Rapport Takk for hjelpen! - Eksempler på nytten av koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommuner og helseforetak IS-1762
Heftets tittel: Takk for hjelpen! Eksempler på nytten av koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommuner og helseforetak Utgitt: 10/2010 Bestillingsnummer: IS-1762 Utgitt av: Helsedirektoratet Kontakt: Avdeling Rehabilitering og sjeldne funksjonshemninger Postadresse: Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgaten 2, Oslo Forfatter: Journalist Rune Andersen Redaksjon: Tone Killingmo og Sigrunn Gjønnes, Helsedirektoratet Forsidebilde: Stein Aasen, Marianne Aasen og Lisbeth Aasen Heftet kan bestilles hos: Helsedirektoratet v/trykksakekspedisjonen Telefon: 24 16 33 68 (tirs og tors 12-14) Telefaks: 24 16 33 69 Foto: Marianne Otterdahl-Jensen, Sveinung Klyve, Rune Andersen, Trond Helge Eide, Christine Gamst Design og trykk: Senter Grafisk AS, Larvik. 2
Innhold Forord Personalkurs, ressursgrupper, lunsjseminar og informasjonsbrev Lav terskel og tredelt undervisningsopplegg Driver rehabiliteringsnettverk for sykehus, kommuner og bydeler Arbeider på systemnivå og lar alt som fungerer godt, være i fred 5 6 10 14 17 Ingen stillinger, men ansvar til mange 20 Arrangerer turer for barn og voksne til Beitostølen 24 Systematisk arbeid for å få gode individuelle planer 27 Egen kommunedelplan for helhetlige og koordinerende tjenester 30 Én person i et lite kontor med ansvar for hele Nord-Norge 33 - Viktig å ha forankring i toppen 37 3
4
Forord Alle kommuner og regionale helseforetak skal ha en koordinerende enhet for habiliteringsog rehabiliteringstjenesten. Kravet er lovfestet. Se forskrift om habilitering og rehabilitering på http://www.lovdata.no. I dette eksempelheftet har vi funnet fram til kommuner og helseforetak som jobber godt med drift og utvikling av mange av rollene til denne enheten. Et av formålene med heftet er å inspirere og motivere andre medarbeidere i kommuner og helseforetak som arbeider med å etablere funksjonen i egen organisasjon. Koordinerende enhet skal være et kontaktpunkt for samarbeid blant annet mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Funksjonen blir derfor spesielt viktig for samhandlingen nivåene imellom. Denne allerede etablerte plattformen for samarbeid kan bli et viktig verktøy i gjennomføringen av den foreslåtte samhandlingsreformen. (St.meld.nr.47 2008-2009.) Den koordinerende enheten skal ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbudet i kommunen og i helseregionen. Den koordinerende enheten skal sørge for at tjenester til brukeren ses i sammenheng, og at det er kontinuitet i tiltakene over tid, uavhengig av hvem som har ansvaret. Enheten skal bidra til at de forskjellige tjenesteyterne samarbeider ved planlegging og organisering av habiliterings- og rehabiliteringstilbudene, og tilrettelegge for brukermedvirkning på individ og systemnivå. Enheten kan også ha et systemansvar for Individuell plan, den kan være pådriver for tverrfaglig og tverretatlig samarbeid, den kan initiere og følge opp kompetanseutvikling tverrfaglig og tverretatlig. Tjenestene som tilbys skal være lett synlige og tilgjengelige for brukere og samarbeidspartnere. Kartlegginger og tilsynsrapporter viser at alle kommuner oppgir å ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Erfaringer fra praksis viser at det er store ulikheter kommuner imellom på hvilke roller enhetene fyller. For å få en pekepinn på hvorvidt sentrale føringer er fulgt, gjorde Synovate på oppdrag fra Helsedirektoratet en spørreundersøkelse høsten 2008. Denne viser blant annet et mangfold av løsninger på hvor enhetene er organisert. For å få mer kunnskap om innholdet i, effekten av og tilfredsheten med koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, gjennomfører Helsedirektoratet høsten 2009 en forskningsbasert undersøkelse om denne funksjonen. I undersøkelsen vil vi blant annet fokusere på om plassering i myndighets- og beslutningslinjer i organisasjonen, bemanning, kompetanse med mer, har betydning for gode resultater. Undersøkelsen blir ferdigstilt tidlig i 2010. Helsedirektoratet, oktober 2009 Hans Petter Aarseth divisjonsdirektør Spesialisthelsetjenester Jon Hilmar Iversen divisjonsdirektør Primærhelsetjenester 5
Bydel Grorud, Oslo Personalkurs, ressursgrupper, lunsjseminar og informasjonsbrev De vet hva de vil, de to som på deltid driver koordinerende enhet i bydel Grorud i Oslo. Men resultatene kommer ikke av seg selv. Hardt og systematisk arbeid ligger bak. Selv uten egen avdeling for koordinerende enhet og med andre arbeidsoppgaver ved siden av, er det mulig å få til mye. Det har Stein Kaldahl og Anne Kristine Lerdahl i bydel Grorud bevist. De er begge ansatt i avdeling velferd og sosiale tjenester. Arbeidet med koordinerende enhet har de ved siden av atskillig annet. Internt er koordinerende enhet i bydelen foreløpig en funksjon, men de har som mål å få koordinerende enhet på organisasjonskartet. Det betyr ikke at de ser på funksjonen som venstrehåndsarbeid. Tvert imot, dette er arbeid de brenner de for, arbeid de forsøker å rydde mer tid og plass til. - Vi ønsker mer fokus på koordineringsarbeidet i bydelen, sier de. Selv håper de å kunne trappe ned andre deler av jobben og bruke mer tid på den koordinerende enheten. Solid lokalkunnskap Få kjenner bydelen så godt som dem. Kaldahl har arbeidet der i 13 år, Lerdahl i 10. Fysioterapeut Kaldahl har bakgrunn fra blan annet lederjobb i hjemmetjenesten. Han tar seg av de voksne som trenger koordinator og individuell plan. Sosionom Lerdahl har bakgrunn fra blant annet fagteam for førskolebarn og arbeid med støttekontakt og avlastning. Hennes ansvarsområde er barn t og unge med bistandsbehov. Kaldahl og Lerdahl er også selv koordinatorer for flere brukere, i tillegg til å arbeide på systemnivå. Det er en stor fordel å kjenne bydelen, både de formelle strukturene og de som jobber her. Vi vet som oftest hvem det er riktig å ta kontakt med og forsøke å få engasjert, sier de. Vi kjenner mange og kan spille på det. Men vi trenger fortsatt å bli kjent med flere ikke minst i NAV. De arbeider bevisst og systematisk for å få medarbeidere i ulike deler av organisasjonen til å innse hvor viktig koordineringsarbeidet er både på individ- og systemnivå. Sentralt i denne delen av virksomheten er opplæring av koordinatorer. Kaldahl har utarbeidet et kursopplegg på to og en halv time for koordinatorer for individuell plan (IP-koordinatorer). Kurset er bygd opp med utgangspunkt i praktiske eksempler kursdeltakerne kan møte i hverdagen. På kurset belyser vi individuell plan fra tre perspektiver: brukerens, lovgiverens og koordinatorens. Lerdahl skal utarbeide et tilsvarende kursopplegg for IP-koordinatorer for barn og unge. Mange arbeidsoppgaver I dag har konsulentene i den koordinerende enheten disse arbeidsoppgavene: 6
