Internrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser

1 Internrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Stjørdal 28. januar 2009 INTERNREVISJONEN

2 Innhold 1. Rapportinformasjon... 2 2. Innledning... 3 2.1 Bakgrunn og målsetting... 3 2.2 Omfang og avgrensing... 3 2.3 Metode... 4 2.4 Revisjonsgrunnlag... 4 3. Sammendrag av sentrale funn og vurderinger... 5 3.1 Mål og definisjoner... 5 3.2 Dokumentasjon og teknologi... 6 3.3 Praksis og kultur for rapportering... 7 3.4 Kompetanse og læring... 7 4. Samlet vurdering... 8 5. Anbefalinger til helseforetakene... 9 6. Anbefalinger til regionalt helseforetak... 9 7. Vedlegg rapporter fra revisjonene... 9 7.1 Rapport 2008-06 Rusbehandling Midt-Norge HF gjennomført 04.09.08 27.11.08... 9 7.2 Rapport 2008-07 St. Olavs Hospital HF gjennomført 04-09.08 11.11.08... 9 7.3 Rapport 2008-08 Helse Nordmøre og Romsdal HF gjennomført 04.09.08 26.11.08... 9 7.4 Rapport 2008-09 Helse Sunnmøre HF gjennomført 04.09.08 21.11.108... 9 7.5 Rapport 2008-10 Helse Nord-Trøndelag HF gjennomført 04.09.08 05.12.08... 9 1. Rapportinformasjon Rapport nr. 2008-11 Revisjonsperiode: 04.09.2008 05.12.2008 Oppdragsgiver: Revisorer: Styret for Helse Midt-Norge RHF v/revisjonskomiteen Ellinor Wessel Pettersen (Revisjonsleder, Helse Midt-Norge) Helen von Quillfeldt (Revisor, Deloitte) Anders Dugstad (Revisor, Deloitte) Jon Eskil Sørli (Revisor, Deloitte)

3 2. Innledning 2.1 Bakgrunn og målsetting Internrevisjonen skal på vegne av styret v/revisjonskomiteen i Helse Midt-Norge påse at helseforetakene og det regionale helseforetaket har etablert en tilfredsstillende internkontroll og at denne fungerer som forutsatt. I Styringsdokument fra Helse Midt-Norge til helseforetakene (jf. oppdragsdokument fra Helse og omsorgsdepartementet til Helse Midt-Norge) er det bl.a. gitt følgende overordnede føringer: God kvalitet forutsetter at sannsynligheten for feil og uønskede hendelser er redusert til et minimum. Det fordrer både gode meldesystemer som sikrer at hendelsene blir registrert og brukt i læringsøyemed og en sikkerhetskultur som gjør at ansatte melder fra om uønskede hendelser Rapportene fra tilsyn som ble gjennomført av helsetilsynene i Midt-Norge i 2007 viser at de reviderte foretakene har et avvikssystem, men at dette i varierende grad er tatt i bruk. Videre viser kartlegging som helsetilsynene har gjort av meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 i 2006 og 2007, at meldefrekvensen synker i alle helseforetakene. Målsettingen med revisjonen var å undersøke om helseforetakene har etablert et system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser om systemet fungerer i praksis om uønskede hendelser brukes som kilde til forbedring (lærende organisasjon) 2.2 Omfang og avgrensing Revisjonen er avgrenset til å omfatte rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser knyttet til pasientsikkerhet (IK helse). Dette innebærer at uønskede hendelser innenfor områdene HMS, matsikkerhet, informasjonssikkerhet, økonomistyring, m.m. ikke omfattes av revisjonen. Revisjonen er gjennomført ved følgende foretak og enheter: Rusbehandling Midt-Norge HF o Nidarosklinikken, Trondheim o Vestmo behandlingssenter, Ålesund St. Olavs Hospital HF o Klinikk for anestesi og akuttmedisin, anestesiavdeling og intensivavdeling o Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk, akuttenheten Helse Nordmøre og Romsdal HF o Kirurgisk avdeling, Molde sykehus o Avdeling for voksenpsykiatri, Molde sykehus

