Skogflåttencefalitt Tick-borne Encephalitis (TBE) Norge 2011 Tone Skarpaas Overlege Mikrobiolgisk avdeling Sørlandet sykehus HF, Kristiansand 1
Dieter Gniel Chiron/Behring 2
TBE in Europe 3
TBE Virus og nomenklatur Forårsaket av TBEV-EU: Central European encephalitis (CEE) Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) Western TBE (W-TBE) Forårsaket av TBEV-Sib og TBEV-FE: Russian tick-borne encephalitis (RTBE) Russian spring-summer encephalitis (RSSE) Far eastern TBE (FE-TBE) 4
J. süss. 2008 www.eurosurveillance.org 5
J. süss. 2008 www.eurosurveillance.org 6
TBE i Skadinavia/Norge I Skandinavia er TBE endemisk i kystområdene rundt Østersjøen. Raporter om TBE fra Sverige og Finland i 1954 and 1956, Bornholm 1963, Danmark forøvrig 2009. TBE er ikke diagnostisert in Norge før 1997 (1,2) I perioden 1997-2010 er 55 tilfeller av innenlandssmittet TBE diagnostisert i Norge Kliniske symptomer og laboratoriefunn fra de 8 første pasientene er publisert (4). Få seroprevalensstudier er utført i Norge (4, 9). 7
TBE i Norge År Antall Sted 1997-2001 5 Tromøy, Lyngdal 2002 2 Mandal 2003 1 Søgne 2004 4 Farsund, Mandal, Tromøy, Vestfold 2005 0 2006 3 Grimstad, Tromøy, Telemark 2007 13 Flekkefjord, Farsund, Grimstad, Eydehavn, Homborsund, Tromøy, Arendal, Telemark, Vestfold, 2008 9 2009 8 2010 10 Lindesnes, Kristiansand, Grimstad, Risør, Siljan, Larvik, Sandefjord 8
Flåtthabitat i Norge Chiron Behring TBE i spots Norwegian tick habitat 9
TBE i Norge fordelt på kommuner. FHI 2009 10
Oschmann. Lyme borreliosis and Tick-borne Encephalitis. Uni-Med. 1999 (3) 11
TBE i Europa Inkubasjonstid: Gjennomsnitt 11 dager (4-28 d) fra flåttbitt (Kaiser 1999) Prodromalstadium 1-7 dager Intermediær asymptomatisk fase: 3-21 dager Sekvele. Avhengig av sykdomsbilde og alder. Mortalitet 1-2 % 12
TBE manifestasjoner Oschmann. Lyme borreliosis and Tick-borne Encephalitis. Uni-Med. 1999 13
TBE Sykdomsbilder Oschmann. Lyme borreliosis and Tickborne Encephalitis. Uni-Med. 1999 14
TBE tilfeller 1997-2003 i Norge Skarpaas T, Ljøstad U, Sundøy A. First Human cases of Tickborne Encephalitis, Norway. Emerg Infect Dis. 2004; 10. 2241-3 8 tilfeller 42 74 år gamle 7 menn, 1 kvinne Ingen av de 8 pasientene hadde: vært utenlands de siste ukene før sykdomsdebut vært vaksinert mot TBE eller ander flavivirus Arbeidet med sau eller geit 15
Bifasisk forløp hos 2/8 Kliniske bilder Alle hadde intens hodepine 7/8 kvalme og 6/8 brekninger 7/8 innlagt sykehus 3/8 redusert bevissthet 2/8 mentale forstyrrelser 3/8 ataxia, ustøhet 1/8 dobbeltsyn 1/8 talevansker 1/8 parese av øye-, farynx og skulder muskler 1/8 epileptisk anfall 16
Laboratorie funn Temperatur 38-40 º C Serum: CRP 10-105 mg/l Leukocytt antall: 8.3-15.4 x 10 9 /L CSF 22-500 x 10 6 /L Protein 609-1337 mg/l Mikrobiologi Serum: EIA: Høyt nivå av TBE IgM og IgG hos alle pasienter NT: stigende antistoff CSF: Ikke påvist nuklein syre fra herpes simplex virus, varicella-zoster virus eller enterovirus 17
