Retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring smarte tiltak Guro Berge Smedshaug gsm@helsedir.no Avdeling forebygging i helsetjenesten 17.Januar 2013. 22.01.2013 1
Smart (def) Wikipedia: Intelligent, snartenkt, stilig, fikst, smart kledd Synonymordboken: Dyktig, elegant, flink, lur, snedig Google (ernæring og smart): SMART - ernæringspumpe Smartfish Smartkarbo/smartfett Tenk smart skap kvalitet! Bruk mat som medisin! (www.delta.no) 22.01.2013 2
Smart mann Hippokrates, 460-377 f.kr: «Hvis vi kunne gi hver enkelt rett mengde næring og mosjon, ikke for mye og ikke for lite, - da ville vi ha funnet den sikreste veien til helse» 18.10.2012 3
Helsedirektoratet i forvaltningen Helse- og omsorgsdepartementet Helsedirektoratet Regionale helseforetak Helseforetak Befolkningen Kommunene Fylkesmannen Kommunehelsetjenesten Pleie - omsorg og rehabilitering Sosialtjenesten Fylkeskommune 22.01.2013 4
Våre roller Fagorgan Forvaltningsorgan Iverksetter av sosial og helsepolitikken 22.01.2013 5
Nasjonale retningslinjer Nasjonal helseplan klargjør at Helsedirektoratet har en normerende rolle på tvers av helseregioner og tjenestenivå. Helsedirektoratet er eneste aktør som har mandat til å lage nasjonale retningslinjer for helsetjenesten*. Retningslinjer er ikke rettslig bindende, men skal være styrende for de valg som tas Dersom en instans velger løsninger som i vesentlig grad avviker retningslinjene, må den være forberedt på å begrunne sitt valg. *Najonal helseplan (2007-) 22.01.2013 6
Hvorfor trenger vi nasjonale retningslinjer? Store pasientgrupper Stor ressursbruk Fare for svikt Ulik praksis Mangel på samhandling Nasjonale retningslinjer er et virkemiddel for å sikre god kvalitet, riktigere prioriteringer og hindre uønsket variasjon 1 1 Metodebok for utarbeidelse av nasjonale retningslinjer
Hvordan oppstår nye nasjonale retningslinjer? Oppdrag fra departementet (HOD) Initiativ fra Helsedirektoratet Anmodning fra fagmiljø
Kriterier for utarbeidelse av retningslinjer Retningslinjer for retningslinjer og AGREE Bruke systematiske metoder Tydelig definerte problemstillinger Link mellom anbefalinger og kunnskapsgrunnlaget Beskrive kostnadsbesparelser Diskutere barriærer Implementering 22.01.2013 9
Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring Sykehus, Sykehjem og Hjemmesykepleien Arbeidsgruppen Anne Berit Guttormsen (leder), lege Anne Hensrud, lege Øivind Irtun, lege Morten Mowé, lege Liv Wergeland Sørbye,sykepleier, Lene Thoresen, kef Johanne Alhaug (sekretær aug 06- jan-08) kef Henriette Øien (prosjektleder 1/6-06-1/9-07), Shdir Guro Smedshaug (prosjektleder /sekretær 1/9-07-dd), Shdir Referansegruppen Thomas Bøhmer, lege Anne Marie Flovik, Spesialrådgiver, Arthur Revhaug, lege Liss Jessen Songøygard, kef Randi Tangvik, kef Hilde Wøien, Sykepleier, Styringsgruppen Knut Inge Klepp, divisjonsdirektør folkehelse og levekår, Shdir Hans P. Aarseth, divisjonsdirektør spesialisthelsetjenester, Shdir Frode Forland, divisjonsdirektør, primærhelsetjenester, Shdir Arnhild Haga Rimestad, Avdelingsdirektør ernæring, Shdir 22.01.2013 10
Innhold Innledning, målgruppe (helsepersonell og ledere) Forekomst, årsaker, konsekvenser Nytte av målrettet ernæringsbehandling Identifisering av underernæring og ernæringsrisiko, diagnoseverktøy, koder Spesialisthelsetjenesten Primærhelsetjenesten Forebygging og behandling av underernæring Individrettede tiltak Forutsetninger og prinsipper 22.01.2013 11
