Norut Rapport nr. SF 12/2007 ARBEIDSDELINGEN MELLOM TANNLEGER OG TANNPLEIERE I NORGE. Birgit Abelsen

Norut Rapport nr. SF 12/2007 ARBEIDSDELINGEN MELLOM TANNLEGER OG TANNPLEIERE I NORGE Birgit Abelsen November 2007

FORORD Denne rapporten dokumenterer et delprosjekt i et større prosjekt; Nye organisasjons- og driftsformer i tannhelsetjenesten. Prosjektet eies av Troms fylkeskommune, finansieres av Sosial- og helsedirektoratet og administreres av Norut Tromsø. Formålet med prosjektet Nye organisasjons- og driftsformer i tannhelsetjenesten er å modernisere tannhelsetjenesten i Troms og Finnmark gjennom å utvikle en fleksibel tjenesteproduksjon hvor tannhelsevesenets samlede ressurser, både offentlige og private, utnyttes effektivt for å skape et godt tjenestetilbud til befolkningen i Troms og Finnmark. Dette delprosjektet handler om arbeidsdelingen mellom tannleger og tannpleiere. Fokuset er nasjonalt, men resultatene har relevans for organiseringen av tannhelsetjenester i Troms og Finnmark. Jeg vil takke professor Jan Abel Olsen og professor Eeva Widström for gode og nyttige innspill til arbeidet med rapporten. Jeg vil også takke tannhelsesjef i Troms fylkeskommune Peter Marstrander, og tidligere fylkestannlege Endre Dingsør, for verdifulle bidrag i arbeidet med utarbeidelsen av undersøkelsen. Alta, 27. november 2007 Birgit Abelsen Norut Alta AS

INNHOLD SAMMENDRAG...1 1 INNLEDNING...3 1.1 Problemstillinger...6 1.2 Rapportens oppbygning...7 2 YRKESGRUPPER OG FORHOLDET MELLOM DEM...8 2.1 Årsverk i tannhelsetjenesten...8 2.2 Utdanning av ulike yrkesgrupper...9 2.2.1 Tannlegeutdanning...9 2.2.2 Tannpleierutdanning...9 2.2.3 Tannteknikerutdanning...9 2.2.4 Tannhelsesekretærutdanning...9 2.3 Krav om autorisasjon...10 2.4 Autorisert helsepersonell og helsepersonelloven...11 3 TANNPLEIERE I TANNHELSETJENESTEN...14 3.1 Tannpleiernes arbeidsområde...15 3.2 Tannpleiere og kvalitet...17 3.3 Tannpleiere og effektivitet...18 4 METODE...20 4.1 Databearbeiding...23 5 RESULTATER...24 5.1 Nåværende arbeidsoppgaver...25 5.2 Endringspreferanser blant tannleger og tannpleiere...27 5.3 Kan arbeidsoppgaver overføres fra tannlege til tannpleier?...28 5.4 Holdninger til tannpleieres posisjon og yrkesutøvelse...30 5.5 Hva forklarer variasjonen i tannlegenes holdning til tannpleieres posisjon og yrkesutøvelse?...31 6 DISKUSJON...35 LITTERATUR...40

