ARBEIDET MED Å STYRKE KVALITETEN PÅ MEDISINSK KODING I SYKEHUSET INNLANDET HF

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 29.11.12 SAK NR 085 2012 ARBEIDET MED Å STYRKE KVALITETEN PÅ MEDISINSK KODING I SYKEHUSET INNLANDET HF Forslag til VEDTAK: Styret tar administrerende direktørs redegjørelse om arbeidet med å sikre god medisinsk koding til etterretning. Brumunddal, 22. november 2012 Morten Lang-Ree administrerende direktør

SAKSFREMSTILLING SAK NR. 085. 2012 Faktabeskrivelse Innledning I Sykehuset Innlandet ble det i 2010 avdekket feil kodepraksis hos pasienter innlagt med skader (multitraumesaken), og det vises til konklusjon i denne saken fra Avregningsutvalget i Helsedirektoratet og styresakene 077-2010, 095-2010 og 036-2011 i Sykehuset Innlandet. Styresakene 077-2010 og 036-2011 omhandlet feil kodepraksis i forbindelse med multitraumepasienter, mens styresak 095-2010 omhandlet tiltak for å kvalitetssikre den medisinske kodingen. I styresak 095-2010 ble det orientert om tiltak for å styrke kvaliteten på den medisinske kodingen i SI ved at det er utarbeidet overordnet prosedyre Koding av medisinske prosedyrer og diagnoser og at det er utarbeidet e-læringskurs for helsepersonell som utfører medisinsk koding. Den overordnete prosedyren for medisinsk koding beskriver ansvar og funksjoner for god kodepraksis for ledernivåene 1-3, og i tillegg beskrives fagdirektørs ansvar som støttefunksjon for linjeansvaret. Administrerende direktør ønsker med denne styresak å orientere om det arbeidet som nå gjøres for å bedre kvaliteten på medisinsk koding i Sykehuset Innlandet. Bakgrunn Mange nasjonale undersøkelser har tidligere vist mangelfull kunnskap om koding og for dårlig styring og internkontroll. Regelverket for medisinsk koding har også vært uklart, vanskelig og lite tilgjengelig for helsepersonell i helseforetakene. I 2011 er det utført nye viktige nasjonale undersøkelser innen medisinsk koding. I regi av Norsk Pasientregister (NPR) ble det utført en dokumentkontroll for å se på sammenhengen mellom diagnoser i epikrise og diagnosekode som ble sendt til NPR. Senere i 2011 ble det utført en stor nasjonal revisjon om medisinsk kodepraksis. Resultatene fra disse store og viktige undersøkelser er gjengitt senere i denne styresaken. Sykehuset Innlandet gjennomfører nå årlige revisjoner om kodepraksis, og den første ble gjennomført i 2011. Den første revisjonen så på bruken av tilleggskode når palliativ behandling utføres. Årets revisjon vil ta for seg kodepraksis hos alvorlig syke pasienter med infeksjon. Historikk Diagnosekodeverk er et redskap for systematisk klassifisering og registrering av sykdommer og beslektede helseproblemer. I Norge brukes kodeverket ICD-10 i obligatorisk nasjonal rapportering fra spesialisthelsetjenesten til Norsk Pasientregister. Siste versjon av, ICD-10, ble vedtatt av WHO i 1990 og trådte i kraft i 1993. WHO arbeider for tiden med en ny revisjon, ICD-11. I Norge ble ICD-10 tatt i bruk i psykiatrien i 1997 og i somatisk spesialisthelsetjeneste fra 1999.

