Agenda Kognitiv atferdsterapi for barn og ungdom med Asperger syndrom: tilrettelegging og forskningsevidens Jon Fauskanger Bjåstad doctor of clinical psychology/ psykolog Hva er Asperger syndrom? Forklaring av diagnose som utgangspunkt for behandling Kognitiv atferdsterapi (KAT): tilrettelegginger Eksempler fra Å utforske følelser programmet (Attwood) Forskningsevidens for KAT Andre tiltak Bodø, 23.05.2011 Hans Asperger Hva er Asperger syndrom? Store problemer med gjensidig sosial samhandling. Eks: Empati Prososial atferd Selvkontroll Lek Vise glede Visse type humor Øyenkontakt Vise medfølelse/ angre seg Mangler evne til å registrere sosial mening Hva er Asperger syndrom? Ensidige interesser (ofte MMM) Tvangsmessige behov for å innføre ritualer og interesser Tale og språkproblemer 1
Hva er Asperger syndrom? Problemer med ikke-verbal kommunikasjon Motorisk klossethet Spesialinteresse(r) Hva er Asperger syndrom? Hypersensitivitet til visse sanseinntrykk (eks. lukt, lyd, lys, smak). Kognitiv profil Simon Baron- Cohen Diagnose et puslespill Teori om at det er tre hjerne-typer : 1. Empati- hjernen - forstå mennesker 2. Systematiser hjernen forstå hvordan ting virker 3. Den balanserte hjernen Diagnostiske kriterier: Komorbiditet Et studie fant at 65% av ungdommer med AS hadde en sekundær emosjonell forstyrrelse Angst (fra 11%-84%) Depresjon Spiseforstyrrelser ADHD +++ Diagnostiske kriterier: Theory of Mind Å ha en Theory-of-mind eller teori om sinnet innebærer å skjønne at en selv og andre mennesker har tanker, følelser, opplevelser, hensikter og oppfatninger. (Kaland, 2003). 2
Forklaring av diagnose Fire måter å kompensere på å være forskjellig (Attwood, 2006) : Reaktiv depresjon Fornektelse/arroganse Fantasi-flukt Imitering Forklaring av diagnose Fire tiltaksprinsipper: 1. Tilføring av kunnskap om Asperger syndrom til familien, lærerne og etter hvert nærmiljøet 2. Informere om og øke kunnskapen om diagnosen hos den som har fått diagnosen 3. Omorganisering av barnets nære omgivelser i den hensikt å gi barnet best mulige rammebetingelser 4. Øke barnets sosiale kompetanse Forklaring av diagnose Hvordan forklare diagnose? Oversikt over ting X er god til og ting X trenger hjelp til Introdusere link til Hans Asperger Å ha Asperger syndrom er som å være venstrehendt - en annerledes men ikke defekt måte å tenke på Hans Asperger: It seems that for success in science or art, a dash of autism is essential. For success, the necessary ingredient may be an ability to turn away from the everyday world, from the simply practical, an ability to re-think a subject with originality so as to create in new untrodden ways, with all abilities canalised into the one speciality. (1979). Introdusere strategier/tiltak som kan hjelpe... Forklaring av diagnose 3
Tiltak/ intervensjoner Kognitiv atferdsterapi (KAT) Affektiv trening Kognitiv restrukturering Selvrefleksjon Ferdighetstrening HVORFOR JOBBE MED FØLELSER? Mange følelser er en av og på knapp Kontrollere følelser vs. la følelsene kontrollere oss Mange med AS viser ikke følelsene sine som forventet Trenger lære å gjenkjenne egne følelser og andre sine følelser Lære om følelser Termometer Følelsesmåling: Sinne Bruk av den røde sonen 1-10 på sinneskala 8-10 er den røde sonen, hvor man ikke tenker. Ved 8-10 er det bare en smart ting å gjøre: Å gå vekk fra situasjonen/være for seg selv 4
KAT kassen Tanker HVORFOR JOBBE MED TANKER? Kognitive fordreininger kartlegge intensjoner bak handlinger. Lære å tenke hjelpsomme tanker bruke logikk Amygdala involvert i reaksjon på fare og involvert i regulering av aggresjon og tristhet. Atferd Situasjon Tanker Følelser Fysiske reaksjoner ANGST OG SINNE Naturlige bekymrere og selvkritikere Tony Attwood Angst kan være relatert til sensoriske stimuli kan føre til unngåelse En del av de som er engstelige blir kontrollerende/ opposisjonelle Sinne kan være det man ser, men det kan være tristhet/angst som ligger under. Gråting fungerer ikke for meg, så jeg blir sint i stedet 5
