Vedlegg Sak 0407 Rådets arbeid og arbeidsform Bjørn-Inge Larsen, Bjørn Guldvog, Hans Petter Aarseth Mandatet og Nasjonal helseplan Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten skal bidra til helhetlig tilnærming til kvalitets- og prioriteringsspørsmål i helsetjenesten gjennom å skape felles problemforståelse ved hjelp av god dialog. Det fremgår av mandatet at rådet i særlig grad skal beskjeftige seg med: Uakseptable forskjeller i tjenestetilbudet Innføring av ny og kostbar teknologi og legemidler Nasjonale kompetansesentra og landsfunksjoner/flerregionale funksjoner Områder hvor det bør utvikles nasjonale retningslinjer Samhandling mellom ulike nivåer i helsetjenesten I henhold til Nasjonal helseplan er Nasjonalt råd for kvalitet og prioriteringer i helsetjenesten etablert for å Tydeliggjøre de ansvarsbærende aktørenes roller og ansvar i kvalitet og prioriteringsarbeidet bedre samhandlingen mellom nivåene og å skape mer helhet i og åpenhet omkring kvalitets og prioriteringsarbeidet i helsetjenesten Det sies også at rådet skal medvirke til dialog mellom myndigheter, tjenesteytende virksomheter, brukerorganisasjoner og faglige organisasjoner / fagforeninger. Rådet skal også gjennomføre høringsmøter for å få innspill. Rådets sammensetning og arbeidsform Norsk helsetjeneste har før etableringen av rådet få møteplasser for samhandling mellom sentrale ansvarsbærende aktører. Etablering av rådet gir medlemmene en mulighet til å lytte til andre aktørers oppfatning i vanskelige kvalitet og prioriteringsspørsmål bidra til at vi utnytter vår utredningskapasitet på sentrale spørsmål for aktørene utforme forståelse for og enighet rundt sentrale spørsmål bidra til en holdning hvor de ulike aktørene legger vekt på å understøtte hverandre for å gjøre hverandre gode til beste for utviklingen av helsetjenesten. Rådsmedlemmene er sentrale ledere i norsk helsetjeneste. Det legges derfor opp til respekt for medlemmenes tidsbruk. Foreløpig foreslår vi to heldagsmøter i halvåret. Praktiseringen av høringer slik mandatet legger opp til må vi drøfte i rådet. Vi må finne frem til en arbeidsform som rådet samlet tror på. Alle bør tenke igjennom hva som vil være den mest hensiktsmessige måten å arbeide på. Dette dokumentet er ment som et innspill, og det inviteres til synspunkter. 1
Prinsipper arbeidet bygger på I Norge er det etablert tydelige prinsipper for helsetjenestens prioriterings- og kvalitetsarbeid. Disse prinsippene vil være førende for rådets arbeid. Fra et faglig ståsted går kvalitets- og prioriteringsarbeidet delvis over i hverandre. På prioriteringsområdet er prinsippene nedfelt gjennom de to prioriteringsutredningene som ble ledet av Inge Lønning på 1980- og 90-tallet og i pasientrettighetslov og prioriteringsforskrift. Nasjonal helseplan legger også føringer for hvordan prioriteringsarbeidet settes inn i en bredere helsepolitisk sammenheng. Av spesiell betydning er drøftingen og avveiningen mellom det som ansees som legitime prioriteringskriterier: Sykdommens eller tilstandens alvor, nytten av tiltaket eller behandlingen og forholdet mellom nytte og kostnad. Disse tre kriteriene skal både gjøre seg gjeldende i prioriteringer på makroog mikronivå. Andre forhold, som kjønn, etnisitet, alder, sosial klasse, geografisk tilhørighet, yrkestilhørighet osv. har i norsk sammenheng ikke blitt ansett som gyldige kriterier for endringer i prioriteringsstatus. På kvalitetsområdet har vi tilsvarende en Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i sosial- og helsetjenesten. I tillegg finnes det regionale og kommunale kvalitetsstrategier. Nasjonal helseplan trekker opp linjer for hvordan kvalitetsarbeidet skal følges opp i Norge. Enkelte forskrifter omhandler kvalitet (f. eks. Forskrift kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten). Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i sosial- og helsetjenesten anbefaler at drøftinger om kvalitet knytter seg til om tiltaket er virksomt, trygt, godt samordnet, tilgjengelig og rettferdig fordelt, at brukermedvirkning er ivaretatt og at ressursene er godt utnyttet. Typer av råd og anbefalinger I mandatet står det at det på bakgrunn av drøftingene skal gis råd om videre prosessmessig håndtering av saker. Rådet skal legge vekt på rutiner som ivaretar dette formålet, herunder etablere prosesser som ivaretar innspill/erfaringer fra utøvende tjenester, f eks gjennom høringsmøter. Rådet vil ikke kunne gi pålegg om hvordan den enkelte virksomhet skal følge opp rådets tilrådinger. De aktuelle virksomhetene vil ut fra sin ansvarsposisjon på selvstendig grunnlag ta nødvendige initiativ for oppfølging. I motsetning til det tidligere rådet for prioritering i helsetjenesten, er det nye rådet