Gullstandard for rehab Hege Grindem, fysioterapeut PhD Norsk forskningssenter for aktiv rehabilitering (NAR) Norges idrettshøgskole Norsk idrettsmedisinsk institutt (Nimi)
Disposisjon Introduksjon Rehabiliteringsfaser Akutt Rehabilitering Tilbake til idrett
ACL rehab Nimi Tett kommunikasjon pasient, fysio, ortoped Informerte pasienter = motiverte pasienter Progresjon er ikke basert på tid Funksjon Tilhelning Rehab i faser
Psykologiske verktøy Kommunikasjon Målsetting Mål progresjon!
Informasjon (første konsultasjon ++) Hva er en korsbåndskade? Langvarig innsats! Gi info, la pasienten tenke på det Fortsette vridningsidrett? Operasjon/ikke? Rehabiliteringsfaser: Delmål Start rehab nå!
Bytte aktivitet betyr ikke en passiv livsstil!
Hvorfor preop? Erfaring med hvordan det fungerer uten ACLR Erfaring med rehab pas undervurderer postop rehab Tid til å skape realistiske forventninger Preop rehab = bedre postop resultat Rolig kne = mulig mindre risiko for artrofibrose/rom deficit Bra quadricepsstyrke = bedre funksjon 2 år postop (Mayr et al., 2004; Eitzen et al., 2009; de Jong et al., 2007; de Valk et al., 2013; Logerstedt et al., 2013; Lepley & Palmieri- Smith 2014; Sharaani et al., 2013; Hartigan et al., 2009; Hartigan et al., 2010)
% av uskadet Quadricepssymmetri patellargraft 100 90 80 70 60 50 Preop Q symmetry < 90 % Preop Q symmetry > 90 % 40 preop 6 mo (upubliserte data)
Rehabiliteringsfaser Akutt Rehabilitering Retur til idrett
Rehab uten kirurgi FASE BESKRIVELSE TID HOVEDMÅL FASE I: AKUTT Gjenvinne normal funksjon i ADL 0-6 uker Fjerne hevelse, gjenvinne full ROM, minimere styrketap FASE II: REHABILITERING Øke muskelstyrke og dynamisk stabilitet 6u-3 mnd Gjenvinne kontroll full kneekstensjon i vektbærende, 80% styrke og hoppeevne FASE III: RETUR TIL IDRETT Gjenvinne full muskelstyrke og dynamisk stabilitet, gradvis retur til idrett 3-6 mnd Gjenvinne 90% muskelstyrke og hoppeevne, bygge opp tillit til kneet
Rehab kirurgi FASE BESKRIVELSE TID HOVEDMÅL PREOP Optimal funksjon før kirurgi 0-6 mnd etter skade Gjenvinne 90% muskelstyrke og hoppeevne FASE I: AKUTT Gjenvinne normal funksjon i ADL 0-6 uker postop Fjerne hevelse, gjenvinne full ROM, minimere styrketap FASE II: REHABILITERING Øke muskelstyrke og dynamisk stabilitet 6 uker-6 mnd postop Gjenvinne kontroll full kneekstensjon i vektbærende, 80% styrke og hoppeevne FASE III: RETUR TIL IDRETT Gjenvinne full muskelstyrke og dynamisk stabilitet, gradvis retur til idrett 6-12 mnd postop Gjenvinne 90% muskelstyrke og hoppeevne, bygge opp tillit til kneet
Rehab kirurgi FASE PREOP FASE I: AKUTT Eitzen et al. 2010 A progressive 5-week exercise therapy program leads to significant improvement in knee function early after ACL injury. JOSPT FASE II: REHABILITERING Eitzen 2011 Rehabilitering efter rekonstruktion af forreste korsbånd. Fysioterapeuten nr 1. (Dansk) FASE III: RETUR TIL IDRETT
Postop rehabilitering: Graftstyrke Morbiditet fra grafthøsting Tilleggskirurgi (menisksutur) Restriksjoner Preop og ikke-op rehabilitering: Kortere tid Raskere progresjon Tilleggsskader Få restriksjoner (unngå svikt)
