sikre deg at resultatet av PSA analysen er reproduserbart før du henviser pasienten til urologisk poliklinikk. Vil du ta ny blodprøve for PSA analyse samme dag (etter rektalpalpasjonen) eller må pasienten komme tilbake om to uker for kontrollprøven? 3:2 Du henviser pasienten til urologisk poliklinikk for prostatabiopsier og får brev tilbake om at det i 1 av 3 biopsier fra høyre og i 2 av 3 fra venstre prostatalapp er påvist et adenocarcinom (Gleason score 6). Tumors stadium er T3,Nx,M1. Pasienten oppsøker deg fordi han er bekymret pga. blod i urinen i flere dager etter biopsiene. Han har ikke hatt frysninger og kjenner seg ellers i bra form. a) Vil du foreslå noen tiltak pga hematurien, i så fall, hvilke? Legen på poliklinikken har i sitt brev til deg anmodet om at du informerer pasienten om tumor. b) Hva betyr T3?

c) Hva betyr M1? 3:3 Behandling a) Hvilken behandling mener du vil være optimal for denne pasienten? b) Hva er de to viktigste bivirkningene av denne behandlingen? c) Pasienten har blitt henvist til deg for videre oppfølging etter igangsatt behandling. Hvilke (maks 4) blodanalyser mener du det er relevant å rekvirere før pasienten kommer til sin første kliniske kontroll etter 3 mnd? 3:4 En 35 år gammel mann oppsøker ditt kontor på grunn av tyngdefølelse i skrotum de siste par ukene. Han har ellers ingen plager. Ved undersøkelse er den høyre testis omtrent dobbelt så stor som den venstre, fast og glatt i overflaten. a) Hvilken undersøkelse vil du gjøre på kontoret samme dag? b) Er det noen bildediagnostisk metode som gir presis informasjon om skrotums innhold (bare én metode skal nevnes)? c) Er det blodprøver som kan være av diagnostisk verdi?

4/ Som kommunelege blir du sent på kvelden tilkalt til en 43 år gammel tidligere frisk gårdbruker, som i to dager har hatt kraftige ryggsmerter med utstråling ned i venstre ben, ut langs laterale fotrand. Om morgenen den dagen du blir tilkalt ble smertene sterkere, nærmest uutholdelige, og pasienten har ikke klart å late vannet på omtrent 12 timer da du kommer til pasienten. 4:1 a) Hva tror du pasienten feiler? b) Hvilke kliniske undersøkelser vil du gjøre hos denne pasienten, særlig for å avgjøre hvor alvorlig tilstanden er? 4:2 a) Hvordan vil du som kommunelege håndtere denne pasienten videre? b)hva kan konsekvensene være av for sen håndtering?

4:3 Hvilke radiologiske undersøkelser kan være aktuelle hos denne pasienten? 4:4 Hvilke patologisk/anatomiske forhold kan ligge til grunn for tilstanden, og hvilke funn kan du derfor vente å gjøre ved disse radiologiske undersøkelsene?

5/ En 78 år gammel mann går til fastlegen sin fordi han har smerter i venstre ben ved gange. Gangsmerter har han hatt i noen år, men nå har han bestemt seg for at det er tid å gå til lege før det blir verre. Han kan gå ca. 300 m før han må stoppe på grunn av smertene. Sykehistorien får deg til å mistenke at han har claudicatio intermittens. 5:1 a) Nevn to vanlige differensialdiagnoser som du må ha i tankene i denne situasjonen. b) Hvordan vil du skille claudicatio intermittens fra differensialdiagnosene nevnt i spørsmål a? c) Du bestemmer deg for konservativ behandling. Nevn fire anbefalte konservative behandlinger? 5:2 Du får besøk på legekontoret av en 72 år gammel kvinne som får behandling for angina pectoris, hypertoni og diabetes. Hun har hatt diabetes i 10 år. Pasienten er selvhjulpen og er svært aktiv for alderen. De siste månedene har hun fått et sår på høyre stortå som ikke vil gro. Ved klinisk undersøkelse finner du palpabel puls i begge lysker og i fossa poplitea bilateralt, men ingen palpabel puls på føttene. Hudfargen på høyre fot er intens rødfiolett, men hudtemperaturen på foten er ikke økt. Såret lukter vondt og er halvveis dekket av en svart skorpe. Pasienten har ingen nattlige hvilesmerter. Ved hjelp av ultralydsutstyr finner du at ankeltrykket er 150 mm/hg på venstre side og 200 mm/hg på høyre side. Blodtrykket på begge armer er systolisk 140 mm/hg. a) Hvilken konklusjon trekker du på grunnlag av ankeltrykket?

