FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem ved Solvang sykehjem, Oslo kommune Virksomhetens adresse: Regnbueveien 2, 0664 Oslo Tidsrom for tilsynet: 16. juni 2014 4. desember 2014 Kontaktperson i virksomheten: Institusjonssjef Teresa Dentoni Sammendrag Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomførte tilsyn med Oslo kommune, Solvang sykehjem. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring. Dato: 4. desember 2014 Torgunn Stensrud revisjonsleder Gro Halsteinli revisor 19. september 2014
Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 3 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 3 3. Gjennomføring... 4 4. Hva tilsynet omfattet... 4 5. Funn... 4 6. Regelverk... 5 7. Dokumentunderlag... 5 8. Deltakere ved tilsynet... 7 Side 2 av 7
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Solvang sykehjem i perioden 16. juni 2014 4. desember 2014. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Solvang sykehjem ligger på Teisen i Bydel Alna. Sykehjemmet er omgitt av store grøntarealer med benker, tilrettelagte gangveier og en park med blant annet utescene. Sykehjemmet ble bygd i 1961 og er i dag inndelt i 2 fløyer. Bygg A ble rehabilitert i 2007, mens bygg B ble oppført i 2004. Sykehjemmet har i dag 146 plasser fordelt på 7 avdelinger, 3 langtidsavdelinger, 2 demensavdelinger og 2 korttidsavdeling. I tillegg har sykehjemmet en dagavdeling med 20 plasser. Sykehjemmet har eget kjøkken, som også er produksjonskjøkken for andre sykehjem. I tillegg har sykehjemmet ergo- og fysioterapitjeneste, laboratorietjeneste, prest, aktivitør, frisør og fotpleier. Det er også kafeteria/kantine og vaskeri ved sykehjemmet. Pleietjenesten er organisert med tjenesteansvarlig sykepleier i tillegg til primærkontakter. Oslo bystyre vedtok i 2013 at Solvang sykehjem skal bli kommunens første korttidssykehjem, og omdøpes til Solvang Helsehus. Endring fra langtidsplasser til korttidsplasser vil skje gradvis, og det er tenkt at ingen pasienter skal behøve å flytte til andre sykehjem hvis de ikke ønsker det. Alle ansatte på Helsehuset skal være faglærte når omleggingen er ferdig. Side 3 av 7
Sykehjemmet har 3,0 årsverk for tilsynslege hvorav 2,0 årsverk er besatt i dag og resterende 1,0 årsverk besettes fra 2015. Antall årsverk for lege vil økes ytterligere etter hvert som antall korttidsplasser økes og det er tenkt at legetjenesten ved Helsehuset skal være tilgjengelig både kvelder og helger i tillegg til ordinær dagtid. Sykehjemmet har en stabil bemanning og har i tillegg opparbeidet seg en vikarpool med vikarer og ekstravakter som etter hvert kjenner sykehjemmet og pasientene godt. Det er i liten grad bruk av vikarbyråer. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 16. juni 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Åpningsmøte ble avholdt. Intervjuer 7 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Sluttmøte ble avholdt. 4. Hva tilsynet omfattet Tema for tilsynet var hvordan Oslo kommune, Solvang sykehjem gjennom systematisk styring og kontroll: sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring 5. Funn Under tilsynet ble det ikke avdekket forhold som er i strid med krav i helse- og omsorgslovgivningen. Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknad innen de reviderte områdene. Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg: Sykehjemmet har en omfattende opplæringsplan og har hatt opplæring innen temaet ernæring i flere omganger over flere år. Ledelsen har kartlagt all opplæring, i tilegg til å ha oversikt Side 4 av 7