Anne Kristine Lerdahl og Stein Kaldahl driver koordinerende enhet i bydel Grorud i Oslo på deltid og de vet hva de vil! FOTO: MARIANNE OTTERDAHL-JENSEN Tar imot og saksbehandler forespørsler og søknader om individuell plan for brukere i alle aldre. Oppnevner koordinatorer. Hovedregel: Koordinator skal oppnevnes fra den instans i bydelen som er mest aktivt inne med tjenester. Gir opplæring til koordinator (kurs og gruppeundervisning). Gir individuell veiledning til koordinatorer. Arrangerer koordinatorsamlinger. Oversikt og statistikk over individuelle planer og koordinatorer i bydelen, inklusiv NAV. Kvalitetskontroll av individuelle planer. Bestiller og sprer skriftlig informasjon til tjenestene for eksempel om individuell plan, rehabilitering, samhandling, psykisk helse og barn og foreldres rettigheter. Arrangerer ca. hver tredje uke åpne lunsjseminarer der tjenestestedene på omgang presenterer seg for samarbeidspartnere i bydelen. Legger ut oppdatert informasjon på intranet med blant annet søknadsskjemaer for individuell plan, interne prosedyrer, opplæringsprogrammer for koordinatorer, informasjonsskriv til brukerne, kriterier for innvilgelse av individuell plan og oversikt over tolketjenester. Koordinerende enhet er bydelens deltakere i rehabiliteringsnettverket til Universitetssykehuset Ahus. Bydel Grorud ligger nordøst i Oslo. Bydelen har 25 000 innbyggere, i blant annet Ammerud, Grorud, Kalbakken, Rødtvet, Nordtvet og Romsås. En tredel av de voksne og halvparten av barna og de unge har bakgrunn fra land utenfor Vesten. 7
Vet hva de vil Med sin solide fagkunnskap og lange erfaring fra bydelen har Kaldahl og Lerdahl som oftest en klar formening om hvem som bør bli koordinator for den enkelte bruker. Tidligere gikk de gjerne direkte til med den de kunne tenke seg, men det slo ikke alltid like godt an. Nå tar de kontakt med vedkommendes nærmeste leder. - Men hva om enhetslederen sier at her har vi så mye å gjøre, her har vi så mange andre presserende arbeidsoppgaver, at vi ikke har mulighet til å ta på oss oppgaven som koordinator har dere da makt og myndighet til å si at jo, det skal dere? - Vi har en muntlig fullmakt som etter hvert er blitt kjent i systemet, så som oftest går det bra. I enkelte saker har vi måttet koble inn avdelingslederen, men det er sjelden nødvendig. Som oftest blir koordinator rekruttert fra den avdelingen som vi anbefaler. Krevende fremdriftsplan Kaldahl og Lerdahl har utarbeidet et notat om hva de skal gjøre for å forsterke og forbedre arbeidet. Det består av to hoveddeler: Overordnet plan med fem punkter, og tiltak med åtte punkter. En detaljert årsplan med hva som skal skje når, har de også laget. Notatet viser at de ikke nøyer seg med å videreføre det arbeidet som allerede er i gang. - Selvfølgelig ikke, sier de. Det skal etableres ressursgrupper for IP-koordinering, en ressursgruppe for voksenkoordinering og en for barnekoordinering. Tanken er at ressurspersoner fra flere avdelinger i bydelen skal delta. Ressursgruppene skal ledes av konsulentene i koordinerende enhet og videreutvikle bydelens arbeid med individuell plan, være høringsinstans når det kommer forslag om endringer i rutiner og prosedyrer, og bidra til planlegging og gjennomføring av undervisningsopplegg. Vi skal også utarbeide en plan for rekruttering av koordinatorer og opprette en koordinatorbank med oversikt over ansatte som kan være koordinator og hvor mange oppdrag de til enhver tid kan påta seg. Det skal også etableres en ordning med lokale IP-veiledere ansatte som kan fungere som veiledere for koordinatorer på egen avdeling. Ifølge årsplanen skal koordinerende enhet jevnlig sende ut informasjonsbrev til de ansatte i bydelen. En ambisiøs plan. Men er det mulig for to mennesker som i tillegg har en rekke andre arbeidsoppgaver å gjennomføre den? Vi har bestemt oss for at dette skal vi klare, sier Stein Kaldahl. Dette er gøy. Det er gøy å utvikle noe nytt. Det er det som er drivkraften vår. Ikke bare drive daglig drift, men utvikle noe. - Gøy. Og spennende, supplerer Anne Kristine Lerdahl. Bedre oppfølging - Men alt går vel ikke like godt. Hva er dere mest misfornøyd med? - Vi kan bli bedre på å følge opp og veilede koordinatorene. Riktignok har vi bedt koordinatorene om å ta kontakt i det videre arbeidet, men langtfra alle gjør det. Og ofte er det slik at de som ikke bruker oss, absolutt burde ha gjort det. Her har vi en jobb å gjøre. Det er viktig at vi ikke slipper sakene for tidlig. Informasjon på flere språk Den koordinerende enheten i bydel Grorud har laget et informasjonsskriv om individuell plan, koordinator og ansvarsgrupper. Her får brukerne også kjennskap til sine rettigheter: Du skal medvirke aktivt i utformingen av den individuelle planen har rett til å ha med tolk på ansvarsgruppemøtene har rett til å være med å bestemme hvem som skal sitte i ansvarsgruppa har rett til å bestemme hvem som skal ha referat fra møtene og kopi av den individuelle planen En kortversjon er oversatt til tamil, urdu, albansk og somali. 8
- Jeg har en plan! Arve Opsahl er død, men Olsenbandens Egon lever. Ikke minst hans optimistiske replikk hver gang han kommer ut fra Botsfengselet: - Jeg har en plan! Stein Kaldahl bruker Opsahl og Olsen i sine kurs for koordinatorer. Da understreker han at det er jeg som har en plan. Brukeren. Ikke bydelen. På kurset der vi var til stede, fortalte han om en 20 år gammel, lett utviklingshemmet gutt, som han er koordinator for. Gutten fikk selv velge hvor de skulle møtes for å arbeide med individuell plan Det ble på guttens rom, der han følte seg trygg. Der hang et stort bilde av Egon Olsen. - Du vet hva han sier når han kommer ut av fengslet, sa Kaldahl. - Jeg har en plan, svarte gutten. - Det har jeg også! - Det er så rett, så rett. Og så viktig, sier Kaldahl på kurset, denne gang med åtte koordinatorer til stede. Det er han, gutten med Egon-bildet på veggen, som har en plan. Ikke bydelen, ikke NAV, ikke noen andre tjenesteytere. - Planen er brukerens plan. Det må stå sentralt i alt arbeid vi gjør. I kurset bruker Kaldahl Ole som eksempel: - Ole spurte om det var hans plan eller bydelens. Den er din, sa koordinator. Jaså, svarte Ole, hvorfor står bydelens logo på toppen av arket, da? Fra da av sluttet vi å skrive ut planene på offisielle bydelspapirer. Viktig er det også at vi skriver planen på Oles språk. Med vår akademiske utdanning har vi en tendens til å skrive innenfor rammer vi er opplært til. Vi må lytte til Ole. Tørre å bryte med malen vi har liggende foran oss. Det gjelder ikke bare språket, men også hva planen inneholder. Vil Ole ha med sine drømmer, hører de hjemme i planen selv om vi mener de er urealistiske. Med andre ord brukermedvirkning? Joda. Men det kan være verd å tenke på hva den samme karen, Ole, sa: - Det er mitt liv det dreier seg om. Hvorfor snakker dere om brukermedvirkning? Det er dere som skal medvirke til mitt liv! Stein Kaldahl bruker Arve Opsahl som Egon Olsen i sine kurs for koordinatorer. FOTO: MARIANNE OTTERDAHL-JENSEN 9