Forekomst og årsaker til underernæring Forekomst i institusjon er mellom 10 og 60 % avhengig av hvilke grenseverdier som er satt for å stille diagnosen Årsakene er først og fremst sykdom, men også manglende kunnskap, oppmerksomhet og rutiner omkring ernæringsstatus, behov og tiltak. Stratton R, Elia M, Green CJ (2003). Disease related malnutrition: An evidence base approach to treatment. Council of Europa (2002). Food and nutrition care in hospitals. How to prevent malnutrition Mowe et al (2004). Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia. Clin Nutr;25(3)524-32 22.01.2013 12
Konsekvenser 10-60 % pasientene er underernærte ved innleggelse Prof. Elias underernærings karusell: HJEMME SYKEHUS Flere legebesøk Mer hjelp av hjemmetjenester Flere sykehusinnleggelser Flere reinnleggelser Lengre sykehusopphold Flere dødsfall på sykehus Mer hjelp v/utskrivelse Flere dødsfall etter utskrivelse 70% av pasientene utskrevet har lavere vekt enn v/innkomst 22.01.2013 13
Sentrale anbefalinger Identifisering Dokumentasjon om ernæringsstatus skal* være en naturlig del av det kliniske undersøkelses- og behandlingstilbud Alle pasienter/beboere skal* vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og ukentlig i sykehus, månedlig i sykehjem og i hjemmesykepleien Fastlegen skal vurdere hjemmeboende pasienter som tilhører en risikogruppe (eldre, kronisk syke o.s.v) regelmessig * 4,om forsvarlighet i helsepersonelloven, samt kap 4,om krav til forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet i Helse og omsorgstjenesteloven 22.01.2013 14
Det er ikke nok å identifisere Personer i ernæringsmessig risiko skal ha en ernæringsplan Tiltak vurderes i prioritert rekkefølge. Ha alltid fokus på spisesituasjon og godt spisemiljø. Skjerm måltidet i den grad det er mulig Faglige, etiske og juridiske aspekter må ivaretas i beslutningsprosesser - både om og type ernæringsbehandling 22.01.2013 15
Nytten av målrettet ernæringsbehandling Underernæring koster En målrettet identifisering og behandling av underernæring vil gi helsemessige gevinster for den enkelte (færre komplikasjoner, mindre bruk av medisiner/antibiotika, færre liggedøgn, færre reinnleggelser) og økonomiske gevinster for samfunnet (færre liggedøgn, flere raskere tilbake, færre reinnleggelser 22.01.2013 16
Potensial for kostnadsbesparelser et lite regnestykke http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-forforebygging-og-behandling-av-underernering/sider/default.aspx 22.01.2013 17
Forutsetninger Gitt at de 30% som er i ernæringsmessig risiko blir identifisert, får målrettet behandling og oppnår 20 % redusert liggetid. Tiltakskostnader: Diagnostisering/screening (alle) Utredning Behandling/oppfølging Variable kostnader (ernæringsprodukter) Indirekte kostnader (kompetanseheving) Dokumentasjon i journal (alle) Kostnadsbesparelser: 30 % av pasientene oppnår en dag kortere liggetid 22.01.2013 18
Tiltakskostnader Tiltakskostnader Tid Identifisering Alle pasienter hver 5. dag 3 min 5 kr Kostnad per pasient per dag Utredning Behandling /oppfølging Variable kostnader 30% av pasientene hver 5.dag 20 min 6 kr 30% av pasientene daglig 1 time 99 kr Næringsdrikker, sondeog/eller intravenøs ernæring 14 kr Indirekte kostnader Kompetanseheving 1 av 5 ansatte daglig En time 60 kr Dokumentasjon Alle pasienter hver 5. dag 3 min 6 kr Sum 190 kr 22.01.2013 19
Kostnadsbesparelser Besparelser 30% sparer et liggedøgn hver 5. dag Sum 30 % oppnår 20% reduksjon i liggetid 7800/5 x 30% 468 kr Netto besparelser (kostnadsbesparelser minus tiltakskostnader) 22.01.2013 20
Sykehusøkonomi Tiltakskostnader (antall døgnopphold per år 874167) Kostnadsbesparelser (30% sparer ett liggedøgn) Netto besparelser per år: 830 604 475 1 639 325 375 808 866 725 «Den mulige besparelsen er rundt 800 mill./år. Dette tilsvarer i størrelsesorden 1% av kostnadene i spesialisthelsetjenesten. Hvilket annet enkelttiltak i sykehus kan vise til samme effekt?» Juul, H: Forebygging og behandling av underernæringpotensiale for kostnadsbesparelser? Avd. for helseledelse og økonomi, UiO 22.01.2013 21