SAMMENDRAG Denne rapporten handler om arbeidsdelingen mellom tannleger og tannpleiere. Flere offentlige dokument har de senere år fokusert på at arbeidsdelingen mellom tannleger og tannpleiere i Norge bør endres i retning av en mer omfattende bruk av tannpleiere. Formålet med studien det her rapporteres fra, var å undersøke holdninger blant norske tannleger og tannpleiere til en slik endring. Datainnsamlingen ble gjennomført ved hjelp av postsendte spørreskjema. Våren 2005 ble sendt ut spørreskjema til et tilfeldig utvalg med 1 111 tannleger og et tilfeldig utvalg med 269 tannpleiere. Blant disse svarte 45 prosent av tannlegene (504) og 42 prosent (112) av tannpleierne. Selv om det ikke er avdekket noen åpenbare skjevheter i frafallet, gir den lave svarprosenten grunn til å tolke resultatene med forsiktighet. Spørsmålene som ble stilt, skulle kartlegge detaljer rundt tannlegens og tannpleiernes arbeidsforhold som nåværende og ønsket fordeling av arbeidstid på ulike arbeidsoppgaver. Andre spørsmål omhandlet muligheten for å overlate til tannpleier oppgaver som i dag utføres av tannleger, samt holdninger til påstander om tannpleieres posisjon i behandlingskjeden og deres kvalifikasjoner. Respondentene oppga også en del bakgrunnsopplysninger som kjønn, alder, bo- og arbeidssted, sektortilknytning, klinikkstruktur ved nåværende arbeidssted, arbeidserfaring og utdanningssted. Undersøkelsen avdekket at tannlegene både i privat og offentlig sektor - i gjennomsnitt bare brukte halvparten av sin arbeidstid på komplisert tannbehandling, det vil si behandling bare tannleger er utdannet til å utføre. I gjennomsnitt gikk nær 40 prosent av tannlegenes arbeidetid med til å utføre undersøkelser/screening og enkel behandling oppgaver som også tannpleiere er utdannet til å utføre. Tannlegene ønsket i svært liten grad å endre tiden brukt på ulike arbeidsoppgaver. I gjennomsnitt ønsket de 2 prosent mer av arbeidstida til komplisert behandling og 3-4 prosent mindre av arbeidstida til undersøkelse/screening og enkel behandling. Tannpleierne, spesielt i offentlig sektor, ønsket i større grad endring i tiden brukt på ulike arbeidsoppgavene. De ønsket i gjennomsnitt betydelig mindre av arbeidsoppgavene undersøkelse/screening og betydelig mer enkel behandling. Med referanse til den klinikken hvor de selv arbeidet, ble tannlegene og tannpleierne spurt om det der fantes arbeidsoppgaver som tannleger utførte, som med fordel kunne overføres til en tannpleier. Majoriteten både blant tannlegene og tannpleierne svarte ja på spørsmålet. Flertallet både blant tannlegene og tannpleierne mente at mer av de kliniske arbeidsoppgavene kategorisert som undersøkelse/screening og enkel behandling kan overføres til tannpleiere. Det er imidlertid verd å merke seg at tannleger i områder med høy tannlegetetthet var mindre positiv til at tannpleiere kunne utføre oppgaver som i dag gjøres av tannleger, enn det som var tilfelle blant tannleger fra områder med lavere tannlegetetthet. Dette indikerer at forsøk på å endre 1

arbeidsdelingen mellom tannleger og tannpleiere i konkurranseutsatte markeder for tannhelsetjenester, vil møte motstand fra tannleger. Det å la tannpleierne utgjøre førstelinjen i behandlingskjeden er en radikal form for delegering, sammenliknet med det å overføre noen flere arbeidsoppgaver fra tannleger til tannpleiere. En klar majoritet blant tannpleierne (79 prosent) var enig i påstanden om at all tannbehandling bør starte hos en tannpleier som henviser videre til tannlege ved behov. Bare to av ti tannleger delte dette synspunktet. Tannpleierne hadde med andre ord stor tro på at den kompetansen de besitter er god nok til at de kan utgjøre startpunktet i behandlingskjeden for tannhelsetjenester. Tannlegene var uenig i dette. Tannlegenes holdning kan på den ene siden være begrunnet ut fra proteksjonistiske hensyn de ønsker å beskytte sitt eget arbeidsområde mot inntrengere. På den andre siden kan tannlegens holdning være begrunnet ut fra hensynet til pasienten, i den forstand at de mener at pasienten utsettes for risiko fordi tannpleiere ikke har tilstrekkelig faglig kompetanse til å fylle rollen som startpunkt i behandlingskjeden. Denne studien viser at sannsynligheten for at en tannlege er enig i at tannpleieren skal være startpunktet i behandlingskjeden, reduseres signifikant med økende tannlegetetthet og øker signifikant dersom tannlegen jobber i team med tannpleier. Dette indikerer på den ene siden at proteksjonistiske hensyn påvirker tannlegens syn. På den andre siden synes tannlegene å påvirkes av å ha erfart tannpleieres kompetanse. De tannlegene som på egen arbeidsplass jobbet i team med tannpleier, hadde større tro på at de kan fylle rollen som startpunkt i behandlingskjeden, enn de som ikke jobbet i team med tannpleier. Resultatene fra denne studien tyder på at det trolig ikke vil bli større endringer i arbeidsdelingen mellom tannleger og tannpleiere, så lenge tannpleierne stort sett jobber i tannhelseteam med tannleger og tannhelsesekretærer. I slike team tildeles tannlegene automatisk en overordnet rolle (jfr. 4 i helsepersonelloven). Selv om denne studien avdekket at majoriteten av tannlegene mente at det finnes arbeidsoppgaver på deres egen arbeidsplass som med fordel kunne vært utført av en tannpleier, hadde de i liten grad noe ønske om å endre tiden de selv brukte på ulike arbeidsoppgaver. Så lenge tannlegenes endringsønsker er marginale og det er de som bestemmer, er det liten grunn til å tro at det innenfor dagens teamstruktur i tannhelsetjenesten vil skje større endringer i arbeidsdelingen mellom tannleger og tannpleiere. Dette kan imidlertid endres. I offentlig sektor vil dette først og fremst handle om utøvelse av en mer målrettet LEON-politikk. I privat sektor kan endring skje dersom etterspørselen etter tannpleiernes tjenester øker, på bekostning av etterspørselen etter tannlegens tjenester. Preferanser i denne retningen kan trolig påvirkes av at tannpleiere i større grad en det som nå er tilfelle, plasserer seg i førstelinjen ved å etablere egne klinikker. 2