Effekt av aktiv rehab etter ACL skade Cochrane review Trees AH et al 2007 Systematic reviews Risberg et al 2004 Wright et al 2008 Zech et al 2009 van Grinsven et al 2010 Kim KM et al 2010 Howells et al 2011 Ardern et al 2011 Barber-Westin & Noyes 2011 Imoto et al 2012 Kruse LM et al 2012 Gokeler A et al 2014 RCTs Beard et al 1994 Fitzgerald et al 2000 Mikkelsen et al 2000 Liu-Ambrose 2003 Risberg et al 2007 Heijne et al 2007 Tagesson et al 2008 Hartigan et al 2009 Gerber et al 2009 Risberg et al 2009 Sekir U et al 2010 Feil et al 2011 Hohmann et al 2011 Souissi S et al 2011 Lebon et al 2012 Ediz et al 2012 Beynnon et al 2012 Papandreou et al 2013 Zaffagnini et al 2013 Baltaci et al 2013 Fukuda et al 2013 Hart et al 2014 Berschin et al 2014 Kinikli et al 2014 Bieler et al 2014 Akbari et al 2015
Effekt av aktiv rehab etter ACL skade Cochrane review Trees AH et al 2007 Mikkelsen et al 2000 Ingen systematiske review på rehab uten kirurgi Liu-Ambrose 2003 Systematic reviews Risberg et al 2007 Heijne et al 2007 Risberg Overvekt et al 2004 av studier på fase 2 etter Tagesson kirurgi, et al 2008 lite Hartigan al 2009 Wright på et al akuttfasen 2008 og tilbake til idrett Gerber al 2009 fasen Zech et al 2009 van Grinsven et al 2010 Kim KM et al 2010 Howells et al 2011 Ardern et al 2011 Barber-Westin & Noyes 2011 Imoto et al 2012 Kruse LM et al 2012 Gokeler A et al 2014 RCTs Beard et al 1994 Fitzgerald et al 2000 Risberg et al 2009 Sekir U et al 2010 Feil et al 2011 Hohmann et al 2011 Souissi S et al 2011 Lebon et al 2012 Ediz et al 2012 Beynnon et al 2012 Papandreou et al 2013 Zaffagnini et al 2013 Baltaci et al 2013 Fukuda et al 2013 Hart et al 2014 Berschin et al 2014 Kinikli et al 2014 Bieler et al 2014 Akbari et al 2015
85 RCT på rehab etter ACLR Kruse & Wright 2012 Vi trenger ikke ortose Belaste operert kne med en gang Både lukket og åpen kjede Eksentrisk og konsentrisk styrketrening Både nevromuskulær trening og styrketrening
Fase 1 FASE BESKRIVELSE HOVEDMÅL FASE I: AKUTT Gjenvinne normal funksjon i ADL Fjerne hevelse, gjenvinne full ROM, minimere styrketap FASE II: REHABILITERING Øke muskelstyrke og dynamisk stabilitet Gjenvinne kontroll full kneekstensjon i vektbærende, 80% styrke og hoppeevne FASE III: RETUR TIL IDRETT Gjenvinne full muskelstyrke og dynamisk stabilitet, gradvis retur til idrett Gjenvinne 90% muskelstyrke og hoppeevne, bygge opp tillit til kneet
ACL + større/mindre skade på Medial menisk Lateral menisk Brusk/underliggende ben Leddkapsel MCL LCL Popliteus ++
Variasjon i akutte symptomer Smerte Instabilitet i skadeøyeblikk og etter Hevelse/inflammasjonsrespons Quadricepsinhibisjon
Hevelse Blødning og inflammasjon Først hovedsakelig katabol prosess, deretter anabol Stiger første 72 timer Stor variasjon i forløp!! Brusknedbrytende inflammasjonsmarkører til og med 5 år etter skade (Irie et al., 2003; Murray et al., 2000; Haslauer et al., 2014; Struglics et al., 2015)
