MASTEROPPGAVE Samfunnsernæring Mai 2015

MASTEROPPGAVE Samfunnsernæring Mai 2015 Kostholdsundersøkelse blant 12 måneder gamle norsk-somaliske barn InnBaKost Cathrine Solheim Kolve Fakultet for helsefag Institutt for helse, ernæring og ledelse

Forord Arbeidet med masteroppgaven har vært en lærerik, spennende og tidkrevende prosess. Mange personer fortjener en takk i forbindelse med utarbeidelse av min masteroppgave. Først vil jeg gi en stor takk til min hovedveileder Liv Elin Torheim for all god veiledning. En stor takk må også rettes til biveileder og doktorgradsstipendiat ved InnBaKost Navnit Kaur Grewal, som alltid med et smil om munnen hjalp til og ga gode råd hele veien. Også en takk til biveileder Lene Frost Andersen, og avdelingen for ernæringsforskning for bruk av KBS. Takk til mine medstudenter, Ingrid Marie Hovdenak og Ingrid Kverndalen for godt samarbeid. Jeg vil takke familien min for oppmuntrende ord gjennom hele prosessen. Jeg vil også gi en stor takk til min venn Såmund som har hjulpet med korrekturlesing. En stor takk til Simen, som har vært en helt fantastisk støttespiller hele året, i tillegg en stor takk for din innsats som korrekturleser. Til slutt vil jeg gi en takk til Fafo for kontorplass i hyggelige omgivelser. Våren 2015 Cathrine Solheim Kolve 2

Sammendrag Bakgrunn: I tidligere landsomfattende kostholdsundersøkelser blant barn, har kun barn av mødre født i Skandinavia vært inkludert. Tretten prosent av Norges befolkning består av innvandrere. Dette er en gruppe som har økt risiko for utvikling av fedme og livsstilssykdommer, og vitamin D- og jernmangel. Kunnskap om kostholdet til barn av ikkevestlige innvandrere er viktig for å avdekke både positive og mulige utfordringer. derfor nødvendig. Denne masteroppgavens hovedmål var å kartlegge og vurdere kostholdet blant norsk-somaliske 12 måneder gamle barn. Metode: Metoden 24-timers kostintervju som dekket to dager, ble benyttet for å samle inn kostholdsinformasjon om de norsk-somaliske 12 måneder gamle barna. Totalt 89 norsksomaliske barn var med i kartleggingen. Resultater: De norsk-somaliske ettåringene hadde stort sett et kosthold som var i tråd med anbefalingene. Et høyt inntak av morsmelkerstatning/morsmelk, og kumelk ble funnet. Inntaket av barnegrøt og brød var lavere sammenlignet med resultatene fra tidligere undersøkelser blant norske barn. Industrifremstilt middagsmat var brukt i liten grad. Energiprosent fra sukker var lavere enn maksimalt anbefalt, mens inntaket av mettet fett var noe høyere enn anbefalt. Inntak av jern var under anbefalingene. Konklusjon: Hovedutfordringene avdekket i denne kostholdsundersøkelsen, var at de norsksomaliske barna generelt hadde et høyt inntak av kumelk og lavt inntak av jern, og dette bør vektlegges blant helsesøstre. Det er behov for kulturtilpassede anbefalinger og kommunikasjon. 3

Abstract Background: In previous nationwide dietary surveys among children in Norway, only children of mothers born in Scandinavia have been included. Thirteen percent of the Norwegian population consists of immigrants. This is a group which is at increased risk of developing obesity and lifestyle diseases, and vitamin D and iron deficiency. Knowledge of the diet of children of non-western immigrants is important to reveal both positive aspects and possible challenges. The main objective of this thesis was to identify and assess diet among Norwegian-Somali 12-months old children. Method: 24-hour dietary interview (for two separate days), was used to collect dietary information about the Norwegian-Somali 12 months old children. Total 89 Norwegian-Somali children were included in the survey. Results: The Norwegian-Somali one-year-olds had in general a diet that was in line with the Norwegian recommendations. A high intake of infant feeding formula/breast milk and cow's milk was found. The intake of baby cereals/porridge and bread were lower compared with the results from previous studies among Norwegian children. Industrially prepared dinners was used to a limited extent. Energy percent from sugar was lower than the maximum recommended, whereas intake of saturated fat was slightly higher than recommended. Iron intake was below the recommendations. Conclusion: The main challenges identified in this dietary survey was that the Norwegian- Somali children generally had a high intake of cow's milk and low intake of iron, and this should be emphasized among public health nurses. There is a need for culture sensitive recommendations and communications. 4

FORORD 2 LISTE OVER TABELLER OG FIGURER 6 LISTE OVER FORKORTELSER 7 LISTE OVER VEDLEGG 7 1. INTRODUKSJON 8 1.1 BAKGRUNN 8 1.3 HOVEDSTUDIEN INNBAKOST 10 1.2 PROBLEMSTILLING 11 1.3 AVGRENSNINGER 11 2 TEORI 11 2.1 SPED- OG SMÅBARNSERNÆRING 12 2.1.1 ANBEFALINGER 12 2.1.2 MORSMELK OG NÆRING FØRSTE LEVEHALVÅR 13 2.1.3 TILLEGGSKOST ANDRE LEVEHALVÅR 14 2.1.4 NÆRINGSSTOFFER 16 1 (HELSEDIREKTORATET, 2014). 23 2.2 NORSKE ETT-ÅRINGERS KOSTHOLD 23 2.3 INNVANDRERE I NORGE 23 2.3.1 SOMALIA - RELIGION OG MATKULTUR 23 2.3.2 AKKULTURASJON AV KOSTHOLD 24 2.3.3 SOSIAL ULIKHET 26 2.4 KOSTHOLDSFORSKNING 26 2.4.1 GENERELT OM DE VANLIGSTE KOSTHOLDSMETODENE 27 2.4.2 KOSTHOLDSFORSKNING OG ULIKE FEIL 29 2.4.4 KOSTHOLDSFORSKNING BLANT SPED- OG SMÅBARN 30 2.4.5 UTFORDRINGER VED KOSTHOLDSFORSKNING BLANT MINORITETER 31 2.4.6 PILOTSTUDIE 32 3. UTVALG 33 4. METODE 35 4.1 VALG AV METODE 35 4.2 HJELPEMIDLER 36 4.2.1 HJELPEMIDLER SOM BLE BENYTTET UNDER KOSTREGISTRERINGEN 36 4.2.2 UTVIKLING OG TESTING AV HJELPEMIDLER 36 4.2.3 BAKGRUNNSINFORMASJON 39 4.2.4 OPPLÆRING AV FELTARBEIDERE 39 4.3 GJENNOMFØRING 40 4.2.3 KOSTHOLDSINTERVJUENE 40 4.4 BEARBEIDING 41 4.4.1 SUMMING METHOD 41 4.5 DATAINNLEGGELSE 46 4.5.1 EXCEL 46 4.5.2 KBS 46 4.5.3 STATISTISKE ANALYSER 49 5.5 ETISKE BETRAKTNINGER 50 6. RESULTATER 50 5

