1 / 11 Enhanced Recovery After Surgery GODKJENT AV: Navn Rolle Stilling Dato Bente Husvik Leder av styringsgruppen Avdelingssjef 29.11.11
2 / 11 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 PROSJEKTETS NAVN...4 2 PROSJEKTEIER...4 3 HENSIKT MED OG KORT BESKRIVELSE AV PROSJEKTET...4 4 EFFEKTMÅL OG RESULTATMÅL...5 4.1 EFFEKTMÅL...5 4.2 RESULTATMÅL...5 4.2.1 Resultatmål 1: Kartlegge pasientforløp for rør- og y-graft operasjoner internt og eksternt, med fokus på gevinst uthenting...5 4.2.2 Resultatmål 2: Revidere behandlingslinje for rør- og y-graft operasjoner...5 4.2.3 Resultatmål 3: Implementere revidert behandlingslinje...6 4.2.4 Resultatmål 4: Utarbeide opplæringsplan og oppfølgingsplan for medarbeidere, og følge dette opp i tre måneder etter implementeringsstart...6 4.2.5 Resultatmål 5: Utarbeide en plan for oppfølging av pasient og måling av gevinster...6 4.2.6 Resultatmål 6: Starte måling av gevinst ved implementeringsstart...7 5 GJENNOMFØRING I FORHOLD TIL PROSJEKTPLAN...7 6 PROSJEKTORGANISERING OG RESSURSDISPONERING...7 7 PROSJEKTREGNSKAP...8 8 OVERFØRING TIL LINJE...9 9 GEVINSTREALISERING...9 10 VIKTIGE ERFARINGER...11
3 / 11 ENDRINGSLOGG Versjon Dato Kapittel Endring Produsent Godkjent av 2 14.10.13 4 Effektmål og resultatmål gruppen 3 06.01.14 Innholdsfortegnelse Endret format gruppen 3 06.01.14 4 Tilført konklusjonsstatus gruppen 3 06.01.14 5 Endret tekst gruppen 3 06.01.14 6 Fjernet en setning gruppen REFERANSER TIL ANDRE DOKUMENTER Nr. Dokumentnavn Dok.id. Versjon Arkiv Dato Prosjektdirektiv 01 F:\Intern\Prosjekter\OU-prosjektet SØ2015\\1. Prosjektdokumenter\Prosjektdirektiv\Prosjektdirektiv.doc Interessentanalyse 01 F:\Intern\Prosjekter\OU-prosjektet SØ2015\\1. Prosjektdokumenter\Interessentanalyse\Interessent analyse.doc Milepælsplan 03 F:\Intern\Prosjekter\OU-prosjektet SØ2015\\1. Prosjektdokumenter\Milepælsplan Risikovurdering 01 F:\Intern\Prosjekter\OU-prosjektet SØ2015\\5. Accelererede operationsforløb Hvem Hva Hvor Enhed for Perioperativ Sygepleje Redaktion: Kirsten Rud, Prosjektleder Enhed for Perioperativ Sygepleje Innhold: Henrik Kehlet, Professer Enhed for Kirurgisk Patofysiologi HR Danmark Informasjonsskriv Y-graft og rørgraftoperasjon, kirurgisk avdeling - SØ Veiledende behandlinsplan 03/2010 GP-trykk A/S Risikovurdeing\RISIKOVURDERING.doc F:\Intern\Prosjekter\OU-prosjektet SØ2015\\8.Informasjonsskriv\HVA ER Personalinformasjon.doc A9.2/6.1.1-13 http://ek-sohf/eknet/docs/pub/dok25599.pdf http://ek.so-hf.no/docs/pub/dok29465.pdf 29.11.11 08.03.11 12.06.13 19.06.12 20.06.12
4 / 11 1 PROSJEKTETS NAVN står for Enhanced Recovery After Surgery, oversatt forbedret rekonvalesens etter operasjon. 2 PROSJEKTEIER Avdelingssjef Bente Husvik, Kirurgisk avdeling 3 HENSIKT MED OG KORT BESKRIVELSE AV PROSJEKTET Hovedhensikten med prosjektet er å bedre pasientforløp ved rør- og y-graft operasjoner på pasienter som lider av arteriosklerose og/eller utposning på hovedpulsåren. Åreforkalkning skyldes avleiring av kolesterol og kalk på innsiden av karveggen. Åreforkalkning kan medføre innsnevring og tette årer så blodforsyningen til bena blir nedsatt. Dermed får muskler og annet vev for lite surstoff og næring. Åreforkalkning medfører i mild grad smerter i bena ved bevegelse, vanligvis som leggsmerter etter kort tids gange, såkalte røykeben (claudicatio intermittens). Når sykdommen forverres, medfører den også smerte i hvile om natten. Det kan oppstå sår på legger og føtter, som ikke vil gro. Uten behandling kan det i verste fall bli koldbrann i føttene. Hvis dette skjer, kan amputasjon bli nødvendig. Den direkte årsak til at noen får utposning på hovedpulsåren kjennes ikke. Forhøyet blodtrykk, røyking og åreforkalkning, øker risikoen. Noen mennesker har dog en viss arvelig disposisjon til