Bærum Lav terskel og tredelt undervisningsopplegg De som arbeider i koordinerende enhet i Bærum legger vekt på at så mange som mulig må vite hvem de er. Det skal være enkelt å ta kontakt med dem. Samtidig kan de pålegge kommunale kolleger å påta seg koordineringsansvar når det gjelder individuell plan. - Lav terskel, sier de. - Lav terskel er viktig. Det skal være enkelt å henvende seg til koordinerende enhet. Hvis noen er i tvil om hva de skal gjøre når de har kontakt med et menneske eller en familie med sammensatte og langvarige behov for tjenester, bør det første de tenker være: koordinerende enhet. Der kan de gi råd, der kan de hjelpe oss! Ingrid Holden, Vivi-Lill Holter, Lars-Ove Nordnes, Else Marie Forslund. De er koordinerende enhet i Bærum, midlertidig opprettet i september 2007, fast fra 1. januar 2009. De har bakgrunn fra barnevern, sosialt arbeid, rehabilitering, pleie og omsorg. Til sammen med mer enn hundre års arbeidserfaring. Ingen kan beskylde dem for ikke å kjenne kommunen og dens byråkratiske og praktiske irrganger. Samhandlings- og avklaringsmøter Men det er ikke tilstrekkelig med lav terskel hvis omgivelsene ikke vet hvor døren er. Koordinerende enhet i Bærum har arbeidet systematisk for å bli kjent. Det er viktig, mener de fire. De samarbeider tett med kommunens helse-, sosial- og barnevernstjeneste. De har kontakt med skolene, også videregående. Og mange andre. De arbeider i kulissene, trekker i tråder. Og får mange positive tilbakemeldinger. - Når det er saker der mange er involvert, inviterer vi til samhandlings- eller avklaringsmøter. Der kan bortimot 20 være til stede. Hensikten er å finne ut hvem som skal ha ansvaret. Da er det viktig at de som får det, ikke føler at de sitter igjen med ansvaret alene. Tidligere kunne alle arbeide for å dytte ansvaret over på noen andre som i et svarteperspill. Men det er blitt bedre. Makt til å pålegge Men hva om noen sier nei, dette kan ikke vi ta på oss, vi har så mye annet å gjøre, her får andre ta ansvar? Da kan den koordinerende enheten med fullmakt fra kommunens administrative ledelse si: - Den tjenesten som er tyngst inne, skal ha koordinatoransvaret. Da blir det sånn. Men det er sjelden sakene settes på spissen på den måten. Etter møter med de tjenestestedene som er involvert, blir de som regel enige om hvem som skal gjøre hva. Noen ganger må tjenestelederne trekkes med. Med sin brede bakgrunn og allsidige erfaring finner de fire i koordinerende enhet som oftest løsninger uten å bruke formell makt. Mange avdelinger eller tjenestesteder som de kalles i Bærum må trå til. Hvilken person som skal være koordinator, avgjør de selv. - Kunne det ikke være en idé å ha faste koordinatorer? - Vi har tenkt på og diskutert det, men foreløpig 10
Det skal være enkelt å henvende seg til koordinerende enhet, sier fra venstre Ingrid Holden, Lars-Ove Nordnes og Vivi-Lill Holter FOTO: MARIANNE OTTERDAHL-JENSEN kommet til at vi ikke vil ha et fast koordinatorkorps. Sammen med tjenestestedet forsøker vi å finne den best egnede i hvert enkelt tilfelle. Undervisning i tre trinn Sentralt i den koordinerende enhetens arbeid står undervisningsopplegget den har laget for kommunens ansatte. Opplegget er tredelt: Grunnkurs Verksted Veiledningsgrupper Grunnkurset er for kommunalt ansatte i ulike tjenester og på ulike nivåer som på en eller annen måte er engasjert i arbeidet med individuelle planer. - Vi tar utgangspunkt i den nasjonale veilederen. Den synes vi er bra, sier de. - Vi legger vekt på overgangsfaser. Og roller. Holdninger. Brukermedvirkning. Vi har hatt brukere som medforelesere. Som oftest mennesker med nedsatt funksjonsevne. Kursene er for ansatte som arbeider med barn, ungdom og voksne. Alle varer én dag. I løpet av halvannet år har den koordinerende enheten i Bærum arrangert seks grunnkurs med til sammen rundt 150 deltakere. Den koordinerende enheten arrangerer to typer verksted. - Den ene: Vi har sagt at den og den dag er vi tilgjengelige. Da kan dere komme med de problemstillinger dere har, så forsøker vi å løse dem i fellesskap. Hvor lenge verkstedet varer, er avhengig av bestillingen. Mange har en veldig konkret bestilling. De har en sak. De spør: Hvordan kommer vi i gang? Hva gjør vi? Da bruker vi den tiden som trengs for å komme i mål. Tilbakemeldingene er gode, sier de. Mange ute i den kommunale organisasjonen har forsikret at de har hatt stor hjelp og nytte av verkstedet. Den andre verkstedtypen er at den koordinerende enheten reiser ut til tjenester og institusjoner som ønsker det. - Også det har vi gode erfaringer med. Punkt tre i undervisningsopplegget: veiledningsgrupper. Gruppene er tverrfaglig sammensatt. Seks-åtte kommunalt ansatte som 11