6.1 BESKRIVELSE AV UTVALGET 50 6.2 AMMEPRAKSIS OG INNTAK AV MATVARER 52 6.3 ENERGI- OG NÆRINGSSTOFFINNTAK 54 6.4. KILDER TIL ENERGI OG NÆRINGSSTOFFER 55 6.5. KILDER TIL VITAMINER OG MINERALER 59 6.6. KOSTTILSKUDD 60 6.7. MATVARER SOM BLE UNNGÅTT 61 6.8 SAMMENHENG MELLOM KOSTHOLD OG SOSIO-ØKONOMISKE OG DEMOGRAFISKE FORHOLD 61 7. DISKUSJON 64 7.1 UTVALG 64 7.2. METODE 65 7.2.1 VALG AV METODE 65 7.2.2 24-TIMERS KOSTINTERVJU 65 7.2.3 MULIGE FEILKILDER SOM KAN HA PÅVIRKET RESULTATENE 66 7.2.4 BEARBEIDING AV DATA 67 7.3 DISKUSJON AV FUNN 69 7.3.1 INNTAK AV MATVARER 69 7.3.2KILDER TIL ENERGIGIVENDE STOFFER 72 7.4 AMMEPRAKSIS 74 7.5 OPPSUMMERING 75 8. KONKLUSJON 75 REFERANSER 77 PROTOKOLL FOR 24 TIMERS KOSTINTERVJU 92 FASE 1 93 FASE 2 94 FASE 3 OPPSUMMERING, DRA UT EKSTRA INFORMASJON, UTDYPE 95 PROTOKOLL FOR 24 TIMERS KOSTINTERVJU 109 FASE 1 110 FASE 2 111 FASE 3 OPPSUMMERING, DRA UT EKSTRA INFORMASJON, UTDYPE 112 Liste over tabeller og figurer Tabell 1. Anbefalinger for makronæringsstoffer for barn 1-2 år. 1... 18 Tabell 2. Anbefalinger for mikronæringsstoffer for barn 1-2 år. 1... 22 Tabell 3. Matvarer som er veid... 43 Tabell 4. Matvarer lagt inn i KBS... 47 Tabell 5 Bakgrunnsinformasjon om barna og foreldrene (n=89)... 51 Tabell 6. Median inntak av matvarer i gram og andel av barna som hadde spist matvaren (n=89).... 53 Tabell 7. Median inntak av energi- og makronæringsstoffer for gruppen (n=89).... 54 Tabell 10. Kilder til totalt fett vist i prosent (n=89).... 56 Tabell 11. Kilder til mettet fett (n=89).... 57 Tabell 12. Kilder til protein (n=89)... 58 Tabell 13. Kilder til tilsatt sukker (n=89)... 58 6

Figur 1. Oversikt over InnBaKost-studien... 10 Figur 2. Oversikt over antall med i oppfølgingsstudien... 34 Figur 5. Utdrag fra tekstfil til KBS-beregning... 48 Liste over forkortelser 24HR: 24-hour recall/ 24-timers kostintervju AA: Arakidonsyre DHA: E%: Energiprosent FFQ: Food Frequency Questionnaire / Matfrekvens spørreskjema KBS: Kostberegningssystem kj: Kilojoule KMI: Kroppsmasseindeks SSB: Statistisk sentralbyrå SØS: Sosioøkonomisk status WHO: World Health Organization Liste over vedlegg Vedlegg 1 Informasjonsskriv Vedlegg 2 Godkjenning fra REK Vedlegg 3 Utdrag fra bildearkiv på ipad for identifisering av matvarer Vedlegg 4 Protokoll for 24-timers kostintervju Vedlegg 5 Spørreskjema for bakgrunnsinformasjon, nyrekrutterte Vedlegg 6 Skjema for registrering av kosthold 7

1. Introduksjon 1.1 Bakgrunn Riktig ernæring er helt sentralt for optimal vekst, utvikling og helse hos sped- og småbarn (Helsedirektoratet, 2001; WHO, 2009a). Tilstrekkelig tilførsel av næringsstoffer er spesielt viktig de første to årene (WHO, 2009a). Barn har et stort behov for energi og næringsstoffer i denne perioden, fordi de vokser og utvikler seg raskt. Samtidig har de et begrenset inntak av mat derfor er det viktig at maten er av god kvalitet ((Dewey, 2001; WHO, 2009a). WHO omtaler de to første årene i livet som et kritisk vindu som er betydningsfull for barns utvikling, fordi mangelfull ernæring i denne perioden har store konsekvenser for barnets vekst og utvikling, og kan også medføre direkte og indirekte konsekvenser for helse i voksen alder (WHO, 2009a). Morsmelk anbefales som eneste næring første levehalvår. Fra seks måneders alder kan tilleggskost introduseres, og det anbefales at kostholdet er variert slik at alle næringsbehov dekkes (Dewey, 2001; Helsedirektoratet, 2001). Helsedirektoratet anbefaler gode kostvaner, hvor et lavt inntak av energitett mat og sukker er å foretrekke (Helsedirektoratet, 2001). Et kosthold med høyt inntak av disse matvarene kan bidra til utvikling av overvekt i barneårene. Risiko for utvikling av overvekt og senere livsstilssykdommer i voksen alder, kan ses i sammenheng med overvekt og fedme i barnealder (Eriksson, Forsén, Tuomilehto, Osmond, & Barker, 2001; Singh, Mulder, Twisk, van Mechelen, & Chinapaw, 2008; Stettler, Zemel, Kumanyika, & Stallings, 2002; WHO, 2009a). Sped- og småbarn med overvekt eller fedme i alderen 0-5 år har økt fra 32 millioner globalt i 1990 til 44 millioner i 2012, og tallet forventes å øke (WHO, 2014)Sunne kostholdsvaner i barneår er derfor viktig, og etablering av gode vaner i disse årene kan bidra til å forebygge overvekt og fedme i starten av og, senere i livet (L. Birch & Ventura, 2009; Eriksson et al., 2001; Han, Lawlor, & Kimm, 2010; Stettler et al., 2002). Anbefalinger, med hensikt å sikre sped- og småbarn et næringsrikt kosthold og forebygge sykdommer, er utarbeidet av Helsedirektoratet (Helsedirektoratet, 2001). For å gi gode råd og anbefalinger om kosthold til denne gruppen er kunnskap og forståelse om sped- og småbarnsernæring helt sentralt. Spedkost, en landsdekkende studie, kartla og vurderte i 2007 kostholdet til 12 måneder gamle etnisk norske barn (Øverby, Kristiansen, & Andersen, 2009). Rapporten gir en beskrivelse av barnas kostvaner og endringer i kostholdet siden 1999. Spedkost inkluderte kun barn av mødre født i Skandinavia, og dette ble begrunnet med 8

metodeutfordringer. Egne kostholdsundersøkelser for barn av mødre født utenfor Skandinavia ble derfor vurdert som nødvendig (Øverby et al., 2009). I Norge har antall innvandrere økt siden slutten av 1960-tallet. Per 1. januar 2015 bestod 15,6% av Norges befolkning av innvandrere 1, ca. 37 000 av disse har opphav fra Somalia (SSB, 2015c). I 2014 utgjorde fødsler med to innvandrerforeldre 19% av alle fødsler i Norge (SSB, 2015b). Per april 2015 er det flest norskfødte barn av innvandrere med pakistansk bakgrunn (16 000), etterfulgt av Somalia (10 300) og Irak (8700) (SSB, 2015b). En rapport utarbeidet av Norsk kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI) indikerer at innvandrere generelt har dårligere helse og lavere sosioøkonomisk status enn den øvrige befolkningen i Norge (Abebe, 2010). Rapporten konkluderer med at innvandrere opplever en høyere risiko for utvikling av livsstils- og kostholdsrelaterte sykdommer sammenlignet med etnisk norske. Forfatteren påpeker videre at det finnes flere hull i forskningen når det gjelder kunnskap om innvandrers helse, og at det er behov for mer forskning (Abebe, 2010). Etter innvandring oppstår det ulike endringer. Forandringene påvirker ofte kosthold og fysisk aktivitet. Forskning har etablert at disse to faktorene er sterkt relatert til helse (Abebe, 2010; Akresh, 2007; Holmboe-Ottesen & Wandel, 2012; Koctürk, 2004; Satia-Abouta, Patterson, Neuhouser, & Elder, 2002). Oppsummeringsstudier viser at endring i matvaner, lite fysisk aktivitet etter innvandring og predisponerte gener øker risikoen for utvikling av overvekt og fedme (Abebe, 2010; Gilbert & Khokhar, 2008; Holmboe-Ottesen & Wandel, 2012). Videre er det observert at risiko for overvekt og livsstilssykdommer endres for faktorer som kjønn, sosioøkonomisk status og etnisitet (Kumar, Holmboe-Ottesen, Lien, & Wandel, 2004). Forskning viser at barn fra familier med innvandrerbakgrunn har høyere risiko for utvikling av jern- og vitamin D-mangel (Helsedirektoratet, 2014; A. A. Madar, C. L. Stene, & E. Meyer, 2009; Øverby et al., 2009). I Norge finnes det begrenset forskning på kostholdet til barn med innvandrerforeldre. De tidligere kostholdsstudiene blant innvandrerbarn i Norge har hatt hovedfokus på vitamin D og jern (Madar, 1997; A. A. Madar, L. C. Stene, & H. E. Meyer, 2009; Wandel, Fagerli, Olsen, 1 Innvandrere består av første- og andregenerasjonsinnvandrere. 9

