FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem"

Transkript

1 FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem ved Sørum sykehjem Virksomhetens adresse: Heggelia 3, 1920 Sørumsand Tidsrom for tilsynet: 23. oktober januar 2015 Kontaktperson i virksomheten: Virksomhetsleder Trine-Lise Trobe Sammendrag Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomførte tilsyn med Sørum kommune, Sørum sykehjem 10. desember Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring. Det ble funnet 3 avvik fra myndighetskrav ved tilsynet: Avvik 1 Sørum kommune, ved Sørum sykehjem sikrer ikke gjennom sitt styringssystem at det i tilstrekkelig grad foretas en dokumentert kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjemmet. Avvik 2 Sørum kommune, ved Sørum sykehjem sikrer ikke i tilstrekkelig grad at ansatte får nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innenfor området ernæringsmessig risiko/underernæring. Avvik 3 Sørum kommune, ved Sørum sykehjem sikrer ikke i tilstrekkelig grad at relevante pasientopplysninger blir dokumentert.

2 Revisjonen omfattet internkontroll knyttet til de reviderte områdene om kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på en tilfredsstillende måte. Kommunen skal gjennom sine styringssystem/sin internkontroll sørge for at virksomheten blir drevet i tråd med gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å kunne kontrollere og sikre forsvarlig drift. Ansatte på Sørum sykehjem hadde et stort fokus på ernæring i form av tilrettelegging av måltider, samarbeid med kjøkkenet om næringsrik kost samt å sørge for at pasientene fikk tilstrekkelig hjelp i forbindelse med måltidene. Det fremkom under tilsynet at sykehjemmet ikke hadde et like stort fokus på området identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring og sykehjemmet manglet etter tilsynets oppfatning klare prosedyrer og rutiner på området. Det var heller ikke en klar oppfatning av kompetansebehovet når det gjelder identifisering av ernæringsmessig risiko og/eller underernæring. Det ble ikke fremlagt noen plan for internundervisning eller kompetansehevende tiltak på dette området. Sørum sykehjem har gjennomført flere risiko- og sårbarhetsanalyser på området HMS, men tilsynsmyndigheten kunne ikke se at sykehjemmet har gjennomført slike analyser for å skaffe seg tilstrekkelig oversikt over hva som fungerer bra på den enkelte avdeling og hva som eventuelt hva som bør forbedres når det gjelder pasientbehandlingen. Avviksmeldesystemet ble brukt både på avdelingsnivå og på enhetsnivå. Kommunen anses imidlertid å ha et forbedringspotensiale i å legge til rette for at avdelingene ved sykehjemmet får en mer omforent forståelse av hva et avvik er og hva det skal meldes avvik på. Det ble ikke meldt avvik på området ernæring. Det anses derfor at sykehjemmet har et forbedringspotensiale i forhold til å bruke avviksmeldinger i et systemforbedringsperspektiv på flere områder enn det som gjøres i dag. Dato: 21. januar 2015 Torgunn Stensrud revisjonsleder Gro Halsteinli revisor Side 2 av 10

3 Innhold Sammendrag Innledning Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Gjennomføring Hva tilsynet omfattet Funn Vurdering av virksomhetens styringssystem Regelverk Dokumentunderlag Deltakere ved tilsynet Side 3 av 10

4 1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørum sykehjem i perioden 23. oktober januar Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Sørum kommune har beliggenhet på Nedre Romerike og har ca innbyggere. Kommunens tjenesteområder er inndelt i 3 områder, hver ledet av en kommunalsjef. Kommunalsjef for enhet Omsorg og velferd har ansvaret for driften av blant annet kommunens helseinstitusjoner og Sørum sykehjem er en av disse. Sykehjemmet ledes av virksomhetsleder som er organisert i direkte linje til rådmann/kommunalsjef. Sørum sykehjem, som nylig er rehabilitert, har til sammen 54 plasser, fordelt på to somatiske avdelinger á 24 plasser og en rehabiliteringsavdeling med 6 plasser. Det er organisert plasser for både korttids- og langtidspasienter, i tillegg til mulighet for dagopphold. De fleste plassene for korttidsopphold er samlet i 2. etg. Her er det også øremerket 2 plasser for utskrivningsklare pasienter fra Akershus universitetssykehus. Sykehjemmet har ca 70 stillinger fordelt på ca 90 ansatte. Hver avdeling på sykehjemmet ledes av en enhetsleder som er delegert personal- og økonomiansvaret for sin enhet. Virksomhetsleder har det formelle faglige ansvaret for virksomheten som helhet. Sørum kommune har besluttet å ikke ha spesifikke arbeidsbeskrivelser eller stillingsinstrukser for sine ansatte. Ved sykehjemmet gjør dette seg gjeldende ved at hverken hjelpepleiere, sykepleiere, fagutviklingssykepleier eller sykehjemslege har skriftlige avklaringer på sine arbeidsoppgaver utover det som ligger i helsepersonells generelle ansvar. Det foreligger imidlertid en rutine for primærkontaktens og gruppesykepleiers ansvar. Side 4 av 10