er koordinatorer, eller som kan komme til å bli det, møtes og utveksler ideer. Det har blant annet ført til at en retningslinje er under utarbeiding. Bedre oppfølging - Men alt er kanskje ikke perfekt? - Slett ikke. Vi bør bli bedre til å følge opp sakene. Evaluere. Ikke slippe dem når vi har funnet en koordinator. Nå gjør vi riktignok ikke det, vi slipper ikke saken helt, men legger ofte ikke nok kraft i arbeidet med å påse at det opplegget vi er blitt enige om, blir fulgt. I Bærum bor det nesten 110 000 mennesker. Det er ti ganger så mange som for hundre år siden. Befolkningstallet øker hvert år. Pendlingen til nabokommunen Oslo er stor. Kommunesenteret ligger i Sandvika. Omsider en som koordinerte Marianne Aasen fikk en hjerneskade ved fødselen. Det førte til lærevansker og at hun har trengt mye hjelp. Nå er hun 35 år, har nettopp flyttet inn i egen leilighet og arbeider deltid på et kjøkken tre dager i uka. Veien fram var lang. - Vi har år etter år presset på for å få den hjelp og støtte Marianne har hatt behov for og som vi har ment hun har hatt rett til. Vi har brukt uendelig mye tid på telefoner til og møter med ulike instanser i kommunen. Men så, for knapt to år siden, skjedde det noe, sier Mariannes mor, Lisbeth Aasen. Det som skjedde, var at koordinerende enhets Lars-Ove Nordnes innkalte til møte. - Bare det at han møtte presis, ønsket oss velkommen, serverte kaffe og viste oppriktig interesse, var noe nytt. Dessuten hadde han forberedt møtet skikkelig, slik at vi straks kunne sette i gang arbeidet med en individuell plan. Fra da av har vår kontakt Marianne Aasen FOTO: MARIANNE OTTERDAHL-JENSEN med kommunen vært en helt annen enn de første 30 årene. Nå slipper vi å mase. Det klarer seg med å ta kontakt med Nordnes, så ordner han det meste, sier moren. 12
Helen Førland FOTO: MARIANNE OTTERDAHL-JENSEN Fornøyd rektor Noen elever krever tettere oppfølging enn andre. Ved skolestart tok Gullhaug skole i Bærum imot en gutt som trengte ekstra hjelp. De visste han skulle komme og tok kontakt med koordinerende enhet, som innkalte til møte. En rekke fagfolk var til stede blant andre fysioterapeut, ergoterapeut, spesialpedagog og folk fra barnehagen gutten var i. Og selvfølgelig ble foreldrene trukket inn. På den måten fant de ut hva som måtte gjøres for at gutten, som er rullestolbruker, skal få en god skolegang. Blant annet var det nødvendig med ombygginger og forbedringer av selve skolebygningen. Montere døråpnere, fjerne terskler, bygge om toalett og så videre. - Koordinerende enhet sendte en bestilling til eiendomsavdelingen i kommunen. Det var godt for oss å slippe å bruke tid på det, sier skolens rektor, Helen Førland. Gutten trenger også en personlig assistent og noe annen hjelp. - Selvfølgelig ønsket vi ham velkommen, men samtidig stilte jeg som rektor mange kritiske spørsmål. Ikke minst om økonomien. Hva skulle skolen betale, hva skulle helse og omsorg betale, hva skulle andre betale? Her fikk vi god hjelp av koordinerende enhet. Der slo de tydelig fast hvem som bør ha ansvar for hva. Og det dreide seg ikke bare om penger. Her var det snakk om et bredere samarbeid mellom etater og instanser. I en travel hverdag var det da godt å overlate styringen til koordinerende enhet, sier rektor Helen Førland. 13
Akershus Universitetssykehus Driver rehabiliteringsnettverk for sykehus, kommuner og bydeler Den koordinerende enheten ved Akershus Universitetssykehus, Ahus, driver et eget rehabiliteringsnettverk for sykehusets avdelinger og alle kommuner og bydeler i sykehusets område. Det startet i i 2000 med et prosjekt der Nevrologisk avdeling skulle finne ut hvordan sykehuset kunne ivareta forskriftskravet om at spesialisthelsetjenesten skal ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. I 2002 oppsummerte prosjektleder Sigrunn Gjønnes arbeidet slik: Prosjektet hadde hovedfokus på å bygge ned terskler mellom sykehus og kommune for å sikre en bedre oppfølging av rehabiliteringspasienter. Arbeidet viste positive resultater, noe som bekreftes gjennom forskningsstiftelsen Fafo sin evaluering. I samsvar med denne og prosjektets egen evaluering ble det konkludert med en anbefaling om å etablere et rehabiliteringsnettverk for hele Ahus. Mål og oppgaver Rehabiliteringsnettverkets mål og oppgaver er beskrevet slik i dets mandat: Mål: Meningen med samarbeidsorganet er å samordne tjenester og komplettere hverandre slik at samlet kompetanse og ressurser blir utnyttet til beste for mennesker som er i behov for habiliterings- og rehabiliteringstjenester, også innen psykiatri og rus. Oppgaver: Bidra til utvikling av felles kriterier og bruk av det samlede rehabiliteringstilbudet i regionen. Bidra til at tjenestene som tilbys er synlige og lett tilgjengelige for brukere og samarbeidspartnere. Bidra til samarbeid ved planlegging og organisering av habiliterings- og rehabiliteringstilbudene og tilrettelegge for brukermedvirkning på individ- og systemnivå. Bidra til et særskilt fokus på individuell plan og for tjenestetilbud og samhandling overfor mennesker med behov for langvarige og koordinerte sosial- og helsetjenester. Kompetanseheving. Informasjon. Videreutvikle og vedlikeholde nettside i samarbeid med aktørene. Et nettverk som lever Det som startet som et begrenset prosjekt, har utviklet seg til å bli et arbeid som omfatter hele sykehuset. Ja, mer enn det: også kommuner og bydeler. - Nå er vi organisert i Avdeling for samhandling og er foretaksovergripende, sier spesialkonsulent Sonja Brugman, som har vært sentral i arbeidet i mange år. 14
De driver et eget rehabiliteringsnettverk for sykehusets avdelinger og alle kommuner og bydeler i sykehusets område. Fra venstre: Anne Marie Lervik, Sonja Bergman og Bente Heggedal Gerner. FOTO: MARIANNE OTTERDAHL-JENSEN Sjef for den koordinerende enheten på Ahus er Anne Marie Lervik, som i mai 2008 ble ansatt som samhandlingssjef i den nyopprettede Avdeling for samhandling under Divisjon for helsefag. Sentral er også spesialkonsulent Bente Heggedal Gerner. - Internt på Ahus har vi kontakt med de aktuelle avdelingene og altså alle kommuner og bydeler sykehuset har ansvar for, sier Lervik. - Det er selvfølgelig mange måter å drive koordinerende enhet på. Vi valgte å gjøre det ved å opprette rehabiliteringsnettverket. Det er en struktur for samarbeid og kompetanseheving på tvers av sykehusavdelinger og kommuner. - Men trenger dere og pasientene - dette nettverket? - Det har vi spurt oss selv og deltakerne i nettverket om mange ganger og har kommet til at vi trenger det mer enn noen gang. Det er den koordinerende enheten på Ahus som driver nettverket. To ganger i året innkaller de til møter. De aller fleste av de 23 kommunene og bydelene stiller hver gang, i tillegg til representanter fra vel 15 Ahus-avdelinger. 15