Borch-Iohnsen, & Ek, 1996). For å håndtere de utfordringene som omhandler innvandrere og for eventuelt å kunne til tilpassede råd til denne gruppen må utfordringene først identifiseres. 1.3 Hovedstudien InnBaKost Prosjektet, Ernæring og helse blant barn med innvandringsbakgrunn, (InnBaKost) ble etablert i 2012, med hovedformål å kartlegge kostholdet og matvaner blant innvandrerbarn. Barn født av irakiske og somaliske mødre i alderen 6, 12 og 24 måneder ble inkludert. Årsaken til at barn fra Irak og Somalia ble valgt var fordi de representerte høyest antall fødsler blant ikkevestlige innvandrere i Norge i 2011 (Fafo, 2014). Studien er delt opp i to hoveddeler: en kvalitativ og en kvantitativ del (Figur 1). I 2013 ble det gjennomført en pilotstudie hvor det ble utviklet og testet metoder og verktøy. Disse skulle benyttes i hovedstudiens datainnsamling på de 12 måneder gamla barna (Grewal, Mosdøl, Aunan, Monsen, & Torheim, 2014). Prosjektet ledes av Fafo Institutt for Anvendte Internasjonale Studier, og er finansiert av Norges forskningsråd gjennom folkehelseprogrammet. InnBaKost er et samarbeidsprosjekt som også involverer forskere fra Høgskolen i Oslo og Akershus, Nasjonalt Høgskolen i Oslo og Akershus, Universitetet i Oslo (Avdeling for ernæringsvitenskap og Avdeling for allmennmedisin), Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse og Nasjonal kompetansetjeneste for amming. InnBaKostprosjektet Kvantitativ del Kvalitativ del 24-timers kostintervju 6 måneder Dybdeintervju 6 måneder 24-timers kostintervju 12 måneder Dybdeintervju/o ppfølging 12 måneder 24-timets kostintervju 24 måneder Fokusgrupper 24 måneder Figur 1. Oversikt over InnBaKost-studien 10

1.2 Problemstilling Hovedmålet med oppgaven er å kartlegge og vurdere kostholdet til 12 måneder gamle norsksomaliske barn. Spesifikt søker masteroppgaven å gi svar på følgende forskningsspørsmål: - Hva er inntaket av energigivende næringsstoffer? - Hva er inntaket av mikronæringsstoffer? - Hvilke matvarer bidrar mest til energi blant barna? - Hvilke matvarer bidrar til inntaket av jern, vitamin D og Vitamin C? - Hvordan samsvarer kostholdet til de norsk-somaliske barna med de norske anbefalingene? - Er det forskjell i kostholdet blant barna etter foreldrenes sosioøkonomiske forhold, som utdanningsnivå og arbeidssituasjon? 1.3 Avgrensninger Oppbyggingen av oppgaven er ment for lesere med begrenset forkunnskap om kostholdsforskning. Hovedfokuset og arbeidsmengden har hovedsakelig omhandlet bearbeiding av kostholdsintervjuene, ikke selve rekrutteringen og intervju av utvalget. 2 Teori 2.1 Utvikling av kostholdsvaner i småbarnsalderen Det er i de første fem årene av livet at man lærer mest om å spise (L. Birch & Ventura, 2009). Mot slutten av det første leveåret kan barn spise den samme maten som familien. Det er da 11

grunnlaget for kostholdsvaner legges. Familiens matvaner og spisemiljø spiller derfor en viktig rolle i denne perioden. Foreldrene praktiserer sine tradisjoner, kultur og kunnskap om mat og helse som de overfører til barna (L. Birch & Ventura, 2009). Barn er predisponert for å like salt og søt mat, og til å unngå sur eller bitter mat. For å få barn til å like sur og bitter mat, som grønnsaker, må de eksponeres for denne type mat flere ganger (L. L. Birch, 1998; Schwartz, Scholtens, Lalanne, Weenen, & Nicklaus, 2011). De må også eksponeres for ulik type mattekstur. Foreldre eller andre omsorgspersoner er derfor sentrale for å utvikle barnas aksept av matvarer (L. L. Birch, 1998; Harris, 2008). Utvikling av overvekt og fedme blant barn er en av de største samfunnsutfordringene vi står overfor (WHO, 2012). Det er som regel ikke kun én årsak til utvikling av overvekt og fedme. Et komplekst samspill av genetiske og ikke-genetiske faktorer og interaksjoner mellom disse kan være årsak til utvikling av overvekt og fedme (Biehl et al., 2013; Han et al., 2010). Viktigheten av påvirkning av ikke-genetiske forhold bør påpekes. Matvaner, forelde, kultur, sosio-økonomisk status og innvandring kan ha påvirkning på utvikling av overvekt tidlig eller senere i livet (Biehl et al., 2013). Forebygging i barneår kan være en strategi for å forebygge fedme med påfølgende livsstilssykdommer i voksen alder (L. Birch & Ventura, 2009; Han et al., 2010). Barn er også mer mottakelig til å gjøre endringer enn voksne - forebygging bør derfor starte tidlig. Blant annet viser studier at fullamming første levehalvåret kan ha sammenheng med lavere risiko for utvikling av overvekt og fedme. Videre kan introduksjon av sunne matvaner og et godt spisemiljø etablere gode vaner som barna tar med seg i ungdomsår og voksen alder. I senere alder er barnehage og skole en god arena for etablering eller videreføring av sunne vaner (L. Birch & Ventura, 2009) Forebygging av overvekt og fedme bør starte så tidlig som mulig. Som nevnt innledningsvis øker overvekt og fedme i barneår risikoen for fedme i voksen alder (Singh et al., 2008), hvilket videre øker risikoen for ulike livsstilssykdommer (Eriksson et al., 2001; Han et al., 2010; Stettler et al., 2002). 2.1 Sped- og småbarnsernæring 2.1.1 Anbefalinger Helsedirektoratet har utarbeidet anbefalinger for spedbarnsernæring (Helsedirektoratet, 2001). Disse er utgitt i 2001 og er en revidert utgave av Statens ernæringsråds anbefalinger for spedbarnsernæring fra 1993 (Helsedirektoratet, 2001). Nye 12