b) Hvordan påvirker diabetes pasientens smerteopplevelse? c) Hvordan forklarer du hudfargen på høyre fot? d) Hvordan vil du behandle pasienten? 5:3 En mann går til fastlegen sin på grunn av vannlatingsplager. Den kliniske undersøkelsen viser en stor pulserende oppfylning sentralt i abdomen. Abdominalfunnet gir mistanke om aneurysme i abdominal aorta. a) Hvilken undersøkelse vil du i første omgang rekvirere? b) Hvor stort skal aneurysmet være for at pasienten skal behandles?

c) Nevn to behandlingsmåter for aneurysme i abdominal aorta (ingen behandling regnes ikke) 5:4 En 76 år gammel mann kommer på Legevakten en fredag ettermiddag fordi han samme morgen begynte å få smerter i benet etter ca. 30 meters gange. Før dette kunne han gå en ubegrenset strekning. Du finner i pasientjournalen at han er operert på karkirurgisk seksjon for ett år siden med en venebypass fra lyske til tibialis posterior. Den kliniske undersøkelsen viser at det er palpabel puls over kargraftet. Hva vil vil du gjøre med denne pasienten? (sett kryss ved riktig svar). a) Ingen behandling fordi du finner palpabel puls i kargraftet? b) Sende henvisning til karkirurgisk poliklinikk? c) Øyeblikkelig hjelp innleggelse i sykehuset med spørsmål om trombosering distalt i kargraftet? d) Be pasienten komme tilbake til kontroll etter 2 uker?

6/ En 25 år gammel mann, tidligere frisk, kommer på ditt kontor etter at han samme morgen fikk plutselige, sterke smerter øverst i høyre thoraxhalvdel. Smertene ga seg etter hvert, men han har fått tiltagende tung pust. Du finner puls = 90, Bt 120/75. Respfrekvens 25. Der er svekket respirasjonslyd og hypersonor perkusjonslyd over høyre thoraxhalvdel. 6:1 a) Hvilken diagnose stiller du? b) Hva er vanligvis årsaken til tilstanden og hvilke undersøkelser bør gjøres? c) Hva er behandlingen? 6:2 En 50 år gammel mann har vært behandlet av deg for høyt blodtrykk et par år. Ellers frisk. Du tilkalles fordi han siste natt våknet av sterke smerter mellom skulderbladene. Smertene har avtatt, men han føler seg uvel, har litt vondt i ryggen og diffust i abdomen. Du finner BT 180/100, normal organstatus bortsett fra sterkt svekket lyskepuls på venstre side. a) Hva er din tentative diagnose?

b) Hvordan skal pasienten primært håndteres (viktigste undersøkelser og behandling)? c) Hva kan komme til å utgjøre operasjonsindikasjoner? 6:3 En 30 år gammel kvinne har i 3-4 år hatt tiltagende smerter utover i høyre arm og hånd, særlig ved arbeid med hendene over hodehøyde. Hun klager over nedsatt evne til finarbeid med fingrene i høyre hånd. Ved undersøkelse av henne finner du en fast prominens i fossa supraclavicularis, og ved palpasjon på et punkt over denne får hun sterke smerter og angir utstrålende smerter gjennom armen helt ned i de to ulnare fingre. a) Hvilket syndrom mistenker du? b) Hvilken anomali kan i dette tilfellet være årsak? c) Hva er behandlingen?

7/ En 87 år gammel enke er funnet på gulvet i sin leilighet, ute av stand til å reise seg. Hun har falt på gulvet, og klager over smerter i høyre hofte/lyskeregion. Du kommer hjem til pasienten, og tenker straks på lårhalsbrudd. 7:1 a) Hvilke to andre differensialdiagnoser er aktuelle? b) Hvordan stiller du diagnosen ved klinisk undersøkelse? 7:2 På sykehuset bekreftes diagnosen lårhalsbrudd ved røntgenundersøkelse. a) Hva er behandlingen. Er det noen alternativ?

7:3 Pasienten blir operert på den vanligste måten. Det umiddelbare operasjonsresultatet er godt ut fra røntgenbildet. a) Hvordan blir etterbehandlingen (svar kort!) 7:4 Noen ganger går det ikke så bra til slutt. Hva er de vanligste lokale komplikasjonene, og hva er den vanligste behandlingen av disse?

8/ Du er primærlege og en mor møter opp på ditt kontor med sin 3 år gamle gutt. Hun forteller at han de siste 2-3 dagene har haltet og har ikke belastet skikkelig høyre underekstremitet. Gutten har ikke feber. Du finner nedsatt innadrotasjon og abduksjon i høyre hofte. 8:1 a) Hvilken diagnose er mest sannsynlig? b) Hvilken supplerende undersøkelse kunne være aktuell hvis du ikke stolte helt på din kliniske vurdering? 8:2 Like etterpå kommer det en fortvilet far med sin 3 år gamle gutt som har hatt høy feber (40 C) i 2 dager. De siste 6 timene har han fått sterkt redusert allmenntilstand, er nå slapp og ynker seg når du forsøker på den minste bevegelse i høyre hofte. a) Hvilken ortopedisk diagnose bør du tenke på? b) Du legger gutten inn på sykehus som øyeblikkelig hjelp. Hvilken supplerende undersøkelse vil du gjøre? c) Hva er behandlingen hvis diagnosen bekreftes? d) Hvorfor må behandlingen komme i gang raskt?

