Rapport om influensavirus A(H7N9) i Kina, 2014

Rapport om influensavirus A(H7N9) i Kina, 2014 Ferdigstilt Torsdag 6. februar 2014 Innhold Oppdatert orientering om sykdomstilfeller i Kina forårsaket av influensavirus A(H7N9). Innspill til rapporten er også kommet fra Veterinærinstituttet. Sendt til Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet, Statens legemiddelverk, Mattilsynet, Veterinærinstituttet og Helsetilsynet Forfattere Siri Helene Hauge, Ragnhild Tønnessen, Olav Hungnes, Susanne Dudman, Kjersti Rydland. Veterinærinstituttet: Bruce David. Offentlighet Ikke unntatt offentligheten. 1

Rapport Innhold Dokumenter Bakgrunn Nasjonalt folkehelseinstitutt mottok 1. april 2013 et IHR-varsel om at et nytt fugleinfluensavirus, kalt influensavirus A(H7N9), var påvist hos tre mennesker, hvorav to døde (1). Det var ikke tidligere rapportert om tilfeller av A(H7N9)- infeksjon hos mennesker. Det ble i perioden fra april til og med mai 2013 rapportert om totalt 133 tilfeller, hvorav 37 døde (2). Alle pasientene kom fra det østlige Kina/provinsene rundt Shanghai (se kart, figur 1). Mellom uke 20 og uke 41 i 2013 forekom det bare sporadiske tilfeller, mens antallet smittede økte fra og med uke 42 (figur 2) og steg betydelig i løpet av januar 2014. Påvisningene av viruset rapporteres nå fra et større geografisk område som består av minst 13 provinser i østlige og sørlige deler av Kina. Foreliggende informasjon tyder på at influensa A (H7N9) er zoonotisk og smitter til menneske fra infisert fugl. Kontakt med fjørfe eller markeder der levende fugl og andre dyr selges er oppgitt som den viktigste risikofaktoren for smitte. Det er ikke rapportert om vedvarende smitte mellom mennesker. Figur 1. Kart over Kina med laboratoriebekreftede tilfeller rapportert til og med 20. januar 2014, totalt 188 tilfeller. Kilde: ECDC. 2

Number of cases 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Week of reporting Figur 2. Rapporterte tilfeller av A(H7N9)-infeksjoner hos mennesker, fra og med april 2013 til og med uke 3, 2014. Kilde: ECDC. Utbruddet av influensavirus A(H7N9) sammenfaller med økt forekomst av sesonginfluensa i Kina. Der påvises nå alle fire sesonginfluensavirus. Det er også i senere tid blitt påvist tilfeller av viruset hos personer i Hong Kong og Taiwan som har vært på reise til fastlands-kina. Influensa A(H7N9) ble videre påvist hos kyllinger importert til Hong Kong for salg på marked. Påvisningen førte til at Hong Kong iverksatte nedslakting av fuglene. I noen deler av Kina har man i januar 2014 igjen begynt å stenge fuglemarkeder, tilsvarende det som ble gjort på forsommeren i 2013. Influensavirus i Kina: http://gamapserver.wh o.int/gareports/default. aspx?reportno=1 Totalt antall laboratoriebekreftede A(H7N9)-tilfeller var pr. 27. januar 2014 251, hvorav 56 (22 %) har dødd. Inkubasjonstid, symptomer og alvorlighetsgrad Inkubasjonstiden har man relativt lite data på, men antas å være mellom en til 10 dager, med en median på 6 dager (3). De fleste pasientene har symptomer forenlig med influensaliknende sykdom med høy feber, hoste og tungpustethet som raskt kan utvikle seg til alvorlig lungebetennelse (4). Noen få har også rapportert om diaré og oppkast. Milde og asymptomatiske tilfeller, særlig hos ellers friske personer, er også påvist i forbindelse med smitteoppsporing. Symptomer karakteristiske for andre H7-infeksjoner, som for eksempel øyekatarr, er ikke rapportert. Blant de første 111 tilfellene ble 77 % innlagt på intensivavdeling (4). Moderat til alvorlig lungesvikt ble registrert hos 79/111 pasienter, men også sjokk, rhabdomyolyse og nyreskade ble rapportert. Personer i alle aldre og av begge kjønn er blitt smittet, men viruset er påvist hos flere menn enn kvinner, og de fleste tilfellene har forekommet blant middelaldrende og eldre mennesker. Flere av de som er blitt rammet av alvorlig sykdom har hatt underliggende kronisk sykdom. 3