STUDIE AV 238 BARN MED AS I QLD Snakker om å føle seg mer engstelig enn andre barn: 37% Snakker om å føle seg mer deprimert enn andre barn: 33% Problemer med sinnemestring (mer enn andre barn): 64% Bruker å være alene som middel for å takle stress (mer enn andre barn): 82% Foretrekker å unngå affektiv trøst når stresset (mer enn andre barn): 66% Raskere humørsvingninger enn andre barn: 58% Tiltak/ intervensjoner Å utforske følser programmet (Attwood)» Norsk utgave av både angstmestring og sinnemestringsversjonen er tilgjengelig via Hertevig Forlag (www.psykopp.no). Å utforske følelser Å utforske følelser Strukturert program med mål å øke kontroll over følelser Verktøykasse til å fikse følelser 6 to-timers samlinger Utviklet for små grupper med barn i 9-12 års alderen men kan også brukes individuelt og i større aldersspenn. Kan brukes av foreldre, lærere og klinikere Bakgrunnsinformasj on om Asperger syndrom, kognitiv atferdsterapi og andre relevante elementer i programmet Å utforske følelser Å utforske følelser Arbeidsoppgaver for den som gjennomfører programmet Time for time beskrivelse av hva som skal gjøres. 6
Å utforske følelser Fleksibilitet kan gjøre tilpasninger Fokus på kreativitet Ved angstbehandling, legg til eksponeringskomponent Attwood har unngått å bruke for mye bilder i programmet med hensyn til at noen klienter med AS henger seg opp i bildemateriellet Er også brukt som KAT med andre populasjoner Før etter test (kvalitativ) inkludert basert på strategier Time 1 Min favoritt mat, drikke, TV program Jeg er og jeg kan: Aktiviteter som jeg gjør bra/ liker Sett kryss ved siden av det du er flink til/i Hva synes jeg er bra med min kropp/min måte å tenke på/ den typen person som jeg er Time 1 Utforsker to positive følelser, glede og å være avslappet, med flere aktiviteter som skal få klienten til å måle, føle og sammenligne positive følelser i spesifikke situasjoner. Avslapningsøvelse Time 1 PROSJEKTARBEID Ting å være glad for Glede-dagbok Minnebok om glede Samling av avslapningsbilder Hva får meg til å føle meg sint/engstelig? Time 1 Begynner med å gå gjennom sist time og prosjektet (gjør dette hver time fremover) Timen utforsker angst eller sinne (alt etter hvilken manual som brukes) og hva som skjer fysiologisk, med tankene våre, vår atferd og språkmessig. Time 2 7
Time 2 Hva skjer i kroppen vår/hvordan tenker vi når vi er redde/sinte Aktivitet: Ting som skjer når vi føler oss redde/sinte Helter som blir redde/sinte En gang jeg følte meg redd/sint Time 2 Konseptet med en verktøykasse med forskjellige type verktøy for å fikse følelsene er forklart, med fokus på disse verktøyene: Fysiske verktøy - som gjør det mulig å få en konstruktiv utløsning av emosjonell energi (eks. en løpetur eller hopping på trampoline). Avslapningsverktøy som senker pulsen - (eks. høre på musikk eller lese bok). Time 2 Prosjektarbeid: Skrive ned på et papir fysiske verktøy og avslapningsverktøy som kan brukes når man føler seg sint/redd. Spørre andre i familien eller venner om ideer/ verktøy Time 3 Utforsker sosiale verktøy - (eks. hvordan andre mennesker kan hjelpe oss med å gjenopprette positive følelser gjennom ord og handlinger og hvordan vi kan hjelpe andre). Husk også hvordan å unngå sosial kontakt (å være alene) kan være en av de mest effektive emosjonelle stabilisatorer for barn og voksne med Asperger syndrom. Time 3 Utforsker også tanke verktøy, en kategori av aktiviteter eller tanker som tester realiteten og sannsynligheten for fryktede situasjoner skal inntreffe. Andre verktøy som kan hjelpe: Eks. hobbyer og interesser, humor, drama/rollespill, etc. Dårlige verktøy: eks. slå andre mennesker Time 3 PROSJEKTARBEID Lag din egen følelsesverktøykasse Prøv å bruke verktøykassen din når du føler deg litt sint/trist før neste time 8