Her kan de lære av hverandre, få inspirasjon og knytte kontakter. - Vi konstaterer med tilfredshet at nettverket lever sitt eget liv også mellom møtene, sier de. Folk ute i kommunene tar kontakt med hverandre for å få råd når de har vanskelige saker uten å trekke inn oss. Det er sånn det skal fungere. I tillegg sender Ahus-koordinatorene ut informasjon på e-post mellom møtene. Til nytte for pasientene Men har sykehusets pasienter glede av nettverket? - Det er like stor utfordring å ha fokus på rehabilitering internt for dem som jobber her, som for kommunene om ikke mer. Vi har en voksenrehabiliteringsavdeling som jobber med funksjonshemmede og individuell plan. Den sprer sin kompetanse internt på sykehuset. Sykehuset er så stort at det er behov for et nettverk her også, sier de. - Dere arbeider på systemnivå. Hva med pasientene? - Den nytte dette arbeidet gir pasientene, er blant annet at de får vite hvem de skal kontakte i kommunen når de skrives ut. Vi har navn, telefonnummer og e-postadresser til alle koordinerende enheter. er mest. Dermed ligger samarbeidsansvaret i de fleste tilfellene hos kommunene. Men også her på sykehuset arbeider vi systematisk med individuelle planer som oftest innen barnehabilitering, voksenhabilitering og psykisk helse. Og vi driver systematisk opplæring av nyansatte, slik at de vet hva individuell plan er. Vi informerer om retten til en individuell plan der vi ser at behovet er der, og vi hjelper til med å sette i gang prosessen. Sier Anne Marie Lervik, Bente Heggedal Gerner og Sonja Bergman. Akershus Universitetssykehus, Ahus, eies av Helse Sør-Øst RHF og ble stiftet i 2001 da spesialisthelsetjenesten ble overført fra fylkeskommunene til staten. Forløperen var Sentralsykehuset i Akershus, SiA. Ahus leverer helsetjenester til om lag 340 000 mennesker. Sykehuset har over 4800 ansatte og er plassert i Oslos nabokommune i nordøst, Lørenskog. Ahus visjon er: Menneskelig nær faglig sterk. Kurs Den koordinerende enheten ved Ahus arrangerer også kurs der et hovedpoeng er å gi innspill til helsepersonellet slik at de kan hjelpe pasientene til å ivareta sin egen helse. Kursene varer i tre dager og er populære. Temaene som behandles skal være aktuelle for ansatte både i kommunene og på sykehuset. - Vi har hele tiden vært opptatt av individuell plan. Det er blant annet utviklet et opplæringskurs på nettet. Det er ikke vi som har laget det, men vi sprer det, slik at hver enkelt slipper å kjøpe kurset. Men vi trenger nok noe mer i tillegg. I en travel hverdag kan det være krevende å ta et e-læringskurs, sier de. Hvem har ansvaret? Et dilemma er at sykehuset og kommunene har likelydende ansvar. Hvem har da ansvaret? - Fra myndighetene er det gitt signaler om at tanken er at ansvaret er forankret der pasienten 16
Arbeider på systemnivå og lar alt som fungerer godt, være i fred Koordinerende enhet i Voss arbeider som pådriver på systemnivå, men er også mottak for henvendelser, blant annet fra det lokale sykehuset. De er også sentrale i arbeidet med å finne personlige koordinatorer. Men det som fungerer godt, legger de seg ikke opp i. Voss Riktignok kaller de seg ikke koordinerende enhet, men rehabiliteringsteam. Arbeidsoppgavene er de samme. Det startet med felles etterutdanning i 1999. Da møttes flere i kommunen en gang i måneden. De forsto raskt at de hadde mye å tilføre hverandre og at de burde fortsette samarbeidet etter at utdanningen var ferdig. Men hvordan skulle det skje? - I begynnelsen var det noe diffust, men vi var i hvert fall enige om at vi skulle jobbe på systemnivå, fastslår Anne-Grete Haugen, Reidun Bøyum og Gullborg Rekve. Fysioterapeut Haugen er leder for rehabiliteringsteamet, Rekve er soneleder i pleie og omsorg, Bøyum sosialkonsulent. I utstrekning er Voss den største kommunen i Hordaland. To tredeler av kommunen befinner seg høyere enn 600 meter over havet, men kommunesentret Voss, som er et trafikknutepunkt, ligger bare 60 meter over havet. Toget fra Oslo til Bergen stopper her. Kommunen har rundt 14 000 innbyggere. Over halvparten av Voss innbyggere bor i sentrum eller sentrumsnære områder. Lar det velfungerende fortsette De bestemte seg for å arbeide på systemnivå. Men ikke bare det: - Vi skal også være et mottak for henvendelser. Dessuten har vi hele tiden vært opptatt av at vi ikke skal overta eller blande oss inn i ting som fungerer godt fra før. Spesielt når det gjelder barn og unge har det lenge vært arbeidet godt. Ikke minst har helsestasjonen gjort en stor innsats, blant annet ved å sette ned ansvarsgrupper. Det bør fortsette som før. Vi er opptatt av det som ikke virker, det som kan forbedres. Kan pålegge Rehabiliteringsteamet er også meldeinstans for det lokale sykehuset. - Senest i går fikk jeg en henvendelse fra sykehuset, sier Haugen da vi besøker Voss. - De hadde en pasient med sammensatte behov. Da setter vi i gang arbeidet med å skaffe en koordinator. Som oftest blir det en ansatt i den yrkesgruppen som er mest sentral. - Men hva om de svarer: Dessverre, vi har allerede for mye å gjøre? - Vi har et tverrfaglig team på ti personer, som driver prosessene framover. Vi møtes med jevne mellomrom. Tre av de ti er valgt ut til å være motor i arbeidet. Når vi ikke fram i vårt ønske om hvem som skal være koordinator, har de tre jeg er en 17
Det som fungerer godt, legger vi oss ikke opp i, sier Anne-Grete Haugen, Reidun Bøyum og Gullborg Rekve. FOTO: SVEINUNG KLYVE av dem fullmakt fra kommunalsjefen for helse og sosiale tjenester til å pålegge en tjeneste ansvaret, sier Haugen. Men heller ikke i Voss kan kommunalt ansatte pålegge den fylkeskommunale videregående skolen eller den statlige delen av NAV noe som helst. Pådrivere med oversikt - Dere skal med andre ord skaffe dere en oversikt ingen andre har? - Ja, og det er vanskelig. Vi sitter spredt og mange fortsetter å jobbe i gamle mønstre. Vi jobber sikkert godt på våre isolerte områder, men det er vanskelig å få oversikten. Noe av det vi har gjort, er at alle skal melde inn til meg når de danner ansvarsgrupper. Jeg har oversikt over ansvarsgrupper og koordinatorer, sier Haugen. Voss har rundt 80 koordinatorer. De har alle fått et totimers kurs i regi av rehabiliteringsteamet. Det er også laget retningslinjer og veiviser for ansvarsgrupper og felles mal for individuell plan til hjelp for nye koordinatorer. Mer enn fysisk rehabilitering I likhet med kolleger i koordinerende enheter i mange andre kommuner, er de tre opptatt av å vinne forståelse for at rehabilitering er mye mer enn fysisk rehabilitering. For eksempel er rus og psykiatri viktig. Det går framover, mener de. Forståelsen øker. - Men dere får vel ikke til alt. Hva er mest problematisk? 18
