Forebygging av selvmord i Norge Oppdatert 16.12.2004 Selvmordsforebygging er ikke helsevesenets ansvar alene, skriver Gudrun Dieserud og Øivind Ekeberg i denne artikkelen om selvmordsforebygging. Men de peker på to områder hvor helsevesenet kan gjøre en bedre innsats: Bedre oppfølging av personer som har forsøkt selvmord, samt bedre tilbud til pasienter som er i akutt psykisk krise med fare for suicidalhandlinger. Av Gudrun Dieserud, Avdeling for psykisk helse, Folkehelseinstituttet, og Øivind Ekeberg, Ullevål Universitetssykehus Årsaken til selvmord er sjelden å finne i en enkelt faktor. I de fleste tilfeller er selvmord og selvmordsforsøk resultatet av en rekke uheldige faktorer, der psykisk lidelse er en vesentlig, men ikke tilstrekkelig forklaring. Når den psykiske smerten ved å leve blir uutholdelig, kan selvmord for noen bli det endelige valg ut av smerten. Andre gjør et selvmordsforsøk, med håp om å bli hjulpet til et bedre liv etterpå. For noen er den psykiske smerten knyttet til det å være psykisk syk, for andre kan ulike livskriser som er uavhengige av psykisk lidelse føre til selvmord eller selvmordsforsøk. Selvmord og selvmordsforsøk er for de fleste endepunktet i en prosess der indre og ytre Suicid: Selvmord. Suicidalfare: Fare for selvmord/selvmordsforsøk. Suicidal person: Person med tanker eller planer om å ta livet av seg. Suicidologi: Læren om all suicidal atferd, fra selvmordstanker til fullbyrdet selvmord. belastninger over tid ikke har latt seg endre eller løse på en måte som gjør livet grunnleggende bedre. Forebygging på flere arenaer Fordi årsaksforholdene bak selvmord og selvmordsforsøk er sammensatte, må strategiene for forebygging være mangeartet. Selvmordsforebygging er ikke helsevesenets ansvar alene. I alle miljøer kan mekanismer som utstøting, avvisning, fattigdom, mobbing, overgrep, arbeidslediget, krenkelser osv føre til selvmordsatferd. Forebyggende arbeid bør derfor skje på mange arenaer utenom helsevesenet; i utdanningsinstitusjoner, arbeidsliv, forskningsinstitusjoner, politi, sosialetat, politisk arbeid, eldreomsorg, boligplanlegging, osv. Mer spesifikt vil effektive tiltak mot alkohol- og stoffmisbruk, depresjon, seksuelt misbruk av barn, sosial isolasjon, samt psykiske lidelser generelt også virke selvmordsforebyggende. Selvmordsforebygging skjer også ved å gjøre selvmordsmidler (våpen, medikamenter, andre giftige stoffer) mindre tilgjengelige, og ved å redusere antall sensasjonspregete presseoppslag om selvmord (WHO, 2004). Seks anbefalinger I en WHO-publikasjon fra 1993 er det listet opp seks grunnleggende anbefalinger for selvmordsforebygging. Disse punktene er fortsatt sentrale i selvmordsforebyggende arbeid verden over: 1. Bedre psykiatrisk behandling 2. Strengere våpenkontroll 3. Lavere giftnivå i husholdningsgass 4. Lavere giftnivå i eksos 5. Lavere giftnivå i legemidler 6. Mindre sensasjonspregete medieoppslag
Kommentarer til WHO-anbefalingene: 1. Bedre psykiatrisk behandling På grunn av økt selvmordsfare ved flere psykiske lidelser, er det bred faglig enighet om betydningen av selvmordsforebygging blant psykiatriske pasienter. Hvert år skjer det om lag 50 selvmord blant pasienter som er innlagt i psykiatriske behandlings-institusjoner. Dette tallet bør reduseres. I tillegg kommer et ukjent antall selvmord blant pasienter som nylig er utskrevet fra psykiatrisk sengeinstitusjon eller er i poliklinisk psykoterapeutisk behandling. Videre vil mange av dem som dør ved selvmord ha vært i kontakt med fagpersoner som leger, sykepleiere, psykologer, sosionomer og andre utenfor psykisk helsevern. Derfor