4 Helse Sunnmøre HF o Kvinneklinikken, Volda sjukehus o Ambulansetjenesten Helse Sunnmøre, anestesiavdelingen Ålesund sjukehus Helse Nord-Trøndelag HF o Ambulansetjenesten Helse Nord-Trøndelag, Prehospital klinikk Sykehuset Namsos o Psykiatrisk avdeling, Sykehuset Levanger Internrevisjonen har hatt fokus på følgende hovedproblemstillinger: Mål og strategi for arbeidet med uønskede hendelser System og kultur for rapportering av uønskede hendelser Praktisk håndtering av uønskede hendelser Oppfølging og forebygging av uønskede hendelser Forbedringsarbeid og erfaringsoverføring med bakgrunn i uønskede hendelser 2.3 Metode Revisjonen har bestått av en intervjudel der ledere og utvalgte ansatte i de aktuelle avdelingene ble intervjuet. Det er totalt blitt intervjuet 67 personer, gjennomsnittlig 14 personer ved hvert helseforetak. Videre har revisjonen bestått av gjennomgang av relevant dokumentasjon og analyse av denne. Intervjuene og dokumentanalysen danner til sammen grunnlag for en vurdering av hvorvidt kravene er etterlevd. Det er gjennomført åpningsmøte i forkant av intervjuene med orientering om bakgrunn for og formålet med revisjonen. Ved et av foretakene, St. Olavs Hospital HF, ble det som en pilot også gjennomført sluttmøte der funnene fra revisjonen ble presentert med tanke på verifikasjon av disse. Internrevisjonen konkluderte imidlertid med at ressursbruken, både for de reviderte enhetene og for revisjonsteamet, var større enn gevinsten. For å få verifisert funnene valgte internrevisjonen derfor å oversende foreløpige revisjonsrapporter til de reviderte enhetene. 2.4 Revisjonsgrunnlag Det aktuelle revisjonstemaet er regulert av krav i lov og forskrift samt i styringsdokument fra eier. I tillegg har helseforetakene utarbeidet interne krav gjennom rutiner og prosedyrer. Følgende kriterier er brukt som revisjonsgrunnlag ved revisjonen: Lovgrunnlag o Lov om spesialisthelsetjenesten 2-2 plikt til forsvarlig virksomhet o Lov om statlig tilsyn 3: Plikt til å utøve internkontroll o Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4, bokstav g plikt til å etablere system for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av helselovgivningen. o Lov om spesialisthelsetjenesten 3-3 meldeplikt til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient o Lov om spesialisthelsetjenesten 3-4: Plikt til å opprette kvalitetsutvalg som ledd i internkontrollen

5 Oppdragsdokument fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helse Midt-Norge/ styringsdokument fra Helse Midt-Norge til helseforetakene: Krav om gode meldesystemer som sikrer at uønskede hendelser blir registrert og brukt i læringsøyemed. Interne styringsdokumenter og annen dokumentasjon knyttet til uønskede hendelser Nærmere om revisjonsgrunnlaget Krav om forsvarlighet gjelder all virksomhet som drives av spesialisthelsetjenesten. Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må ses i sammenheng med den plikt helsetjenesten som sådan har til forsvarlig virksomhet. Kravet om forsvarlighet er også et krav om forsvarlig organisering av virksomheten. I dette ligger blant annet at det gjennomføres organisatoriske og systemmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3 pålegger enhver som yter helsetjeneste å etablere internkontrollsystem. Hva som ligger i kravet til internkontroll er nærmere beskrevet i Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten. I forskriften 4, bokstav g framgår det at den som er ansvarlig for virksomheten skal etablere system for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser. Et slikt system må omfatte både hendelser som representerer lov- og forskriftsbrudd og andre typer hendelser eller svikt