anbefalinger for spedbarnsernæring er imidlertid til høring, med frist 7.juni 2015 (Helsedirektoratet, 2015). Barn spiser mat i små mengder og det er derfor viktig at maten de spiser inneholder de næringsstoffene de trenger (Helsedirektoratet, 2001). De norske anbefalingene tar sikte på et kosthold som er sammensatt slik at det (1) tilfredsstiller de primære behov for næringsstoffer, og (2) gir forutsetninger for generelt god helse og minsker risikoen for sykdommer som har sammenheng med kostholdet (Helsedirektoratet, 2014). Anbefalingene for spedbarnsernæring gjelder for barn opp til ett år (Helsedirektoratet, 2001). I 2014 publiserte Helsedirektoratet rapporten Anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet, som også inkluderer anbefalinger for barn 1-2 år (Helsedirektoratet, 2014). Disse er benyttet som anbefalinger for de energigivende stoffene og mikronæringsstoffene. Anbefalingene er laget på grunnlag av Nordic Nutrition Recommendations 2012 (NNR), og er beregnet til bruk ved planlegging av kosthold som dekker næringsstoffbehovene tilpasset ulike grupper (Helsedirektoratet, 2014). I tillegg til anbefalingene ga Helsedirektoratet i 2011 ut råd og oppskrifter til mat for spedbarn, som er tilpasset foreldre (Helsedirektoratet, 2011). 2.1.2 Morsmelk og næring første levehalvår Helsedirektoratet anbefaler morsmelk som eneste næring de første seks månedene i livet (Helsedirektoratet, 2001). Morsmelk inneholder fett, karbohydrater, proteiner, vitaminer, mineraler og vann. Av den grunn er morsmelk tilstrekkelig som eneste næring første levehalvår, på tross av spedbarns høye ernæringsmessige behov (Dewey, 2001; Helsedirektoratet, 2001). Det eneste næringsstoffet som er mangelfullt i morsmelken er vitamin D. Derfor anbefaler helsedirektoratet tilskudd av dette vitaminet. Morsmelk inneholder 88% vann, det og er derfor ikke nødvendig å gi vann i tillegg til morsmelk de første seks månedene. I tillegg til energigivende stoffer og mikronæringsstoffer inneholder morsmelk en rekke stoffer som er bra for barnet. Blant annet stoffer og enzymer som fremmer absorpsjonen av næringsstoffer i tarmen og regulerer fysiologisk modning av spedbarnets tynntarm. I tillegg stoffer som fremmer spedbarnets immunsystem og immunologiske stoffer som beskytter mot infeksjoner (Drevon, Blomhoff, & Bjørneboe, 2007b; WHO, 2009b). 13

Oversiktsstudier viser at amming også kan positiv effekt når det gjelder utvikling av overvekt (Daniels et al., 2005; WHO, 2009a). Morsmelk inneholder de viktige fettsyrene linolsyre og linolensyre, samt de lange fettsyrene DHA og AA. Disse fettsyrene kan ha effekt på kognitiv utvikling (Drevon et al., 2007b). Mangel på de essensielle fettsyrene kan gi hudforandringer, svekket vekst hos barn, nevropati og redusert synsfunksjon (Drevon et al., 2007b). Dersom mor ikke ønsker eller har mulighet til å amme spedbarnet, finnes morsmelkerstatning. Morsmelkerstatning er sammensatt så lik morsmelk som mulig og er en god erstatning dersom barnet ikke ammes (Drevon et al., 2007b; Helsedirektoratet, 2001). 2.1.3 Tilleggskost andre levehalvår I andre levehalvår har barnet vanligvis doblet sin kroppsvekt. Behovet for energi og næringsstoffer blir større enn hva morsmelken kan bidra med (WHO, 2009b). Etter et fullverdig svangerskap har spedbarn et lager av flere av næringsstoffene som varer omtrent et halvt år. Ved seks måneders alder er derfor økt inntak av flere næringsstoffer være nødvendig. Selv om de fleste næringsstoffer har god biotilgjengelighet inneholder morsmelk små mengder av vitamin D. Tilskudd av vitamin D kan derfor være nødvendig i andre levehalvår (Drevon et al., 2007b; Helsedirektoratet, 2001). Omtrent fra fire måneders alder har barn utviklet en tunge- og svelgemotorikk, slik at de kan motta mat med konsistens (Dewey, 2001). Fast føde bør derfor tidligst introduseres fra fire måneders alder. Både Verdens helseorganisasjon (WHO) og Helsedirektoratet anbefaler likevel å vente til barnet er seks måneder dersom energien fra morsmelk er tilstrekkelig (Dewey, 2001; Helsedirektoratet, 2001). Til barn som ikke ammes kan mat introduseres litt tidligere på grunn av behov for energi (Helsedirektoratet, 2001). Mat som introduseres samtidig som barnet ammes kalles tilleggskost. Tilleggskost er nødvendig fra seks måneders alder for å dekke barnets næringsbehov og for at veksten ikke skal stagnere (Dewey, 2001; WHO, 2009b). Helsedirektoratet anbefaler amming i tillegg til mat frem til barnet er minst ett år to år, WHO anbefaler til to år (Dewey, 2001; Helsedirektoratet, 2001). Helsedirektoratet og WHO har utarbeidet anbefalinger og råd for matvarer andre levehalvår som utdypes i neste avsnitt. Matvarer Anbefalinger for mat, drikke og næringsstoffer gjelder for friske barn med normal vekstutvikling (Dewey, 2001; Helsedirektoratet, 2011). For de som fortsatt ammes ved 12-14

måneders alder er behovet for energi fra tilleggskost mindre enn hva som gjelder for de som ikke ammes (Dewey, 2001, 2004). Ifølge retningslinjene til WHO er totalt energibehov for friske, brysternærte barn i alderen 12-23 måneder er 894 kcal/dag, men behovet varierer betraktelig (Dewey, 2001). De som ikke ammes har litt høyere energibehov (900 kcal/dag) i samme alder, siden morsmelkerstatning gir mindre næring (Dewey, 2004). Barn som ikke ammes har også behov for ekstra drikke. De har behov for minst 400-600 ml/dag. Vann anbefales som tørstedrikk og som drikke flere ganger om dagen (Dewey, 2004). Dersom barnet ikke ammes det første leveåret, eller det er behov for annen melk i tillegg til morsmelk, anbefales morsmelkerstatning frem til 12-måneders alder (Helsedirektoratet, 2011). Fra ett års alder kan kumelk introduseres, og da anbefales de magre melkeproduktene fremfor helmelk, dersom barnet har normal vekstutvikling (Helsedirektoratet, 2001). Melk og melkeprodukter er en god kilde til energi, protein, kalsium og andre næringsstoffer, og er derfor en viktig del av kostholdet (Dewey, 2004; Helsedirektoratet, 2011). Helsedirektoratet anbefaler at mengden melkeprodukter (kumelk) bør begrenses til maksimalt 5-6 dl per dag. Årsaken til begrensningen er at melk ikke skal fortrenge mer jernrike matvarer fra kosten (Helsedirektoratet, 2001). Retningslinjer for ikke-brysternærte barn fra WHO indikerer behov fra melk til 200-400 ml, avhengig av om kostholdet inneholder andre animalske kilder (Dewey, 2004). Yoghurt og andre syrnede produkter kan gis til barnet fra ti-måneders alder. Riktig nok kan yoghurt inneholde en del sukker og bør gis i begrenset mengder eller som dessert(helsedirektoratet, 2001). Helsedirektoratet anbefaler å gi brødmat til barnet når det er i alderen ni til tolv måneder. Det kan barnet spise selv og det inneholder jern (grovt brød) og andre viktige næringsstoffer. Det anbefales gjerne brødmat med jernrikt pålegg som leverpostei, samt jernberiket brunost og prim. Kjøttpålegg, oster, egg og syltetøy er andre pålegg sammen med plantemargarin, som anbefales av helsedirektoratet (Helsedirektoratet, 2011). Konsistens og variasjon av middagsmat bør gradvis økes når barnet blir eldre (Dewey, 2001). Ved seks måneder bør middag bestå av puré og most mat, litt større biter ved 8 måneder og ved 12 måneders alder kan de fleste spise det samme som de voksne (Dewey, 2001). Kostholdet bør inneholde kjøtt, fjærkre, fisk eller egg for å sikre at næringsbehovet blir 15