Hvor står vi i 2013? Gjentatte punkt-prevalensundersøkelser øker andelen som screenes Haukeland universitetssykehus screener 70% 3 ganger i året 34% av disse er i ernæringsmessig risiko Halvparten av disse fikk ernæringstiltak 1-2% fikk en underernæringsdiagnose (E44, E 46) RJ Tangvik, AB Guttormsen GS Tell and AH Ranhoff Implementation of nutritional guidelines in a university hospital monitored by repeated point prevalence surveys European Journal of Clinical Nutrition (2012) 66, 388 393 22.01.2013 22
Smarte tiltak Forankring av ernæringsarbeidet Innføre screening for å fange opp de som har nytte av ernæringsbehandling Bedre og riktigere koding Gjennomføre målrettet ernæringsbehandling Videreføring av tiltak når pasienten skrives ut Kompetanse opplæring verktøy Kvalitetsindikatorer 22.01.2013 23
Kosthåndboken 2012 -veileder i ernæringsarbeid, erstatter Retningslinjer for Kosthold i helseinst. 24
Nasjonale veiledere har til hensikt å forbedre tjenestetilbudet gjennom gode råd for praksis. Anbefalingene skal være kunnskapsbasert, ikke like strenge krav til dokumentasjon www.kunnskapsbasertpraksis.no 25
26
Redaksjon Anne Marie Findalen, Kost og ernæringsforbundet Erlend Eliassen, Fagforbundet Liv Helene Jensen, Sykepleierforbundet Merete Simensen, Sykepleierforbundet Morten Mowe, Legeforeningen Randi Tangvik, Klinisk ernæringsfysiologers forening Jennie Hernæs, Klinisk ernæringsfysiologers forening Berit F. Risvold, Klinisk ernæringsfysiologers forening Kjersti Birketvedt, Helsedirektoratet Guro Berge Smedshaug, Helsedirektoratet
Ekstern referansegruppe Anne-Marie Aas, Diabetesforbundet Anne Lise Brandsæter, Folkehelseinstituttet Bettina H Fagerlund, Norsk sykepleierforbund Ellen Christine Sjølie, Mattilsynet Helena Åstrøm, Norilco (brukerrepresentant) Ingunn Bergstad, Kliniske ernæringsfysiologers forening Laila I. Bruun, Norske sykehusfarmasøyters forening Per Ole Iversen, Universitetet i Oslo Petter Johansen, Fagforbundet Sigrid Ytterdal, Kost og ernæringsforbundet Vigdis Brit Skulberg, Oslo kommune
Intern referansegruppe og - bidragsytere Bente Nystad, omsorgstjenester Brita Haugum, grupperettet folkehelsearbeid Brittelise Bakstad, psykisk helsevern og rus Ernæringsgruppa i divisjonen Gro Saltnes Lopez, minoritetshelse og rehabilitering Gry Hay, grupperettet folkehelsearbeid Gunhild Røstadsand, bioteknologi og helserett Hans Aanstad, allmennhelsetjenester Ingjerd Kvalvåg Flæte, omsorgstjenester Ingvild M Svendsen, omsorgstjenester Kåre Tønnesen, sykehustjenester, Trine O. Groven, allmennhelsetjenester
Forfattere: Asta Bye, Gunn-Helene Arsky,Ole Berg, Nina Lorentsen, Ellen Strøm, Sedeghe Garagozlian, Eline Birkeland, Tine Holler, Mone Sæland; Vibeke Ø. Landaas, Sissel Urke Olsen, Ellen C. Sjølie, Sissi S. Lorenzen, Svein-Oscar Frigstad, Øivind Irtun, Gudrun Ustad, Hege Christensen, Helle M Meltzer, Marianne Lindmark, Christine Gørbitz, Janne Kvammen, Karin Jahnsen, Solveig Ligaarden, Vigdis Flaaten, Anne Marie Aas, Magnhild Kverneland, Per Ole Iversen, Catrin Wenus, Inger Elisabeth Moen, Eivind Bjørnstad, Kjersti Sortland, Bettina Fagerlund, Petter Johansen, Malene Slott, Grete Skjegstad, Anne-Berit Guttormsen, Anne-Lise Brandsæter, Lisa Ha, Magnhild Pollestad, Mette Svendsen, Anne Gjøen, Brita Haugum,Ieva Toleikyte, Ragnhild Nordengen, Marybeth Rivelsrud, Torill Olsen..i tillegg til redaksjonen. med flere.. Takk til alle som har bidratt og bidrar!