De fleste er forbi peak hevelse 0-3 dager: Kompresjon, elevasjon, krykker 3d+: Redusere hevelse og unngå ny hevelse/skade Tidlig på sykkel Pendle frem til fleksjon 100+
Hevelse Hverdagsaktivitet og rehab skal ikke føre til økt hevelse Lær pasienten hvordan man kan se hevelse
Hevelse (Sturgill et al., 2009)
Hevelse - Modified stroke test Stryk opp medialt Observer om hevelsen kommer tilbake Hvis ikke stryk ned lateralt 0 Ingen medial bølge ved stryk nedover Trace Minimal medial bølge ved stryk nedover 1+ Større medial bølge ved stryk nedover 2+ Spontan medial bølge uten stryk nedover 3+ Ikke mulig å flytte på hevelsen (Sturgill et al., 2009)
Modified stroke test: 2+ (Sturgill et al., 2009)
Modified stroke test: 1+ (Sturgill et al., 2009)
Modified stroke test: Trace (Sturgill et al., 2009)
Økt hevelse/stagnasjon? Ofte tilpasninger i ADL Krykker Tilpasning rehab Belastning eller bevegelse Mengde
Unngå ny skade Ut av aktiviteter med støt, fart og vridning!
Unngå ny skade Ut av aktiviteter med støt, fart og vridning!
Too much too soon patellargraft Traume med patellafraktur (0,42 %) 7 uker postop i eksentrisk fase av leg extension (32 kg) 10 uker postop under isometrisk styrketest 3 uker postop, skled på isen og tok seg for med operert ben (Milankov et al 2012; Piva et al 2009)
Too much too soon hamstringsgraft Traume med stor retraksjon av semiteninosus 3 uker postop under hard hamstringstrening 4 uker postop under hinking 3 uker postop skiftet sengetøy (Nakamae et al 2012; Papalia et al 2015; Janssen et al 2013)
Too much too soon hamstringsgraft Traume med stor retraksjon av semiteninosus 3 uker postop under hard hamstringstrening 4 uker postop under hinking 3 uker postop skiftet sengetøy (Nakamae et al 2012; Papalia et al 2015; Janssen et al 2013)
Too much too soon hamstringsgraft Traume med stor retraksjon av semiteninosus 3 uker postop under hard hamstringstrening 4 uker postop under hinking 3 uker postop skiftet sengetøy Gjennomsnittlig retraksjon ca 9 cm Sammenheng med nydannelse av vev der senen var
Quadricepsinhibisjon Inhibisjonssignaler fra leddkapsel/ligament pga Hevelse (økt trykk i ledd) Skade på ligament (Ingersoll et al., 2008)
Quadricepskontroll fra akutt til rehabfase
Quadricepskontroll Quadricepskontraksjon Isolert kontraksjon i full kneekstensjon Ubegrenset antall reps Minimum 400 om dagen
Quadricepskontroll Quadricepskontraksjon Isolert kontraksjon i full kneekstensjon Ubegrenset antall reps Minimum 400 om dagen
Quadricepskontroll Strake benløft Full kneekstensjon Benløft uten heng før krykkene kastes
Quadricepskontroll stående I Vektoverføring Hovedvekt uskadet ben Full ekstensjon skadet kne Legg vekten gradvis over på skadet ben Hold kneekstensjonen
Quadricepskontroll stående II Oppsteg Sakte tempo Vekt skadet ben Full kneekstensjon Motsatt hofte opp
Quadricepskontroll stående III Ettbens tåhev med kneekstensjon Full kneekstensjon Gå opp på tå Gå sakte ned og behold kneekstensjonen