bør disse faggruppene øke sin kompetanse når det gjelder å kartlegge og følge opp pasienter med psykiatriske problemer. Særlig er det en utfordring å bedre tilbudene til pasienter som er i akutte psykiske kriser med fare for suicidalhandlinger. Plassforholdene i psykiatriske akuttavdelinger er gjennomgående så vanskelige at det både kan være vanskelig å få plass og få et tilstrekkelig langt opphold. Sosial- og helsedirektoratet arbeider med nye retningslinjer for behandling av suicidale pasienter i psykisk helsevern, Folkehelseinstituttet deltar i dette arbeidet. Det er grunn til å være spesielt oppmerksom på noen undergrupper: Pasienter med depresjon Depresjon er en viktig risikofaktor for selvmord, og risikoen øker ved dype og ved langvarige depresjoner. Når det gjelder behandling, er forskningsresultatene mest optimistiske når pasienten får såkalt kognitiv samtaleterapi i kombinasjon med legemidler. Hos deprimerte pasienter som har tatt livet sitt, er det klare indikasjoner på medikamentell underbehandling. Hos ungdommer er det derimot usikkert om behandling med antidepressiver har noen effekt. Elektrokonvulsiv behandling (ECT) er gunstig ved dype depresjoner der pasienten føler seg kraftløs og handlingslammet (psykomotorisk hemning) og samtidig har høy selvmordsfare. For pasienter med bipolar lidelse er det vist at litiumbehandling kan ha selvmordsforebyggende effekt. Psykotiske pasienter De affektive formene for psykose er spesielt forbundet med økt selvmordsrisiko, det vil si pasienter med betydelige svingninger i stemningsleiet, fra dyp depresjon til oppstemthet og omvendt. Risikoen øker i belastende situasjoner, gjerne knyttet til brudd i nære relasjoner, yrkesmessige eller sosiale belastninger. Særlig er det fare hvis pasientene hører stemmer som sier at de skal ta livet sitt. Pasienter med personlighetsforstyrrelser Økt selvmordsfare er spesielt knyttet til pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse. Risiko gjelder både fullbyrdet selvmord, og i enda høyere grad selvmordsforsøk. For både helsepersonell og pårørende kan det være lett å undervurdere risikoen hos pasienter som kanskje kan virke dramatiske og selvmordstruete den ene dagen og i godt humør den neste. Men slike raske skiftninger er i seg selv en risikofaktor. Derfor bør slike pasienter får langvarig oppfølging med sikte på bedre følelsesmessig stabilitet, slik at de både kan takle forholdet til andre mennesker og alminnelige livsproblemer på en bedre måte. Også ved andre former for personlighetsforstyrrelser er det økt risiko, spesielt de mer dramatiserende formene. Personer som misbruker alkohol og andre rusmidler Misbruk øker selvmordsrisikoen blant annet fordi: a) flere rusmidler fremmer depressivt tankeinnhold b) mestringsevnen er dårligere under ruspåvirkning c) misbruk øker risikoen for negative livshendelser med tapsopplevelser, for eksempel avbrutt utdanning, tap av arbeid, skilsmisse, brudd med venner. Mellom 30 og 50 prosent er ruspåvirket når de utfører selvmordshandlingen. Forøvrig er det sprikende resultater når det gjelder virkningen av ulike behandlingsregimer. Særlig diskuteres negative virkninger av antidepressiver for enkelte, i form av økt nivå av både selvmordstanker og -forsøk, samt gjennomførte selvmord. I England er det påvist økt selvmordsfare knyttet til medikamentell behandling av depresjon, særlig blant barn og unge, men også blant voksne. I den forbindelse har britiske helsemyndigheter advart mot bruk av de fleste antidepressive