Prosedyrekodeverk er et redskap for systematisk registrering av hva slags behandling og diagnostikk som blir utført i helsetjenesten. Kirurgiske fag har lang tradisjon i slik registrering (NCSP) og fra 2006 har også medisinske fag fått samme mulighet (NCMP). I Norge brukes disse kodeverkene i obligatorisk nasjonal rapportering fra spesialisthelsetjenesten til Norsk pasientregister (NPR). Dokumentkontroll i regi av Norsk Pasientregister 2011 Dokumentkontrollen utredet samsvaret mellom rapporterte koder til NPR og registrerte koder i EPJ. Denne kontrollen gjelder ca. 4000 tilfeldig valgte dag - og døgnopphold i ulike helseforetak i alle helseregioner. Sykehuset Innlandet deltok i denne undersøkelsen. Dokumentkontrollen viser at det i 80,5 prosent av de kontrollerte oppholdene var samsvar mellom hovedtilstandskode i data rapportert til NPR og hovedtilstandskode i innsendt journaldokumentasjon. Avviket på 19,5 prosent fordeler seg slik: 1. 9,6 prosent av avviket kan forklares ved at en enten ikke fant epikrise/journaldokumentasjon for den innleggelse som ble etterspurt eller at det ikke var registret hovedtilstandskode i innsendt dokumentasjon. Hovedforklaring fra sykehus for manglende dokumentasjon var at det vanligvis ikke skrives epikrise for hver enkelt dialysebehandling eller for fødsler som forløper normalt. Dette gir ikke grunnlag for oppfølgning. 2. 4,2 prosent av kontrollerte innleggelser fant man at hovedtilstand i NPR-data var registret som en bitilstandskode i innsendt journaldokumentasjon. 3. 5,6 pst av kontrollerte innleggelser var det avvik mellom hovedtilstandskodene uten at hovedtilstandskoden rapportert til NPR-data var registrert som bitilstand. Sykehuset Innlandet vil utføre en lignende dokumentkontroll som en delrevisjon i de årlige revisjonene som Analysesenteret AS utfører. Dette gjelder de siste 2 punkter beskrevet ovenfor. Nasjonal revisjon av medisinsk kodepraksis i 2011: Formålet med revisjonen var å kartlegge og vurdere medisinsk kodepraksis innenfor somatisk virksomhet i helseforetakene for å avklare om det er etablert god intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for riktig koding. Revisjonen ble initiert fra Helsedirektoratet og har vært gjennomført i samarbeid med Konsernrevisjonen i alle regionale helseforetak Revisjonen ble gjennomført i to faser med felles rapportering. Fase 1 er gjennomført som en nasjonal elektronisk spørreundersøkelse til utvalgte personer i alle landets helseforetak med somatisk virksomhet. I Sykehuset Innlandet ble 836 ansatte som selv setter koder spurt, 376 kontoransatte ble spurt og 55 ledere i nivå 1,2 eller 3. Fase 2 som var en nærmere undersøkelse ved 9 utvalgte helseforetak fordelt mellom alle helseregionene og Sykehuset Innlandet var ikke blant disse. Målsettingene for revisjonen var å avklare: Hvilke krav stilles til ledere, klinikere og annet personell som har ansvar for kodearbeidet Hvordan formuleres, kommuniseres og forankres kravene i foretakene, herunder hvordan oppfattes kodingens formål av ledere, klinikere og annet personell som arbeider med koding Om det kan oppstå eventuell konflikt mellom det medisinske og det økonomiske aspektet ved kodingen og hvordan denne løses

Hvilke krav til kompetanse stilles til personell som utfører medisinsk koding og hvilken opplæring gis til disse Sammendrag og funn i revisjonen Rapportens hovedkonklusjoner er: Det er lav risiko for større omfang av bevisst feilkoding med sikte på økonomisk vinning. Det er gjennomgående ikke etablert tilstrekkelig intern styring og kontroll for å oppnå rimelig sikkerhet for korrekt koding. Anbefalinger i rapporten: Det fremmes i rapporten forslag til tiltak for å styrke intern styring og kontroll på området både på helseforetaksnivå og regionalt nivå. Videre vises det til mulige tiltak som eventuelt må løses på nasjonalt nivå. Anbefalinger rettet til helseforetakene Det bør gjennomføres regelmessige og dokumenterte risikovurderinger av prosessen for koding. Det bør gjennomføres en vurdering av de IT-systemer som benyttes for medisinsk koding. Dette gjelder spesielt integrasjonen mellom systemene, og risiko forbundet med manuell overføring av koder fra ulike fagsystemer til PAS/EPJ. De enkelte helseforetak bør sikre en positiv læringssløyfe ved at det gis regelmessige tilbakemelding på egen kodepraksis til alle som koder. For å sikre lik og hensiktmessig praksis mellom avdelinger/lokasjoner ved det enkelte helseforetak bør det så langt det er hensiktsmessig utarbeides felles rutiner for medisinsk koding ved helseforetaket. For i større grad å legge til rette for at de ansatte melder fra om eventuell bevisst feilkoding eller andre kritikkverdige forhold, bør det vurderes om eksisterende melderutiner sikrer tilstrekkelig vern om den som melder fra om slike forhold. Anbefalinger rettet til de regionale helseforetakene: De regionale helseforetakene bør vurdere dagens organisering av kontroll og kvalitetssikring av medisinsk kodepraksis ved de enkelte helseforetak i sin region. De regionale helseforetakene bør vurdere å stille krav til helseforetakene om obligatorisk opplæring i medisinsk koding for alle nye leger.