over hvilken opplæring den enkelte ansatte har fått. Kartleggingsverktøyet Mini Nutritional Assessment (MNA) er tatt i bruk av i alle avdelinger, i tillegg til at tiltaksplaner brukes aktivt. Tilsynsteamet gjennomgikk 19 journaler under tilsynet, og tiltak i forhold til ernæring var utarbeidet i nesten alle. Det fremgikk under tilsynet at de ansatte har et stort fokus på området ernæring. Alle ansatte har fått utlevert Helsedirektoratets Kosthåndboken. Sykehjemmet har i flere år hatt matombud på den enkelte avdeling. Disse ombudene er nå omdøpt til ernæringskontakter og vil få større ansvarsområder med blant annet å påse at ernæringsprosedyrene blir fulgt i det daglige arbeidet. Det er utarbeidet en rutinebeskrivelse for ernæringskontaktenes arbeid, i tillegg til at det etableres en ernæringsgruppe på sykehjemmet bestående av ernæringskontakter fra avdelingene, fagutvikler samt en representant fra kjøkkenet. Oslo kommune ved Sykehjemsetaten har vedtatt at alle sykehjem i Oslo skal bli ernæringsfyrtårn. Dette arbeidet starter i 2015. 6. Regelverk Helsetilsynsloven Helse- og omsorgstjenesteloven Pasient- og brukerrettighetsloven Helsepersonelloven Internkontrollforskrift i helsetjenesten Forskrift for sykehjem m.v. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Forskrift om pasientjournal 7. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Strategisk plan for Sykehjemsetaten 2012 2015 Sykehjemsetatens kvalitetsstrategi 2012-2015 Årsberetning 2013 for Sykehjemsetaten Innhold, kvalitet og inntakskriterier for tilbud om opphold i Oslosykehjemmene Sykehjemsetatens verdiplakat Informasjon om Solvang sykehjem Handlingsplan for kommunale sykehjem 2014 Organisasjonskart Solvang sykehjem Rammeverk for god internkontroll med prosedyrene o Internrevisjon Solvang sykehjem o Egenkontroll i sykehjem m/sjekkliste-intervjuguide o Egenrevisjon av behandling, pleie og omsorg Rapport fra siste internrevisjon (ikke tilsynets tema) Stillingsbeskrivelser Side 5 av 7
Stillingsoversikt med navn pr. avdeling med angitt stillingsstørrelse og ansettelsesdato Gjeldende turnusplaner Prosedyre Kartlegging av ernæringsstatus med o MNA-skjema m/veiledning for utfylling o Henvisning til Nasjonale faglige retningslinjer (på området) o Beregning av næringsbehov o Spise- og drikkeliste, Diureseliste o Verktøykasse ernæring i sykehjem (fra SYE) o Prosedyre Kosthold og ernæring, individuelt tilpasset måltid o Prosedyrene Forebygging og tilheling av trykksår Tannstell og munnhygiene Prøvetaking og mottak av prøvesvar Veiing og vektoppfølging av pasienter Diverse prosedyrer for kjøkken IK-mat Diverse ernæringsinfo fra Sykehjemsetaten Opplæringsplan for Solvang sykehjem, 2013 og 2014 Prosedyren Dokumentasjonsplikt Beboerundersøkelser og pårørendeundersøkelser fra 2012 og 2013 Prosedyren Avviksbehandling og kopi av avviksmeldinger Risikovurderinger, deriblant på temaet ernæring Møtereferater fra lokalt kvalitetsutvalg Pasientjournaler 14 langtidspasienter Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: 5 pasientjournaler Skrivet Forslag til hva ernæringskontaktene skal kunne Beskrivelsen Fyrtårn for ernæring Referat fra beboerundersøkelsen 2014 Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus: Varsel om tilsyn datert 16. juni 2014 Oversendelse av etterspurt dokumentasjon, mottatt hos Fylkesmannen 25. september 2014 Program for tilsynet utsendt i e-post og brev datert 8. oktober 2014 Varsel om endring av dato for tilsynet, datert 23. oktober 2014 Oppdatert program for tilsynet, datert 12. november 2014 Foreløpig rapport sendt ut i brev og e-post, datert 1. desember 2014 Tilbakemelding på foreløpig rapport, e-post mottatt 2. desember 2014 Endelig rapport utsendt i brev, datert 4. desember 2014 Side 6 av 7
8. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Reidun Nordlien Avd. sykepleier avd. 2A X X X Nadira Ilkic Sykehjemslege X X Juliet Bersonda Sykepleier avd. 4A X X X Leticia Caoile Lopez Sykepleier avd. 3A X X X Ann Jorun Frydenlund Leder fagavdeling/ fagutvikler X X X Rodelyn Pioquinto Sykepleier avd. 2A X X X Teresa Dentoni Institusjonssjef X X X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Torgunn Stensrud, sykepleier/revisjonsleder Veronica Engen, jurist/revisor Gro Halsteinli, lege/revisor Kristin Fragell Lillevold, observatør Side 7 av 7