Sykdomsvarighet 7 pasienter følte seg bra igjen etter 6 mndr. 2 hadde kognitive forstyrrelser de første måneder 1 hadde parese og atrofi 1 år etter sykdom 18
TBE sekvele Avhengig av sykdomsbilde og alder Eldre mer sekvele, barn sjelden sekvele. Ca 25 % er restituert etter 2 mndr. (7) Ca 40 % sekvele ved langtidsoppfølging (6,7, 8) Eks.: kognitive forstyrrelser, dysfasi, tremor, pareser, hørsel, hodepine TBEV-Eu 1-2,5 % (Mortalitet TBEV-Fe 20-40%, TBEV-Sib 6-8 %,) 19
Indikasjon/ TBE testing Nevrologiske symptomer forenlig med meningoencefalitt I flåttsesong Eksponert for flåttbitt de siste 2-3 uker før sykdom Testes med kommersielle tester (IgM og IgG) Folkehelseinstitituttet (FHI), Sørlandet sykehus FHI har nasjonal laboratorie referansefunksjon 20
Diagnostiske tester i Mikrobiologi Påvisning av TBEV i serum: Kun mulig i tidlig fase, før IgM kan påvises. Ikke nyttig i daglig diagnostisk arbeid Antistoff Oschman P et al. Lyme borreliosis and Tick-Borne encephalitis 21
Konfirmasjonstest, TBE Nøytralisasjons test (NT) Infeksiøst virus benyttes i testen. Kvantitering (plakk reduksjons test). 4 x stigning i titer, høyt titer Swedish Institute for Infectious Diseases (SMI) Western Blot (WB) 22
Nylig reise Kryssreaksjon med andre Dengue feber flavivirus andre flavivirusinfeksjoner Vaksinasjon mot flavivirus TBE Gulfeber Louping ill. Sykdom hos sau. Beskrevet i Norge i 1979 (Traavik og Mehl).Human sykdom rapportert hos personer som arbeider med sau. Flåttbåren smitte til mennesker er ikke rapportert. 23
TBE virus - TBEV Oschmann. Lyme borreliosis and Tick-borne Encephalitis. Uni-Med. 1999 24
TBEV påvisning Skarpaas T, Golovljova I, Vene S et al. Tickborne Encephalitis Virus, Norway and Materiale Denmark. Emerg Infect Dis. 2006; 12: 1136-8. 810 flått samlet i terreng ( flagging ) fra Agder fylkene i områder hvor TBE tilfeller er registrert akutt fase serum fra 2 nordmenn med TBE før TBEV-IgM kunne påvises 1 smittet i Norge -1 smittet på Bornholm i Danmark Metode Deteksjon: RT-PCR. Amplifikasjon av 5 noncoding region Subtyping: E-protein gen amplifikasjon. Sekvensering av E-gen amplikon. Fylogenetisk tre basert på E-gen sekvenseringsdata. 25
Resultater Flått: TBEV prevalens 0.2 0.3 % fra 360 flått i 2003-1 pool (10 ticks) positiv. fra 450 flått i 2004-1 pool positiv. Pasienter: - 2 pasienter - 2 TBEV påvist. 26
POWV LGTV KFDV 77 Est3535 Est54 Lat1-96 100 87 91 100 IR992F13 IR991M1 Vasilchenko Aina TBEV-Sib 70 IR992M7 100 IR992F7 95 IR992M3 IR991M4 Oshima 100 88 98 RK1424 N132 Tblood TBE-FE KH98-10 85 100 Sofjin Est2546 OHFV Denmark-1 Lat9793 Kumlinge 92 95 Lat12718 Est3053 Est3051 Est3476 Lat8110 TBE263 Lit-1-00 Est3509 TBEV-Eu Tickborne Encephalitis Virus, Norway and Denmark Emerg Infect Dis. 2006 Jul; 12(7): 1136-8 100 100 100 98 100 Hypr Turkey Greece Spain Neudoerfl Norway-1 Lat11686 Lat8369 LIV Japan3248/49/P10 Tone Skarpaas1, Irina Golovljova2,3, Sirkka Vene2, Unn Ljøstad1, Haakon Sjursen4, Alexander Plyusnin2,5, Åke Lundkvist2 1 Sørlandet Hospital, Kristiansand, Norway, 2 Swedish Institute for Infectious Diseases, Solna, Sweden, 3 National Institute for Health Development, Tallin, 27 Estonia. 4 Haukeland University Hospital, Bergen, Norway, 5 University of Helsinki, Helsinki, Finland