1 INNLEDNING Denne rapporten handler om arbeidsdelingen mellom tannleger og tannpleiere. Flere offentlige dokument har de senere år fokusert på at arbeidsdelingen mellom tannleger og tannpleiere i Norge bør endres i retning av en mer omfattende bruk av tannpleiere. En viktig årsak til at man har sett seg tjent med et større innslag av tannpleiere er bedring i tannhelsen blant folk. Mer og mer av folks behov for tannhelsetjenester kan dekkes av en tannpleier (WHO 1990). I en rapport fra Helsedepartementet som kom i 2003 sto det at Det er ønskelig at oppgavene blir fordelt mellom tannleger og tannpleiere slik at ressursene anvendes mest mulig effektivt (Helsedepartementet 2003:47). Den offentlige tannhelseutredningen som kom våren 2005 slo fast at Det er fremdeles et potensiale for endringer i oppgavefordelingen gjennom å tilsette flere tannpleiere i både offentlig og privat sektor (NOU 2005:67). I den påfølgende Stortingsmeldingen (St.meld.nr.35 2007:42) sto det at det er et uutnyttet potensiale i å utnytte tannpleiernes kompetanse bedre både til klinisk virksomhet, i førstelinjetjenesten og i helsefremmende og forebyggende arbeid i og utenfor klinikk. Konkurransetilsynet (2005:55) har med referanse til dagens antatte knapphet på tannleger og de høye prisene man observerer på tannhelsetjenester tatt til orde for at helsemyndighetene bør vurdere hvorvidt tannpleiere kan utføre flere oppgaver som i dag utføres av tannleger. For å sikre en kostnadseffektiv produksjon av helsetjenester, er det viktig at ulike arbeidsoppgaver utføres av personell med passende kvalifikasjoner. Hvis kompliserte prosedyrer overlates til ukvalifisert personell, kan dette medføre risiko for pasienten. Mens hvis elementære oppgaver utføres av overkvalifisert personell, vil dette gå ut over effektiviteten. I industrialiserte land har det generelt skjedd store endringer i arbeidsdelingen innefor helsesektoren. En nøkkeldriver for denne utviklingen som blant annet har gått ut på å fordele arbeidsoppgaver til det mest passende personell har vært å få kontroll på helsetjenestekostnadene. Det mest passende personell har følgelig ofte vært synonymt med det billigste (Bourgeault 2005). I forhold til de tannpleieoppgaver som både tannpleiere og tannleger et utdannet til å utføre, kan tannpleiere oppfattes som det mest passende personell fordi de er billigere enn tannleger både å utdanne og lønne (jfr. Baltutis & Morgan 1998). Det lille som finnes av relevante økonomiske evalueringer dokumenterer at endring i arbeidsdeling i helsevesenet kan være kostnadseffektivt. Omfanget av denne typen analyser er imidlertid magert (Richardson 1999). World Health Organisation (WHO 1990) har delt tannhelsetjenester inn i tre hovedkategorier: 1. Lav teknologi som omfatter forebygging, undersøkelse og diagnostikk 2. Moderat teknologi som omfatter reparativ behandling 3