Man må anta at det er flere som har vært smittet enn de laboratoriebekreftede tilfellene. Serologiske undersøkelser antyder at helsepersonell og personer som arbeider med fjørfe har vært eksponert for viruset, mens andre grupper ikke har utviklet tilsvarende antistoffer (5,6). En studie har estimert alvorligheten av infeksjonen til å være lavere enn først antatt, basert på sensitiviteten til overvåkingssystemet hvor ikke alle tilfeller oppdages (7). Kontakt med dyr En stor andel av pasientene har hatt kontakt med levende dyr, inkludert fjørfe og/eller svin, inkludert på markeder hvor disse selges, før symptomdebut (3). Det er ellers ikke rapportert om massedød blant fjørfe i områdene, men siden dette er et lavpatogent virus for fjørfe, kan fugl være smittet uten at det fører til dødsfall eller påfallende sykdomstegn. Dette er første gang at et fugleinfluensavirus som er lavpatogent for fjørfe har ført til dødsfall hos mennesker. Viruset oppgis å ha blitt påvist hos fugler som duer, høns og ender, men antallet påvisninger er forholdsvis lavt. I tillegg er det påvist virus i miljøprøver tatt på markeder der levende fugl selges blant annet i prøver tatt fra fuglebur og fra avløpsvann. Det er ikke påvist virus hos svin. Smitte mellom mennesker - smitteoppsporing Man har i dag ikke observert vedvarende smitte mellom mennesker. Smitteoppsporing rundt påviste tilfeller viser imidlertid at det har vært lite sekundærsmitte til nærkontakter. Det har vært påvist noen få klynger med smitte innenfor familier, men disse har ikke utviklet seg videre (3). Virologi Denne aktuelle varianten av influensavirus A(H7N9) er et nytt virus som ikke tidligere er påvist hos dyr eller mennesker (1). Virussekvenser fra de tre første tilfellene ble publisert av det kinesiske smittevernsenteret. Analyser viste at de tre virusene hadde stor grad av innbyrdes likhet, men at de likevel skilte seg såpass mye fra hverandre at det ble antatt at pasientene hadde ulik smittekilde. Virus isolert våren 2013 viser stor grad av likhet med virus isolert ved årsskifte 2013/2014. Opphav Dette nye viruset er ikke tidligere rapportert hos fugl, men genetisk analyse viser at viruset er en genetisk mosaikk av ulike fugleinfluensavirus, som må ha oppstått ved en rekke krysninger (1). Genene for overflateelementene HA (H7) og NA (N9) er nærmest beslektet med ulike fugleinfluensavirus i Asia, men vi kjenner ingen riktig nære slektninger når det gjelder disse to genene, som er viktige som gjenkjennelsesfaktor for vår immunitet. Alle de øvrige genene er nært i slekt med et annet fugleinfluensavirus i Asia, med subtype A(H9N2). Dette viruset har sporadisk blitt påvist hos mennesker i Kina, med mild influensasykdom (8). Analyse av virusegenskaper Analyser av virusene viser: - HA-gensekvensene inneholder ikke den karakteristiske signaturen til høypatogent fugleinfluensavirus (HPAIV); en kan derfor ikke regne med 4