- At arbeidet i rehabiliteringsteamet ikke er hovedoppgaven for noen av oss. Vi har så mye annet å gjøre at denne delen av jobben fort kan bli et venstrehåndsarbeid. Dessuten skulle vi gjerne ha vært plassert høyere i det kommunale systemet. Og vi må innrømme at det er vanskelig å følge med i utviklingen av spesialisthelsetjenestens tilbud. Der skjer det stadig noe nytt. Det gjør det i Voss også. Og der har Anne-Grete Haugen, Reidun Bøyum og Gullborg Rekve oversikt. Magnar Brakstad og Reidun Dagestad FOTO: RUNE ANDERSEN Hjelp til å komme tilbake De har ulik bakgrunn, men felles erfaring. Både Reidun Dagestad og Magnar Brakstad skryter av hjelpen de har fått av koordinerende enhet i Voss eller rehabiliteringsteamet, som de kaller seg der. Reidun Dagestad hadde arbeidet som lærer i mange år da hun for ti år siden fikk hjerneblødning. - Jeg var døden nær, sier hun. Ble fløyet med helikopter til Haukeland. Men det gikk bra. Hun ble frisk nok til å komme tilbake til Voss. - Jeg trodde at jeg bare skulle skrives ut og ferdig med det. Men nei, flere fagfolk fra kommunen kom til sykehuset for å finne ut hva de kunne gjøre for å legge forholdene til rette. Jeg behøvde ikke ta noe initiativ selv. De ordnet alt. Og da jeg flyttet hjem igjen, kom både fysioterapeut og ergoterapeut hjem til meg. Og hjemmesykepleien. Det ble opprettet ansvarsgruppe og laget individuell plan. Uten at jeg trengte å ta en eneste telefon eller mase på en eneste saksbehandler. Magnar Brakestad skulle også tilbake. For et par år siden var han på døgninstitusjonen NKS Bjørkeli, Voss Distriktspsykiatriske senter. Han hadde psykiske problemer, men ble etter hvert bra nok til å flytte hjem igjen. Bjørkeli tok kontakt med kommunen. Der ble rehabiliteringsteamets apparat satt i sving, fastlege, fysioterapeut, ergoterapeut og psykiatrisk sykepleier var blant dem som sørget for at Brakestad kunne klare seg hjemme. - Det skjedde helt automatisk. Jeg ba ikke om noe, sier han fornøyd. 19
Steinkjer Ingen stillinger, men ansvar til mange Steinkjer har valgt en modell der ingen er ansatt for å ha koordinerende enhet som eneste arbeidsoppgave. Ansvaret er spredd ut i hele organisasjonen. Kommunens ledelse er delt i tre nivåer: rådmann, avdelingsledere og tjenesteledere. Avdelingslederne som har tjenester direkte knyttet til habilitering og rehabilitering møter jevnlig i et avdelingsforum for å ta felles beslutninger på systemnivå. Avdelingsforumet består av avdelingsledere fra barnehage, skole, bistand og omsorg, kultur og NAV, i tillegg til helse og rehabilitering. Kommunen har også et koordinatorforum, som består av ledere innenfor habilitering og rehabilitering. De møtes også annenhver måned og utgjør kommunens koordinerende enhet. Systemansvaret for koordinerende enhet i Steinkjer kommune er lagt til avdelingslederen for helse og rehabilitering, Ingeborg Laugsand. Vi møter henne sammen med Astrid Selset, som har en stabsfunksjon der hun blant annet bistår Laugsand i arbeidet med koordinerende enhet. Laugsand og Selset er utdannet som henholdsvis fysioterapeut og sykepleier; de har lederutdanning og mange års praksis med habilitering og rehabilitering. Steinkjer ligger innerst i Trondheimsfjorden og er administrasjonssenteret i Nord-Trøndelag. Her er Statens Hus plassert, og her holder fylkeskommunens administrasjon til. Også Høgskolen i Nord-Trøndelag er på plass i Steinkjer, der det bor i underkant av 21 000 mennesker. Funksjonen koordinerende enhet - Det spesielle med Steinkjer er at vi har gjort et bevisst valg om at koordinering av habilitering og rehabilitering er et ansvar for alle aktuelle enheter, ikke en egen avdeling eller tjeneste, sier de. - Helt siden 1999, da vi begynte å arbeide med individuelle planer, ansvarsgrupper og koordinering, har vi vært opptatt av tverrfaglig bredde. At flere har kompetanse om arbeid med habilitering og rehabiiitering er ikke minst viktig for kontinuiteten. Arbeidet kan fortsette som før også når sentrale medarbeidere slutter. Vi har prosedyrer for samhandling i ansvarsgruppene og for utarbeidelse av individuell plan. Koordinerende enhet fokuserer i fellesskap på hvordan den enkelte bruker kan få best mulig hjelp ved at prosedyrer følges. I tillegg har koordinerende enhet ansvar for planlegging og gjennomføring av to årlige temadager om ansvarsgrupper og individuelt planarbeid. Selv om vi ikke har avsatt egne stillinger til koordinatorfunksjonene, opplever vi at intensjonen med koordinerende enhet oppfylles etter forskriften. Å arbeide direkte med brukerne og få kjennskap og forståelse for den enkeltes situasjon er en forutsetning for god koordinering, sier de. Selv om koordinerende enhet ikke er en egen avdeling i Steinkjer kommune, er det distribuert en brosjyre med tittelen Koordinerende enhet i Steinkjer kommune. Også på kommunens nettsted kan man klikke seg fram til koordinerende enhet. 20
Astrid Selset og Ingeborg Laugsand. FOTO: MARIANNE OTTERDAHL-JENSEN 21
- Dessuten, sier de, - har vi lagt stor vekt på at kommunens servicetorg hele tiden skal være orientert og oppdatert for å kunne gi rask og riktig informasjon. Bedre spredning - Så dere mener denne flate modellen fungerer godt, selv om de fleste andre kommuner har valgt å gjøre det annerledes? - Ja, vi gjør det. Vi har selvfølgelig tenkt gjennom alternative modeller mange ganger, men har kommet til at vi vil fortsette på samme måte. Vi var med i SKUR-samarbeidet. Erfaringene fra de ulike prosjektene der ga oss tidlig mulighet til å vurdere fordeler og ulemper med ulike organisasjonsmåter. I tillegg har egne erfaringer vist at når vi hadde noen få koordinatorer som hadde habilitering og rehabilitering som ansvarsområde, så ble presset veldig stort på dem. Det var en av grunnene til at vi holdt fast på den utviklingen vi hadde startet på: å bevisstgjøre og ansvarliggjøre så mange som mulig. På den måten mener vi at vi får bedre spredning, både tverrfaglig og tverretatlig. Politikere på laget Politikerne i Steinkjer sa allerede sent på 1980 tallet at habilitering og rehabilitering er viktig. Ved å opprette en egen avdeling for rehabilitering ble dette arbeidet likestilt med andre helse- og sosialområder i kommunen. - Politikerne forstår at det handler om forebygging for å unngå enda mer tidkrevende og kostnadskrevende prosesser. Og for oss er veien til rådmann og ordfører kort, sier Laugsand og Selset. Flest sykepleiere De fleste koordinatorene i Steinkjer er sykepleiere. Deretter kommer fysioterapeuter, psykiatriske sykepleiere, helsesøstre og vernepleiere. I en rapport Ingeborg Laugsand har skrevet står det at man finner sykepleierne i demensomsorgen, rusomsorgen og i omsorgsboliger og bofellesskap. Fysioterapeut, helsesøster og ergoterapeuter er de faggruppene som rapporteres hyppigst som koordinatorer for IP-er til personer under 18 år i 2008, skriver Laugsand. Brukerkontor i rådhuset Som et resultat av møter mellom kommunen og brukerorganisasjonene er det åpnet et brukerkontor i rådhuset Steinkjer. Kommunen stiller kontor med utstyr til disposisjon. Kontoret er åpent hver torsdag fra ti til to og bemannes av representanter for brukerorganisasjonene. - Brukerne forteller at når de har kontor i rådhuset, er det lettere å ta kontakt med oss, sier Ingeborg Laugsand. 22