3. Høy teknologi som omfatter restaurerende behandling og avansert periodontalbehandling All behandling i lavteknologikategorien kan utføres av tannpleier. Tannleger kan også utføre lavteknologibehandling, men deres faglige kjerneområde er moderat teknologi. Tannleger kan utføre noe høyteknologibehandling som for øvrig utføres av tannleger med spesialistutdanning. Grensene for hva en tannpleier er utdannet til å gjøre vil variere over tid og fra land til land. Hovedhensikten med å referere til denne inndelingen her, som for øvrig fortsatt anses å være relevant (jfr.sundhedsstyrelsen 2004:58), er å få fram poenget med at tannleger og tannpleiere har overlappende kompetanse, her kategorisert som lav teknologi. Tannpleiere kan enten jobbe som tannlegens supplement og/eller som tannlegens substitutt på lavteknologiområdet. Dersom tannpleiere arbeider som tannlegens supplement vil målet med tannpleierens virke være å bedre tjenestekvaliteten og/eller utvide tjenestetilbudet. Tannpleiere som arbeider som tannlegens substitutt, vil utføre oppgaver som ellers ville blitt gjort av tannlegen alene. Målet vil i en slik sammenheng være å redusere etterspørselen etter tannleger (jfr.laurant et al 2004). Effektivitetsgevinster er mulig dersom tannlegen investerer tidsbesparelsen i å utføre tannhelsetjenester som bare tannlegen kan gjøre (jfr.richardson 1999). Studier av endringer i arbeidsdelingen mellom leger og sykepleiere har imidlertid vist at det som i utgangspunktet var ment som substitusjon, i realiteten ofte har gitt et supplement, det vil si et utvidet tjenesteomfang (Richardson et al 1998). Så langt synes det i liten grad å ha vært en økonomisk rasjonalitet som har styrt arbeidsdelingen mellom tannleger og tannpleiere i Norge. Utgangspunktet for å fokusere på en mer hensiktsmessig arbeidsdeling synes i hovedsak vært mangelen på tannleger i mindre sentrale strøk av landet generelt, og i offentlig sektor spesielt. Der man har hatt problemer med mangel på tannleger, har løsningen vært å la tannpleiere ta seg av lavteknologioppgaver. Dette har gitt relativt store forskjeller i forholdet mellom antallet tannleger og antallet tannpleiere mellom landets fylker. Situasjonen med delvis tannlegemangel vil sannsynligvis ikke bedres i nær framtid. Næss (2005:5) har gjort framskrivninger som tyder på at antall tannleger i offentlig sektor i Norge vil synke med 18 prosent frem til 2020. Statistisk sentralbyrås fremskrivninger tyder på at det vil være et underskudd både på tannleger og tannpleiere i 2020 (Shdir 2003). Underskuddet på tannleger er anslått til 422 årsverk, mens underskuddet på tannpleiere er anslått til 367 årsverk i 2020. I Norge er all tannbehandling for barn under 18 år og for noen spesielle grupper skattefinansiert og gis i all hovedsak i offentlige tannklinikker. Voksne må som hovedregel dekke alle tannbehandlingskostnader selv og majoriteten av voksentannbehandlingen foregår i private tannklinikker. I deler av landet hvor tilfanget 4