Mulige tiltak av nasjonal art - Dagens kobling mellom medisinsk koding og utsending av epikrise. Det anbefales at leger finner korrekte diagnoser for tilstanden og at diagnoser og tilstander kodes etter regelverket Av andre profesjonelle KODERE (Som AHUS har i dag) - Svak egeninteresse i foretakene for kodingen for andre formål enn økonomi. Holdningen til koding må endres. Avdelinger kan i større grad bruke registrerte data av statistiske formål - Regelverket for medisinsk koding oppleves av mange som skal sette koder som vanskelig å forholde seg til. Det må utarbeides bedre IT verktøy som hjelp for kodere. (Arbeidet initieres i disse dager fra HSØ RHF. Tiltak foreslått fra Helse Sør-Øst etter revisjonen Intern revisjon 2011-12. Styresak nr. 081-2011 Helse Sør-Øst RHF har utarbeidet en egen styresak etter den nasjonale koderevisjonen. For å understøtte arbeidet med medisinsk kodepraksis i helseforetakene er det behov for tiltak på regionalt nivå. Av regionale tiltak foreslås at følgende iverksettes: Videreføring av en tverrfaglig sammensatt ressursgruppe for kodingskvalitet i RHF. Styrking av opplæring og oppfølging av medisinsk koding generelt. Oppdatering og videreutvikling av e-læringsprogrammet i medisinsk koding i samarbeid med helseforetakene og Helsedirektoratet. Omlegging av arbeidsflyt i kodingsprosess i tråd med forslagene i revisjonsrapporten. Etablere et prosjekt for utvikling av IKT-basert prosesstøtte for medisinsk koding. Helse Sør-Øst RHF vil ta initiativ til at kodingen i større grad utføres av godt kvalifiserte kodere. ÅRLIG INTERNREVISJON AV KODEPRAKSIS I SYKEHUSET INNLANDET Sykehuset Innlandet har besluttet at det skal være årlige interne revisjoner i kodepraksis. Analysesenteret AS har foreløpig en 2 års avtale om å gjennomføre slike revisjoner. Den 5. november 2011 ble denne revisjonen gjennomført og målet var å se på kodepraksis i tilknytning til palliativ behandling og bruk av koden Z 51.50 innen foretakets somatiske divisjoner. Det ble ikke foretatt noe formøte med reviderte avdelinger men avdelingene var skriftlig informert om revisjonen. Utgangspunkt for revisjonen var døgn- og dagopphold ved Sykehuset Innlandet hvor den nasjonale ICD-10 koden Z51.50 Behandling ved palliativt senter er registrert under oppholdet 1. og 2. tertial 2011. Totalt var det registrert 514 antall døgn- og dagopphold ved Sykehuset Innlandet med denne koden i 1. og 2. tertial 2011 basert på innrapporterte låste aktivitetsdata til NPR. Av disse var 358 innlagte heldøgn, 30 poliklinikk dag (feilregistrering), 126 poliklinikk (feilregistrering). frekvens av koden Z5150 ved de ulike avdelingene innen Sykehuset Innlandet er det trukket ut et vektet randomisert utvalg på 100 opphold for revisjon. Når den foreløpige rapporten forelå ble representanter for de aktuelle avdelinger invitert til et møte for å kvalitetssikre at de som hadde gjort revisjonen hadde funnet de nødvendige prosedyrer og at eventuelle feil kunne påpekes.