som virksomheten ønsker å bruke til læring og forbedring. Pasientbehandling vil alltid ha elementer av risiko i seg for at skader oppstår. Selv om hvert enkelt tilfelle er innenfor det som betraktes som normal risiko og synes faglig adekvat håndtert, kan likevel resultatene sett over noe tid indikere behov for forbedringer. Årsaker og konsekvenser av uønskede hendelser bør klargjøres. For uønskede hendelser som kan gjenta seg og som er av en viss betydning, skal det iverksettes forebyggingstiltak. Virksomhetens ledelse har ansvar for å sikre at internkontrollen fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuering forbedring i virksomheten. Dette innebærer bl.a. at ledelsen må etablere systemer for bruk av erfaringer fra uønskede hendelser til bruk i læring og forbedringsarbeid. Forskning viser også at det er en sammenheng mellom pasientsikkerhetskultur og type lederstil. Lovgiver har etablert en lovpålagt meldeplikt til Helsetilsynet i fylket når det har oppstått betydelig personskade i forbindelse med behandlingen, jf lov om spesialisthelsetjenesten 3-3. Også hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade er meldepliktig. Meldeplikten er ment å understøtte helseinstitusjonenes internkontrollsystem og kvalitetsarbeid. Kvalitetsutvalgenes arbeid er ment å utgjøre et viktig element her. 3. Sammendrag av sentrale funn og vurderinger 3.1 Mål og definisjoner Ingen av de reviderte foretakene har utarbeidet overordnede mål og strategier for foretaket når det gjelder arbeidet med uønskede hendelser. Et par foretak hadde på foretaksnivå så vidt startet med utarbeidelse av mål og strategier for kvalitetsarbeidet, herunder uønskede hendelser. De reviderte klinikker/avdelinger i foretakene har i varierende grad utarbeidet spesifikke målsettinger og strategier for dette arbeidet, men hos de fleste manglet dette. Internrevisjonen mener det er viktig at det på foretaksnivå utarbeides mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser. Dette vil være retningsgivende for klinikkene/avdelingene og gi en oppfordring for disse til å utarbeide egne lokale målsettinger for dette arbeidet.

6 Samtidig vil utarbeidelse av mål og strategier etter internrevisjonens mening være et viktig bidrag til å sette fokus på temaet. Foretakene benytter i sine prosedyrer begrepet avvik og benytter i liten grad begrepet uønskede hendelser. To av foretakene, Helse Nord-Trøndelag og Rusbehandling Midt-Norge, har på foretaksnivå nedfelt skriftlig definisjon av begrepet avvik. Av de reviderte klinikker/avdelinger i foretakene har ambulansetjenesten/anestesiavdelingen i Helse Sunnmøre og psykiatrisk avdeling i Helse Nord-Trøndelag utarbeidet skriftlige definisjoner av begrepet. Øvrige foretak/enheter har ikke foretatt definisjoner eller presiseringer av hva som skal betegnes som uønskede hendelser. Det kom fram under intervjuene at manglende definisjon av begrepet uønskede hendelser og manglende presiseringer av hvilke typer hendelser som skal rapporteres, kan være en kilde til manglende rapportering. Internrevisjonen ser det som viktig at det på foretaksnivå utarbeides definisjon av begrepet og at det samtidig legges føringer for avdelingenes/klinikkenes ansvar for presiseringer av hva som skal regnes som uønskede hendelser og som dermed skal rapporteres i henhold til systemet. 