at det vil være lett å oppdage smitte hos fugl med dette viruset. - Enkelte endringer hos viruset tyder på styrket evne til smitte hos mennesker. Dette dreier seg f.eks. om en endring i replikasjonsenzymet PB2 til en form som fungerer bedre hos pattedyr, samt en endring i virusproteinet HA som binder viruset til celler, som trolig gjør at det har større sjanse til å smitte i øvre luftveier hos mennesker. Men disse mutasjonene gir oss ikke grunnlag til å bedømme hvor langt viruset har kommet på veien mot å være smittsomt blant mennesker. En kan ikke vente at immunitet mot slike virus er vanlig hos mennesker. En kan heller ikke regne med at den vanlige vaksinen mot sesonginfluensa vil gi beskyttelse. Fugleinfluensavirus av subtype H7 som har vært høypatogene for fjørfe har tidligere smittet til mennesker, uten at vi kjenner til at slike virus har etablert vedvarende smitte mellom mennesker. Tilfeller er kjent blant annet fra Nederland i 2003, i Storbritannia i 2006, i Canada i 2004 og i Mexico i 2012. I disse tilfellene har konjunktivitt (øyekatarr) vært et karakteristisk trekk men dette synes ikke å være tilfelle nå. Sykdom har vært mild, med unntak av ett sykdomstilfelle med dødelig utgang under H7N7-utbruddet i Nederland for ti år siden. Laboratoriepåvisning av det nye viruset Folkehelseinstituttet har som nasjonalt referanselaboratorium for influensa mulighet til å teste for H7-virus. Pasienter som innlegges på sykehus med alvorlig luftveissykdom og som har vært på reise i Kina, bør testes for influensavirus. Fra tidligere er det også gitt generelle anbefalinger om testing av pasienter med alvorlig luftveissykdom som kan ha blitt smittet i områder hvor det er påvist det allerede kjente fugleinfluensaviruset A(H5N1). Det forventes at det nye viruset kan påvises som influensavirus A med de PCRtestene som er i bruk ved de fleste av landets medisinsk mikrobiologiske laboratorier. Ved funn hos aktuelle sykdomstilfeller av influensa A-virus bør prøven videresendes til referanselaboratoriet ved Folkehelseinstituttet, hvor videre identifisering vil bli gjort, og virus eventuelt videresendt til internasjonalt WHOreferanselaboratorium. Informasjon om testing er blitt sendt ut på det mikrobiologiske nettverket MikInfo. Det er foreløpig ikke sendt inn noen prøver til FHI med mistanke om H7-infeksjon. Vaksine Det nye influensaviruset er ikke tidligere påvist hos mennesker eller dyr, og det eksisterer derfor ingen ferdig utviklet vaksine mot dette viruset. Flere aktører planlegger og gjennomfører nå vaksinestudier med den aktuelle H7N9-stammen for å få data vedrørende sikkerhet og effekt av en slik vaksine. En spesifikk H7N9-vaksine er ikke tilgjengelig i dag. Sesonginfluensavaksine gir ikke beskyttelse mot det nye viruset. 5

Antiviralia resistens Tilgjengelige data indikerer at viruset er følsomt for neuraminidasehemmerne oseltamivir (Tamiflu) og zanamivir (Relenza) men resistent mot M2-blokkerne amantadin og rimantadin. Det er rapportert om noen få tilfeller av delvis resistens mot neuraminidasehemmere. Dagens norske beredskapslager av antiviralia består av ca. 1,400 000 doser neuraminidasehemmere. Varsling og overvåking Etter MSIS-forskriften er «Influensa med pandemisk potensiale» meldingspliktig (men ikke varslingspliktig) til FHI. Influensa av en ny subtype er av WHO definert som en «event that may constitute a public health emergency of international concern» og skal derfor varsles til FHI med hjemmel i IHRforskriften. FHI har informert helsepersonell på våre nettsider om at de skal ta kontakt med Smittevernvakten ved mistanke om smitte med influensa A(H7N9) eller andre fugleinfluensavirus. IHR-forskriften: 4. Varslingsplikt for helsepersonell og andre myndigheter Lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle av smittsom sykdom som kan ha betydning for internasjonal folkehelse og som ikke allerede er varslet etter varslingsbestemmelsene i MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften 20. juni 2003 nr. 740 kapittel 3, skal uten hinder av lovbestemt taushetsplikt umiddelbart varsle kommunelegen. Tjenestemenn ved politiet, tollvesenet og havnevesen, på flyplasser, i