dekket. Grønnsaker og frukt bør spises daglig (Dewey, 2001). Et variert kosthold gir barnet næringsstoffene det trenger og bidrar til å etablere gode vaner. Hovedmåltider tre til fire ganger i løpet av en dag anbefales til ettåringer, i tillegg til mellommåltider (Dewey, 2001; Helsedirektoratet, 2011). For barna som ikke ammes, anbefales fire til frem måltider, i tillegg til ett til to mellommåltider. Antall måltider avhenger imidlertid av hvor energirik de ulike måltidene er (Dewey, 2004). Mellommåltidene anbefales å være frukt og Helsedirektoratet anbefaler fem barneporsjoner med frukt og grønt daglig (Helsedirektoratet, 2011). Etter hvert som barna blir eldre kan de spise det samme som resten av familien, men mat med mye salt og krydder bør unngås hele det første leveåret (Dewey, 2001; Helsedirektoratet, 2001). Helsedirektoratet har anbefalinger når det gjelder salt (natrium). Sped- og småbarn har en begrenset evne til å skille ut overskudd av natrium. Det daglige anbefalte inntaket bør derfor ikke overskride 3-4 gram for spedbarn (beregnet ut fra referanseverdier for energiinntak på 2,1-3,2MJ/dag (Helsedirektoratet, 2014). Drikke med lav næringsverdi og innhold av sukker, som saft og brus, bør også unngås. I tillegg anbefales et begrenset inntak av søte kjeks og godteri til hverdags (Helsedirektoratet, 2011). Honning bør ikke gis til spedbarn under 12 måneder. Honning er matkilde til sporen Clostridium botulinum. Sporen produserer toksiner i tarmlumen og kan forårsake botulisme hos barn under 1 år (Helsedirektoratet, 2001). Tilskudd av vitaminer og mineraler bøs gis til barnet etter behov (Dewey, 2001). Barnegrøt og morsmelk er tilsatt vitaminer og mineraler. Men et kosthold rikt på næringsstoffer bør introduseres slik at barnet har et variert kosthold når barnet slutter med barnemat. Det kan likevel være behov for tilskudd første levehalvår (Helsedirektoratet, 2001). 2.1.4 Næringsstoffer Energigivende stoffer Makronæringsstoffene fett, protein og karbohydrat gir energi. Fett inneholder mest energi, 37 kj per gram, mens karbohydrater og protein gir begge 17 kj per gram (Drevon, Blomhoff, & Bjørneboe, 2007d). Viktigheten av de ulike makronæringsstoffene, samt helsedirektoratets anbefalinger for ett-åringer vil omtales kort. 16

Fett Det anbefales at fett bør utgjøre ca. 35-55% av energiinntaket det første levehalvåret, men reduseres til 30-40% i det andre levehalvåret (Helsedirektoratet, 2001, 2014). I tillegg til energi har fett viktige roller som isolasjon, forstadier til viktige signalmolekyler og vevshormoner med flere (Drevon et al., 2007d). Omega-3 og omega-6-fettsyrer er to essensielle fettsyrer som utgjør hver sin familie av flerumettede fettsyrer. Disse er essensielle og må tilføres fordi de ikke dannes i kroppen. Omega-3 og Omega-6 kan omdannes til henholdsvis dokosahexaensyre (DHA) og arakidonsyre (AA) (Drevon et al., 2007d). De to fettsyrene antas å ha stor betydning for spedbarns vekst og utvikling. Morsmelk inneholder både omega-6- og omega-3-fettsyrer, som DHA og AA. Innholdet av disse påvirkes imidlertid av mors kosthold. Morsmelkerstatning er tilsatt alfa-linolsyre og linolensyre, men ikke DHA og AA. Spedbarn har redusert kapasitet til å omdanne omega 3 og omega 6 til AA og DHA (Drevon et al., 2007b; Helsedirektoratet, 2001). Barn som får morsmelkerstatning uten tilsatt langkjedete fettsyrer bør derfor gis tran (Helsedirektoratet, 2001). Fet fisk og tran er gode kilder til omega-3-fettsyrer, mens margarin og planteoljer er de viktigste kildene til omega-6-fettsyrer (Helsedirektoratet, 2001, 2011). Inntaket av omega-3 og omega-6 bør ikke overstige 10 energiprosent, og det er viktig med en balanse av de to fettsyrene (Helsedirektoratet, 2001). Mettet fett utgjør en stor del av fettinntaket, og mange av livsstilssykdommene kan tilskrives det høye inntaket av mettede fettsyrer (Drevon et al., 2007d). Derfor bør ikke mettet fett utgjøre mer enn 10 energiprosent (10E%) av energien (Helsedirektoratet, 2014). Protein Sammenlignet med fett og karbohydrat utgjør protein en liten rolle som energikilde (Drevon, Blomhoff, & Bjørneboe, 2007e). Det anbefales at protein utgjør 10-15 % av energiinntaket (Helsedirektoratet, 2001). Protein er nødvendig for opprettholdelse av kroppsmasse og vekst. Proteinets funksjon innebærer også vedlikeholdelse av hud og slimhinner, samt transport av oksygen og næringsstoffer i blodet (Drevon et al., 2007e). I andre levehalvår vil morsmelk og fast føde gi tilstrekkelig mengde protein. Gode kilder til protein er melk og melkeprodukter, kjøtt og kornvarer (Helsedirektoratet, 2011). Karbohydrater Karbohydrat er en viktig kilde til energi (Drevon, Blomhoff, & Bjørneboe, 2007g). Helsedirektoratet anbefaler at karbohydrater utgjør 45-60% av energiinntaket, mens sukker i 17

seg selv bør begrenes til 10% av energiinntaket blant barn i alderen 1-2 år (Helsedirektoratet, 2014). De viktigste karbohydratene i kosten er stivelse, sukkerarter og kostfiber. Tilsatt sukker i mat eller drikke gir energi men ingen næringsstoffer (Drevon et al., 2007g). Av den grunn bør sukker begrenses, da det kan fortrenge andre matvarer i kostholdet. Matvarer som saft, godteri, kaker og søte kjeks bør derfor begrenses for spedbarn (Helsedirektoratet, 2001, 2011). Grovt brød, grønnsaker, poteter, frukt og bær er rike på både stivelse og kostfiber. I tillegg er de rike på vitaminer, mineraler og antioksidanter, og er derfor viktige i kostholdet det første leveåret (Helsedirektoratet, 2011). Tabell 1. Anbefalinger for makronæringsstoffer for barn 1-2 år. 1 Næringsstoff Anbefaling Protein 10-15 E% Fett 30-40 E% Karbohydrat 45-60 E% 1 (Helsedirektoratet, 2014). Mikronæringsstoffer Vitaminer er stoffer som må tilføres fordi kroppen ikke kan lage de selv. A- og D-vitaminer er fettløselige stoffer som lagres i kroppen og som er avhengig av fett for å bli tatt opp i tarmen. C- og B-vitaminer er vannløselige og må derfor tilføres oftere enn fettløselige. Sistnevnte skilles ut med urinen dersom kroppen ikke har behov for de. Mineralstoffer er nødvendige i mindre mengder. Spedbarn får som regel tilstrekkelig mineraler gjennom variert kost, men mangel av jern er vanlig blant spedbarn verden over, også i Norge (Helsedirektoratet, 2001, 2011). Noen vitaminer og mikronæringsstoffer er av spesiell interesse når det gjelder spedbarn og vekst. Anbefalingene og viktigheten av utvalgte næringsstoff vil videre omtales kort. Vitamin A Vitamin A er et fettløselig vitamin. Vitaminet finnes i kosten som retinol og karotenoider, og vitamin A brukes som en samlebetegnelse for forbindelser med samme biologiske effekt som retinol (Drevon, Blomhoff, & Bjørneboe, 2007j). I kosten finnes Vitamin A som karotenoider fra frukt og grønnsaker eller som retinylester fra animalske matvarer. Vi finner vitamin A i lever, fet fisk, melkefett, egg og i fargede grønnsaker. I tillegg er tran en god kilde til vitamin A (Drevon et al., 2007j). Vitamin A sine roller i biokjemiske prosesser i kroppen er flere. Vitamin A er viktig i synsprosessen, regulering av cellevekst og differensiering i flere 18