Dette møtet ble gjennomført 14. desember 2011. I møtet gikk Analysesenteret gjennom rapporten og gikk gjennom formalkrav i regelverk. Det var åpent for spørsmål og diskusjon. Rapporten avdekker manglende dokumentasjon av den palliative behandling som gis i forhold til de krav som foreligger i ISF reglementet. Det må gjennomføres undervisning på avdelingsnivå og prosedyre må utarbeides felles for Sykehuset Innlandet. Handlingsplan oppfølging revisjon kodepraksis palliativ behandling Ansvar Frist Ferdig rapport legges fram i ledermøte SI Fagdirektør feb.12 Rapport sendes de kliniske Divisjoner med tilbakemelding til Stab Helse om hvordan kodepraksis skal bedres i avdelingene Divisjonsdirektør mar.12 Etablering arbeidsgruppe "Kodepraksis palliativ behandling" Stab Helse feb.12 Utarbeide felles prosedyre SI i kodepraksis palliativ behandling Stab helse/ mai.12 Arbeidsgruppe Stabsområde Helse vil koordinere arbeidet med felles prosedyre for SI. Status og tiltak vedrørende medisinsk kodepraksis i Sykehuset Innlandet Styrings og kontrollmiljø Ansvar på divisjons- og avdelingsnivå I Sykehuset Innlandet (SI) foregår koding ute i den enkelte avdeling. Registrering av pasientrettet aktivitet generelt, samt diagnose- og prosedyreklassifisering spesielt skal skje i henhold til de til enhver tid gjeldende regler, forskrifter og retningslinjer. Det skal sikres korrekt og tilstrekkelig journaldokumentasjon som grunnlag for klassifiseringen av diagnose- og prosedyrer for hvert avdelingsopphold. Det anbefales at denne oppgaven formaliseres på hver avdeling som en kontrollinstans som ledes av en kodeansvarlig lege. Formalansvaret er uansett knyttet til medisinsk ansvarlig på avdelingen. I avdelingen settes diagnoser og koder av ansvarlig lege. Aktuelle koder og prosedyrer blir så lagt inn i DIPS av kontorpersonell. Hos nye leger blir epikrise og koder kontrollert ved kontrasignering. I de fleste avdelinger blir koder kontrollert av mer erfaren lege før data sendes NPR. Divisjonsdirektør i somatiske divisjoner har ansvar for at det finnes oppdaterte prosedyrer i hver avdeling; alternativt en overordnet prosedyre for alle avdelinger i samme divisjon. Prosedyrer skal inneholde følgende: a. hvem som har det overordnede ansvaret på avdelingen (evt. seksjonen) for at kodingen foregår etter gjeldende regelverk b. hvem som evt. har et delegert ansvar, og vedkommendes ansvarsområde c. hvem som har ansvar for kontorteknisk oppfølging og ansvar for opplæring av nyansatte sekretærer d. retningslinjer for sekretærenes kontrollansvar når det gjelder koding e. hvem som har ansvaret for opplæring av nyansatte leger f. retningslinjer for vedlikehold av legenes kunnskaper om korrekt koding g. hvem som skal utdannes til kodeeksperter og hvilken kontrollfunksjon disse skal ha h. retningslinjer for deltagelse på kodekurs

