Primærhelsemeldingen, Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering, Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov og øvringe sentrale tiltak som oppfølging av meldingen Sigrunn Gjønnes, seniorrådgiver Helse- og omsorgskonferansen, Fylkesmannen I Buskerud, 15. nov 2017
Primærhelsemeldingen Utfordringsbildet Kommunale helse- og omsorgstjenester gode hver for seg Tjenestene er for oppstykket og helheten mangler - rammer særlig dem med sammensatte behov Pasienter, brukeres og pårørendes medvirkning må styrkes Kompetanseutfordringer 2
Utfordringsbildet Det er behov for Bedre oppfølging av brukere med komplekse behov - flere med behov for samtidige tjenester over tid behov for tverrfaglig samarbeid og koordinering Tidlig identifisering av behov risikofaktorer Breddekompetanse i samsvar med behov Styrket ledelse Styrking av opplæring og habilitering og rehabilitering Ta i bruk velferdsteknologi Skape pasientens helsetjeneste lytte til pasient, bruker og pårørende 3
Sentrale satsinger Skape pasientens helsetjeneste!!! sterkere pasient- og brukerrolle Bedre oppfølging av brukere med komplekse behov gjennom økt tverrfaglig samarbeid i team nye arbeidsformer Økt kompetanse og tilstrekkelig faglig bredde Styrket ledelse og strukturert kvalitetsutvikling Utvikle og ta i bruk velferdsteknologi Styrking av habilitering og rehabilitering, herunder opplæring 4
Tjenester av god kvalitet skal Være virkningsfulle Være trygge og sikre Involvere brukerne og gi dem innflytelse Være samordnet og preget av kontinuitet Utnytte ressursene på en god måte Være tilgjengelige og rettferdig fordelt TJENESTEUTVIKLING OG KVALITETSARBEID 5
Nasjonalt program for velferdsteknologi Spredning av velferdsteknologi Samfunns-økonomisk lønnsomt Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017 Side 6
Tema: Kompetanseløft 2020 Noen av de mer enn 50 tiltakene Omfatter hele helse- og omsorgstjenesten Kliniske etter- og videreutdanninger Nasjonal lederutdanning Psykologer i kommunene Sikre kvalitet i utdanningene Større faglig bredde i tjenestene Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017 7
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Trådte i kraft 1. jan 2017 Skal bidra til forsvarlige tjenester og sikre systematikk i arbeidet med kvalitetsforbedring og etterlevelse av krav i lovgivningen. Planlegging Gjennomføring Evaluering Korrigering 8
Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering 2017-2019 9
Regjeringen vil skape pasientens helsetjeneste «Habilitering og rehabilitering bør i størst mulig grad tilbys der livet leves; i hjem, barnehage, skole, fritidsarenaer, bo- og nærmiljø og på arbeidsplassen.» «Det er derfor et mål at hovedtyngden av innsatsen skal skje i kommunen hvor brukeren bor.» 10
Formål med opptrappingsplanen Kommunene skal rustes til å ta et større ansvar for feltet På sikt overta rehabiliteringsoppgaver fra spesialisthelsetjenesten Ivareta tilbud i spesialisthelsetjenesten Styrke brukerperspektivet Bedre kvalitet, samhandling og koordinering mellom nivåene og innenfor disse 11
Målgruppe Pasienter og brukere med nedsatt funksjons- og mestringsevne som kan ha nytte av habilitering og rehabilitering. Tilbudet må samsvare med bredden i målgruppenes behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. 12
Økonomiske virkemidler 2017 100 mill. kroner som øremerket tilskudd til kommunene 91 mill. i stimuleringstilskudd til kommunene 5 mill. kroner til ParkinsonNet 4 mill. til Fylkesmennene 100 mill. kroner av økningen i kommunerammen er begrunnet med opptrappingsplanen Stimuleringsmidler foreslås økt til 300 mill. kroner innen 2019 13