prosesser gjennom livet. For lav tilførsel av vitamin A i fosterutvikling kan gi misdannelser hos fosteret. Premature barn har ofte lavt lager av vitamin A, fordi lageret av vitamin A øker gradvis i svangerskapet. For lavt inntak og små lager av vitamin A øker risikoen for øye- og luftveisinfeksjoner og diare (Drevon et al., 2007j). På den andre siden kan høyt et for inntak virke toksisk og føre til komplikasjoner (Drevon et al., 2007j). Innholdet av vitamin A i morsmelk avhenger av mors status. Ved lav vitamin A-status hos mor fødes barnet med lave lager (Butte, Lopez-Alarcon, & Garza, 2002). Morsmelk og morsmelkerstatning inneholder 0.6 RE per ml. Anbefalt inntak av vitamin A er 300 retinolekvialenter (RE) per dag for barn i alderen 1-2 år (Helsedirektoratet, 2014). Vitamin D Vitamin D er et fettløselig vitamin som finnes i to former, fra kostkilder og fra sola. Man kan få vitamin D fra fet fisk og mat som er tilsatt vitamin D (margarin, smør, ekstra lettmelk) samt kosttilskudd (tran). I tillegg kan huden produsere vitamin D når den utsettes for sollys (Drevon, Blomhoff, & Bjørneboe, 2007h). Ved lik eksponering for sollys produserer derimot mørk hud mindre vitamin D enn lys hud (Drevon et al., 2007h). Vitamin D er nødvendig for normal fosfat- og kalsiumbalanse i kroppen. Ved utilstrekkelig vitamin D- tilførsel oppstår en mangelfull mineralisering av beinvev. Hos barn kan mangel føre til rakitt, som fører til at skjelettet blir mykt. Vitaminet spiller også en rolle i utvikling av andre sykdommer og infeksjoner som ikke skal beskrives nærmere her (Drevon et al., 2007h). For høyt inntak kan derimot virke toksisk, og kan medføre nyrestein og nyresvikt (Drevon et al., 2007h). Morsmelk inneholder lite vitamin D, og forskning har vist at barn har behov for tilskudd for å forhindre rakitt. Derimot er morsmelkerstatning tilsatt vitamin D (Helsedirektoratet, 2001). Anbefaling av vitamin D for barn 1-3 år er 10 g. Morsmelk inneholder omtrent 0,6-1,3 g vitamin D-metabolitter. Barnet får ca. 1 g per dag fra 750 ml morsmelk. Tilsvarende mengde fra morsmelkerstatning vil gi barnet ca. 7,5 g (Helsedirektoratet, 2014). I 5 ml tran er det 10 g vitamin D, og derfor anbefales dette eller vitamin D-dråper til barn opp til tre-års alder (Helsedirektoratet, 2014). Vitamin D-tilskudd er særlig viktig for barn av foreldre med innvandrerbakgrunn. (Helsedirektoratet, 2014; A. A. Madar et al., 2009). Hvis innvandrere kommer fra utviklingsland med lave verdier av vitamin D til Norge og nordlige breddegrader, vil 19

sannsynligvis vitamin D-status bli verre om ikke tilskudd inntas (A. A. Madar et al., 2009). Spedbarn som er født i Norge av innvandrerforeldre, og som ammes eksklusivt, er spesielt utsatt for mangel. Vitamin D-tilskudd i ulike former kan ha betraktelig positiv effekt på vitamin D-status hos voksne og barn (A. A. Madar et al., 2009). Vitamin B B-vitaminer er vannløselige, og det er totalt åtte B-vitaminer (Drevon, Blomhoff, & Bjørneboe, 2007a). For spedbarn opp til 12 måneder har Helsedirektoratet anbefaling for seks B-vitaminer (tabell 2) (Helsedirektoratet, 2001). Vitaminene er av betydning for omsetning av næringsstoffene i kroppen (Drevon et al., 2007a). Behovet til B-vitaminer dekkes gjennom et vanlig kosthold (Helsedirektoratet, 2011). Kostkilder til vitamin B er kornprodukter, kjøtt og innmat, melkeprodukter, grønnsaker og egg. Ved et variert kosthold oppstår det som regel ikke mangler på B-vitaminer (Drevon et al., 2007a). Innhold av B-vitaminer i morsmelk varierer ut i fra status av vitaminet hos mor. Dersom mor har et normalt kosthold og ikke følger et strengt vegetarisk kosthold er mengdene tilstrekkelig i morsmelk (Butte et al., 2002). Anbefalinger for de ulike B-vitaminer er presentert i tabell 2 (Helsedirektoratet, 2001). Vitamin C Vitamin C er også et vannløselig vitamin. For barn i 1-2 års alder anbefales det et inntak på 25 mg/dag (Helsedirektoratet, 2014). Vitamin C er en antioksidant som virker beskyttende på flere celler i kroppen (Drevon et al., 2007a). En annen viktig effekt av vitaminet er at det fremmer opptaket av ikke-hemjern i magetarmkanalen (Drevon et al., 2007a). Vitamin C finnes i frukt (appelsin og andre sitrusfrukter), bær, grønnsaker (paprika og kålrot) og poteter (Drevon et al., 2007a). Morsmelk inneholder tilstrekkelig vitamin C hvis mor har et tilfredsstillende inntak (Helsedirektoratet, 2011). Jern Jern er et næringsstoff som inngår i flere viktige prosesser i kroppen. Næringsstoffet inngår blant annet i transport og omsetning av oksygen i kroppen. Tilstrekkelig tilførsel av jern er essensielt for alt liv (Drevon, Blomhoff, & Bjørneboe, 2007c). Fullbårne barn er vanligvis født med et jernlager som varer frem til de er seks måneder gamle. Morsmelk har et relativt lavt innhold av jern, men opptaket er derimot godt. Når barna vokser blir jernbehovet større, tilførsel fra kosten blir derfor viktig for å forhindre jernmangel (Drevon et al., 2007c). 20