av private klinikker er begrenset eller helt fraværende, er det åpnet for at voksne kan kjøpe tannbehandling i offentlige klinikker. Gitt knappe økonomiske rammer vil det offentlige og privatpersoner som selv betaler direkte for tannbehandling, ha sammenfallende interesser i en kostnadseffektiv behandling. Dersom en tannpleier kan gi en billigere behandling av like god kvalitet som tilsvarende behandling gitt av en tannlege, vil det være i begge parters interesse å velge tannpleierens tjenester. Det er et politisk grunnprinspipp i det offentlige helsevesenet i Norge at behandling og omsorg skal gis på det laveste effektive omsorgsnivået (LEON-prinsippet). Dersom LEON-prinsippet er styrende for tilbudet i offentlig sektor, er det grunn til å anta at tannpleiere der driver med lavteknologibehandling og tannlegene i liten grad har arbeidsoppgaver i denne kategorien. Privat sektor er i forhold til tannhelsetjenester så og si fri for reguleringer. Tannklinikker kan etableres fritt hvor som helst i landet og det er heller ingen regulering av prisene for tannbehandling. Det er med andre ord markedsmekanismene som styrer. Det er ingen juridiske hindringer i veien for at tannpleiere kan etablere egne klinikker og konkurrere på pris og kvalitet med tannleger om markedet for lavteknologibehandling. En slik konkurranse forutsetter at tannpleiere ønsker å konkurrere med tannlegene, og at man har pris- og kvalitetsbevisste kunder. Tannleger i privat sektor vil kun ha interesse av å gi fra seg arbeidsoppgaver til tannpleiere dersom de opplever et overskudd av arbeidsoppgaver. Dette innebærer i så tilfelle ikke nødvendigvis at alle tannleger vil ønske å gi avkall på lavteknologioppgaver. Variasjon i arbeidsoppgaver kan bidra til enkeltes jobbtilfredshet, mens det å få brukt sin kompetanse på de mest komplekse arbeidsoppgavene kan være mer tilfredsstillende for andre. En rapport fra den danske sundhetsstyrelsens fastholdt at det innenfor tannpleien ikke finnes noen insentiver for tannleger som gjør det hensiktsmessig for dem å gi fra seg oppgaver til tannpleiere (Sundhedsstyrelsen 2004:65). Det finnes heller ingen insentiver for tannpleiere til å etablere egen virksomhet eller noen mekanismer som sikrer sammenheng mellom ytelser levert i tannlegepraksis og ytelser levert i tannpleierpraksis. Den som betaler kostnadene ved tannbehandling kan risikere å måtte betale to ganger for den samme undersøkelsen én gang hos tannpleieren som gir grunnlag for henvisning og én gang hos tannlegen for å verifisere tannpleierens diagnose. Det er ingenting som tilsier at situasjonen er annerledes i Norge. Mangelen på insentiver utenfra forutsetter at endring i arbeidsdelingen mellom tannleger og tannpleiere som reelt sett innebærer substitusjon, må oppfattes som hensiktsmessig innad i tannhelsetjenesten for at den skal finne sted. Spesielt må tannlegene finne det hensiktsmessig å gi fra seg arbeidsoppgaver. Strammere budsjett i 5

offentlig sektor kan være et insentiv for endring. Mer pris- og kvalitetsbevisste forbrukere i privat sektor vil også kunne gi et endringsinsentiv. Ønsket om en bedre arbeidsdeling mellom tannleger og tannpleiere kan med andre ord motiveres ut fra ulike forestillinger. Én forestilling er at økt bruk av tannpleiere vil være kostnadseffektivt. Utvalgte tannhelsetjenester med gitt kvalitet overføres til den billigste innsatsfaktoren, - i dette tilfellet tannpleieren. Slike forsøk på substitusjon kan resultere i en tjeneste som ikke er kostnadseffektiv fordi den billige innsatsfaktoren i praksis blir et supplement som utvider tjenesteomfanget, og kan føre til unødig forbruk. En grunn til at dette skjer, kan være at de dyre innsatsfaktorene (her tannlegene) har mer kraft og makt til å stå imot denne typen endring, enn de som forsøker å implementere endringen. En annen forstilling som kan ligge til grunn for å øke bruken av tannpleiere, er forestillingen om at tannhelsetjenester i lavteknologiområdet utført av tannpleiere har bedre kvalitet enn tilsvarende tjenester utført av tannleger. Med andre ord at økt bruk av tannpleiere objektivt sett bidrar til bedre tannhelse blant folk. I et system hvor brukerne i stor grad betaler all tannbehandling selv blir brukernes preferanser særdeles vesentlig. Brukernes preferanser kan gå i retning av tannpleierne, for eksempel på grunn av tannlegeskrekk, eller i favør av tannlegene ut fra en overbevisning om at kvaliteten på tannhelsetjenester øker med lengden på tjenesteyterens utdanning. Asymmetrien i kunnskap om tannhelseforhold gjør at den som vet minst i dette tilfellet brukeren trolig har størst tillit til at den som har høyest utdanning vil gi den beste behandlingen. 1.1 Problemstillinger Den faktiske arbeidsdelingen mellom tannleger og tannpleiere i Norge er i liten grad dokumentert. Man vet også lite om i hvilken grad tannleger og tannpleiere ønsker å endre dagens arbeidsdeling (det indre drivet for endring). I tillegg har man lite kunnskap om hvilke holdninger tannleger (som for å endre arbeidsdelingen må gi fra seg arbeidsoppgaver) har til tannpleiere som yrkesutøvere. Problemstillingene som søkes belyst er: Hvilke arbeidsoppgaver utfører tannleger og hvilke utfører tannpleiere i dag? o Hvilke forskjeller finnes mellom offentlig og privat sektor? Er tannpleiere et substitutt for tannlegen på lavteknologiområdet eller et supplement? Finnes det arbeidsoppgaver som i dag utføres av tannleger som kan overføres til tannpleiere? o I tilfelle hvilke? Hvilke holdninger har tannleger og tannpleiere til tannpleieres posisjon og yrkesutøvelse? 6