i. rutiner for kontrasignering etter gjennomgang av epikrisen med tanke på både innhold og korrekt koding j. rutiner for endring av diagnoser og koder k. rutiner for individuell tilbakemelding på kodingen l. kontrollrutiner med gjennomgang av epikriser (minst en gang årlig. Ansvar på foretaksnivå: En sentral oppfølgingsfunksjon på tvers av klinikkene og som støttefunksjon for linjeansvaret finnes i analyseenheten i SI i nært samarbeid med fagsjef Stabsområde Helse. Enheten skal samhandle med divisjonene/avdelingene gjennom kodeansvarlige lege og kontorleder i hver avdeling og har ansvar for følgende funksjoner: Avklaring, veiledning og opplæring i de til enhver tid gjeldende regelverk og medisinske klassifikasjonssystemer. Avholde møte med kodeansvarlig lege og kontorleder. Sekretariatsfunksjon for referansegruppe for medisinsk klassifisering. Ansvar for overordnet prosedyre og oppdatering av denne. Stabsområde Helse er fagansvarlig for de medisinske klassifikasjonene. Oppgaven med å fange opp og utrede klinikernes behov for utvikling og forbedring av klassifikasjonene skjer i et samarbeid mellom sentral økonomistab, analyseenheten og Stabsområde Helse. Det er opprettet en e-postadresse: kodehjelp@sykehuset-innlandet.no og fagsjef Stabsområde Helse besvarer spørsmål fra de ansatte om aktuelle kodespørsmål. Vår og høst arrangeres fagmøter for kodeansvarlige. Her gjennomgås nyheter i ISF finansiering som skjer årlig og aktuelle problemstillinger gjennomgås. All rapportering av aktivitetsdata er sentral økonomistabs ansvar v/analyseenheten. Oppgaven med å sende datagrunnlag som rapportering til NPR og dialog med NPR i denne sammenheng er tilordnet analyseenheten i SI. Oppgaven med IKT-løsninger for å produsere datagrunnlaget er tillagt IKT-avdelingen i Stabsområde Helse. Det er varierende kompetansekrav hos kodesettere og - kontrollere. Opplæringen i den enkelte avdeling varier mye. Det er utarbeidede nasjonale E-læringsprogram som dessverre ikke brukes rutinemessig i alle avdelinger. Det er ingen rapportmulighet som forteller om hvem som har gjennomgått dette programmet. E-læringsprogrammet bør innføres som obligatorisk opplæring i alle avdelinger.

Tabell: Organisering medisinsk koding Sykehuset Innlandet Oppgaver, roller og forankring Avdeling Divisjon Koordineringsgruppe Koding SI sentralt Medisinsk ansvarlig Tilsynsansvar Kontrollfunksjon Daglig oppfølging av kodekvalitet Egne prosedyrer Regelmessige møter /undervisning Sikre kontinuitet og utvikling Koordinering av Avdelingene Møteforum kodeansvarlige i hver avdeling Sikre kontinuitet og utvikling Gjennomføring av revisjoner i egen Divisjon Overordnet systemansvar Koordinering overfor Divisjonene Tilbakemelding på avvik som ikke lukkes Møteforum for kodeansvarlige Referansegruppe: Avklaring kodeproblemer Overordnet strategi Ansvar revisjon mellom Divisjoner og avdelinger Målsetting. Risikovurdering Sykehuset Innlandet har en klar målsetting om at medisinsk koding skal være korrekt. Ledelsen i foretaket har klart gitt uttrykk for dette. Det er imidlertid ikke utarbeidet kvantitative eller kvalitative målsettinger. Risikovurdering: Medisinsk koding er vanskelig, og det foreligger nye regler hvert år. Det vil derfor oppstå tilfeldige kodefeil i alle avdelinger hyppig men med faglig eller økonomisk liten konsekvens. Imidlertid kan det ved manglende opplæring bli gjort systematiske feil også med klart mer alvorlig konsekvens faglig og økonomisk. Det har i Sykehuset Innlandet blitt utført systematisk feilkoding av økonomisk interesse tidligere, noe som er svært alvorlig. Imidlertid viser den nasjonale revisjonen at dette er sjelden. Den sier at det er lav risiko for større omfang av bevisst feilkoding med sikte på økonomisk vinning.