sammensatt av aktører med ansvarsbærende posisjon for helsetjenesten. Det vil prege arbeidsformen for rådet. Selv om rådet i seg selv ikke er et besluttende organ, vil mange av medlemmene i rådet ha anledning til å sikre oppfølging av de sakene som behandles i rådet. Slik oppfølging kan dreie seg om; iverksetting av systematiske kunnskapsoppsummeringer iverksetting av kartlegginger av situasjonen i helsetjenesten analyse av eksisterende registerdata iverksetting av arbeid for å utvikle nasjonale faglige retningslinjer eller annen nasjonal normerende aktivitet bruk av linjeledelse overfor helseforetakene / spesialisthelsetjenesten henvendelser til kommunene fra KS / SHdir for å gi råd om utviklingsbehov i primærhelsetjenesten og annet. 2
råd til HOD om forslag om aktivitet fra HODs side Det kan være at rådet vil avgi litt ulike typer råd om videre prosessmessig håndtering. Sakens karakter og behov for prosess i etterkant kan ha betydning for hvordan rådene blir formulert. Kanskje kan det være klokt å forsøke å strukturere (inndele i typologier) uttalelsene som rådet gir. Det er mulig vi bør høste noe mer erfaringer med det praktiske arbeidet før vi eventuelt forsøker å gjennomføre en slik strukturering. Minst tre typer råd kan skisseres: rådet peker på hvilken prosess som vil være hensiktsmessig for å finne gode prioriterings- eller kvalitetsbeslutninger. Det kan være alt fra en lokalt forankret prosess til en anbefaling om å utvikle en nasjonal retningslinje forutsatt et ønske fra den som bringer saken inn for rådet, kan rådet munne ut i en konkret konklusjon som har direkte prioriterings- eller kvalitetskonsekvenser rådet er at man ikke skal iverksette felles prosesser på det aktuelle området Åpenhet, tillit, kunnskap, interessehensyn Arbeidsformen må i stor grad være preget av at vi skaper en størst mulig grad av samforståelse både om kunnskapsgrunnlaget og om andre forhold som kan tillegges vekt. På et slikt grunnlag skal rådet søke å tegne en best mulig prosess for å håndtere spørsmålet videre. Arbeidsformen rådet velger må legge et solid grunnlag for tillit til rådets konklusjoner i flere ledd; i befolkningen, tjenestene, de ansvarsbærende aktørene og internt i rådet. Oppgavene som skal håndteres av rådet vil ofte være av sensitiv karakter. Det vil finnes sterke meningsbærere for og imot ulike løsninger. To hensyn er særlig viktige for rådet i dets arbeid åpenhet og effektivitet. Det må være en grunnleggende åpenhet om hvilke premisser som tillegges vekt forut for rådets konklusjoner. Det er ønskelig i størst mulig grad å være tydelig på hvilken type beslutningsgrunnlag som foreligger i den enkelte sak. Hvor tungt veier vitenskapelig dokumentasjon i forhold til andre typer vurderinger? Hvordan vurderer rådet forholdet mellom f. eks. effekt av tiltak, kostnader og rettferdighetshensyn? Rådet må ha en effektiv arbeidsform slik at det kan gi tydelige anbefalinger som lar seg gjennomføre. Der hvor det vitenskapelige beslutningsgrunnlaget står sterkt, kan en prosess mot en tydelig anbefaling kanskje være relativt enkel. I situasjoner der det vitenskapelige beslutningsgrunnlaget står svakere, kan prosessen frem til en anbefaling være mer krevende men ikke mindre viktig. Rådets anbefalinger skal i stor grad være kunnskapsbaserte. En utfordring for rådet kan bli å kombinere det kunnskapsbaserte arbeidet med standpunkter som er sterkere tuftet på interesser og livssyn. Det kan være klokt å reflektere over at vi alle er bærere av ulike kunnskapssyn, interesser og livssyn. Det er avgjørende for tilliten til rådet at kunnskap får en tilstrekkelig sentral plass. Det kan drøftes om interessehensyn først og fremst har en legitim plass i rådet i forhold til hvordan rådets anbefalinger kan implementeres i tjenestene og i samfunnet 3
Også når rådet skal gi anbefalinger om videre prosesser må det tilstrebes at det er en felles forståelse av premisser og hvilke mål som skal setets for den videre prosess. Å fremme saker for rådet Alle medlemmer av rådet og deres organisasjoner bør kunne fremme saker for rådet. I utgangspunktet bør sakene ha en viss samfunnsmessig eller prinsipiell betydning. Forslag til saker som skal behandles i rådet skal sendes til og videre saksforberedes av Kunnskapssenteret som er sekretariat for rådet. Vi bør drøfte om også andre ansvarsbærere, tjenesteytere eller brukere av helsetjenesten eller øvrige samfunnsaktører kan foreslå at saker skal behandles i rådet. Hvis det viser seg at omfanget av foreslåtte saker overgår rådets kapasitet, har rådets leder med støtte fra sekretariatet ansvar for å finne mekanismer for å prioritere mellom saker som skal løftes inn i rådet. Saker som fortjener rådets oppmerksomhet Det kan reises som en