Nevromuskulær elektrisk stimulering (NMES) Ved aktiveringproblematikk og i faser med mye restriksjoner Øker muskelaktivering, volum og styrke i quadriceps Systematic reviews: Risberg et al 2004, Wright et al 2008, Kim KM et al 2010 >14 RCT på NMES etter ACLR
Annen muskulatur Gluteal/hamstrings/mage/rygg/legg/overkropp Ubegrenset hvis det ikke er kompresjon i kneleddet Benløft/core Hamstrings over hofte
Fase 1 Informasjon Tidlig aktiv rehab - optimal belastning Quadricepskontakt ekstensjon! NMES ved inhibisjonsproblematikk Forhindre atrofi annen muskulatur
Fase 2 FASE BESKRIVELSE HOVEDMÅL FASE I: AKUTT Gjenvinne normal funksjon i ADL Fjerne hevelse, gjenvinne full ROM, minimere styrketap FASE II: REHABILITERING Øke muskelstyrke og dynamisk stabilitet Gjenvinne kontroll full kneekstensjon i vektbærende, 80% styrke og hoppeevne FASE III: RETUR TIL IDRETT Gjenvinne full muskelstyrke og dynamisk stabilitet, gradvis retur til idrett Gjenvinne 90% muskelstyrke og hoppeevne, bygge opp tillit til kneet
Tung styrketrening (n=50) Benpress power Uke 8 til 20 postop 2/uka, 2-3 sett pr øvelse Tung: fra 20 til 8RM Lett: fra 30 til 20RM Bieler et al. 2014
Quadricepsdysfunksjon Markant etter skade og kirurgi Langvarig Svakere 6 mnd postop enn preop (Keays et al. 2003) (Tsepis et al. 2006; Ageberg et al. 2007) Spesielt BPTB graft (Palmieri-Smith et al. 2008; Ingersoll et al., 2008; de Jong et al. 2007; Keays et al. 2007) Sammenheng med kneartrose (Heijne et al. 2010; Lautamies et al. 2008) (Øiestad et al. 2014)
Hamstringsdysfunksjon Mindre uttalt enn quadriceps Mindre problematisk på sikt (Keays et al. 2003) (Tsepis et al. 2006; Ageberg et al. 2007) Svakhet ved hamstringsgraft (høy knefleksjon) Medial vs lateral muskelaktivering (Heijne et al. 2010; Lautamies et al. 2008) (Briem et al. 2014)
Hamstringsgraft Behandles som hamstringsruptur Fra isometrisk kontraksjon til gradvis økning av utslag, belastning, hurtighet Sherry et al 2015 Rehabilitation of acute hamstring strain injuries
Liggende hælgange
Hamstringstrening i rygghevstativ
The diver
% deficit av uskadet Quadriceps styrkeprofil (n=76) 20 % 2 mnd etter skade 15 % 10 % 5 % Quadricepsstyrke i 40-0 knefleksjon 0 % -5 % 80 70 60 50 40 30 20 15 Knefleksjon Eitzen et al. AJSM 2010
Leg extension Preop/nonop: Full bane, gradvis progresjon til tung styrketrening Postop: Unngå tung belastning 45-0 Gradvis tyngre full bane fra 12 uker postop
Leg extension
% av før skade Isometrisk benpress Maxstyrke vs eksplosivitet (n=45) 110 100 90 80 70 Force, Max styrke, MVIC MVIC Force/s, Eksplosivitet, RFD90 RFD90 60 50 Power er viktig! 40 Preinjury 6 mo post ACLR 12 mo post ACLR Angelozzi et al. JOSPT 2012
Fraspark ( liggende hink )
Tilpasninger Alltid Hevelse, smerte Tilvenningsperiode lav belastning, fokus på teknikk Postop 3-4 mnd Fremre knesmerter, hamstrings overbelastning
Dosering 2-4 økter pr uke Restitusjon Fra 20-25 reps til 4-6 (+2) 3-4 øvelser 3-4 sett hver økt Fokus på skadet ben