o Hvilke holdninger har de til tannpleieren som startpunkt for tannhelsetjenester? o Hvilke holdninger har de til kvaliteten på tannpleiers tannbehandling? 1.2 Rapportens oppbygning I kapittel 2 redegjøres det for yrkesgruppene innenfor tannhelsetjenesten og forholdet mellom disse. Det er spesielt lagt vekt på å få fram hvordan forholdet mellom yrkesgruppene i dag reguleres av lovverket. Kapittel 3 tar for seg den historiske utviklingen av tannpleieryrket og dagens arbeidsområde for tannpleiere. Det gis også en gjennomgang av litteratur om kvalitet og effektivitet knyttet til tannpleieres arbeid. Kapittel 4 redegjør for de metodiske forholdene knyttet til datainnsamlingen som ble gjennomført for å belyse rapportens problemstillinger. I kapittel 5 presenteres resultatene fra datainnsamlingen. Kapittel 6 er viet en diskusjon av resultatene. 7

2 YRKESGRUPPER OG FORHOLDET MELLOM DEM Det finnes fire yrkesgrupper innenfor tannhelsetjenesten i Norge. Disse er tannleger, tannpleiere, tannteknikere og tannhelsesekretærer. 2.1 Årsverk i tannhelsetjenesten I 2006 registrerte Statistisk sentralbyrå 9 397 årsverk i tannhelsetjenesten i Norge. Av disse ble 68 prosent utført i privat sektor og 32 prosent i offentlig sektor. Tannleger utgjorde totalt sett den største yrkesgruppen i tannhelsetjenesten med 43 prosent av årsverkene. Dernest fulgte tannhelsesekretærer (38 prosent) og tannpleiere (7 prosent). I offentlig sektor var tannhelsesekretærene den største yrkesgruppen med 44 prosent av årsverkene. Dernest kom tannleger (36 prosent) og tannpleiere (13 prosent). I privat sektor utgjorde tannleger den største yrkesgruppen med 45 prosent av årsverkene. Dernest fulgte tannhelsesekretærer (35 prosent) og tannteknikere (9 prosent). Tannteknikere er en yrkesgruppe vi bare finner i privat sektor. Tannpleiere utgjorde bare 5 prosent av årsverkene i privat sektor. Tabell 1. Fordeling av avtalte årsverk mellom ulike yrkesgrupper i tannhelsetjenesten i Norge. Totalt og i offentlig og privat sektor. 2006. Tall i prosent. totalt offentlig privat Tannleger (med og uten spesialitet) 43 36 45 Tannpleiere 7 13 5 Tannhelsesekretærer 38 44 35 Tannteknikere 6 0 9 Annet personell 6 7 6 Totalt 100 100 100 Årsverk totalt (N) 9 397 2 986 6 411 Kilde: SSB Statistikkbanken. Årsverkstallene er basert på registerbaserte personellopplysninger. Med avtalt menes det som er avtalt i arbeidsavtalen. Det vil si at sykefravær eller overtid ikke er medregnet. Forholdet mellom tannlegeårsverk og tannpleierårsverk var i følge tall fra Statistisk sentralbyrå, 6:1 på landsbasis i 2006. Det var imidlertid stor variasjon i forholdet mellom tannlege- og tannpleierårsverk mellom landets 19 fylker. Ytterpunktene var på den ene siden Finnmark med et 2:1 forhold mellom tannlege- og tannpleierårsverk, på den andre siden Telemark hvor tilsvarende forhold var 10:1 i 2006. Forholdet mellom tannlege- og tannpleierårsverk varierte også mellom offentlig og privat sektor. I offentlig sektor var forholdet 3:1, mens det i privat sektor var 10:1 i 2006. En rapport fra Sosial- og helsedirektoratet hvor oppgavefordelingen mellom yrkesgrupper i tannhelsetjenesten var gjenstand for vurdering, konkluderte med at forholdet mellom tannleger og tannpleiere i Norge, sett under ett, bør være mellom 1:1 og 3:1 (Shdir 2003:9). På landsbasis var man i 2006 totalt sett relativt langt unna slike forholdstall mellom tannleger og tannpleiere, noe som generelt indikerer et betydelig behov for omstilling dersom rapporten fra Sosial- og helsedirektoratet legges til grunn. 8