Mattilsynet, Forsvaret og Kystvakten, Kystverket, Fiskeridirektoratet og Sjøfartsdirektoratet som innen sitt ansvarsområde blir kjent med informasjon som kan gi mistanke om en alvorlig hendelse av betydning for internasjonal folkehelse, skal uten hinder av lovbestemt taushetsplikt umiddelbart varsle kommunelegen. MSIS-forskriften: http://www.lovdata.no/c giwift/wiftldles?doc=/app/ gratis/www/docroot/for/s f/ho/ho-20030620-0740.html&emne=msis* & IHR-forskriften: http://www.lovdata.no/c giwift/wiftldles?doc=/app/ gratis/www/docroot/for/s f/ho/ho-20071221-1573.html&emne=ihr*& Dersom det ikke er mulig å få varslet kommunelegen, skal Nasjonalt folkehelseinstitutt varsles direkte. Kommunelegen skal varsle fylkesmannen og Nasjonalt folkehelseinstitutt. Det er pr. 6. februar 2014 ikke varslet om mistenkte tilfeller i Norge. FHIs regulære overvåking av influensaliknende sykdom pågår som vanlig og er planlagt å avsluttes som vanlig etter uke 20. Denne overvåkingen kan imidlertid fortsette gjennom sommeren dersom dette vurderes som nødvendig. I tillegg er det nye systemet Sykdomspulsen implementert, og vil kunne løpe hele året. Foreløpig anses dette ikke som nødvendig. Laboratorietesting for influensa gjøres hele året, selv om den strukturerte testingen i regi av overvåkingssystemet trappes ned etter uke 20. Overvåking av influensa hos dyr i Norge Den kommersielle fjørfepopulasjonen overvåkes for forekomst av aviær influensa i regi av Mattilsynet. Hvert år undersøkes ca. 250 fjørfebesetninger der alle kommersielle fjørfearter er representert. Det foregår per dags dato ingen aktiv overvåkning av aviær influensa hos villfugl. Svinebesetninger overvåkes også for tilfeller av influensa ca. 750 besetninger årlig. H7-infeksjoner har kun vært påvist én gang hos husdyr i Norge. Dette var i 2008, da en flokk med hobbyhøner i Østfold testet positiv (serologisk og ved hjelp av Årlige overvåkingsrappo rter: http://www.vetinst.no/pu blikasjoner/ok-rapporter 6

RT-PCR) for lavpatogent aviær influensa (LPAI) H7. N-type ble ikke bestemt på grunn av manglende materiale. Flokken ble avlivet, og spredning eller mulige smittekilder ble ikke påvist. Influensavirus av subtypen H7 påvises iblant i den norske villfuglpopulasjonen. Rapport 2008: http://www.vetinst.no/pu blikasjoner/ok- rapporter/nok-2008/ai- Fjoerfe-2008 Migrasjon av fugler fra Asia/Kina til Norge I 2006 utarbeidet Veterinærinstituttet en rapport Risiko for smitte med høypatogen aviær influensa (HPAI) H5N1 fra ville fugler til fjørfe i Norge i 2006. En vurdering av situasjonen i forbindelse med vårtrekket 2006 (Rapport 1 2006) som konkluderte at under forutsetning av at HPAI-H5N1 ikke sprer seg til vestlige deler av Afrika og/eller Vest-Europa,( ) er det lite sannsynlig at smitte skal introduseres til Norge med trekkfugl i løpet av vårtrekket. Under forutsetning av at AI H7N9 har samme reservoar hos fugl som HPAI H5N1, og de samme trekkruter for villfugl gjelder som i 2006, vil vurderingene gjort i 2006- rapporten fortsatt være gjeldende. Det foregår ikke import av levende fjørfe fra Kina til Norge eller til Europa for øvrig. Informasjon til publikum FHI har publisert informasjon om H7-utbruddet på sine nettsider. Her finner en spørsmål og svar om viruset, samt reiseråd. Informasjonen er også tilgjengelig på engelsk. For publikum gjelder samme forholdsregler og reiseråd som mot H5N1-viruset. FHI har laget egne råd om dette som ligger på nettsidene. Nettsak FHI: http://www.fhi.no/artikl er/?id=105630 http://www.fhi.no/artikl er/?id=105654 Engelsk nettsak: http://www.fhi.no/artikle r/?id=105662 Råd på reise: http://www.fhi.no/artikle r/?id=103409 WHOs uttalelser