+2 prinsippet Ved trening på en spesifikk RM belastning er det anbefalt å øke 2-10 % når man klarer en til to repetisjoner over bestemt antall AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE GUIDELINES Styrketrening på 75-90 % 1RM
Øvelser
Fase 2 Åpen og lukket kjede Eksentriske og konsentriske øvelser 4-8 repetisjoner 3-4 serier Progresjon etter +2 prinsippet Perturbasjonstrening Balanse/stabilitet Hopp og landinger Hink Pivotering Retningsforandring
Bevegelsesmønstre etter ACL skade Avstiving av kneet Mindre knefleksjon/ekstensjon Økt kokontraksjon Hofte/ankel kompensering Økt dynamisk valgus (Rudolph et al., 2001; Risberg et al., 2008; Ernst et al., 2000; Oberländer et al., 2012; Hurd et al., 2007; Roewer et al., 2011; Roos et al., 2014)
Nevromuskulær trening Gjennom hele forløpet Tolereres tidlig Prinsipp: Alltid finne et nivå pasienten mestrer så vidt
Ettbens balanse på BOSU
Utfall på BOSU
Kvalitet Rett linje tå-kne-hofte Strekk kneet Myk landing Bøy anklene Overkroppen opp
Idrettsspesifikt
Hopp/vending på kasse
Hink på kryss
Vær kreativ Prinsipper: To ben før ett ben Frem og tilbake før sideveis Sideveis før rotasjon/vendinger
HINDERLØYPE Hopp/hink opp ned på kasser, evt. med vendinger Balanse på rød pute med kast av liten ball 10 hink på BOSU START Løp fra kjegle til kjegle med stopp og retningsforandring Ett-bens skøytehopp fra side til side 8 Løp i 8-tall; begge veier
Fase 3 FASE BESKRIVELSE HOVEDMÅL FASE I: AKUTT Gjenvinne normal funksjon i ADL Fjerne hevelse, gjenvinne full ROM, minimere styrketap FASE II: REHABILITERING Øke muskelstyrke og dynamisk stabilitet Gjenvinne kontroll full kneekstensjon i vektbærende, 80% styrke og hoppeevne FASE III: RETUR TIL IDRETT Gjenvinne full muskelstyrke og dynamisk stabilitet, gradvis retur til idrett Gjenvinne 90% muskelstyrke og hoppeevne, bygge opp tillit til kneet
Fase 3 Rehabiliteringsøvelser Idrettselementer
Overgangsfase før retur til idrett Ut av komfortsonen Hopp, vendinger, retningsforandring Øvelser uten å tenke på kneet
Kravspesifikk tilnærming Samarbeid med utøver (trener) Størst fokus der utøveren har dårlig magefølelse
Kravspesifikk tilnærming Fysisk Fotball Håndball Utholdenhet Hurtighet Spenst Finter Vendinger Landing fra headinger Finter Vendinger Landing fra hoppskudd Piruetter
Eksempel progresjon fotball Nivå Løp Pasning Drible/føre ball 1 Drag rett frem Innsidepasninger Rett frem Snu frem/tilbake Innside/utside fot 2 Åttetall Vristpasninger, volley Sideveis 3 Sikk-sakk, bue Corner 4 Løp med finte/vending Frispark, skudd Finte/vending (Bizzini et al 2012)
Fortsettelse følger
Hvordan ny kunnskap gir bedre klinisk praksis? Preop rehab er viktig Kommunikasjon Mål og delmål Forklar hvorfor Systematisk rehab i faser med progresjon NMES ved inhibisjon Tung styrketrening + power på skadet bein Gradvis opptrapping av idrettselementer
Acknowledgments NIH grants R01/R37 HD037985 The South-Eastern Norway Regional Health Authority The Norwegian Research Council Norwegian School of Sport Sciences NIMI Oslo University Hospital www.active-rehab.no