KONSEKVENS 1 2 3 4 5 5 Tilfeldig kodefeil avdelingsnivå SANNSYNLIGHET 4 Underkoding biologiske legemidler med stort økonomisk tap 3 Systematisk feilkoding grunnet manglende kunnskap om regelverk 2 1 Systematisk feilkoding i økonomisk henseende Tiltak for å ha styring og kontroll med medisinsk kodepraksis 1. Prosedyrer: Foretaket har overordnet prosedyre for medisinsk kodepraksis. Imidlertid er det på langt nær alle avdelinger som har egne prosedyrer. Et forslag er at neste internrevisjon reviderer hvordan kodepraksis er organisert i den enkelte avdeling. 2. Kontrasignering: Overleger skal kontrasignere uerfarne nye leger i 4-6 måneder, og dette bør gjennomføres i alle avdelinger. Dette gir overlegen mulighet til å følge opp kodepraksis i avdelingen og melde inn behov for undervisning. 3. Kodeansvarlige leger I de fleste avdelinger gjennomgår mer erfarne leger epikriser og gir forslag /innspill på endringer som bør gjøres. Kodeansvarlig overlege i avdelingen har ansvar for denne gjennomgangen og er også ansvarlig for den undervisning som skal være i avdelingen.

4. Oppfølging av medisinsk kodepraksis Den avdelingsvise oppfølging etter egne kontroller i avdelingen kan også i SI bli bedre. Oppfølgingen bør systematiseres og brukes i undervisningssammenheng med jevne mellomrom. Alle avdelinger bør ha jevnlig undervisning i medisinsk kodepraksis minst en gang pr måned. SI har innført årlige internrevisjoner fra 2011. Den første revisjonen er omtalt tidligere og ble gjennomført av Analysesenteret AS. Revisjonen så på bruken av tilleggskoden Z5150 i SI. Resultatet ble lagt fram i eget møte og det ble opprettet arbeidsgruppe for å lage en overordnet prosedyre om hvordan Z5150 skal brukes. I uke 49 2012 blir neste revisjon gjennomført av Analysesenteret AS, og de vil da undersøke kodepraksis hos pasienter innlagt med sepsis. Dette er multisyke pasienter og revisjon vil kunne få et godt innblikk i kunnskapsnivået i medisinsk kodepraksis Sammenfatning På bakgrunn av nasjonal revisjon om medisinsk koding og egne interne revisjoner i SI om medisinsk kodepraksis er det avdekket at: Det er lav risiko for større omfang av bevisst feilkoding med sikte på økonomisk vinning Det er imidlertid ikke etablert tilstrekkelig intern styring og kontroll for å sikre korrekt koding Mange avdelinger har for dårlig opplæring av nye leger (og sykepleiere som har egne konsultasjoner). Det er manglende bruk av nasjonalt E-læringsprogram. Mange avdelinger mangler avdelingsvise skriftlige prosedyrer Adm. direktørs vurdering Det er svært viktig at sykehuset har gode systemer for å kvalitetssikre den medisinske kodingen. Videre er det viktig at det er velfungerende prosedyrer som beskriver god medisinsk koding, at ordningen med kodeansvarlige leger fungerer godt, at leger får god opplæring i medisinsk koding og at det er kontinuerlig fokus og oppmerksomhet på god kodepraksis. Nåværende bemanningssituasjon ved at controller i Analyseenheten med spesialkompetanse i medisinsk koding har sluttet og at fagsjef har redusert stilling har medført at den sentrale oppfølgingsfunksjonen ikke har fungert godt nok. Det arbeides derfor med å få rekruttert inn ny kompetanse i stillingen. I arbeidet med kvalitetssikring av praksis for medisinsk koding er interne revisjoner nyttig, og adm. direktør ønsker fortsatt årlige revisjoner på dette området. Administrerende direktør ønsker et sterkt fokus på arbeidet med kvalitetssikring av den medisinske kodingen.