3.2 Dokumentasjon og teknologi Alle foretakene har utarbeidet prosedyrer for håndtering av uønskede hendelser. Ved alle foretakene ble det benyttet minst 2 ulike skjema for rapportering av uønskede hendelser. Ved de to foretakene der ambulansetjenesten er revidert, forelå det eget skjema for denne tjenesten. Skjemaene var imidlertid ulike ved de to foretakene. Skjema IK-2448 er et skjema som er utarbeidet av sentrale myndigheter og skal benyttes til rapportering av uønskede hendelser i henhold til spesialisthelsetjenesteloven 3-3. Dette gjelder hendelser som har medført betydelig personskade eller kunne ført til dette og som er meldepliktig til Helsetilsynet i fylket. Alle foretakene benytter dette skjemaet til rapportering av hendelser til Helsetilsynet. St. Olavs Hospital benytter dette skjemaet også til rapportering av uønskede hendelser relatert til pasient som ikke er av en slik karakter at de skal meldes til Helsetilsynet i fylket. Helse Sunnmøre har omarbeidet skjemaet IK-2448 til en lokal variant som benyttes både til intern rapportering og til rapportering til Helsetilsynet. Alle foretakene har i tillegg til IK-2448 utarbeidet et skjema som skal benyttes til andre typer hendelser. Det hersket i de fleste foretakene en viss forvirring i forhold til bruken av disse skjemaene. Det er ulike skjemaer ved de ulike foretakene. Alle foretakene i Helse Midt-Norge skal benytte det elektroniske kvalitetssystemet EQS. Dette systemet inneholder både systemprosedyrer og fagprosedyrer. Det kom fram under revisjonene at systemet oppfattes som tungvint og vanskelig og brukes lite av de ansatte. Alle foretakene har lagt inn prosedyrene for håndtering av uønskede hendelser i EQS, herunder skjemaene som benyttes til rapportering. Med unntak av ett foretak, Rusbehandling Midt-Norge, rapporteres ikke uønskede hendelser elektronisk i EQS-systemet. Skjemaene skrives ut og fylles ut manuelt. Dette innebærer at det heller ikke kan tas ut statistikk over uønskede hendelser fra systemet. Internrevisjonen fikk opplyst fra foretakene at EQS mangler en avviksmodul, men at det på RHF-nivå arbeides med å utvikle dette. Det var uklart for foretakene hvilket tidsperspektiv dette arbeidet har, men ved St. Olavs Hospital ble det opplyst at det siden høsten 2007 har

7 pågått et regionalt arbeid for å utvikle et felles avvikssystem for registrering av ulike hovedkategorier avvik. Foretaket opplyser at de har som mål å implementere elektronisk avvikshåndtering i EQS tidlig i 2009. I etterkant av revisjonen har Internrevisjonen undersøkt ved Helse Midt-Norge RHF hvilket arbeid som pågår for å få etablert elektronisk avvikshåndtering i EQS. Her opplyses det at EQS allerede har et fungerende avvikssystem og at det også kan tas ut rapporter og statistikk fra systemet. Ambulansepersonellet hos de eksterne driverne har ikke tilgang til EQS-systemet. Dette ble forklart med at disse ikke er ansatt i helseforetaket og har dermed ikke tilgang til foretakets intranett. Internrevisjonen vurderer det som uheldig at det hersker uklarhet og forvirring om bruk av de ulike skjemaene til rapportering av uønskede hendelser. Dette kan etter vår mening bidra til underrrapportering av hendelser samt unødig tidsbruk for de ansatte. Det kan etter vårt skjønn også stilles spørsmål ved hensiktsmessigheten av å ha ulike skjema ved de ulike foretakene. Et felles skjema for elektronisk rapportering i EQS vil etter internrevisjonens vurdering gi store gevinster på dette området. På denne måten kan man også generere statistikk for å gjøre årsaksanalyser, se trender og likheter/ulikheter mellom foretak. Dette vil etter vår vurdering representere et godt ledelsesverktøy for helseforetakene og et godt styringsverktøy for det regionale helseforetaket. Internrevisjonen ser for øvrig ingen grunn til at ambulansetjenesten ikke skal ha tilgang til EQS. Manglende tilgang bidrar lett til at ambulansetjenesten utvikler egne systemer på håndtering av uønskede hendelser, slik vi nå har sett i Helse Nord Trøndelag og Helse Sunnmøre. I sin tur bidrar dette til et manglende helhetsperspektiv på pasientforløpet, pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. 