5 Sykehjemmet har eget kjøkken som også distribuerer mat ut til hjemmeboende samt til kommunens øvrige virksomheter. Hver avdeling har en ansatt med husmorfunksjon, en person som har spesielle oppgaver knyttet til måltidene. Oppgaver rundt måltidene har høy prioritet ved at den enkelte pasient skal få tilpasset hjelp ut fra sitt behov. Eget kjøkken gir dessuten ekstra muligheter for tilrettelegging av kost/ønskekost for den enkelte beboer. Det er etablert en ernæringsgruppe ved sykehjemmet som består av representanter fra den enkelte avdeling i tillegg til representanter fra kjøkkenet. Dette arbeidet gir muligheter for et nært samarbeid mellom kjøkkenet og den enkelte avdeling, og arbeider blant annet med oppgaver knyttet til måltider og beriking av mat. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 23. oktober Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Åpningsmøte ble avholdt 10. desember Intervjuer 7 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Sluttmøte ble avholdt 10. desember Hva tilsynet omfattet Tema for tilsynet var hvordan Oslo kommune, Stovnerskogen sykehjem gjennom systematisk styring og kontroll: sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring 5. Funn Avvik 1: Sørum kommune, ved Sørum sykehjem sikrer ikke gjennom sitt styringssystem at det i tilstrekkelig grad foretas en dokumentert kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjemmet. Avviket baserer seg på følgende observasjoner: Det var fokus på området ernæring, men det er i liten grad iverksatt systematisk opplæring på dette området Det forelå en rutine for innkomst, årskontroll og legemiddelgjennomgang i sykehjem Side 5 av 10

6 hvor ernæring var ett område, men det forelå ingen egne prosedyrer eller rutiner for identifisering av symptomer på underernæring eller kartlegging av ernæringsstatus Virksomheten hadde ingen klare føringer for screening av ernæringsmessig tilstand, men hadde dette som prioritert oppgave for 2015 Ved journalgjennomganger var det lite spor av vurdering av ernæringsstatus ved innkomst og det var vanskelig å få oversikt over pasientens ernæringstilstand senere i oppholdet fordi faglige vurderinger manglet Det ble gjort vektregistrering og KMI-beregninger ved årskontroller og legemiddelgjennomganger, men det var ingen systematikk i vektregistreringer utenom dette Under intervjuene fremkom det forskjellige oppfatninger om hvor ofte pasientene skulle og burde veies Under intervjuene fremkom det også at det var mye muntlig rapport omkring pasientenes ernæringstilstand, og mye av den informasjonen som fremkom under dialogene ble ikke dokumentert i pasientenes journal Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1, 3. ledd, 4-1 og 4-2 Internkontrollforskrift i helsetjenesten 4 Helsepersonelloven 16, 39 og 40 Journalforskriften 7 og 8 Avvik 2 Sørum kommune, ved Sørum sykehjem sikrer ikke i tilstrekkelig grad at ansatte får nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innenfor området ernæringsmessig risiko/underernæring. Avviket baserer seg på følgende observasjoner: Det var fokus på området ernæring, men det er i liten grad iverksatt systematisk opplæring på dette området Tjenesteområdet Omsorg og velferd har en strategisk kompetanseplan, men denne var lite kjent blant ansatte. Planen inneholder momenter fra området ernæring, men tilsynet fikk ikke forelagt konkrete tiltak når det gjelder dette. Sykehjemmet har en opplæringsplan, men denne er lite kjent. Det har vært noe undervisning med temaet ernæring, men undervisningen har dreid seg om tilberedning og beriking av mat, tilrettelegging av måltider etc. Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1, 3. ledd, 4-1 og 4-2 Internkontrollforskrift i helsetjenesten 4 Helsepersonelloven 16 Avvik 3 Sørum kommune, ved Sørum sykehjem sikrer ikke i tilstrekkelig grad at relevante pasientopplysninger blir dokumentert. Avviket baserer seg på følgende observasjoner: Side 6 av 10

