LavFODMAP-dietten & symptomslindring ved IBS ved klinisk ernæringsfysiolog Hanna Fjeldheim Dale
Mat og GI-symptomer Primær effekt Osmotisk Kjemisk Mekanisk Nevroendokrin Probeotisk Prebiotisk Postbeotisk MAT Sekundær effekt Fermentering avbiprodukt Intraluminal PH Mikrobiotisk effekt Gallesalter Psykologiske faktorer Angst Depresjon Nocebo effekt Motilitet Dysbiose Permeabilitet Hjerne-tarm interaksjon IBS symptomer Smerter, oppblåsthet, økte tarmbevegelser Viceral hypersensitivitet Immunaktivering Spencer M, et al. Cur Tx Opt GI. 2014
NICE GUDELINES Generelle kostråd ved irritabel tarm http://pathways.nice.org.uk/pathways/irritable-bowel-syndrome-in-adults Pathway last updated: 18 October 2016
Generelle kostråd ved IBS Regelmessige måltider (hver 4.time), tygge maten godt og ta det med ro i forbindelse med måltidet. Drikk minst 8 glass vann eller andre drikker uten koffein, for eksempel urtete. Begrens kaffe og te (koffeinholdig) til maks 3 kopper hver dag. Begrens inntak av alkohol og kullsyreholdige drikker. 8 3 Bilde: NKFM Pixabay.com
Generelle kostråd ved IBS Noen har nytte av å begrense inntaket av uløselig fiber (spesielt kli, rugbrød, fruktskall og hele korn). Velg heller mer løselig fiber som vi har mye av i eksempelvis havre, linfrø, rotgrønnsaker og sitrusfrukter. Daglig fibertilskudd av geldannende fiber, gjennom 1-2 ss linfrø eller fibertilskudd som ViSiblin kan virke mykgjørende ved forstoppelse og bindende ved diaréplager. NB! Viktig med rikelig væskeinntak i tillegg. Begres inntak av frukt til 3 små porsjoner per dag som bør fordeles utover dagen. Unngå sukkeralkoholer (feks sorbitol) som finnes i for eksempel sukkerfri tyggegummi og pastiller, spesielt ved diaréplager. 3 Opplysningskontoret for brød og korn Opplysningskontoret for frukt og grønt
Matvarer som kan gi problemer: Fet mat Hardt stekt mat Alkohol Røkt og sterkt saltet/krydret mat Kaffe og annen koffeinholdig drikke Mye kostfiber FODMAPs
Lav FODMAP-dietten Ved IBS: Reduserer symptomer fra mage-tarmkanalen hos 50-86% av voksne med IBS Bilde:http://www.med.monash.edu/cecs/gastro/fodmap/certification/consumers.html Marsh, A et al «Does a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated with functionalgastrointestinal disorders? A comprehensive systematic review and meta-analysis» Eur J Nutr 2015: 1-10
Hva er FODMAP? Fermenterbare Oligosakkarider Disakkarider Monosakkarider Fruktaner Galaktaner Laktose Fruktose And Polyoler Sukkeralkoholer (-ol) Varney, J. et al. «FODMAPs: food composition, defining cutoff values and international application» J Gastroenterol Heptatol2017;32 (Suppl. 1): 53-61
Hvordan gir FODMAP økte plager? Absorberes dårlig i tynntarmen, som passerer ufordøyd til colon. De ufordøyde karbohydratene virker osmotisk og trekker med seg væske. I colon fermenteres av mikrobiotika som blant annet produserer gass. Forårsaker oppblåsthet, magesmerter, gassdannelse og avføringsforstyrrelser hos personer med IBS
Hvor i kosten finner man FODMAPs? Alle matvarer som inneholder karbohydrater kan inneholde FODMAPs Rene fett- og proteinkilder inneholder ikke FODMAPs Obs: marinert kjøtt/fisk og blandingsprodukter Bilde: Modifisert fra Helsedirektoratet (www.helsedirektoratet.no)
Kornprodukter Kilder til mye FODMAP (fruktaner) : hvete, rug, bygg og spelt enkelte glutenfrie brød Eplefiber, inulin, roefiber, betefiber Ertemel, bønnemel osv. Bilde: Grant Cochrane/FreeDigitalPhotos.net Velg i stede: Havre, ris, maismel, quinoa, en del glutenfrie produkter, surdeigsbrød bakt med speltmel.