kritikk av det forrige prioriteringsrådet at det i beskjeden grad maktet å identifisere områder som skulle prioriteres ned. Helsetjenestens tilbud utvikler seg raskt, med den konsekvens at gapet mellom det vi kan tenke oss å bruke ressurser på og det vi har økonomiske rammer til øker. Rådet må ha som mål å bidra til at aktørene i helsetjenesten finner gode løsninger for en offentlig finansiert helsetjeneste. Vi kommer i en krevende situasjon hvis rådets konklusjoner samlet trekker i retning av å sprenge ressursrammene tjenestene jobber under. I så fall vil rådet bidra til at det blir vanskeligere og til sist umulig for tjenestene å innfri samfunnets forventninger. Hovedregelen må være at rådets konklusjoner skal være mulig å ta til følge innenfor de ressursrammene de ulike aktørene disponerer. Det vil være spesielt viktig å kunne identifisere tiltak som gjøres i helsetjenesten som rådet oppfatter som unødvendige, som overforbruk eller hvor ressurser brukes feil. Hvis rådet lykkes med dette, bidrar det også til å øke ressursrammene til gode og effektive tiltak, til bedre samlet praksis i tjenestene og sannsynligvis til øket tillit til helsetjenestens arbeid. Spørsmål om arbeidsutvalg I nasjonale råd med mange deltakere kan det reises spørsmål om det er hensiktsmessig med et arbeidsutvalg som treffes mellom og i forkant av møtene. Fordelen med et slikt arbeidsutvalg kan være at man sikrer en god forankring av arbeidsprosesser som skal ivaretas av rådet. Ulemper kan være en økt byråkratisering, og at man etablerer ulike nivåer av medbestemmelse for rådets medlemmer. Det tidligere prioriteringsrådet hadde et slikt arbeidsutvalg. En foreløpig vurdering er at rådet innledningsvis ikke etablerer seg med en slik ordning. Rådet vektlegger at sekretariatet gjennom kontakt med rådsmedlemmene bidrar til gode forankringsprosesser. På sikt kan det være aktuelt å etablere arbeidsutvalg eller alternativt underutvalg med ansvar for særlige områder. Drøftingen i rådet I mandatet står det at rådet skal gjennomføre prosesser med sikte på at aktørene utvikler felles situasjons- og problemforståelse og god samhandling. Når saker skal drøftes i rådet, er det et mål at alle vesentlige synspunkter blir belyst. Det vil derfor være en forventning at 4
rådsmedlemmene i størst mulig grad har et synspunkt på saken med seg inn i rådsmøtet. Det vil være en fordel at kompetanse og perspektiver som finnes i organisasjonene som rådsmedlemmene representerer, er trukket med for å belyse spørsmålene. Om å fatte beslutninger og å implementere Som en hovedregel vil rådet drøfte seg frem til konsensus. I slike tilfeller vil det ikke være nødvendig med en formell stemmeavgivning. Hvis det er umulig å komme frem til konsensus, kan rådsmedlemmene be om og rådets leder beslutte at det stemmes over forslaget. Vi bør kanskje drøfte hvordan uenighet skal komme frem i beslutningene. I utgangspunktet bør det nok fremkomme hvem som tar dissens, og kanskje bør også grunnlaget for uenigheten komme frem. En grunnleggende forutsetning som også er nedfelt i mandatet, er at rådet ikke overtar ansvarsposisjoner fra aktørene i helsetjenesten. Det vil med andre ord være opp til den ansvarlige aktør om og hvordan rådets konklusjoner følges opp videre. Er det mulig å sette ord på hvordan vi sikrer en god implementering? Informasjonen til samfunnet I mandatet står det at forvaltningsloven og offentlighetsloven i utgangspunkt gjelder for rådet. Rådets uttalelser er offentlige med mindre ikke annet følger av lovbestemt taushetsplikt. Vi bør drøfte i hvor stor grad vi ønsker at rådet selv skal være aktivt for å fremme offentlighet rundt spørsmålene som skal behandles (se forøvrig eget notat fra sekretariatet om informasjon). Hvis ikke forvaltningsloven eller offentlighetsloven setter andre grenser for offentlighet, kan både saksgrunnlaget for møtene og rådets anbefalinger publiseres. For hvert spørsmål vi diskuterer bør vi vurdere om saken er tjent med egne informasjonstiltak for å forklare eller understøtte rådets anbefaling. I utgangspunktet vil informasjonsansvaret ligge hos den ansvarlige aktøren som ellers har forvaltningsansvaret. Rådet oppfordres til å drøfte om det skal være mulig for rådsmedlemmene å omtale den interne prosessen frem mot konklusjoner offentlig. Dette bør kanskje ikke bli en fast rutine i rådsarbeidet. På den annen side kan slike kommentarer spille en konstruktiv rolle for at offentligheten skal forstå og ha tillit til arbeidet. I enkelte tilfeller kan det være at saken er tjent med en bredere og felles informasjonsprosess. Det er bare rådets leder eller den/de som spesifikt er delegert en informasjonsoppgave fra rådets leder som kan uttale seg offentlig på vegne av rådet. 5