at det dannes utposninger på pulsårene (aneurisme). Utposningen forekommer oftest på hovedpulsåren i magen, men kan også finnes i andre pulsårer. Aneurismer oppdages som regel ved en rutineundersøkelse av magen, uten å ha gitt symptomer. Uten behandling kan aneurisme vokse og gi symptomer som smerte eller pulsslag som kan føles i området ved utposningen. I verste fall kan pulsåren briste. Liggetid på rør- og y-graft operasjoner ved prosjektets oppstart var på 9.2 dager *, nesten dobbelt så lenge som Sykehuset Østfolds plantall for kirurgisk avdeling. Inspirasjonen for prosjektet ble hentet fra våre danske kollegaer ved Gentofte Hospital, karkirurgisk avdeling. Resultatet av deres prosjekt har redusert blant annet liggetiden til ca. 5 dager. På tross av betydelige fremskritt innenfor anestesi og kirurgi, er en operasjon stadig forbundet med risiko for komplikasjoner, smerter, tretthet, et langt innleggelsesforløp og rekonvalesens. Hensikten med er å minske disse risikoene ved tidlig mobilisering, tidlig ernæring og god ikke-morfin basert smertelindring. Pasientinformasjon er en viktig faktor i forløpet, da dokumentert forskning viser at dette bidrar til en god mental forberedelse og en følelse av forutsigbarhet. pasientinformasjonsbrev forteller derfor grundig om hva pasientene kan oppleve under oppholdet og hva vi forventer av deres egen innsats i behandlingen. Pasienten involveres mer i sin behandling ved at de selv fører LOGG bok over smerte, kvalme, ernæringsstatus og mobilisering. Vi har også innført i våre rutiner at pasienten ringes etter hjemkomst og tilbakemeldingene på dette har vært utelukkende positive. * Tallet er gjennomsnitt beregnet av liggetiden til 25 pasienter i perioden 19.10.2010-06.07.2011
5 / 11 4 EFFEKTMÅL OG RESULTATMÅL 4.1 Effektmål 1. Økt kvalitet av pasientforløpet for rør- og y-graft opererte pasienter ved hjelp av god informasjon, økt pasient delaktighet, tidlig mobilisering, tidlig ernæring og ikke-morfin basert smertelindring. 2. Reduksjon i liggedøgn som bieffekt av forbedret pasientforløp. 3. Implementering av som metode i kirurgisk klinikk 4. Reduksjon i liggedøgn fører til kostnadsbesparelse innen kirurgisk klinikk. 5. Økt fagkompetanse innen pasientforløp i SØ, bidrar til bedre omdømme. 6. Redusere risiko for tromboemboliske episoder 4.2 Resultatmål 1. Kartlegge pasientforløp for rør- og y-graft operasjoner internt og eksternt, med fokus på gevinst uthenting 2. Revidere behandlingslinje for rør- og y-graft operasjoner. o Revidere informasjonsskriv til pasient o Revidere prosedyrer o Endre behandlingslinjen på intranett o Utarbeide loggbok til pasienten 3. Implementere revidert behandlingslinje 4. Utarbeide opplæringsplan og oppfølgingsplan for medarbeidere, og følge dette opp i tre måneder etter implementeringsstart. 5. Utarbeide en plan for oppfølging av pasient og måling av gevinster. 6. Starte måling av gevinst ved implementeringsstart. 4.2.1 Resultatmål 1: Kartlegge pasientforløp for rør- og y-graft operasjoner internt og eksternt, med fokus på gevinst uthenting Ved prosjektets oppstart igangsatte vi kartleggingen av daværende pasientforløp for rør- og y-graft opererte pasienter. Kartleggingen innebar registrering av antall liggedøgn, seponering av epidural smertebehandling, urinkateter og sentralt venekateter, samt mobilisering. Kartleggingen av dette skulle vi bruke ved prosjektets slutt for å måle gevinsten. Kartleggingen ble gjennomført i perioden 191010-060711. Det ble utarbeidet et registreringsskjema som også ble benyttet etter oppstart av metoden. Dette ga et reelt sammenligningsgrunnlag for resultatene før og etter prosjektets start. Vi hadde som mål å uthente statistikk av alle de nevnte punktene i registreringsskjemaet (se resultatmål 5, skjema)ved prosjektets slutt så vi at dokumentasjonen på flere av punktene i skjema var mangelfulle. Derfor ble statistikken kun uthentet fra ovennevnte aspekter. Målet er oppnådd 4.2.2 Resultatmål 2: Revidere behandlingslinje for rør- og y-graft operasjoner Behandlingslinjen ble utarbeidet og ferdigstilt i forhold til planen, men behandlingslinjen er ikke publisert, da sykehuset jobber med endring av oppsett/maler for pasientforløpet. Målet delvis oppnådd (ikke publisert)