Melkeprodukter Mye FODMAP (Laktose): Kilder: Melk- og melkeprodukter Velg i stede: Laktoseredusert/-frie melkeprodukter og hvitost. Bilde: www.melk.no Finnes enzymtilskudd Nycopro Laktase tabletter Lactrase kapsler
Frukt, bær og grønnsaker Kan inneholde en eller flere FODMAP-grupper: Fruktose, oligosakkarider, polyoler Kilder: Bjørnebær, eple, mango, pære, tørket frukt, asparges, fersken, løk, hvitløk, sopp og sukkererter. Bytt ut høy med lav FODMAP Fordele på flere måltid Eks. appelsin, banan, drue, blåbær og kiwi. Spinat, gulrot, tomat, paprika og agurk. Grønn del av vårløk og purreløk og gressløk.
Blandingsprodukter Kan brukes -Spor av/små mengder melk og hvetemel. Unngå - Løk og hvitløk - Sukkeralkoholer Bilde: Herlev Hospital
Kostfiber og IBS Individuelle forskjeller Gradvis tilvenning/økning Mye uløselige fibre (som hvetekli) kan ha negativ effekt Vannløselig fiber vist mest gunstig 1-2 ss linfrø daglig eller ViSiblin/Loppefrø/psyllum Foto: Frukt.no www.helse-bergen.no/nkfm
Tilskudd Probiotika Fremmer god tarmflora Biola/Activia/Cultura kan testes ut før man prøver andre probiotikatilskudd Peppermynte(te) Kan lindre magesmerter Omega3/vitaminD 5 ml tran/2 trankapsler per dag Multivitamineral Hvis veldig ensidig kost eller spiser svært lite Jern- og B12-status er lav hos mange, bør følges opp av lege Bilde:http://www.psykologibloggen.no/?p=144
lavfodmap-dietten Mål: Redusere plager og sikre bedre symptomkontroll med minst mulige restriksjoner. To faser: 1. Eliminasjonsfase: 2 til 6 uker på diett Hjelpemiddel Brosjyre: www.helse-bergen.no/nkfm Applikasjon: LowFODMAPdiet- Monach University LowFODMAPdiett kokebøker 2. Reintroduksjonsfase: - Systematisk reintroduksjon av de ulike FODMAPene
Reintroduksjon,-hvorfor viktig? Individuell terskel FODMAP-grupper Total mengde Kartlegge symptomtriggere og mat man tåler. Unngå unødvendige restriksjoner Usikker langtidseffekt Mikrobiotika Symptomlindring Kan utvikle redusert toleranse for FODMAPs
Reintroduksjon av FODMAPs
Hvordan reintrodusere FODMAPs? En og en FODMAP-gruppe Starte med en liten mengde og gradvis øke Eksempel laktose (disakkarid): Dag 1: 1 dl melk Dag 2 (3): 1,5 dl melk Dag 3 (5): 2 dl melk Eksempel fruktaner (oligo) Dag 1: 1 skive hvetebrød Dag 2 (3): 1,5 skiver hvetebrød Dag 3 (5): 2 skiver hvetebrød
Hvem er FODMAP redusert kost egnet for? Fått diagnosen IBS etter en grundig utredning Manglende tilfredsstillende lindring av tradisjonelle kostråd Utelukket at mageplagene skyldes: Cøliaki Laktoseintoleranse Andre tarmsykdommer IBD i remisjon ved vedvarende IBS-plager Kostbehandlet cøliaki med vedvarende IBS-plager
Mari 26 år Historikk: Magesmerter og avføringsforstyrrelser i ca5 år. Matforgiftet i India for ca 5 år siden. Føler seg oppblåst med mye luft og magesmerter. Veksler mellom diaré og forstoppelse. Smertene øker i forbindelse med matinntak, og plagene øker utover dagen. Diagnose: Irritabel tarm. Studerer på deltid på grunn av plagene. Hemmes sosialt. Hodepine og muskelspenninger. Ofte utmattet. Normalvekt. Er opptatt av å spise sunt. Har kuttet ut melk, kaffe og i perioder rødt kjøtt og gluten. Merket lite eller ingen bedring.