Forslag til statsbudsjett for 2018 100 mill. kroner som øremerket tilskudd til kommunene 89 mill. i stimuleringstilskudd til kommunene 7 mill. kroner til ParkinsonNet 4 mill. til Fylkesmennene 100 mill. kroner av økningen i kommunerammen er begrunnet med opptrappingsplanen Stimuleringsmidler foreslås økt til 300 mill. kroner innen 2019 14
Tilskuddsordningen «Kompetanse og innovasjon» Kommunene kan i tillegg søke tilskudd fra tilskuddsordningen «Kompetanse og innovasjon» til tiltak innen habilitering og rehabilitering. Denne ordningen forvaltes også av Fylkesmannen. 15
Kommunalt kompetanse- og innovasjonstilskot (kap. 761 post 68) Kompetansetiltak til tilsette innan psykisk helse- og rusproblematikk Tilskot til grunn-, vidare- og etterutdanning av tilsette i omsorgstenesta Demens Fyrtårn Tilskot til auka kompetanse innan mat, kosthald og ernæring i omsorgstenestene Tiltak til styrking av kompetansen i legemiddelhandtering av tilsette i omsorgstenesta Innovasjonsprosjekt Tverrfagleg vidareutdanning i psykososialt arbeid med barn og unge Habilitering og rehabilitering Velferdsteknologi Opplæring BPA 16 Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017
Tilskudd til tjenesteutvikling i kommunene Tilskuddet skal stimulere til tjenesteutvikling i kommunene med mål om å styrke feltet habilitering og rehabilitering. Det er et mål at kommunene på sikt skal overta flere oppgaver fra spesialisthelsetjenesten, og at hovedtyngden av habiliterings- og rehabiliteringsinnsatsen skal skje i kommunene. Nasjonal utlysning på Helsedirektoratets hjemmeside - Fylkesmennene forvalter tilskuddet og fylkesvis utlysning kommer på FM sine nettsider. 17
Styrking i tråd med "Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering 2017-2019" og i samsvar med krav og anbefalinger i "Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator". Innen utgangen av 2017 skal kommunen ha en oppdatert plan for habilitering og rehabilitering. Delmål: a) Styrke pasienter og brukeres muligheter for å opprettholde og/eller gjenvinne sin fysiske, sosiale og/eller psykiske mestringsevne. b) Forebygge og utsette behov for kompenserende tjenester. c) Sikre tilbud i samsvar med befolkningens behov, herunder sikre faglig innhold, kvalitet og kapasitet jf. Meld. St. 26 (2014-2015), "Fremtidens primærhelsetjeneste", med hovedvekt på kapittel 21. 18
delmål d) Styrke samarbeidet med brukerorganisasjoner, spesialisthelsetjenesten, andre sektorer og innad i kommunen. e) Sikre at pasienter og brukere får oppfylt retten til individuell plan og koordinator, herunder styrke koordinatorrollen. f) Koordinerende enhet er tilrettelegger for helhetlige og koordinerte tjenester på tvers av fag, nivåer og etater. 19
Plan for habilitering og rehabilitering «Kommunen skal planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet og ha en generell oversikt over behov for habilitering og rehabilitering i kommunen. Tjenester som inngår i kommunens helse- og omsorgstjenestetilbud, skal integreres i et samlet tverrfaglig re-/habiliteringstilbud.» Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 5 20
Utredning av behov og potensial for rehabilitering før permanente tiltak NYTT RUNDSKRIV av 7.juli 2017 «Helse- og omsorgsdepartementet anbefaler på denne bakgrunn at kommunene i sin saksbehandling utreder rehabiliteringsbehov og rehabiliteringspotensialet, før det iverksettes permanente tiltak som kompenserer for tap av funksjonsevne. En slik vurdering vil være et viktig grep for å få til en helt nødvendig omstilling med større vekt på habilitering og rehabilitering i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.» Rundskriv I-5/2017 Helse- og omsorgsdepartementet 21