3.3 Praksis og kultur for rapportering Fokus på temaet og meldekulturen er varierende ved de ulike foretakene. Hovedinntrykket er at fokuset på temaet uønskede hendelser ikke er særlig høyt. To foretak, Helse Nord- Trøndelag (psykiatrisk avdeling) og Rusbehandling Midt-Norge, skiller seg ut i positiv retning. Særlig var de to reviderte institusjonene i Rusbehandling Midt-Norge preget av åpenhet og trygghet for å rapportere uønskede hendelser. Revisjonen viste at det er grunn til å anta at alle de reviderte enhetene har en underrapportering av uønskede hendelser. Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes internkontrollsystem og er et viktig bidrag til foretakenes forbedringsarbeid i forhold til pasientsikkerhet. Det er ledelsen i foretaket som har det overordnede ansvaret for at foretaket har en fungerende internkontroll. Det fokuset som foretaksledelsen signaliserer, vil naturlig nok ha virkning nedover i organisasjonen. Videre er det ledelsens ansvar å skape en god meldekultur preget av åpenhet og trygghet for å melde fra om feil og uønskede hendelser. God pasientsikkerhetskultur henger sammen med en god lederstil. 3.4 Kompetanse og læring Samtlige helseforetak har utarbeidet prosedyre med mandat for kvalitetsutvalget på foretaksnivå. Internrevisjonens inntrykk er at kvalitetsutvalgene arbeider godt, men kvalitetsutvalgenes rolle når det gjelder læring og erfaringsoverføring varierer. Den vanligste arbeidsformen er behandling av enkelthendelser som sendes til kvalitetsutvalget fra avdelinger/klinikker. På bakgrunn av disse behandlingene lages det statistikk som presenteres i en årsrapport. Hvorvidt materialet i årsrapportene blir brukt systematisk i læringsøyemed, er uklart.

8 Alle foretak med unntak av Helse Nord-Trøndelag, har etablert en ordning med en form for lokale kvalitetsutvalg som er etablert på klinikk-/avdelingsnivå. Det var ulike benevnelser på disse kvalitetsgrupper ved St. Olavs Hospital, kvalitetsråd ved Helse Nordmøre og Romsdal og ved Helse Sunnmøre, lokale kvalitetsutvalg ved Rusbehandling Midt-Norge. Ifølge prosedyrer for disse utvalgene er formålet å arbeide med kvalitet på lokalt nivå. De lokale utvalgene behandler bl.a. enkeltsaker knyttet til uønskede hendelser. Verken gjennom prosedyrer eller intervju framkom det tydelig hvilken rolle de lokale utvalgene har i forhold til de sentrale kvalitetsutvalgene. Etter internrevisjonens mening er det viktig å tydeliggjøre sammenhengen og arbeidsdeling mellom sentralt og lokalt kvalitetsutvalg slik at man unngår dobbeltarbeid og uklarheter om roller. Videre mener internrevisjonen at ordningen med lokale kvalitetsutvalg på avdelings-/klinikknivå fremstår som lite enhetlig i regionen. Internrevisjonens hovedinntrykk er at de fleste av de reviderte enhetene mangler et godt system for lærings- og forbedringsarbeidet. Slikt arbeid foregår likevel på ulikt nivå og ulike arenaer selv om systematikken mangler. Det er et ledelsesansvar å legge til rette for at foretakene kan være en lærende organisasjon. 