2.2 Utdanning av ulike yrkesgrupper 2.2.1 Tannlegeutdanning I Norge gis tannlegeutdanning ved universitetene i Oslo, Bergen og Tromsø. Utdanningen er i dag en femårig Masterutdanning alle steder. I Oslo tas det hvert år opp 65 studenter fordelt på opptak høst og vår. I Bergen varierer inntakstallet noe fra år til år. Høsten 2006 ble det tatt opp 57 tannlegestudenter. I Tromsø ble det høsten 2006 tatt opp 30 tannlegestudenter. Fra 2007 ble det 40 studieplasser ved studiet i Tromsø. Totalt ligger antall nye tannlegestudenter på drøyt 160 hvert år. 2.2.2 Tannpleierutdanning I dag finnes det tre utdanningsinstitusjoner i Norge som utdanner tannpleiere - universitetene i Oslo og Bergen og høgskolen i Tromsø. Tannpleierutdanningene i Oslo og Bergen er treårige batchelorutdanninger. Utdanningen i Tromsø ble treårig høsten 2007. Utdanningen i Tromsø har et plantall på 12. I Oslo er det 24 studieplasser, mens det i Bergen er 26. Totalt sett ligger antall nye tannpleierstudenter på drøyt 60 hvert år. 2.2.3 Tannteknikerutdanning Høgskolen i Oslo er det eneste studiestedet i Norge som tilbyr tannteknikerutdanning. Utdanningen er treårig og gir batchelorgrad i tannteknikk. Tannteknikk eller dentalteknikk er et handverk som går ut på å fremstille tannerstatninger i form av faste eller avtakbare proteser. Studiet gir kunnskap om fremstillingsteknikker, dentale materialers egenskaper og design av ulike typer tannerstatninger. En tanntekniker arbeider på et tannteknisk laboratorium eller i et tannhelseteam sammen med tannleger og annet tannhelsepersonell. Tannteknikere er i all hovedsak å finne i privat sektor i Norge. Det er i dag 24 studieplasser hvert år ved tannteknikerutdanningen ved Høgskolen i Oslo. 2.2.4 Tannhelsesekretærutdanning Det er i dag videregående skole som utdanner tannhelsesekretærer. For å bli tannhelsesekretær må man bestå grunnkurs i helse og sosialfag (ett år), videregående kurs (VK1) helseservicefag (ett år) og videregående kurs (VK2) tannhelsesekretær (ett 9

år). Det er i dag 11 videregående skoler som gir VK2 kurs tannhelsesekretær. 1 Grunnkurset i helse- og sosialfag og VK 1 helseservicefag tilbys ved langt flere videregående skoler. En rundspørring blant de videregående skolene som tilbyr VK2 kurs tannhelsesekretær, tyder på at antall elevplasser i dag ligger på ca 120 per år. 2.3 Krav om autorisasjon For å kunne arbeide som tannlege, tannpleier, tanntekniker eller tannhelsesekretær i Norge må man ha autorisasjon. 2 De nevnte yrkesgruppene innenfor tannpleien er fire av i alt 27 yrkesgrupper i det norske helevesenet som krever autorisasjon. 3 Staten gir som hovedregel autorisasjon etter søknad til den som: a. har bestått eksamen i vedkommende fag ved norsk universitet, høgskole eller videregående opplæring b. har gjennomført praktisk tjeneste fastsatt i forskrift gitt av departementet c. er under 75 år d. ikke er uegnet for yrket Eksamen fra utlandet som anerkjennes som jevngod med tilsvarende norsk eksamen, gir også rett til autorisasjon. Hovedformålet med autorisasjon er å ivareta pasientens sikkerhet. Autorisasjon gir yrkesutøveren et selvstendig og personlig ansvar for å utføre arbeidsoppgaver forsvarlig, det vil si med høy faglig og etisk standard. Det innebærer blant annet et ansvar for å holde seg faglig oppdatert, og til å avstå fra å gi helsehjelp på områder som en ikke behersker eller er kompetent til. Taushetsplikten er forankret i lov og gjelder den som er autorisert. Den som gir helsehjelp på selvstendig grunnlag må dokumentere dette i pasientjournalen. 1 http://www.ped.lex.no (Opplæring og utdanning i Norge) 2 Opplysningene er hentet fra www.safh.no. 3 Helsepersonelloven, 48. 10