Øvrige tiltak i opptrappingsplanen.. 5 mill til Nasjonalt forsøk med kommunal rehabilitering Indre Østfold medisinske kompetansesenter Forskrift om funksjons- og kvalitetskrav for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale trådt i kraft 1.sept 2017 Lettere tilgang til logoped Bedre tilbud til barn med hjerneskader Kompetansekrav i lov Økt veiledning fra spesialisthelsetjenesten ambulant virksomhet Satsing på tverrfaglig teamarbeid, jfr også ny «Veileder for kommunens oppfølging av brukere med store og sammensatte behov». 22
Forslag om endring av definisjonen i forskrift om habilitering og rehabilitering. 3 Helse- og omsorgsdepartementet foreslår å endre definisjonen av habilitering og rehabilitering og arrangerte et innspillsmøte i begynnelsen av januar 2017. Helse- og omsorgsdepartementet sendte forslag på høring 7.sept 2017. Høringsfrist 9.nov 2017. Lenke til høringsdokumentene. 23
Forslaget til ny definisjon «Habilitering og rehabilitering skal ta utgangspunkt i brukerens livssituasjon og mål. Habilitering og rehabilitering er målrettede samarbeidsprosesser mellom bruker, pårørende og tjenesteytere på relevante arenaer. Prosessene kjennetegnes ved koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak fra aktørene. Formålet er at brukeren, som har eller står i fare for å få begrensninger i sin fysiske, psykiske, kognitive eller sosiale funksjonsevne, skal gis mulighet til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse i utdanning og arbeidsliv, sosialt og i samfunnet.» (Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 3) 24
DEN YTRE PROSESSEN TJENESTENES BIDRAG Tjenestenes samordnede, systematiske og målrettede innsats. SOSIAL, PSYKOSOSIAL OG MEDISINSK HABILITERING OG REHABILITERING DEN INDRE PROSESSEN PASIENT OG BRUKER Pasientens/brukerens forbedrings- og mestringsprosess. «..tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet». Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 3 25
Hva har vi av kunnskap om habilitering og rehabilitering? SAMDATA Habilitering og rehabilitering i institusjon i kommunene, IPLOS Svak økning Habilitering og rehabilitering utenfor institusjon i kommunene, IPLOS Store variasjoner økning nasjonalt* Habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten, NPR * Forbehold om bedre registrering 26
Spørreundersøkelse til kommunene nå Questback til kommunene sept-okt 2017 utfordrer til å definere status for utviklingsområdene i planen. 337 kommuner hadde svart pr 13.nov 2017 Baseline for oppstart av planperioden undersøkelsen gjentas Gir viktig kunnskap til fylkesmennene og Helsedirektoratet i å følge opp planarbeidet 27
Primærhelseprogrammet 28
Primærhelseprogrammet Sammenhengende tjenester Brukerne i sentrum Innovasjon og tjenesteutvikling 29
4 prosjekt/oppdrag samlet i Primærhelseprogrammet PRIMÆRHELSETEAM FAGLIG DIALOG OPPFØLGINGSTEAM VEILEDER 30
Brukeren i sentrum Utgangspunkt i den enkeltes behov Helhetlige perspektiv Livsløpsperspektivet ulike faser Inkluderer pårørende, nettverk 31
Sammenhengende tjenester Koordinere = få til å virke sammen Sårbare overganger At tjenestene utfyller hverandre er komplementære Samtidighet ikke «enten-eller» 32
Innovasjon og tjenesteutvikling Veiviser for tjenesteinnovasjon Brukerreiser Tjenestedesign Bredden i tilnærming utfordrer til tjenesteutvikling Sammenheng mellom tjenester Organisering Arbeidsformer Kompetanse 33
Veiviser for forbedrings- og innovasjonsarbeid i helse- og omsorgstjenestene Målgruppe: ledere, gjennomføringsansvarlig (prosjektledere) og alle som deltar i forbedrings- og innovasjonsprosesser. Veiviseren ligger på: www.innomed.no/veiviser Formål: gi helse- og omsorgssektoren et felles rammeverk for forbedrings- og innovasjonsarbeid - felles språk, verktøy og prosessbeskrivelse. Verktøy og veiledning til fagutviklings-, endrings- og innovasjonsarbeid: Endre arbeidsmåter. Implementere løsninger utviklet av andre. Selv utvikle nye løsninger. Andre typer omstillingsarbeid. Dekker hele prosessen fra idè til implementering og realisering av gevinster.