6 / 11 4.2.3 Resultatmål 3: Implementere revidert behandlingslinje Behandlingslinjen ble helhetlig innført den 27.august 2012. Implementeringen ble vellykket ved at vi gjennom prosjektperioden gradvis innførte informasjon om. Vi startet tidlig med små endringer i pasientbehandlingen, som daglig veiing av pasient, mer aktivt mobiliseringsregime, postoperativ laksantiabehandling og pre- og postoperativ ernæringsdrikker. En nøye gjennomgang av metoden ble innført ved at vi hadde et todagers seminar på Hankø for alle ansatte ved A6. Forelesningene ble holdt av prosjektgruppens medlemmer, seksjonsoverlege og aktuelle eksterne forelesere som også bidro med stands. Mål oppnådd 4.2.4 Resultatmål 4: Utarbeide opplæringsplan og oppfølgingsplan for medarbeidere, og følge dette opp i tre måneder etter implementeringsstart Vi har utarbeidet informasjonsskriv til alle ansatte og samarbeidende avdelinger. Se vedlegg. Fagsykepleiere fra A6 har vært i dialog med fagansvarlige på gjeldende avdelinger. Utarbeidede lommefoldere ble også levert til postoperativ avdeling, som en mal i hverdagen. Lommefolderen har vært til god hjelp for avdelingens ansatte og våre samarbeidspartnere. Prosjektgruppens medlemmer har vært tilstede som veiledere under og etter oppstart i avdelingen. I oppfølgingen av prosjektet blir pasientforløp og prosedyrer repetert på undervisningsdager. Oppfølging utover tre måneder har vært nødvendig, da det er ulike intervaller mellom hver gang vi møter pasientgruppen. Under innføringen har vi markert hver pasientmappe for å synliggjøre at denne pasienten skal behandles etter metoden. Mål oppnådd 4.2.5 Resultatmål 5: Utarbeide en plan for oppfølging av pasient og måling av gevinster Pasientinformasjon er en viktig faktor i forløpet, da dokumentert forskning viser at dette bidrar til en god mental forberedelse og en følelse av forutsigbarhet. Pasienten kalles inn til en SammeDagsInnleggelses (SDI)-forberedelsesdag hvor de får både muntlig og skriftlig informasjon om behandlingen. Pasienten involveres mer i sin egen behandling ved at de selv fører LOGG bok over smerte, kvalme, ernærings status og mobilisering. Loggboken blir utlevert på SDI dagen, dette bidrar til at pasienten kjenner godt til våre forventninger før operasjon. Vi har innført i våre rutiner at pasienten ringes etter hjemkomst og tilbakemeldingene på dette har vært utelukkende positive. Skjema for statistikk som ansatte følger opp så slik ut: Operert dato: Mobilisert EDA ml/t Opiater EDA innstikk EDA seponert Kvalmestillende Laxantia Registreringsskjema Rør og Y-graft operasjoner () Oversikt pasientdata før igangsetting av prosjekt X 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. dag po po po po po po po po po 10. po 11. po