om saken WHO publiserer jevnlig oppdaterte risikovurderinger om H7-tilfeller. Siste risikovurdering er datert 21. januar 2014. Konklusjonene herfra er de samme som i desember 2013; man ikke har holdepunkter for vedvarende smitte mellom mennesker. Reservoaret for viruset er fremdeles ukjent, men man observerer at de smittede ofte har vært utsatt eksponering av fjørfe, inkludert markeder hvor man selger fjørfe. Man fraråder ikke reise til Kina. Det er ikke indikasjoner på at viruset har spredd seg til andre deler av verden, men reiserelaterte tilfeller kan oppstå. WHO har også laget egne spørsmål og svar-sider (se lenke). WHOs risikovurdering 21. januar 2014: http://www.who.int/influ enza/human_animal_inte rface/riskassessment_h 7N9_21Jan14.pdf WHOs nettside om A(H7N9): http://www.who.int/influ enza/human_animal_inte rface/influenza_h7n9/en/ index.html WHO spørsmål og svar: http://www.who.int/influ enza/human_animal_inte rface/faq_h7n9/en/inde x.html ECDCs uttalelse om saken ECDC publiserte en oppdatert risikovurdering 27. januar 2014. De konkluderer ECDC risk assessment fra 27. Januar 2014: 7

blant annet: ( ) While occasional human-to-human transmission in clusters of reported cases cannot be ruled out, there is no indication of sustained human-to-human transmission. A few mild cases have been detected. Almost identical viruses have been isolated in poultry and environmental samples taken from live animal markets in several provinces that have reported human cases. http://www.ecdc.europa. eu/en/publications/public ations/influenza- AH7N9-China-rapid- risk-assessment-27- January-2014.pdf The most plausible underlying scenario is of a zoonotic avian influenza that is circulating in poultry in parts of south-eastern China. The severe nature of the disease and the genetic features of the virus present a threat to humans because of the human pandemic potential. The persistence of this virus in poultry represents a significant long-term threat either as a zoonosis or perhaps a pandemic virus. Both eventualities should be prepared for. At present, the most immediate threat to EU citizens is to those living in China or visiting the country. It is advised to avoid live bird markets. A possible scenario foresees travel-related, imported cases in Europe. This should be prepared for. However, cases imported from China would not alter ECDC s risk assessment. ( ) 8

Vurderinger og råd Innhold Dokumenter Vurdering Smittekilde De virologiske data, eksisterende kunnskap om H7-virus samt informasjon innhentet om de syke gjør det sannsynlig at smittekilden er fjørfe. Viruset er imidlertid påvist hos relativt få av dyrene som er undersøkt i områdene rundt de humane tilfellene. Viruset er påvist hos fjørfe i Hong Kong. Det kan ikke utelukkes at villfugl kan ha en rolle i spredningen av smitte blant dyr, eller at andre pattedyr (for eksempel svin) fungerer som en mellomvert for et slikt fugleinfluensavirus. Dette er et lavpatogent virus (for fjørfe); viruset vil med andre ord ikke medføre massedød blant dyr, og vil således være mer vanskelig å spore. Smittsomhet og alvorlighet Data tilgjengelig per februar 2014 antyder at viruset ikke smitter lett mellom mennesker. Det er rapportert om noen klynger med smittede der smitte mellom mennesker ikke kan utelukkes, men smitteoppsporing rundt disse tilfellene har ikke avslørt sekundærsmitte. Serologiske undersøkelser av helsepersonell og personer som jobber på fuglemarkeder tyder på at disse har vært eksponert for viruset i større grad enn andre (5,6). Dette kan tyde på at det kliniske bildet varierer fra asymptomatisk til alvorlig. Offisielle tall fra 27. januar 2014 