Primærhelseteam Pilotforsøk 2018-2021 35
Tiltak Ny organisatorisk modell for fastlegens tjenestetilbud - Team med fastlege, sykepleier og helsesekretær To finansieringsmodeller - Honorarmodellen - Driftstilskuddsmodellen Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017 36
Mål med pilotprosjektet Finne ut om en ny organisering og alternative finansieringsordninger gir et bedre tilbud til pasientene/innbyggerne. Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017 37
Mål med teamorganiseringen Bedre tilgjengelighet til tjenesten Skape større bredde i tilbudet Skape mer sammenhengende og koordinerte tjenester Bedre oppfølging og opplæring av brukere med kroniske sykdommer og store og sammensatte behov Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017 38
Rammer for forsøket: Overordnet Rett til fastlege videreføres Alle kommuner kan søke Alle legepraksisene i kommunen trenger ikke å delta Alle fastleger i praksisen må delta Tilskudd til kommunen. 25000 kr per fastlege 3-årig forsøk. Oppstart 01.04.18 6 kommuner skal delta (2 små, 2 mellomstore, 2 store) Ca. 80 fastlegelister Forsøket evalueres Rebecca Ravneberg/ Helsedirektoratet Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017 39
Rammer for forsøket: Fastlegepraksis Lege skal lede teamet Daglig leder skal være spesialist i allmennmedisin Kompetansekrav: Spes. i allmennmedisin/i spes. utdanning/påbegynne spes. utdanning tidlig i prosjektperioden Listeansvar videreføres Felles driftsselskap for ansatte Ett sykepleierårsverk per 3 gjennomsnittslister (3600 innb.) Finansiering av ny sykepleierressurs Inntektssikkerhet for fastleger som deltar i piloten Tilskudd til fastlegepraksis Rebecca Ravneberg/ Helsedirektoratet Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017 40
Målgruppe Alle på fastlegens liste, med særlig oppmerksomhet på pasienter/brukere med store og sammensatte behov: Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017 41
IKT Samarbeider med Direktoratet for e-helse og systemleverandører om endringsbehov Rebecca Ravneberg/ Helsedirektoratet Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017 42
Mer informasjon Kontakt: primaerhelseteam@helsedir.no www.helsedirektoratet.no/tilskudd/delt akelse-i-pilotprosjekt-medprimerhelseteam Rolf J. Windspoll, prosjektleder, rolf.j.windspoll@helsedir.no Karin Sygna, prosjektmedarbeider, karin.sygna@helsedir.no Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017 43
Faglig dialog - Mellom leger i helseforetak og i kommuner 44
Faglig dialog (kollegagrupper) mellom leger i helseforetak og leger/primærhelseteam i kommuner Mål: Etablere tiltak som sikrer regelmessig faglig dialog mellom leger i primær- og spesialisthelsetjenesten som bidrar til bedre tjenester, samarbeid, oppgavedeling og kompetanseutvikling. Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017 45
Ny veileder kommer november 2017: Oppfølging av personer med store og sammensatte behov 46
VEILEDER FOR KOMMUNENS OPPFØLGING AV BRUKERE MED STORE OG SAMMENSATTE BEHOV Både somatikk, psykisk helse og rus Primært mot ledernivå i kommunen Brukers mål og behov Hva er viktig for deg? Diagnoseuavhengig generisk tilnærming Beskriver Kompetansebehov og kompetanseplanlegging Ledelse i komplekse strukturer på tvers av «siloer» Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team - koordinator som teamleder Hvordan identifisere brukere med «store og sammensatte behov» observasjonskompetanse og forebyggende risikokartlegging Utredning av behov Primærhelseprogrammet
Hvem er pasienter og brukere med store og sammensatte behov Pasienter/brukere med omfattende behov for tjenester uavhengig av alder og diagnose «Tilstanden kan ikke forklares ut fra enkeltfaktorer som diagnose eller avgrenset funksjonsproblem. Den må forstås ut fra pasient og brukers helhetlige situasjon.» 48
Utfordrer til tjenesteutvikling Ingen «nye» bestemmelser utfordrer til systematisk tilnærming Operasjonalisere Forskrift om ledelse og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten. Implementering og «utprøving» gjennom pilot med oppstart sept 2018. Høringsutkast med 8 kapitler var på høring juni-sept 2017: 49