Innvandrerbarn er en særlig risikogruppe (Helsedirektoratet, 2014) og overvåking av jernstatus hos denne gruppen er viktig (Helsedirektoratet, 2001). Jernmangel er en vanlig mangelsykdom i hele verden og kan gi alvorlige konsekvenser, som blant annet har kognitive effekter (Drevon et al., 2007c). Når fast føde introduseres, kan opptaket av jern reduseres fra morsmelk. Behovet er større enn inntaket ofte er blant småbarn (Helsedirektoratet, 2001). Matvarer som inneholder jern (jernberiket grøt, grovt brød, jernberiket brunost, kjøtt, fisk), samt matvarer som fremmer jernopptaket (eks. Appelsinjuice), vil derfor være viktig ved introduksjon for tilleggskost. Morsmelk anbefales hele første helår, morsmelkerstatning anbefales andre halvår som drikkemelk fremfor kumelk. Kumelk inneholder ikke jern, og inntak av kumelk vil medføre lavere inntak av jernrike matvarer. Tidlig introduksjon av melk har i flere studier vært forbundet med jernmangel (Oti-Boateng, Seshadri, Petrick, Gibson, & Simmer, 1998; Thorsdottir, Gunnarsson, Atladottir, Michaelsen, & Palsson, 2003). Morsmelkerstatning er derimot tilsatt jern (Helsedirektoratet, 2001, 2014). Kalsium For mennesker er kalsium er viktig for skjelettet. Nittini prosent av kalsium i kroppen finnes i skjelettet (Drevon, Blomhoff, & Bjørneboe, 2007f). Øvrig kalsium er viktig i signaloverføringer i og mellom celler. Kalsium tapes med urin, feces, blod, hud og i forbindelse med reproduksjon. Kostholdet må erstatte tapet, slik at konsentrasjonen av kalsium er konstant (Drevon et al., 2007f). De viktigste kalsiumkildene for spedbarn er morsmelk. Andre kilder til kalsium er kumelk, hvitost og brunost (Drevon et al., 2007f). Kalsium-anbefaling for barn 12 måneder er 600 mg/dag (Helsedirektoratet, 2014). Sink Sink er et sporstoff som er viktig i omsetningen av flere næringsstoffer. Sink har også en betydelig rolle som komponent i cellemembranen, samt rolle i immunforsvar, reproduksjon, smak og appetitt (Drevon, Blomhoff, & Bjørneboe, 2007i). Det anbefales et daglig inntak på 5mg av sink (Helsedirektoratet, 2001). På grunn av rask vekst har spedbarn en risiko for utvikling av sinkmangel (Helsedirektoratet, 2014). Mangel på sink kan føre til dårlig immunfunksjon, diare, veksthemning, hud- og hårforandringer, samt atferdsendringer (Butte et al., 2002; Drevon et al., 2007i). Konsentrasjonen av sink i brystmelk synker gradvis fra 21

fødsel til seks måneder. Kilder til sink er kjøtt, fisk, kornprodukter melk- og melkeprodukter og belgfrukter (Drevon et al., 2007i; Helsedirektoratet, 2014). Jod Sporstoffet Jod er essensielt for menneskekroppen. De jodholdige hormonene tyroksin og trijodotyronin er nødvendige for normal vekst og metabolisme (Drevon et al., 2007i). De viktigste kildene til jod i Norge er melk og ost. Saltvannsfisk og skalldyr er også gode kilder (Drevon et al., 2007i). Jodmangel kan føre til veksthemning og mental retardasjon. Tidligere har ikke jod-mangel vært et problem i industrialiserte land (Drevon et al., 2007i). Nyere forskning indikerer derimot at jod-inntaket er lavt blant norske kvinner. Studien rapporterer at norske gravide kvinner har for lavt jod-inntak. Som dermed kan påvirke jod-status blant barna (Brantsæter, Abel, Haugen, & Meltzer, 2013). Helsedirektoratets anbefalinger for jod er 70 mikrogram per dag (Helsedirektoratet, 2001). Helsedirektoratets anbefalinger for mikronæringsstoffer er oppsummert i tabell 2 (Helsedirektoratet, 2014). Tabell 2. Anbefalinger for mikronæringsstoffer for barn 1-2 år. 1 Vitaminer og mineraler Anbefaling Vitamin A, RAE 300 Vitamin D, g 10 Vitamin E, -TE 4 Tiamin. mg 0,5 Riboflavin, mg 0,6 Niacin, NE 7 Vitamin B6, mg 0,5 Folat, g 60 B12, g 0,6 Vitamin C, mg 25 Kalsium, mg 600 Fosfor, mg 470 Kalium, g 1,4 Magnesium, mg 85 Jern, mg 8 Sink, mg 5 Kopper, mg 0,3 Jod, g 70 22

Selen, g 20 1 (Helsedirektoratet, 2014). 2.2 Norske ett-åringers kosthold Resultatene fra den landsomfattende kostholdsundersøkelsen, Spedkost, som ble utført blant 12 måneder gamle norske barn i Norge, viste at kostvanene stort sett var i tråd med de norske anbefalingene (Øverby et al., 2009). Sammenlignet med kostholdsundersøkelsen Spedkost fra 1999, var inntaket av sukker betraktelig lavere i 2007, fire energiprosent, enn i 1999 (10E%). Inntaket av mettet fett blant de som var med i kostholdsundersøkelsen 2007 var imidlertid noe høyere enn anbefalt (12E%). Hovedkildene til mettet fett var morsmelkerstatning og industrifremstilt grøt, andre kilder var kjøtt og kjøttprodukter, ost og melk (Øverby et al., 2009). Jernberiket grøt var den største kilden til jern, men brød og leverpostei var også gode jernkilder. Andelen som ble ammet ved 12-måneders alder var 46%, og det hadde vært en økning siden1999 (36%). Norske ett-åringer hadde derfor stort sett et kosthold i henhold til Helsedirektoratets anbefalinger, med unntak av et litt høyere inntak av mettet fett enn ønskelig (Øverby et al., 2009). 2.3 Innvandrere i Norge Ifølge Statistisk sentralbyrås definisjoner består innvandrerbefolkningen eller personer med innvandrerbakgrunn av første- og andregenerasjonsinnvandrere 2 (SSB, 2015b). Ved inngangen til 2015 var det 669 400 førstegenerasjonsinnvandrere og 135 600 norskfødte (andregenerasjonsinnvandrere) med innvandrerforeldre i Norge (SSB, 2015b). Innvandrere stod for 13 % av folkemengden i Norge per 1. januar 2015. Flest innvandrere kommer fra Polen, Litauen og Sverige. Per april 2015 er det flest norskfødte barn av innvandrere med pakistansk bakgrunn (16 000), etterfulgt av Somalia (10 300) og Irak (8700). Høyest andel av innvandrere i Norge er bosatt i Oslo, og Drammen i Buskerud kommune (SSB, 2015b). 2.3.1 Somalia - religion og matkultur Somalia er et land som ligger i Øst-Afrika. Ifølge Store Norske Leksikon er Somalia blant verdens fattigste land. Landet har vært preget av politisk konflikt i og senere borgerkrig siden 2 En førstegenerasjonsinnvandrer er en person som er født i utlandet av to utenlandsfødte foreldre, samt fire utenlandsfødte besteforeldre. En andregenerasjonsinnvandrer er født i Norge av utenlandske foreldre (SSB, 2015b). 23