medikamenter hos deprimerte barn og unge under 18 år (Gunnell, work-shop i Oslo, 2004). Generelt virker antidepressiver dårligere hos unge enn hos voksne. Medikamenter er et biologisk virkemiddel, og virker best hvis det foreligger biologiske endringer. De biologiske forandringene ved depresjon er mindre uttalte hos ungdom enn hos voksne og eldre. Den mulige nytten av antidepressiver kan derfor også være mindre. Toleransen for bivirkninger er dessuten lav blant unge mennesker (Ekeberg, 1999). Etter selvmordsforsøk Siden selvmordsforsøkere utgjør en høyrisikogruppe for selvmord, er oppfølging av denne gruppen et viktig forebyggende tiltak. I mange land er oppfølgingssystemer for selvmordsforsøkere et av de viktigste punktene i de nasjonale forebyggings-programmene, det samme gjelder i Norge. For norske kommuner anbefales den såkalte Bærumsmodellen eller lignende modeller. Tall fra Bærum viser en tilnærmet halvering av selvmordsforsøksraten (antall selvmordsforsøkere per 100 000 innbyggere) i løpet av de 20 årene modellen har vært i funksjon. I tillegg er det lavere rate for selvmord blant selvmordsforsøkere enn det som er vanlig for denne gruppen (Dieserud, Loeb & Ekeberg, 2001). Ca. 50 prosent av landets regionsykehus har etablert rutiner for oppfølging av selvmordsforsøkere. Tilbudene varierer i innhold, det er ikke utarbeidet en enhetlig modell for slik oppfølging. De ulike helseforetakene har nå ansvar for å videreutvikle slike oppfølgingsmodeller. Flere risikofaktorer samtidig De fleste enkeltfaktorer utgjør som oftest ikke noen stor selvmordsrisiko hver for seg. Risikoen øker imidlertid betydelig hvis det er flere risikofaktorer samtidig. Eksempel på dette er en mann med depresjon som har utviklet alkoholmisbruk etter at han mistet arbeidet og ble skilt fra ektefellen. 2. Strengere våpenkontroll I Norge er det høy forekomst av heimevernsvåpen og jaktvåpen i private hjem. Dette bidrar til at selvmord ved skyting er den nest hyppigste selvmordsmetoden for norske menn. Etter at reglene for kjøp og oppbevaring av skytevåpen ble skjerpet, har det vært en nedgang i antall selvmord ved skyting i Norge. 3. Lavere giftnivå i husholdningsgass Dette punktet er ikke så aktuelt i Norge, siden husholdningsgass benyttes lite. Men bruk av gass i husholdningen forventes å øke, og dette kan føre til økt selvmordsrate ved hjelp av denne metoden dersom husholdningsgassen har høyt giftnivå. 4. Lavere giftnivå i eksos Det arbeides fortsatt med å redusere giftinnholdet i eksos fra biler. Her må imidlertid Norge begrense seg til å gjøre det samme som andre land. 5. Lavere giftnivå i legemidler. Det er viktig å redusere tilgjengeligheten av giftige stoffer. I Norge gjelder det i første rekke medikamenter. Med hensyn til selvmord som følge av forgiftning, har det vært en nedgang i Norge. Det skyldes trolig flere forhold: Avregistrering av de fleste barbiturater. Overgang til å bruke mindre giftige antidepressiva enn tidligere; selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) i stedet for trisykliske antidepressiver (TCA). Smertestillende medikamenter selges i lavere konsentrasjon og i mindre pakninger. I den sammenheng er det betenkelig at tilgjengeligheten av paracetamol-preparater er økt i Norge. Etter oppløsningen av apotekmonopolet selges paracetamol fra daglivareforretninger og bensinstasjoner. Vi kan derfor forvente økt bruk, også i overdosehenseende. For leger er det spesielt viktig at de ikke forskriver for store mengder medikamenter per gang. Det er bedre at pasientene må gå noen ekstra ganger på apoteket enn at de har store lagre med giftige midler hjemme. Behandlere bør også spørre pasientene om hva de har av medikamenter hjemme.