7 / 11 Avføring SVK seponert KAD seponert Utskrevet X dag = operasjonsdag Po = postoperativdag Vi ser at -metoden har sørget for at pasientens allmenntilstand har blitt mindre nedsatt i løpet av behandlingen. Dette har ført til at pasienten har blitt raskere frisk igjen etter det kirurgiske inngrepet. Mål oppnådd 4.2.6 Resultatmål 6: Starte måling av gevinst ved implementeringsstart Det samme kartleggingsskjema som vist ovenfor ble brukt etter implementeringen av prosjektet, i perioden 010912-310513. Resultatene/sammenligningsdata tar vi for oss mer i kap. 9. Mål oppnådd 5 GJENNOMFØRING I FORHOLD TIL PROSJEKTPLAN Prosjektet har vært gjennomført iht. prosjektplan/milepælsplan. Resultatmålene var konkrete og godt nok definerte. Dette bidro til en detaljert milepælsplan og effektmålene ble nådd. 6 PROSJEKTORGANISERING OG RESSURSDISPONERING Prosjektarbeidet har pågått over en tre års periode. Prosjektgruppen ble sammensatt av sengepostens personell med høy faglig kompetanse. Det har vært et godt samarbeid innad gruppen, noe som har ført til et godt eierforhold til prosjektet. På grunn av gruppens mangelfulle erfaring med prosjektprosessen og lite veiledning ved oppstart, kom ikke prosjektet godt i gang før etter et halvt år. Det har vært utfordrende for prosjektleder, som også er seksjonsleder, å styre møtevirksomheten, som i perioder ble påvirket av et høyt sykefravær i sengeposten. Forsvarlig drift ble prioritet fremfor prosjektetarbeid. Oversikt over deltakere i styringsgruppe og prosjektgruppe: Roller Ansvar Tilhørighet Evt. navn Prosjekteier Avdelingssjef Kirurgisk klinikk SØ Bente Husvik Styringsgruppeleder Avdelingssjef Kirurgisk klinikk SØ Bente Husvik Styringsgruppemedlem Seksjonsoverlege Karkirurgisk seksjon SØ Dorte Bundgaard Styringsgruppemedlem Overlege Karkirurgisk seksjon SØ Anne-Therese Reiersen Styringsgruppemedlem Veileder OU-gruppa Carina Brimsholm Styringsgruppemedlem Seksjonsleder Kir A6 Anna Szydlowski Olsen Prosjektleder Seksjonsleder Kir A6 Anna Szydlowski Olsen Prosjektdeltaker Helsesekretær Kir A6 Bente Gellein Johansen Prosjektdeltaker Sykepleier Kir A6 Hege Styrvold Prosjektdeltaker Sykepleier 1 fag Kir A6 Marianne Bøhm Prosjektdeltaker Sykepleier 1 fag Kir A6 Stine Skår
8 / 11 Prosjektdeltaker Sykepleier 1 fag Kir A6 Mona Iren Wold Prosjektdeltaker Sykepleier 1 med Kir A6 Marian Buene stedfortrederansvar 7 PROSJEKTREGNSKAP Budsjett ved prosjektoppstart: Prosjektkostnader: Totale investeringskostnader (inkl. mva): Totale driftskostnader for prosjektet (forprosjekt, organisasjonsendringer, brukeropplæring og lignende) (inkl. mva): Total prosjektkostnad som kostnadsføres på prosjektet (inkl. mva): Totalt bruk av interne ressurser i prosjektet som IKKE blir kostnadsført på prosjektet (IKT-ressurser, kliniske ressurser, tid til opplæring osv) 85 417NOK 100 000 NOK 185 417= NOK 100 Timer Det ble tildelt 200 000 KR til prosjektet og her er oversikten over utgifter per år: 2010 Mnd Ansvar Art 4 siffer Regnskap 2010-09 602010 OU-prosjektet SØ 2015 7790 Annen kostnad, ikke pasientrelatert 18 448 2011 Mnd Ansvar Art 4 siffer Regnskap 2011-11 602010 OU-prosjektet SØ 2015 7790 Annen kostnad, ikke pasientrelatert 16 875 2011-08 602010 OU-prosjektet SØ 2015 7790 Annen kostnad, ikke pasientrelatert 218 2012 Mnd Ansvar Art 4 siffer Regnskap 2012-09 602010 OU-prosjektet SØ 2015 7790 Annen kostnad, ikke pasientrelatert 136 759 2013 Mnd Ansvar Art 4 siffer Regnskap 2013-05 602010 OU-prosjektet SØ 2015 7790 Annen kostnad, ikke pasientrelatert 121 2013-08 602010 OU-prosjektet SØ 2015 7790 Annen kostnad, ikke pasientrelatert 5 500 Budsjett ved prosjektslutt: Regnskap Budsjett 200 000 2010 18 448 181 552 2011 17 093 164 459 2012 136 759 27 700 2013 5 621 22 079 Sum 177 921 22 079 8 OVERFØRING TIL LINJE