7 Ved journalgjennomganger var det lite spor av vurdering av ernæringsstatus ved innkomst og det var vanskelig å få oversikt over pasientens ernæringstilstand senere i oppholdet fordi faglige vurderinger manglet Ett område i den elektroniske pasientjournalen Profil het Ernæring, men dette området ble i stort grad brukt til daglig rapportering og ikke til noen form for vurderinger Tiltakene for den enkelte pasient var i liten grad konkrete, noe som førte til at det var svært vanskelig å evaluere effekten av et tiltak Under intervjuene fremkom det at det ofte var muntlig dialog omkring pasientens ernæringstilstand og om hvordan aktuelle tiltak skal følges opp. Mye av denne informasjonen ble ikke dokumentert i Profil Under intervjuene fremkom det at det er risiko for at muntlig informasjonsoverføring ikke når frem til alle Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven 16, 39 og 40 Journalforskriften 5 og 8 Kommentarer: Kommunen/sykehjemmet skal sikre tjenestene til dem som til enhver tid trenger tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 3-1, 3. ledd, kvalitetsforskriften 3 og internkontroll forskrift i helsetjenesten 4. Kommunen/sykehjemmet skal etter disse bestemmelsene fange opp behov hos pasientene. Videre skal sykehjemmet etter kvalitetsforskriften 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid. Tilretteleggingsplikten etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, 1. ledd c. og helsepersonelloven 16 innebærer at kommunen/sykehjemmet må sørge for at helsepersonell i sin yrkesutøvelse har rammebetingelser som gjør det mulig å overholde plikt til forsvarlig virksomhet og andre plikter etter loven, slik som dokumentasjonsplikten. Det betyr at sykehjemmets ledelse skal ha en overordnet styring av hva slags praksis som skal følges for dokumentasjon av relevant og nødvendig informasjon. Dette er nødvendig for å sikre forsvarlig behandling og opplysning til helsepersonell som trenger denne for å kunne gi forsvarlig oppfølging. Ved innleggelse i sykehjem skal nye pasienter bli vurdert av sykehjemslege og sykepleier kort tid etter innkomst. Vurderingene av pasientens sykehistorie, helsestatus og funksjonsnivå danner det første grunnlaget for å kunne vurdere pasientens ernæringssituasjon. Sykehjemmets ansvar for et forsvarlig tjenestetilbud omfatter en plikt til blant annet å ha tilstrekkelig og kvalifisert personell for ivaretakelse av oppgavene. Dette innebærer at sykehjemmet må ha oversikt over kompetansebehov og rekruttere personell med tilstrekkelig kompetanse for oppgavene, og dessuten sikre at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse i forhold til oppgavene de skal utføre Helsedirektoratets faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS- 1580) beskriver hva som vil være faglig god praksis i forhold til de aktuelle problemstillingene. I følge retningslinjene skal alle beboere i sykehjem/institusjon vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse, og deretter månedlig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Om det skal utarbeides ernæringsplan må vurderes etter pasientens behov. Tiltak, oppfølginger og evalueringer må være dokumentert på en slik måte Side 7 av 10