Mange har unnlatt å kvitte seg med gamle medikamenter, som dermed kan bli brukt i en krisesituasjon. 6. Mindre sensasjonspregete medieoppslag Hvis mediene framstiller døden som eneste utvei for enkelte mennesker i livskriser som mange kjenner seg igjen i, kan det øke selvmordsfaren for selvmordsnære mennesker som overidentifiserer seg med den avdøde. I Tyskland og USA har vi sett etterfølgende økning av selvmord blant mennesker av samme kjønn og i samme geografiske område som hovedpersonen i flere TV-serier. De har også brukt samme metode. Mange selvmordsforskere har påvist at når mediene vinkler selvmordshistorier på en uheldig måte, kan det øke omfanget av selvmord i befolkningen. Det er derfor viktig at fagfolk samarbeider med journalister slik at medieoppslag virker selvmordsforebyggende i stedet for det motsatte. I mange land er visse steder spesielt foretrukket som åsted for selvmord. På enkelte av disse stedene er det satt opp nødtelefoner, bygget hindringer og satt opp informasjon om hjelpetiltak for suicidale mennesker. I Norge har man nå vedtatt sikringstiltak mot selvmord ved en av de større broene i Østfold. Flere slike tiltak vil bli gjennomført andre steder i landet. 7. Forskning, undervisning og andre tiltak Et annet hovedområde for selvmordsforebygging er skolering av fagfolk. I den norske handlingsplanen for forebygging av selvmord er det tre hovedsatsingsområder: Undervisning Forskning Etablering av oppfølgingskjeder for selvmordsforsøkere. Viktig for enkeltpersoner I forbindelse med verdensdagen for selvmordsforebygging 2004, oppsummerte WHO følgende viktige beskyttende faktorer: God selvfølelse Sosial tilhørighet Sosial støtte Gode nære relasjoner Religiøs tilhørighet Folkehelseinstituttet har selvmordsforskning som en viktig del av arbeidet ved Avdeling for psykisk helse. Fagfolk fra instituttet er mye brukt i undervisning og rådgivning. Skolering av fagfolk bør ikke ha et for snevert sykdomsperspektiv når det gjelder forståelsen av Hjelpetelefoner og støttekontaktsystemer har også vist seg å ha suicidalatferd. Undervisningen i suicidologi må reflektere hele spekteret reduserende effekt på selvmords-atferd av livsbelastninger som til sammen kan føre til selvmord (WHO, 2004). og selvmordsforsøk, sett i lys av individuell sårbarhet på det psykiske plan. På samme måte må suicidologisk forskning avspeile kompleksiteten i fenomenet. For å styrke barn og unges selvfølelse, mestring av problemer og sosial tilhørighet, er det utviklet ulike skoleprogrammer. Disse programmene har ikke alltid selvmordsforebygging som primært siktemål, men kan likevel vise seg å virke selvmordsforebyggende. En spesiell oppmerksomhet må gis til spesielle grupper som f. eks. homofile og lesbiske, der det er påvist relativt høy forekomst av selvmordstanker og selvmordsforsøk (NOVA, 1999). Tiltak for etterlatte etter selvmord. Et annet viktig selvmordsforebyggende tiltak er oppfølging av etterlatte etter selvmord. Dette er en gruppe som selv har forhøyet selvmordsrisiko. Selv om de fleste etterlatte ikke er suicidale, så vil mange av dem trenge profesjonell bistand fordi de i lang tid etter selvmordet har økt risiko for å utvikle alvorlige psykiske og fysiske problemer. I Norge har vi en etterlatteforening, LEVE, som tilbyr kontakt med andre etterlatte, slik at det kan dannes støttenettverk i tillegg til profesjonell bistand. Bruk av internett i selvmordsforebyggende arbeid. I Norge blir nettstedet til Seksjon for selvmordsforskning og -forebygging (SSFF) brukt til å legge ut informasjon om forebyggende tiltak, konferanser, litteratur, undervisning, samt legge ut nyttig informasjon om suicidalitet generelt, med henvisninger til aktuelle instanser dersom man trenger noen å snakke med.
Lenker Universitetet i Oslo, Seksjon for selvmordsforskning og forebygging (SEFF)/Nasjonalt kompetansesenter Landsforeningen for etterlatte ved selvmord Krisehjelp, oversikt ved Universitetet i Oslo Referanser Ekeberg, Ø. (1999). Depresjon og selvmord noen betraktninger i diagnostikk og behandling av unge. Suicidologi, 4, 8-9. Dieserud G, Loeb M, Ekeberg Ø. (2001). Selvmord og selvmordsforsøk i Bærum 1984 95. Tidsskr Nor Lægeforen 121:1026 31 Goldney, R.D. (1998). Suicide prevention is possible: A review of recents studies. Archives of Suicide Research, 4(4), 329- Gunnell, D.J. (2004). Workshop ved SSFF, 2-3 juni 2004. NOVA (1999). Levekår og livskvalitet blant lesbiske kvinner og homofile menn. Rapport 1/99. WHO (2004). Suicide huge but preventable public health problem, says WHO. World Suicide Prevention Day, September 10, 2004. Press Release WHO / 61.