Gjennomgang av kapitlene: 1. Bedre oppfølging av brukere med omfattende behov for tjenester krever tydelig ledelse Sentrale ledergrep.. Bedre strukturer og systematikk i å identifisere og utrede behov Styrke observasjonskompetansen, verktøy for forebyggende risikokartlegging, tverrfaglig utredning Tverrfaglig teamarbeid benytte kompetanse på tvers av virksomheter Økt medvirkning lytte til pasienters, brukeres og pårørendes erfaringer Sterkere lederforankring/lederstøtte til koordinering og tverrfaglig teamarbeid 50
Anerkjenne og forstå kompleksitet - med utgangspunkt i faktorer ved tjenestene - slik de er organisert Samarbeidspartnere har ulike rammer for sin virksomhet Eierskap, ledelse og styringssystemer, regelverk, prioritering, finansiering og økonomiske insitament, samhandling, dokumentasjon og IKTsystemer/fagsystemer, fagtradisjoner og kulturer (Grimsmo, 2016) Utfordringene er «Uregjerlige» («Wicked problems) Noen kjennetegn at kunnskapsgrunnlaget er ufullstendig eller motstridende ulike delproblemer er sammenvevd med andre delproblemer mål og suksesskriterier er vanskelig å definere løsningene er ikke enten rette eller gale Akseptèr det komplekse!!! og utvikle skreddersydde tilbud rundt den enkelte samarbeid og brukermedvirkning. (Helge Ramsdal 2014 m fl.) 51
Kapitlene. 2. Hvem er pasienter og brukere med store og sammensatte behov 3. Myndiggjorte pasienter, brukere, fagpersoner og team LEDERE må legge til rette for at Tjenestene skal fremme mestring og selvstendighet «Mennesket må aldri hjelpes på en måte som binder dem til våre løsninger og svar, men alltid slik at de blir frie til å finne sin egen vei.» (Torborg Aalen Leenderts, 1995) 4. Metoder og verktøy for systematisk kvalitetsforbedring for helhetlige og koordinerte tjenester 52
5. Kompetansebehov og kompetanseplanlegging 6. Hvordan oppdage og identifisere behov for tjenester forebyggende risikokartlegging 7. Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam 8. Helhetlige pasientforløp 53
Sammensetning og arbeidsform for team Teamet består av tjenesteytere avhengig av pasient/brukers behov Det oppnevnes koordinator som leder teamarbeidet Det utformes en plan for oppfølgingen i samråd med pasient og bruker (IP) Målsettinger i planen evalueres Primærhelseprogrammet
Pilot for oppfølgingsteam - 2018-2020 TIDLIG IDENTIFISERING OG STRUKTURERT OPPFØLGING AV BRUKERE MED STORE OG SAMMENSATTE BEHOV 55
Nytt oppdrag i 2017 pilot for strukturert tverrfaglig oppfølging - oppfølgingsteam Oppdraget: «Utrede innretning og gjennomføring av en pilot for oppfølgingsteam for pasienter/brukere med store og sammensatte behov og med stor risiko for fremtidig sykehusinnleggelse» «Det skal prøves ut et elektronisk verktøy for risikostratifisering i piloten» - Skisse til gjennomføring av pilot levert HOD 1. mai - Anskaffelse av verktøy for forebyggende risikokartlegging - Oppstart sept 2018 56
Virksomhetsmål Når prosjektet er ferdig er målet at: Kommunene i pilot identifiserer brukere med store og sammensatte behov tidlig. Kommunene har tilrettelagt og implementert tverrfaglig teamorganisering (oppfølgingsteam) på tvers av organisatoriske enheter. Brukerne er aktivt deltakende i utforming av sine tjenester. Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017 57
Innhold Utprøving av elektronisk verktøy for risikokartlegging Implementering av «Veileder for kommunens oppfølging av brukere med store og sammensatte behov» Legge til rette for strukturert tverrfaglig oppfølging av brukere med store og sammensatte behov Evaluering Gjennomføring Piloten har en varighet på 3 år Deltakelse av 6 kommuner Oppstart 1. sept 2018 Tjenesteinnovasjon som krever system og ledelsesforankring på alle nivå Støttetiltak: Tilskuddsordning Tjenestedesign som metode Prosessveiledning Bruk av læringsnettverk 58
.inn for landing Vi skal skape pasientens helsetjeneste 59