Time 4 Her introduseres konseptet Termometer som et instrument til å måle temperaturen i en følelse. En diskusjon med personen som administrerer programmet utforsker hvordan barnet kan låne eller dele strategier/verktøy for å kontrollere sitt sinne eller angst bedre. Prosjektarbeid Time 4 Tegn termometer på et veldig stort papirark. Bruk gule lapper til å skrive ned forskjellige episoder (fra når du bare blir litt irritert/redd til skikkelig sint/redd) og klistre lappene på termometeret. Fortsett å bruke Følelsesverktøykassen Time 5 Sosiale historier ( Social Stories, Carol Gray) blir introdusert for å bedre sosial og emosjonell forståelse/kunnskap og strategier for å takle følelser bedre. I tillegg introduseres et nytt konsept, som handler om å lage en motgift til giftige eller negative tanker. Time 5 Å lage en tanke som er en motgift mot de giftige tankene Jeg gjør alltid feil Jeg er dårlig i fotball Jeg greier ikke gjøre dette Jeg kommer til å slå ham Prosjektarbeid: Skrive en sosial historie sammen med foreldrene dine om en gang du ble sint, og prøv å bruke løsningene i virkeligheten når det samme skjer igjen. Skriv ned liste over egne giftige/motgift tanker Time 6 Barnet eller barna jobber med å lage et KAT program for dem selv og (hvis programmet er brukt i gruppe) andre medlemmer i gruppen (å dele strategier), for å bedre takle angst eller aggresjon. Fysiske verktøy Avslapningsverktøy Sosiale verktøy Tankeverktøy Spesialinteresse verktøy Andre verktøy Uvanlige verktøy Dårlige verktøy Verktøykassen 9
Å utforske følelser Forskningsevidens n Begge versjonene har vært forsket på i Australia i randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) med kontrollgruppe n Angstmestring versjon: 65 barn i alderen 10-12 år. Intervensjonsgruppen hadde signifikant forbedring ift foreldrerapportering av angstsymptomer sammenlignet med kontrollgruppe. n Sinnemestring versjon: 45 barn i alderen 10-14 år. Intervensjonsgruppene hadde signifikant reduksjon i antall aggressive episoder som også var opprettholdt seks uker etter intervensjonen var ferdig (foreldrerapportering). REFERANSER Å utforske følelser Sofronoff, K., Attwood, T., Hinton, S., & Levin, I. (2007). A randomized controlled trial of a cognitive behavioural intervention for anger management in children diagnosed with Asperger syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1203-1214. Sofronoff, K., Attwood, T., & Hinton, S. (2005). A randomized controlled trial of a CBT intervention for anxiety in children with Asperger syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 1161-1168. Hvorfor bruke KAT? Flere studier viser lovende resultater for KAT brukt som behandling av angstlidelser og som nyttig supplement til sosial ferdighetstrening hos barn/ ungdommer med AS KAT SOM ANGSTBEHANDLING HOS BARN/UNGDOM MED AS/HFA Cardaciotto & Herbert, 2004 Chalfant et al., 2007 Lemkuhl, Storch, Bodfish & Geffken, 2008 Ooi et al., 2008 Reaven & Hepburn, 2003 Reaven et al., 2009 Sofronoff, Attwood & Hinton, 2005 Sze & Wood, 2008 White et al., 2010 Wood et al., 2009 Wood et al., 2009 100 % 93 % Wood et al., 2009 90 % Wood et al., 2009 - Angstbehandling Modulært 16 sesjoners KAT program i RCT studie med Social Coaching komponent 36 barn fra 7-11 år (27 gutter) med autisme, AS, PDD-NOS. 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 64 % 9 % 9 % Intervensjon (n=14) Kontroll (n=22) 0 % Positiv behandlingsrespons (CGI-I) Diagnosefrie etter behandling 1 0
100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 3 måneders oppfølging av intervensjonsgruppe (Wood et al, 2009) 90 % 80 % Chalfant et al., 2007 12 sesjoners tilpasset KAT program for 47 barn fra 8-13 år (35 gutter) med AS/ HFA Angstbehandling. 50 % 40 % 30 % Intervensjon (n=14) 20 % 10 % Positiv behandlingsrespons (CGI-I) Diagnosefrie etter behandling Chalfant et al., 2007 KAT SOM TILLEGG TIL SOSIAL FERDIGHETSTRENING HOS BARN/ UNGDOM MED AS/HFA 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 71 % Diagnosefrie etter behandlingsperiode Bauminger, 2002 Bauminger: 2007a Bauminger 2007b Beaumont & Sofronoff, 2008 Crooke, Hendrix & Rachman, 2007 Lopata, Thomeer, Volker, Nida & Lee, 2008 Solomon, Goodlin-Jones & Anders, 2004 20 % 10 % 0 % Intervensjon (n=28) 0 % Kontroll (n=19) Hvorfor bruke KAT? Nyere studier (e.g.,chalfant, Rapee & Carrol, 2007) finner at barn med AS/ HFA kan identifisere egne tanker og har teori-om-sinnet ferdigheter For denne gruppen personer kan kognitiv restrukturering være spesielt viktig Hvorfor bruke KAT? Behandlingsformatet (tavle, arbeidsbok) passer Det strukturerte formatet og fokus på selvrefleksjon/psykoedukasjon er hensiktsmessig Involvering av foreldre er vektlagt 1 1