2.4 Autorisert helsepersonell og helsepersonelloven I helsepersonelloven 4 som trådte i kraft 1. januar 2001, brukes begrepet helsepersonell om helsepersonell som har autorisasjon. Lovens 4 om forsvarlighet sier: Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Departementet kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner. Loven pålegger ikke tannpleiere å jobbe i team med tannleger. De har full anledning til å drive selvstendig yrkesutøvelse i henhold til sine faglige kvalifikasjoner. Men dersom de jobber i team med tannleger, er det etter loven en tannlege som skal ta beslutninger i odontologiske spørsmål. For tannpleierne representerer den nye helsepersonelloven en mulighet for selvstendig yrkesutøvelse de ikke hadde tidligere, mens den for tannlegene representerer klare rettighetsbegrensninger. Helsepersonelloven erstattet lov om tannleger 5 som ga tannlegene en eksklusiv rett til å utøve tannlegevirksomhet. Det sto eksplisitt i lovteksten at det var forbudt for andre enn tannleger å behandle sykdom i tenner, tannkjøtt, munnslimhinner, eller kjever, utføre tannfyllinger, tannuttrekninger, tannregulering, innsetting og tilpassing av kunstige tenner. 6 Forbudet var imidlertid ikke til hinder for at tannpleiere uten tilsyn av tannlegen kan utøve forebyggende 4 Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). 5 Lov om tannleger. Lov av 13. juni 1980 nr. 43. 6 Lov om tannleger. Lov av 13. juni 1980 nr. 43, 15. 11

tann- og munnhygienisk virksomhet ved skole, helsestasjon, sykehus eller liknende institusjon. For slik virksomhet skulle det imidlertid foreligge en instruks godkjent av helsedirektøren. Loven ga tannlegen rett til å bruke annet tannhelsepersonell i sin virksomhet i den utstrekning det er forsvarlig ut fra personellets kvalifikasjoner, arten av de oppgaver det gjelder, den instruksjon som gis og den kontroll som føres. 7 Erichsen (1996:39) skiller mellom de gamle og de nye yrkene i helsetjenesten. Tannlege og lege er typiske gamle yrker som ble etablert lenge før utbyggingen av velferdsstaten skjøt fart etter andre verdenskrig. De gamle yrkene var i stor grad autonome og la mange av premissene både for velferdsordninger og yrkene som ble etablert for å implementere disse. Mange av de nye yrkene som for eksempel tannpleieryrket, kom i stand under den uttalte forutsetning at de skulle hjelpe de gamle yrkene og hadde i utgangspunktet en underordnet status. Lov om tannleger definerte i så måte både en klar avgrensning av tannlegenes virkeområde og et klart hierarki mellom yrkesgruppene innenfor tannpleien. Helsepersonelloven kan tolkes som et brudd med denne etablerte orden og åpner for en reforhandling av forholdet mellom tannleger og tannpleiere. Oppgaver, profesjoner og relasjonene mellom disse er i praksis ikke statisk men i dynamisk utvikling og endring. I mange tilfeller er det ikke profesjonene som styrer utviklingen, men utenforliggende forhold som teknologi, politikk og andre sosiale krefter (Abbot 1988:35). I motsetning til den gamle Lov om tannleger, har den nye Helsepersonelloven en innebygd fleksibilitet som tar høyde for denne dynamikken. Abbot (1988:3) hevder at endringer i juridiske forhold er en viktig årsak til at profesjoner forandres og utvikles. Lovendringer skaper imidlertid ikke nødvendigvis raske endringer på det tjenesteproduserende nivået. En studie fra USA viste at til tross for lovendringer som åpnet for en mer selvstendig yrkesutøvelse blant tannpleiere i flere stater, fortsatte tannpleierne å utføre de samme oppgavene som før i lengre tid etterpå (Nolan et al 2003:iv). I følge Berg (2005:89) er en av hensiktene med helsepersonelloven å fjerne ledelsesinnholdet fra legerollen. Det samme vil i så fall være tilfelle også for tannleger. Ledelsesfunksjoner skal tas ut av de kliniske rollene og legges til lederroller. Lovens 7 Lov om tannleger. Lov av 13. juni 1980 nr. 43, 17. 12