1988 (leksikon, 2015). Flest personer med flyktningbakgrunn samlet i Norge har bakgrunn fra Somalia. Ved inngangen til 2014 var det totalt 25 000 personer med bakgrunn fra Somalia som bodde i Norge (SSB, 2015a). Det tradisjonelle kostholdet fra Somalia inneholder melk, sorghum og mais. Dette blir supplert med bønner, grønnsaker og frukt. Ris og pasta spises også ofte og sammen med tomatsaus (Debebe, 2012; FAO, 2005; Haq, 2003; Steinman et al., 2010). Verken ris eller hvete vokser i Somalia og disse må derfor importeres (Debebe, 2012). Kjøtt er viktig i kostholdet og er stort sett fra kameler, storfe eller geit (FAO, 2005), i Somalia er kjøtt stort sett forbundet med fest (Debebe, 2012). Melk er også vanlig og kommer vanligvis fra kamel. Fisk er vanligst å spise i kystbyene i Somalia (Debebe, 2012; FAO, 2005). Andre typiske matvarer er te med masse sukker, canjeero (anjera) som er en somalisk pannekake, og kamelmelk (FAO, 2005; Haq, 2003). De fleste Somaliere har muslimske tro, og de aller fleste er sunnimuslimer (Debebe, 2012; Haq, 2003). Av den globale muslimske befolkningen utgjør sunnimuslimer 80-90% (Haq, 2003; Scuglik & Alarcon, 2005). Den muslimske tro baseres på Koranen. I Koranen sees svinekjøtt på som urent og omtales som haram og er forbudt. I tillegg til svin inkluderer dette alkohol og dyr som ikke er slaktet på halal-sett. Halal inkluderer all plantebasert mat og kjøtt som lam, geit, ku og kylling. Ifølge koranen bør amming praktiseres til barnet er to år gammelt (Haq, 2003). I den somaliske kulturen er lubne barn et tegn på god helse (Haq, 2003; Steinman et al., 2010). 2.3.2 Akkulturasjon av kosthold Innvandring kan medføre store forandringer i den enkeltes liv. Møte med en ny kultur, samfunn og nytt språk kan ha påvirkning på kostholdet. Ifølge litteraturen er det to årsaksfaktorer som bør tas i betraktning. Den ene er prosessen av endringer som skjer med kosten, akkulturasjon. Den andre er ernæringsovergang (nutrition transition) (Holmboe- Ottesen & Wandel, 2012). Begrepet akkulturasjon er ofte benyttet for å forklare prosessen som skjer med en minoritetsgruppe som tilpasser seg kulturen og matvaner til vertslandet (Satia-Abouta et al., 2002). Store Norske Leksikon definerer akkulturasjon som følger: En type kulturell endring, nærmere bestemt prosesser og hendelser som har opphav i en forbindelse mellom to kulturer som tidligere var separate og selvstendige. Langvarig akkulturasjon kan resultere i at de to 24

kulturene smelter sammen til et helt nytt kulturelt system. Begrepet brukes for å beskrive de sosiale prosesser som fører til at en individ tar opp i seg samfunnets normer og atferdsmønstre (Leksikon, 2012). Akkulturasjon kan skje på to nivåer: Mikro (individuelt) og makro (gruppe). Individuelle endringer omhandler endringer i holdninger, tro og oppførsel (eks. Kosthold). Makro omhandler politiske, biologiske og kulturelle endringer som skjer med en hel gruppe (Satia- Abouta et al., 2002). Forskere beskriver akkulturasjon som en flerdimensjonal, dynamisk og kompleks prosess (Holmboe-Ottesen & Wandel, 2012; Satia-Abouta et al., 2002). Endringene som oppstår skjer over tid, og i hvilke rekkefølge endringer oppstår er individuelt. Faktorer som sosioøkonomiske, demografiske og kulturelle påvirker nivå for eksponering av vertslandet (Satia-Abouta et al., 2002). Forskning viser at mat og matvaner i en kultur betraktes som et av de mest stabile elementene og som svært motstandsdyktig mot endring. Årsaker til det kan være at mat er viktig for å utrykke etnisk identitet, og for å beholde litt av opprinnelig etnisitet gjennom mat (Fagerli & Wandel, 2000). Ved å bytte ut noen tradisjonelle matvarer med mat som er mer typisk for vertslandet, beholder de noe av sin tradisjonelle mat samtidig som de bruker matvarer fra vertslandet og dermed også integrerer seg (Satia-Abouta et al., 2002). Forskning viser at grad og hastighet for akkulturasjon kan påvirkes av flere faktorer (Satia-Abouta et al., 2002). Antall år i det nye landet og beherskelse knyttet til migrasjonsspråk kan ha stor betydning for i hvilken grad og i hvilken hastighet integrering i den nye kulturen skjer (Blom, 2010; Fagerli & Wandel, 2000; Satia-Abouta et al., 2002). Som nevnt innledningsvis viser tidligere forskning at ulike minoriteter har økt risiko for utvikling av livsstilssykdommer i møte med vestlig matkultur (Abebe, 2010; Fagerli & Wandel, 2000; Satia-Abouta et al., 2002). Det er også viktig å påpeke at fysisk aktivitet har en påvirkning når det gjelder utvikling av livsstilssykdommene. Urbanisering og innvandring kan gi en reduksjon i fysisk aktivitet, som sammen med inntak av energitett mat øker risikoen for kostholdsrelaterte livsstilssykdommer (Holmboe-Ottesen & Wandel, 2012; Satia-Abouta et al., 2002). I mange tilfeller fører tilflytting til storbyer og akkulturasjon til et høyt inntak av mat beskrevet som ultra-prosessert. Urbanisering bidrar til lett tilgjengelig mat som ofte er ultraprosessert. Denne maten er ofte billig og har et høyt innhold av fett, sukker og andre raffinerte karbohydrater. (fordi den er masseprodusert og ferdiglaget) Resultatet blir økt inntak av energitett mat (Monteiro, 2010; Popkin, 2009). Økt inntak av denne maten, en reduksjon i 25

fysisk aktivitet og genetisk predisposisjon øker risikoen for utvikling av overvekt og livsstilssykdommer (Abebe, 2010; Gilbert & Khokhar, 2008). Høyere utdanning, ansettelse utenfor hjemmet og barn i barnehage kan øke eksponering og påvirkning fra vertslandet (Satia-Abouta et al., 2002). Funn fra en studie gjennomført blant innvandrere i Oslo, Oslo Health Study, var at barn ofte blir introdusert for norsk mat i barnehage eller hos norske venner (Mellin-Olsen & Wandel, 2005). Kunnskap om hvilke faktorer som påvirker akkulturasjon og kosthold blant innvandrere er høyst relevant for å forebygge kostholdsrelaterte livsstilssykdommer som denne gruppen er spesielt utsatt for. 2.3.3 Sosial ulikhet I tillegg til at kostholdsfaktorer, fysisk aktivitet og etnisitet øker risiko for utvikling av kostholdsrelaterte livsstilssykdommer, varierer også risiko etter sosioøkonomisk status (SØS). Sosial posisjon i samfunnet er blant forskere benyttet som en delvis forklaring for ulikheter innen kosthold helse (Abebe, 2010; Kumar et al., 2004; Syed et al., 2006; Wandel, Råberg, Kumar, & Holmboe-Ottesen, 2008). Svein Blom skriver i rapporten Sosiale forskjeller i innvandrers helse at helsen var bedre blant høyt utdannede med en attraktiv posisjon i arbeidslivet og er økonomisk velstående, sammenlignet med de i den andre delen av hierarkiet (Blom, 2010). Yrke, utdanning og inntekt er indikatorer som ofte er benyttet for sosial posisjon. Utdanning er regnet for å være sterkt relatert til kosthold og helse, og er ofte brukt som indikator for sosial posisjon i undersøkelser om kosthold og helse (Eriksson et al., 2001; Syed et al., 2006; Wandel et al., 2008). 2.4 Kostholdsforskning Kostholdsforskning omhandler innsamling av informasjon og vurdering av matinntaket til individer eller befolkningsgrupper. Informasjon om kostholdet kan avdekke mulige ernæringsutfordringer, øke kunnskap om kosthold og ernæringssituasjonen til en gruppe eller befolkning, samt gi et grunnlag for utarbeiding av intervensjoner og tiltak (Gibson, 2005). Metoder som kartlegger kostholdet er ikke et direkte mål på energi og næringsstoffer i metabolismen, men gir en indikasjon ved å kartlegge matvarer som blir spist (Rutishauser, 2005). I det følgende vil kostholdsmetoder blir videre omtalt i dette kapittelet. Samt beskrivelse av metoden som er anvendt i oppgaven. 26