Hvordan bruke KAT? Modifikasjoner er viktige Mer fokus på visuelle/eksterne hjelpemidler Mer fokus på å være konkret, forutsigbar, affektiv edukasjon, bruke barnets interesse-områder i terapien, jobbe med kognitiv restrukturering på en forståelig måte. Kartlegging av ferdigheter er viktig Aspergese (Attwood, 2007) Hva man sier og når man sier det er viktig Unngå ordtak/spesielle utrykk Pause til intellektuell prosess Gjøre intensjoner klare Aspergese (Attwood, 2007) La personen få tid til å formulere svar Ansiktsutrykket ditt reflekterer tema Erting og sarkasme unngåes Bakgrunnslyder elimineres Ikke bli fornærmet av ærlige kommentarer Tiltak/ intervensjoner Bruk av logikk i samtale med barn Spørre Hva tror du er den intelligente/ smarte løsningen Kreativitet i intervensjon Eksempel: Harry Potter - The Pensieve It also relieves the mind when it becomes cluttered with information. 1 2
Kreativitet i intervensjon Pokemon- kort har forskjellige kvaliteter Dataspill - treffe klientens verden - WoW, Lord of the Rings, etc. Den sosiale fagplanen: samarbeid med skole Strukturert og rolig klasserom Lære om følelser på skolen God kommunikasjon mellom foreldre, lærer ( kommunikasjonsbok ) og behandler Faglig program tilrettelegges Lærer kan lage notatbok med strategier som kan gis videre til ny lærer Den sosiale fagplanen Må oppleve suksess i sosialisering Behov for alenetid mellom sosialisering Two is a company, three is a crowd Modellering av atferd (å dele, tur-taking, bli med i samtale/interaksjon) Modellere det er ok å ta feil Perfeksjonisme Positive sider ved å ta feil Det er menneskelig å feile Når du taper i et spill kan noen andre føle seg som en vinner Hvis noen gjør en feil kan du hjelpe dem Et liv uten å gjøre feil ville vært kjedelig Ved å gjøre en feil kan vi gjøre en oppdagelse Hvis du gjør en feil betyr det ikke at du er dum, for alle gjør feil. Det er hvordan man takler feil som viser hvor intelligent man er Mobbing Vi vet at mobbere ser etter folk som er alene personer med AS derfor utsatt Beskyttende faktor = Ha en venn trenger lære vennskapsferdigheter Trenger en trygg sone på skolen (eks. bibliotek, lærer å gå til, etc.) Aggresjonsmestring Krangling kan bli adrenalinrush Modellering av ønsket atferd Bruk av skrøytebok (logg av pos. atf.) Feedback om prosess Positiv forsterkning 1 3
Aggresjonsmestring Hvis aggressiv kan vi som er rundt personen: 1. Ikke vis aggresjon eller mye følelser 2. Indiker en sikker plass hvor personen kan gå (både på skole og hjemme) 3. Identifiser ting personen kan gjøre for å slappe av (eks. skriving, pusteøvelser) 4. Når personen har roet seg ned kan det være en ide å gå gjennom mine synspunkter/ dine synspunkter. Aggresjonsmestring Å VÆRE ALENE Å være alene er en av de mest effektive emosjonelle stabilisatorer for personer med AS. Å være alene kan gjøre læring mulig Å være alene kan gjøre det lettere å takle hypersensitivitet for lyd/lys, etc. Viktig å være obs på å være alene som forsterker av atferd. UNGDOMSALDEREN Nye utfordringer som kan bli tema i behandlingen Pubertet Lære om forandringer (gruppeidentitet, etc.) Dagbok om følelser det er vanskelig å uttrykke verbalt Trening på uavhengighet fra foreldre/ foresatte Jobbmarkedet Kjærlighet og seksualitet Læring om forventninger til kjærlighet/forhold Dr. Isabelle Henault - seksualundervisningsprogrammer og boka Aspergers s Syndrome and Sexuality: From Adolescence through adulthood 1 4
2011... 67 år siden Hans Asperger beskrev AS Mange ressurser tilgjengelige på engelsk og nå også på norsk Forskning og klinisk erfaring øker forståelsen En annerledes måte å tenke på Å ha Asperger syndrom er som å være venstrehendt - en annerledes men ikke defekt måte å tenke på Er der vi som er empatiforstyrret i forhold til de med AS? Ressurser www.jkp.com www.tonyattwood.com.au www.mindsandhearts.net www.cat-kit.com www.firmitas.no www.katsiden.no www.psykopp.no 1 5