9 / 11 Prosjektgruppen har kontinuerlig hatt kontakt med Gentofte Sykehus i Danmark gjennom hele prosjektperioden. Implementeringen til samarbeidspartnere, som operasjon, intensiv/ postoperativ, avdelingens fysioterapeut, karkirurger og pleiepersonal ved sengepost, har foregått gradvis opp igjennom prosjektperioden. Det ble utarbeidet informasjonsskriv til alle samarbeidspartnerer om prosjektet. Dette førte til at var godt kjent når prosjektet var klart for oppstart. Sengpostens personale gjennomførte et to dagers seminar med grundig opplæring i. Under seminaret ble pasientforløpet og behandlingsplan gjennomgått, samt den nye prosedyren for rør- og y-graft operasjon. Prosjektgruppen kunne stolt også vise egen designet pasient-loggbok. Oppstart av i sengepost ble umiddelbar etter seminaret. Prosjektgruppen har også ferdigstilt egen behandlingslinje innen, men venter fortsatt på klar signal for publisering fra intranett ansvarlige. Årsak er systemoppdatering mot nytt sykehus på Kalnes. Det har også blitt utarbeidet informasjonsbrev til fastleger, som skal formidles når vår behandlingslinje er publisert på internett og intranett. 9 GEVINSTREALISERING har sørget for at pasientens allmentilstand har blitt mindre nedsatt i løpet av behandlingen. Dette har ført til at pasienten har blitt raskere frisk etter det kirurgiske inngrepet. Statistikk før og etter igangsetting av : Undersøkelses tidsrom før innføring av : 19.10.10 06.07.11 25 pasienter Undersøkelses tidsrom etter innføring av : 01.09.12 31.05.13 12 pasienter I løpet av 2012 har SØ startet med EVAR stenting av abdominale aorta aneurismer, noe som har ført til færre pasienter til forløp. Fra september 2012 frem mot utgangen av mai 2013, fikk 16 pasienter EVAR stent. Antall rør- og y-graft operasjoner er ulik i begge perioder, derfor ble prosent avregningen regulert etter antall pasienter, altså 12. Pasienter fra den tradisjonelle metoden, er plukket ut tilfeldig. Liggedøgn 30 25 Pasient reist % 20 15 10 Tradisjonell 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Postoperative dag Statistikken viser utskrivelsen av pasienter ved, skjer allerede den 4. postoperative dagen. Gjennomsnittlig liggetiden ved er på ca. 6,5 døgn mot 7,3 døgn ved den tradisjonelle metoden.
10 / 11 Urinkateter Fjernet urinkateter % 70 60 50 40 30 20 10 Tradisjonell 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Postoperativ dag Urinkateter ble fjernet mest på den 1. postoperative dagen, mot 3. 4. dagen før prosjektets oppstart. Epidural smertelindring 70 60 Fjernet epidural % 50 40 30 20 10 Tradisjonell 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Postoperativ dag I følge metoden er det mest optimalt å beholde epidural smertelindring til den 3. postoperative dagen. Dette har vi gjennomført, sammenlignet med tidligere hvor fjerningen ble hovedsakelig utført den 4. postoperative dagen. Sentral vene kateter 70 Fjernet sentral vene kateter % 60 50 40 30 20 10 Tradisjonell 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Postoperativ dag Hovedtyngden av fjerning av sentral vene kateter, ligger på 1. postoperative dagen ved.
11 / 11 Mobilisering Mobilisert % 70 60 50 40 30 20 10 Tradisjonell 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 = operasjons dag Dag 1. i tabellen regnes som operasjons dagen. Tallene er nok dessverre litt usikre, da det ikke var godt nok dokumentert på oppvåkningen om pasientene ble mobilisert på operasjons dagen. Dette gjelder både før og etter oppstart av. 10 VIKTIGE ERFARINGER Prosjektet har fått utelukkende positive tilbakemeldinger fra ansatte på sengeposten og samarbeidspartnere ellers ved sykehuset. En viktig erfaring vi har gjort oss er at vi brukte mer tid enn beregnet på prosjektdirektivet og den teoretiske fasen. I oppstartsfasen er det derfor viktig med god veiledning, spesielt da ingen av gruppens medlemmer har jobbet med prosjekt tidligere. I ettertid ser vi at det har vært en fordel at prosjektet har pågått over en lengre periode, da dette har bidratt til en god forankring blant personalet. Samtidig har vi kunnet uthente behandlingsdata over en lengre periode. Erfaringen vår er at har bidratt til at pasientene har et lettere postoperativt forløp, som igjen har redusert antall liggedøgn. Derfor tør vi å påstå at metoden kan overføres på flere kirurgiske inngrep.