8 at dokumentasjonen kan brukes i den daglige oppfølgingen. 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Det er kommunens ledelse som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at Sørum sykehjem drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, og for å påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig. I praksis vil myndigheten stort sett være delegert til leder av den aktuelle virksomheten når det gjelder den faktiske gjennomføringen av internkontrollen. Internkontroll jf. 4 g) i internkontrollforskrift i helsetjenesten, skal bidra til at oppgaver som er nedfelt i helselovgivningen, blir utført, styrt og forbedret. Ingen tjenester blir imidlertid bedre enn det de ansatte klarer å yte i møte med pasienten. På samme måte som god tjenesteproduksjon krever medvirkning fra de ansatte, vil god internkontroll forutsette det samme. Sørum kommune har et felles kvalitetssystem, men dette var ikke like godt kjent for alle. Systemet skal sikre at kvaliteten på blant annet sykehjemstjenestene i kommunens sykehjem er i tråd med de ulike kravene i helselovgivningen. Systemet inneholder blant annet alle tilgjengelige og reviderte prosedyrer og rutiner, samt gjeldende lovverk. Systemet manglet etter tilsynets oppfatning klare prosedyrer og rutiner på området ernæringsmessig risiko/underernæring. Kommunen og institusjonsenheten styres etter konkrete styringsmål og virksomhetsplaner. Det er utarbeidet egen virksomhetsplan for sykehjemmet, men det fremkom at ikke alle ansatte kjente til denne planen. Det fremkom under tilsynet at sykehjemmet ikke hadde en klar oppfatning av kompetansebehovet når det gjelder området identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring. Det ble heller ikke fremlagt noen plan for internundervisning eller kompetansehevende tiltak på området, men det fremkom at det var gode muligheter for å delta på eksterne kurs dersom noen ønsket det. Sykehjemmet har ikke kartlagt områder hvor det er fare for svikt i tjenester til pasienter med ernæringsmessig risiko og/eller underernærte pasienter, jf. 4 f) i internkontrollforskriften som påpeker at den som er ansvarlige for virksomheten skal skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Den øverste ledelsen bør skaffe seg tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra på de ulike avdelingene og hva som eventuelt bør forbedres. Virksomheten bør derfor sørge for at det iverksettes rutiner for å utføre ROS-analyser ved alle avdelinger ved sykehjemmet slik at et risiko- og sårbarhetsperspektiv ligger til grunn for vurderinger for tiltak og/eller endringer av tiltak. Avviksmeldesystemet ble brukt både på avdelingsnivå og på enhetsnivå. Kommunen anses imidlertid å ha et forbedringspotensiale i å legge til rette for at avdelingen får en mer omforent forståelse av hva et avvik er og hva det skal meldes avvik på. Det ble ikke meldt avvik på området ernæring. Det anses derfor at sykehjemmet har et forbedringspotensiale i forhold til å bruke avviksmeldinger i et systemforbedringsperspektiv på flere områder enn det som gjøres i dag. Side 8 av 10

9 Tilsynet avdekket også en mangelfull dokumentasjon i forhold til ernæring i flere av pasientjournalene. Dette er ikke fanget opp i forbindelse med internkontroll. 7. Regelverk Helsetilsynsloven Helse- og omsorgstjenesteloven Pasient- og brukerrettighetsloven Helsepersonelloven Internkontrollforskrift i helsetjenesten Forskrift for sykehjem m.v. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Forskrift om pasientjournal 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Virksomhetsplan for Sørum sykehjem 2014 Årsberetning for Sørum kommune 2013 Sørum sykehjem Faktaopplysninger om og informasjonsbrosjyre fra Sørum sykehjem, Reglement for videredelegering og delegeringsfullmakter 2013 Organisasjonskart Sørum kommune Rutine for internkontroll Sørum sykehjem, inkludert sjekkliste Prosedyre for Ledelsens gjennomgang samt Ledelsens gjennomgang fra Sørum sykehjem 2013 Stillingsoversikt med navn pr. avdeling med angitt stillingsstørrelse Gjeldende turnusplaner Strategisk kompetanseplan 2013 for området Omsorg og velferd Kompetansekartlegging i forbindelse med kompetanseplanen Oversikt over faggrupper og ansvarsfordeling Rutine for opplæring av nytilsatte samt sjekkliste for Profilopplæring Oversikt områder i det elektroniske pasientdokumentasjonssystem Årshjul 2014 fagutvikling Aktivitetsplan for sykehjemmet høsten 2014 Prosedyrene: Risikostyring og Intern revisjon Risikovurderinger gjort ved Sørum sykehjem Intern revisjonsrapport fra 2012 og Revisjonsrapport fra Nemko 2014 Prosedyrene o Døgnrytmeplan sykehjemmet og dagrutiner rehab-avdeling o Mottak av korttidspasienter til UK plasser og av ny beboer o Legemiddelgjennomgang med sjekkliste o Rutine for innkomst, årskontroll og legemiddelgjennomgang o Legevisitt ved Sørum sykehjem o Kvalitetsprosedyrer (16 stk.) Rutine: Primærkontaktens og gruppesykepleier sitt ansvar Flytskjema for sykepleieprosessen Side 9 av 10