- Vi har aldri vært misfornøyd med holdninger eller interesse, bare ressurser Synnøve Hoseth Løe. FOTO: MARIANNE OTTERDAHL-JENSEN Synnøve Hoseth Løe kan fortelle om mange år med mye arbeid for å gi sønnen, Jan Steinar, de tilbud han har krav på. Han har en sjelden, progredierende muskelsykdom, som går utover både grov- og finmotorikken. Symptomene kom først i tre-fireårsalderen. Ni år gammel fikk han diagnosen. Både hun og ektefellen er aktive og har krevende jobber. Synnøve Hoseth Løe er revisor og leder og eier av en bedrift. Sønnen, som nå er 19 år og har flyttet ut, har hatt både individuell plan og ansvarsgruppe. - Kommunen var veldig flink til å samle en gruppe som kunne planlegge framtiden sammen med oss, sier Synnøve Hoseth Løe. Vi har hele tiden spilt på lag med kommunen. Vi har hele tiden visst hva som skal skje, og har aldri kommet på etterskudd. Samtidig har vi gitt kommunens folk den tiden de trenger. Det tror jeg er viktig. Både mannen min og jeg er løsningsorienterte. Det har jeg inntrykk av at kommunens fagfolk er også. Dessuten lover de ikke mer enn de kan holde. Og når noe gikk feil, beklaget de. Det har vi satt pris på. Vi har aldri hatt grunn til å være misfornøyd med holdninger eller interesse, bare mangel på ressurser. 23
Kongsvinger Arrangerer turer for barn og voksne til Beitostølen Koordinerende enhet i Kongsvinger har erfart at fellesturer for mennesker med funksjonsnedsettelser kan skape positive ringvirkninger på lang sikt. - Det beste vi gjør? Berit Sjøli Nilsen, som er rehabiliteringskoordinator i Kongsvinger kommune, svarer: - Jeg tror det er at vi har klart å bli synlig og etablert i helseenheten. Når det kommer henvendelser utenfra, går de til meg. Sjøli Nilsen er utdannet sykepleier. Vi møter henne sammen med Maria Hahnsson, som er ergoterapeut for barn og voksne og Katrin Almé, som er spesialfysioterapeut for barn. - Når vi har større saker, er det som oftest ikke brukerne de første som tar kontakt med oss. Det er fagfolkene, sier de. Stort kontaktnett Strengt tatt består koordinerende enhet i Kongsvinger av én person og knapt nok det. Sjøli Nilsen må ta seg av flere andre oppgaver. Hun bruker ikke mer enn 40 prosent av stillingen på arbeid med koordinerende enhet. Men både hun og de to andre har et stort kontaktnett. De har jobbet lenge i kommunen De har mange å spille på. - Det er viktig. Vi kjenner mange mennesker, og mange kjenner oss. Og vi har kunnskaper om lokalsykehuset, kommunen og psykiatrien. Da blir det enklere å finne de beste løsningene. - Mange kjenner dere. Men vet de hva koordinerende enhet er? - La oss ta et eksempel: På sykehuset fødes det et barn med forskjellige skader. Da blir vi kontaktet. Vi reiser vi dit og snakker med så vel sykehuset som familien. Sammen finner vi en løsning på hva som bør gjøres. Det samme skjer når fysioterapeuter, som ofte får tidlige henvendelser, forstår at det trengs mer hjelp enn den de alene kan gi. Utfordring med skolen Som i så mange andre kommuner er Kongsvingers koordinerende enhet opptatt av individuell plan. De holder kurs i mange deler av kommunen, men får ofte som tilbakemelding at dette er helsevesenets sak. - Vi mener det er viktig at alle er med ikke bare helseenheten, sier de. - For eksempel skolen? - Ja, svarer Sjøli Nilsen. Den personlige koordinatoroppgaven faller svært ofte på dem som arbeider med helse. Vi har en utfordring i å få skolen på banen til å ta slike oppgaver. Kongsvinger er handels- og regionsenter i Sør- Hedmark. Kommunen har 17 400 innbyggere, rundt 12 000 bor i byen. Glomma renner gjennom byen, som oppsto som handelssted da Kongsvinger festning ble bygget på 1600-tallet. Sammen på Beitostølen Spesielt for Kongsvingers koordinerende enhet er at de i fem-seks år jevnlig har arrangert turer til Beitostølen både for barn og voksne med funksjonsnedsettelser. Deltakerne er der i tre uker, de ansatte i tre dager. 24
Det beste vi har gjort, er at vi har klart å bli synlig og etablert i helseenheten, sier Berit Sjøli Nilsen, Maria Hahnsson og Katrin Almé. FOTO: MARIANNE OTTERDAHL-JENSEN 25
- Poenget er at de skal komme i et miljø der de opplever at de mestrer mye med tilrettelegging, og at de lærer hverandre å kjenne. Vi har fått mange gode tilbakemeldinger. På Beitostølen knyttes det vennskap som blir videreutviklet her i Kongsvinger. Beitostølen stiller krav om at vi må følge opp når deltakerne kommer hjem. Og det gjør vi. Vi holder informasjonsmøter og konstaterer med glede at mange møtes for eksempel i svømmehallen eller spiser middag sammen som en følge av Beitostølen-oppholdet. En skolegruppe er også dannet. De som er med der møtes hver torsdag. En mor sa at hennes datter levde på Beitostølenturen i flere måneder. En mann med lammelser fortalte begeistret om den følelsen av mestring han opplevde i bassenget. Det er viktig. Men like viktig er at vi følger opp. Vi må bidra til at de gode opplevelsene ikke forsvinner, men bedrer livskvaliteten på lengre sikt, sier de. Beitostølen Beitostølen Helsesportsenter i Valdres har i over 30 år hatt tilbud til barn, unge og voksne med fysiske funksjonsnedsettelser. Hvert år benytter omtrent 700 mennesker seg av Beitostølens tilbud. 26