Nylig registrerte TBE foci i Skandinavia Sverige: Nye foci i syd-vest Danmark: Bornholm Norge. Agder fylkene Vestfold Telemark Er de nye foci registrert pga. økt oppmerksomhet, eller er det reelt nye foci? Randolph SE (2000) Advances in Parasitology 47,217-43 28
Behandling/forebygging Symptomatisk terapi. Ingen tilgjengelig kausal terapi. Forebygging: Vaksine Gå på sti. Klesdrakt Insektmidler 29
Vaksinasjonsråd fra Folkehelseinstituttet (FHI) 2009 Selv om det er fortsatt relativt lav forekomst av sykdommen i Norge, anbefaler nå Folkehelsinstituttet at også kystkommunene i Telemark og Larvik i Vestfold omfattes i de områder hvor TBE-vaksine bør vurderes gitt til personer som ferdes mye i skog og mark og som erfaringsmessig ofte blir bitt av flått. De nye anbefalingene omfatter kommunene: Aust-Agder: Risør, Tvedestrand, Arendal, Grimstad og Lillesand Vest-Agder: Kristiansand, Søgne, Mandal, Lindesnes, Lyngdal, Farsund og Flekkefjord Telemark: Kragerø, Bamble, Porsgrunn Vestfold: Larvik 30
TBE Vaksinasjon TBE vaksine i Norge: Baxter: Ticovac Til barn: Ticovac junior. 31
Konklusjoner Fra 1997-2010 er det registrert ca. 55 tilfeller av TBE smittet i Norge Genom fra TBEV, TBEV-Eu subtype er påvist i serum fra en pasient. Seroprevalens studier indikerer at noen spots langs kysten kan ha høyere insidens av TBE enn resten av Agder fylkene. TBE er en alvorlig sykdom TBE forekommer langs kysten sør i Norge. TBE er en sjelden sykdom i Norge 32
References 1. Ormaasen V, Brantsæter AB, Moen EW. Tick-borne encephalitis in Norway. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 807-9. (Norwegian) 2. Skarpaas T, Sundøy A, Vene S et al. Tick-borne encephalitis in Norway. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 30-2. (Norwegian) 3. Oschmann P et al. Lyme Borreliosis and tick-borne Encephalitis 1999. UNI-MED. 4. Skarpaas T, Ljøstad U, Sundøy A. First human cases of Tickborne Encephalitis, Norway. Emerg Infect Dis. 2004; 10 : 2241-3. 5. Skarpaas T, Golovljova I, Vene S et al. Tickborne Encephalitis Virus, Norway and Denmark. Emerg Infect Dis. 2006; 12: 1136-8. 6. Mansfield KL, Johnson N, Phipps LP et al. Tick-borne encephalitis virus a review of an emerging zoonosis. J Gen Virol. 2009; 90: 1781-94 7. Süss J. Tick-borne encephalitis in Europe and beyond the epidemiological situation as of 2007. www.eurosurveillance.org. 8. Misic Majerus L, Dakovic Rode O, Ruzic Sabljic E. Post encephalitic syndrome in patients with tick-borne encephalitis. Acta med Croatica 2009; 63: 269-78. 9. Csángó P, Blakstad E, Kirtz CK et al. Tick-borne encephalitis in southern Norway. Emerg infect. Dis. 2004; 10: 533-4. 33