Mari spiser en vanlig dag Måltid Frokost Lunsj Middag Kveldsmat Mellommåltid Mat 2 skiver grovt hvetebrød med margarin og kokt skinke, tomat og agurk. 1 glass appelsinjus 1 kopp kaffe 2 skiver grovt hvetebrød med margarin og leverpostei. 1 eple Wok med kylling, masse grønnsaker (løk, hvitløk, brokkoli, paprika, gulrot og sopp), woksaus og ris. 2-3 knekkebrød med margarin og avokado. Frukt: eple/pære/appelsin Eks knekkebrød med pålegg, frukt eller litt tørket frukt og nøtter litt sukkerfrie pastiller og tyggegummi innimellom
HøyFODMAP vs lavfodmap Frokost Lunsj Middag Kveldsmat Mellommåltid HøyFODMAP 2 skiver grovt hvetebrød med margarin og kokt skinke, tomat og agurk. 1 glass appelsinjus 1 kopp kaffe 2 skiver grovt hvetebrød med margarin og leverpostei. 1 eple Wok med kylling, masse grønnsaker (løk, hvitløk, brokkoli, paprika, gulrot og sopp), woksaus og kokt ris. 2-3 Knekkebrød med margarin og avokado. Frukt: eple/pære/appelsin Eks knekkebrød med pålegg, frukt eller litt tørket frukt og nøtter Litt sukkerfrie pastiller og tyggegummi innimellom LavFODMAP (kan erstatte med): Havregrøt kokt med laktosefri melk med blåbær og litt sukker. 1 kopp kaffe Surdeigsbrød bakt på spelt med margarin og hvitost med tomat og agurk. 1 appelsin Wok med kylling, grønn del av purreløk, squash, litt brokkoli, paprika, og gulrot, ingefær, chili, soyasaus og kokt ris. 2-3 lavfodmap- knekkebrød med margarin og pålegg som egg/makrell i tomat/kokt skinke. 1 Kiwi/banan/appelsin LavFODMAP knekkebrød med pålegg/ laktosefri yoghurt/ banan og litt valnøtter. Tyggegummi og pastiller med sukker.
Hvordan gikk det med Mari? Fortsatt med laktosfrie/reduserte melkeprodukter. Fungerte med mindre mengder av en del høyfodmap frukt og grønnsaker. Løk og hvitløk: fort for mye. OK med hvetemel og speltmel i mindre mengde. Moderat lavfodmap-kost.
LavFODMAP nøkkelpoeng Opplæring ideelt vha klinisk ernæringsfysiolog (KEF). Ved mangel på KEF: Bøker/brosjyrer, web-baserte ressurser og mobilapp kan være tilstrekkelig for å oppnå effekt av lavfodmap-diett. Å levere ut et ark er IKKE tilstrekkelig. 2-4 uker er som regel tilstrekkelig for å oppnå klinisk effekt. Oppblåsthet og magesmerter lindres mest sannsynlige. Mer sannsynlig effektivt ved diarè enn forstoppelse. Streng lavfodmap-diett er IKKE en livslang diett. Personen med effekt bør introdusere mat systematisk, -en FODMAP-gruppe om gangen. Mål: Identifiserer triggere og sørge for et mest mulig variert kosthold. LavFODMAP-dietten er IKKE anbefalt for personer som ikke har GI-symptomer. Food: The Main Course to Wellness and Illness in Patients With Irritable Bowel Syndrome. Chey. Am J Gasterioenterol 2016;111:366
Tilbud på HUS i 2017 2 dagers kurs på LMS IBS - Å leve med irritabel tarm NKFM nettside: www.helse-bergen.no/nkfm Nyoppstartet IBS-poliklinikk fra høsten 2017
Hjelpemidler
Materiale om FODMAP-redusert kost: Pasientbrosjyre og god info på nettsiden til Nasjonal kompetansetjeneste for funksjonelle mage-tarmsykdommer: https://helse-bergen.no/avdelinger/medisinsk-avdeling/gastroenterologiskseksjon/nasjonal-kompetansetjeneste-for-funksjonelle-mage-tarmsykdommer
Bilde: NKFM Bilde: pixabay.com https://www.facebook.com/ibshelsebergen/