8:3 På spedbarnskontroll finner du på en 6 måneder gammel pike i god allmenntilstand, nedsatt abduksjon i venstre hofte (60 på venstre side mot 85 på høyre side). a) Hvilken diagnose er aktuell? b) Hvilken supplerende undersøkelse vil du rekvirere? c) Hva er mest aktuelle behandling for denne lidelsen? 8: 4 En mor ringer og påstår at høyre overarmen til sønnen, som nå er 13 år gammel, er 3 cm kortere enn venstre overarm. Moren forteller også at gutten for 2 år siden hadde et brudd proksimalt i høyre overarm. Dette bruddet ble behandlet på Bergen Legevakt med bandasje i 2-3 uker. Forholdene var fine både klinisk og røntgenologisk ved avsluttende kontroll 3 måneder etter skaden. a) Har du noen mulig forklaring på moren sin observasjon? b) Hva vil du gjøre av undersøkelser? c) Kan en gjøre noe kirurgisk for slike skader?

9/ En 2 år gammel pike fikk varmt vann fra varmtvannskran utover venstre arm. Familien bodde i egen bolig ute i distriktet i nærheten av Bergen. 9:1 a) Hvilken form for førstehjelp burde hun få på skadestedet for at skadedybden skulle bli minst mulig og skaden dermed minst mulig omfattende? Noen timer senere merket foreldrene at der var blemmer i huden der varmtvannet hadde truffet. Når det gikk hull på blemmene tømte det seg klar væske. Sårflaten var rød og det var smerter når noen kom bort i sårflaten. b) Hvilken dybde av brannskade hadde barnet? Du blir kontaktet som lege i distriktet og ser til pasienten. Barnet har et håndklede rundt armen. Når du fjerner dette ser du blemmer på over- og underarm. På medialsiden av overarmen er huden helt hvit og når du kommer bort i dette hudpartiet er det ikke tegn til at det gjør vondt. Du anslår skaden til totalt 4,5% av hudoverflaten. c) Hvilke behandlingsopplegg ville du gjennomføre? 9:2 Det viser seg at det var behov for hudtransplantasjon av det aller meste av skadet hudområde på overarmen. a) Når vil du gjennomføre hudtransplantasjonen?

b) Foreldrene vil vite hva denne behandlingen går ut på. Kan du forklare det for foreldrene? 9:3 En 60 år gammel kvinne som hadde vært mye utsatt for sterk soling merket et lite sår på overgangen mellom kinn og neseving. Hun gjorde ingenting med dette og såret grodde til med intakt hudoverflate. Etter en tid merket hun at det var blitt en hevelse der på ca. ¾ cm i diameter og i sentrum var der en liten fordypning. a) Hvilken hudforandring hadde hun mest sannsynlig fått? b) Hvilken behandling ville du henvise pasienten for å få utført? 9:4 Fra hvilken lokalisasjon skulle et slikt transplantat hentes for at det skulle gi best mulig kosmetisk resultat og samtidig være minst mulig synlig?

10:1 a) Beskriv følgende syre-base- og elektrolytt svar: (normalverdier i parentes) ph 7.23 (7.36-7.44) pco 2 4.1 kpa (4.5 6.1 kpa) BE -10.9 mmol/l (0 ± 2.5 mmol/l) St-HCO 3 13.3 mmol/l (24 ± 2.0 mmol/l) s-na 146 mmol/l (137-147 mmol/l) s-k 5.6 mmol/l (3.5-5.0 mmol/l) scl 106 mmol/l (98-109 mmol/l) b) Hvilke mulige sykdommer / tilstander kan ligge bak en slik forstyrrelse? 10:2 Hvilken elektrolyttforstyrrelse er relatert til paradoks aciduri? 10:3 43 årig mann med mistenkt ulcus perforans og røntgenologisk påvist fri luft i abdomen. Pasienten har ventrikkelretensjon. Han skal opereres snarest. a) Hvilke spesielle faremomenter ser du i relasjon til innledning av anestesi hos denne pasienten?

b) Hva menes med Crash-induction (rapid sequence induction)? c) Hvilken per/postoperative smertelindring vil være hensiktsmessig hos denne pasienten? 10:4 a) Hvilke skader er hyppigst assosiert med posttraumatisk lungesvikt (ARDS)? b) Nevn aktuelle diagnostiske kriterier for ARDS

c) ARDS: Behandling: Hvilken? (Skisser kort i stikkordsform)