er 251 tilfeller hvorav 56 har dødd. Risiko for spredning til Norge Foreløpig er sykdomstilfellene nesten utelukkende begrenset til østlige og sørlige deler av Kina. Noen tilfeller er også sett etter at reisende fra disse områdene har returnert til Taiwan og Hong Kong. Det kan ikke utelukkes at smittede tilfeller reiser til Norge i inkubasjonstiden og får påvist sykdommen i Norge. Da det foreløpig ikke er indikasjoner på person-til-person smitte vil dette da sannsynligvis være begrenset til sporadiske, importerte tilfeller. FHI og WHO anbefaler ingen restriksjoner på reiser til Kina. Det anbefales heller ingen tiltak/screening på grenseoverganger. Det er heller ingen grunn til å begrense handel med varer fra Kina. Det er ikke eksport av levende fjørfe fra Kina til Europa. Pandemisk potensiale Et nytt influensavirus hvor det ikke eksisterer immunitet i befolkningen kan ha potensiale til å spre seg og skape en ny pandemi. Dette viruset ser foreløpig ikke ut til å forårsake vedvarende smitte mellom mennesker, noe som er et nødvendig kriterium for utvikling av en pandemi. Det sirkulerer nå også vanlige sesonginfluensavirus i Kina. Det er en viss risiko for at personer kan bli smittet med både sesonginfluensa og H7-viruset, noe som kan medføre reassortering til et nytt og mer smittsomt virus. Risikoen for at dette skal skje er imidlertid ikke mulig å estimere. 9

Risiko for reisende Da det foreløpig er få som har fått påvist infeksjonen, anses risiko for reisende til Kina som lav. Vi anbefaler derimot folk om å ta generelle forholdsregler som gjelder i alle land hvor fugleinfluensa A(H7N9) og A(H5N1) er påvist. Dette innebærer blant annet å unngå kontakt med fjørfe. Medikamentelle smitteverntiltak Det eksisterer per i dag ingen tilgjengelig vaksine mot dette viruset. Ved en evt. ny pandemi vil en vaksine mot pandemiviruset bli satt i produksjon og Norge vil gå til anskaffelse dersom det vurderes nødvendig. Mangelen på vaksine vil kunne øke etterspørselen etter antivirale midler. Konklusjon og hovedbudskap Influensavirus A(H7N9) er en zoonose med sporadisk smitte til mennesker, og det er i dag ikke tegn på vedvarende smitte mellom mennesker. Risiko for spredning til Norge ansees i dag derfor for å være lav, men sporadiske tilfeller etter reise til Kina kan komme. Endringer i virusets egenskaper kan imidlertid raskt endre situasjonen og beredskapsnivået. Folkehelseinstituttet følger saken svært nøye og vil umiddelbart informere HOD og andre etater om eventuelle endringer i vår risikovurdering. Litteraturliste 1. Gao et al. Human infection with a novel avian-origin influenza A (H7N9) virus. N Engl J Med. 2013: 16;368(20):1888-97. 2. WHO Global Alert and Response (GAR). Human infection with avian influenza A(H7N9) virus update May 29, 2013. http://www.who.int/csr/don/2013_05_29/en/index.html 3. Li et al. Preliminary Report: Epidemiology of the Avian Influenza A (H7N9) Outbreak in China. N Engl J Med. 2013 Apr 24 4. Gao et al., Clinical findings in 111 cases of influenza A (H7N9) virus infection. N Engl J Med. 2013;368(24):2277-85. 5. Zu et al., Serological investigation of subclinical influenza A (H7H9) infection among healthcare and non-healthcare workers in Zhejiang Province of China. Clin Infect Dis.2013: 57(6):919-21. 6. Yang et al.,avian-origin Influenza A(H7N9) Infection in Influenza A(H7N9)-Affected Areas of China: A Serological Study. J Infect Dis. 2014; 209(2):265-9. 7. Ho et al. Human infection with avian influenza A H7N9 virus: an assessment of clinical severity. Lancet. 2013 Jul 13;382(9887):138-45. 8. Peiris et al., Human infection with influenza H9N2. Lancet. 1999 Sep 11;354(9182):916-7. 10