4. Samlet vurdering Pasientsikkerhet kan defineres som organiseringen av helsetjenester slik at pasienter ikke utsettes for situasjoner som kan føre til skade eller risiko for skade. I norsk litteratur benevnes slike situasjoner for uønskede hendelser. Betegnelser som feil eller avvik benyttes ofte i helsetjenesten. Slike betegnelser oppfattes lett som negativt ladede betegnelser og bør unngås fordi de kan hindre at læringspotensialet blir utnyttet. Elementer som er viktig når det gjelder arbeidet med pasientsikkerhet knyttet til uønskede hendelser: Mål og strategier for arbeidet. Konkrete mål og strategier ansvarliggjør ledelsen og høyner fokuset på området. Gode og fungerende systemer. Uønskede hendelser må registreres fortløpende, klassifiseres, evalueres og brukes som grunnlag for å gjennomføre forbedringstiltak. Egnede IT-løsninger. Det er viktig med hensiktsmessige og brukervennlige dataverktøy med standardiserte begreper for klassifisering og gradering av uønskede hendelser. God meldekultur. Det er vist at naming, shaming and blaming ikke fremmer læring, men angst. Miljøer som fremmer kontinuerlig læring, anvender læringspotensialet ved uønskede hendelser. Rapportering av uønskede hendelser i slike kulturer, måler system og ikke person. Hensiktsmessig arbeid med pasientsikkerhet reduserer ikke bare omkostninger for den enkelte pasient og for samfunnet, men bedrer arbeidsmiljøet. Revisjonen har vist at helseforetakene fortsatt har en vei å gå når det gjelder arbeidet med pasientsikkerhet knyttet til uønskede hendelser. Etter internrevisjonens vurdering er det mangler i forhold til alle de elementer som er skissert ovenfor. En viktig suksessfaktor vil etter vår mening være at dette arbeidet har dyp forankring i ledelsen på alle nivå.

9 5. Anbefalinger til helseforetakene Internrevisjonen har i enkeltrapportene fra revisjonene i de ulike helseforetakene gitt en rekke anbefalinger. Som en sum fra disse anbefalingene ønsker internrevisjonen å fremheve følgende anbefalinger overfor samtlige helseforetak: For å sikre gode systemer for pasientsikkerhet, må dette arbeidet forankres i ledelsen i helseforetaket og i klinikker/avdelinger. Foretaksledelsen bør sikre at det utarbeides målsettinger og strategier for arbeidet med uønskede hendelser. Foretaksledelsen bør sette temaet god meldekultur på dagsorden i hele organisasjonen. Foretaksledelsen bør tilrettelegge slik at analysering og læring av uønskede hendelser gjennomføres i hele organisasjonen. 6. Anbefalinger til regionalt helseforetak På bakgrunn av Helse Midt-Norge RHF sitt påse-ansvar i forhold til de underliggende helseforetakene vil internrevisjonen anbefale følgende: RHF et bør vurdere om det kan være hensiktsmessig å tilrettelegge for samarbeid om felles løsninger for hele foretaksgruppen når det bl.a. gjelder utarbeidelse av prosedyrer, skjemaer for rapportering av uønskede hendelser og ordningen med kvalitetsutvalg lokale kvalitetsutvalg på klinikk-/avdelingsnivå. RHF et bør ta ansvar for å klargjøre hvorfor kvalitetssystemet EQS ikke fungerer som forutsatt. Dette gjelder særlig i forhold til de opplysninger som internrevisjonen har mottatt under revisjonene om manglende muligheter for elektronisk rapportering av uønskede hendelser og manglende muligheter for å generere statistikk og rapporter. RHF et bør vurdere lederutvikling/opplæring med hensyn til lederstil som understøtter pasientsikkerhetskultur. 7. Vedlegg rapporter fra revisjonene 7.1 Rapport 2008-06 Rusbehandling Midt-Norge HF gjennomført 04.09.08 27.11.08 7.2 Rapport 2008-07 St. Olavs Hospital HF gjennomført 04-09.08 11.11.08 7.3 Rapport 2008-08 Helse Nordmøre og Romsdal HF gjennomført 04.09.08 26.11.08 7.4 Rapport 2008-09 Helse Sunnmøre HF gjennomført 04.09.08 21.11.108 7.5 Rapport 2008-10 Helse Nord-Trøndelag HF gjennomført 04.09.08 05.12.08