Målgrupper Ledere Helsepersonell Kjøkkenpersonell Fastlege Helsestasjons- og skolehelsetjeneste Kommunale helse- og omsorgstjenester Sykehus og spesialisthelsetjenester 31
2 Lovverk Ledelse Ansvars- og oppgavefordeling Kunnskap og kompetanse 32
3-5 33
6 34
7 35
8 Hygiene ved tillaging og servering av mat Næringsmiddelhygiene Personlig hygiene 36
9 Målrettet ernæringsbehandling 37
God ernæringspraksis - screening Ved innkomst Vurdere ernæringsstatus 38
God ernæringspraksis - kartlegging Ved innkomst Vurdere ernæringsstatus Samtale om behov for tilrettelegging og hjelp 39
God ernæringspraksis lage ernæringsplan Ernæringsplan: Vurdere ernæringsstatus Samtale om behov for tilrettelegging og hjelp Lage ernæringsplan for pasienter i risiko Evaluere følge opp Dokumentere - Ernæringsstatus - Ernæringsbehov Energi, protein, væske - Matinntak Kostanamnese Kostregistrering - Mål og tiltak - Oppfølging og evaluering 40
10 Ernæringstrappen 41
11 Nøkkelrådskost Energi- og næringsrik kost 42
Kap. 11 Standardkoster Nøkkelrådskost Energi- og næringstett kost (mindre volum) Egner seg for:- Alle friske og syke med god ernæringsstatus. Kan også brukes ved: Høyt blodtrykk, insulinresistens og diabetes, hjerte- og karsykdommer. samt overvekt/fedme, med eventuelle energijusteringer. Egner seg for: Personer i ernæringsmessig risiko Personer med underernæring. -Personer med nedsatt allmenntilstand -Sykehjemspasienter Energifordeling: Fett: 25-35% Protein: 10-20% Karbohydrater: 50-60% Antall måltider: 4 + 1 Energifordeling: Fett: 35-40% Protein: 15-20% Karbohydratet: 40-50% Antall måltider: 4 + 2 Energinivå: 10 MJ (2400 kcal) 8.5 MJ (2000 kcal) 2013.01.22 Guro Berge Smedshaug 43
Måltidsrytme Nattfaste, maks 11 timer 18.10.2012 44
12 Lett-tyggelig Findelt (puré/moset) Geleringskost Flytende kost Flytende kost Tyntflytende Tyktflytende Krem De fleste som må ha konsistenstilpasning trenger energi- og næringstett mat 45
13 Ekstra energi/næringstett Lettfordøyelig Laktoseredusert Melkeproteinfri Proteinkontrollert Proteinrik Glutenfri Fettredusert Natriumredusert Fosfatredusert Kaliumredusert Væskekontrollert Vegetarkost 46
14 Kreft Diabetes Overvekt Forstoppelse Nyresykdom Matvareallergi/- intoleranse. 47
15 God tannhelse = bedre spising og matlyst 48
16 Legemidler kan påvirke opptak av næringsstoffer omsetning av næringsstoffer Mat og drikke kan påvirke opptak og omsetning av legemidler 49
Kosthåndboken - nett pdf-versjon (sist endret oktober 2012) Papirversjon kan bestilles www.helsedirektoratet.no Power-point presentasjon på nett Enkeltkapitler legges ut i 2013 50