Systematisk arbeid for å få gode individuelle planer Den koordinerende enheten i Luster har de siste årene arbeidet mye for å forbedre arbeidet med individuelle planer. Tidligere skjedde det meste tilfeldig. Nå er alt satt i system. Luster Det var et læringsnettverk fylkesmannen tok initiativ til i 2006 som virkelig satte fart i arbeidet med individuelle planer. Flere kommuner i fylket deltok. Luster sendte fire: konsulent for funksjonshemmede Einar Thune, ledende fysioterapeut Kari Ingeborg Bukve, psykiatrisk sykepleier Sigrid Melsnes Veum og Henriette Sandvik, som er leder for vernede boliger i kommunen. Fellestema for læringsnettverket eller kurset var brukeren i sentrum. I tillegg skulle hver kommune velge sitt spesialtema. I Luster ble det individuell plan. Koordinatoren viktig - Vi visste at der hadde vi et stort forbedringspotensial, sier de fire når vi møter dem på sensommeren 2009. Noen av dem hadde jobbet med å utarbeide en rehabiliteringsplan for kommunen. Dermed hadde Luster kommune har knapt 4900 innbyggere. En svak nedgang i innbyggertallet de siste ti årene. I utstrekning er kommunen blant de største i Sør-Norge. I tillegg til kommunesentret Gaupne finnes det flere tettsteder i kommunen. Jordbruk er viktigste næringsvei. Luster er den største sauekommunen i Sogn og Fjordane og den største jordbærkommunen i landet. Satser også på reiseliv og industri. de klart for seg hva problemstillingene besto i. Men de manglet felles retningslinjer for bruken av individuelle planer. - Kanskje også felles forståing, sier de. Individuelle planer ble laget og lagt i mappa. Oppfølgingen var for tilfeldig. Ofte manglet en personlig koordinator. Det kunne være tilfeldig hvem som ble personlig koordinator. Noen ganger visste de ikke selv at de var det. Andre ganger ble ansvaret lagt til konsulenten for funksjonshemmede, selv om han ikke kjente brukeren. Det var selvfølgelig ikke godt nok. I arbeidet ble vi raskt enige om at den personlige koordinatoren var en nøkkelperson både for å ivareta brukermedvirkningen og for at brukeren skulle få et eierforhold til sin egen plan. Altså måtte vi få satt arbeidet i system. I fylkesmannens prosjekt hadde de mange samlinger og tett oppfølging hele veien. Dessuten et nært samarbeid mellom de fire fra Luster kommune. Det var en god hjelp for å drive arbeidet framover. De brukte mye tid på å lage et system for hvordan individuell plan skal utarbeides. - Tidligere var det ofte noe tilfeldig hvordan planen ble. Om resultatet ble vellykket eller ikke, var avhengig av hvem som grep fatt i arbeidet. Det kan jo ikke være riktig. Vi har utarbeidet faste prosedyrer og skjemaer, som vi la ut på nettet. Dermed ble det mer forutsigbarhet og likebehandling. 27
På bildet ser vi ledende fysioterapeut Kari Ingeborg Bukve, psykiatrisk sykepleier Sigrid Melsnes Veum og Henriette Sandvik, som er leder for vernede boliger i kommunen, bak står konsulent for funksjonshemmede Einar Thune. FOTO: TROND HELGE EIDE Minst en gang i året arrangerer koordinerende enhet samling for koordinatorene. Der informerer de om rollen koordinatorene har. Og koordinatorene får mulighet til å utveksle erfaringer. - Dessuten kommer stadig noen innom kontoret mitt, sier Einar Thune. Da snakker vi blant annet om framdriften. Og vi er med på revideringen av de individuelle planene. Med rådmannen i ryggen Mer har skjedd de siste årene. Etter mange møter med styringsgruppen har koordinerende enhet med Einar Thune som leder fått mer tyngde, større autoritet innad i kommunen. Nå opptrer de med rådmannen i ryggen. Han har delegert myndighet til koordinerende enhet. Det er viktig hvis noen tjenester mener de har for mye å gjøre til å la en av sine medarbeidere ta på seg oppgaven som koordinator. Men det er ikke alltid like lett. - Det er mange utfordringer, spesielt innenfor skolesektoren, sier de. Der er de opptatt av sin ressursbruk. Der har vi en jobb å gjøre. Men vi mener at vi er på vei. Utholdende entusiaster De fire vi møter, er entusiaster. - Vi må være det. Hvis vi ikke hadde vært det, kunne det fort blitt noen vedtak og papirplaner og lite eller ingen handling. Noen må drive sakene fram. 28
- Samtidig er vel utholdenhet viktig? - Ja, vi har jobbet over tid og gir oss ikke. Vi har blant annet jobbet med nettstedet, der vi ikke bare har lagt ut regler og skjemaer, men også mye annen informasjon. Der kan alle kan ta ut alt. Og vi har laget brosjyren Informasjon om individuell plan. Det har krevd mye for å få dette på plass ikke minst fordi vi alle også har andre arbeidsoppgaver i kommunen. Vi synes vi har kommet godt på vei, men er selvfølgelig ikke i mål. Vi kan alltid bli bedre. 29
Nordkapp Egen kommunedelplan for helhetlige og koordinerende tjenester I Nordkapp har de i mange år vært opptatt av å jobbe på tvers av sektorer og fag. Ett resultat av det er en kommunedelplan for helhetlige og koordinerte tjenester. Det målrettede arbeidet om samarbeid startet allerede tidlig på 1990-tallet. - Vi tør ikke påstå at vi er den eneste kommunen i landet som har en egen kommunedelplan for helhetlige og koordinerende tjenester, men vi har ikke hørt om noen andre. Så vi er i hvert fall en av få, sier Annette Eidesen og Anne Trine Elde, begge ergoterapeuter, begge med lederstillinger i kommunen og begge sentrale i koordinerende enhet. Elde er øverste leder for rehabiliteringsog omsorgstjenesten, mens Annette Eidesen er avdelingsleder for koordinerende enhet som er tillagt rehabilitering. De er fornøyd med kommunedelplanen. Men veien fram var lang med mye arbeid, mange møter, heftige diskusjoner og flere år før den var i boks. Skal få det til - En ting er å ha en plan, noe annet å få omsatt den i praksis. Får dere til det? - Planen er i hvert fall godt kjent blant politikerne Nordkapp har 3200 innbyggere. I 1967 bodde nesten 5500 mennesker her. Siden da har det hvert år vært fraflytting. Fiskeri er viktigste næringsgren. Hvert år kommer tusener fra hele verden for å besøke det nordligste punktet på det europeiske fastlandet. Kystverket har regionkontor i kommunesenteret Honningsvåg. Mennesker fra 30 nasjoner er bosatt i Nordkapp kommune. i kommunen. Og vi har tradisjon for tverrfaglig og tverretatlig samarbeid her i Nordkapp. Planen er et resultat av målrettet samarbeid fra tidlig på 1990 tallet. - Hva er grunnen til at dere samarbeider bedre her enn mange andre steder? - Det har vi spurt oss selv om også. Vi tror en viktig årsak er at vi tidlig fikk stor bredde i fagprofesjonene i kommunen. Vi har vært heldige med at det har vært stor stabilitet og har hatt ledere som har villet noe. De og vi har hele tiden forsøkt å være i forkant. En grunnleggende tone har vært at vi skal få det til, at vi skal tenke utradisjonelt og finne løsninger med de ressursene vi har, sier de. Men kanskje er det vanskeligere nå enn før. Økonomien er blitt strammere. Nordkapp er kommet på den beryktede Robek-lista over kommuner som sliter med spesielt store økonomiske problemer. - Arbeidet med å sette planen ut i livet har ikke gått så fort som vi hadde håpet. Mye handler om sparing, kutting og omstilling. Da har jeg ikke fått så mye tid til planen som jeg hadde håpet og villet, sier Elde. Stabilitet, samarbeid og kurs For samordning og samarbeid er det også viktig at de har hatt stabil legedekning, mener de. - Legene har ofte den første kontakten med dem 30