10 Bruker og pårørendeundersøkelser 2014, med handlingsplan Prosedyren Avvikshåndtering Avviksmeldinger samt en oversikt over meldte avvik siste år 12 pasientjournaler Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: 7 pasientjournaler Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus: Varsel om tilsyn datert 23. oktober 2014 Oversendelse av etterspurt dokumentasjon, mottatt i hos Fylkesmannen henholdsvis 19. og 25. november 2014 Program for tilsynet utsendt i e-post og brev datert 3. desember 2014 Foreløpig rapport sendt ut i brev datert 19. desember 2014 Tilbakemelding på foreløpig rapport, datert 7. januar 2015 Endelig rapport utsendt i brev datert 21. januar Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Vibeke B. M. Smestad Enhetsleder 3. etg. X X X Anne Kjersti Pedersen Sykehjemslege X X X Heidi Engvik Hjelpepleier/husmor 2. etg. X X Una Marie Olsen Fagutviklingssykepl. 3. etg. X X X Trine Lise Bråge Sykepleier 3. etg. X X X Jorun Schjetne Spesialsykepleier 2. etg. X Trine-Lise Trobe Virksomhetsleder X X X Bård Gjestvang Kommunalsjef X X Anne Kopperud Enhetsleder X Ann-Kristin Nyland Enhetsleder 2. etg. X X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Torgunn Stensrud, sykepleier/revisjonsleder Veronica Engen, jurist/revisor Gro Halsteinli, lege/revisor Side 10 av 10

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Enebakk kommune, Enebakk sykehjem avd. Kopås Virksomhetens adresse: Kopåsveien 5,

Detaljer

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem ved Døli pleie- og omsorgssenter, Nittedal kommune Virksomhetens

Detaljer

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra oppfølgingstilsyn - helsehjelp til akutt og/eller kritisk syke pasienter

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra oppfølgingstilsyn - helsehjelp til akutt og/eller kritisk syke pasienter FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra oppfølgingstilsyn - helsehjelp til akutt og/eller kritisk syke pasienter ved Nesoddtunet bo- og servicesenter Virksomhetens adresse: Håkonkastet

Detaljer

Fylkesmannen i Telemark

Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Telemark Endelig rapport fra tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem i Porsgrunn kommune 2013 Virksomhetens adresse: Postboks 128, 3901 Porsgrunn Tidsrom for tilsynet:

Detaljer

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem ved Solvang sykehjem, Oslo kommune Virksomhetens adresse: Regnbueveien

Detaljer

Fyikesmannen i Troms

Fyikesmannen i Troms Fyikesmannen i Troms fra tilsyn med helsepersonells opplysningsplikt til barneverntjenesten Balsfjord kommune Virksonihetens adresse: 9050 Storsteinnes Tidsrom for tilsynet: 04.02.2013 13.05.2013 Kontaktperson

Detaljer

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune Virksomhetens adresse: Postboks 123, 1451 NESODDTANGEN Tidsrom for tilsynet: 08.01.13

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn i Sørum kommune, Omsorg og velferd, Tildelingsenheten Virksomhetens adresse: Rådhuset, 1920 Sørumsand Tidsrom for tilsynet: 4. juli 2014 9. april

Detaljer

Fylkesmannen i Østfold

Fylkesmannen i Østfold Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med tvang og makt overfor utviklingshemmede ved Rakkestad kommune Virksomhetens adresse: Rakkestad Tidsrom for tilsynet: 16.10.12 13.12.12 Kontaktperson i virksomheten:

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med Oslo kommune, Bydel Ullern ved Søknadskontoret. Virksomhetens adresse: Postboks 43, Skøyen, 0212 Oslo Tidsrom for tilsynet: 17.3. 2014 17.7.2014 Kontaktperson

Detaljer

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Rapport fra landsomfattende tilsyn 2009 kommunale sosial- og helsetjenester til barn i barne- og avlastningsboliger Ved Agdenes kommune Virksomhetens adresse: 7316 Lensvik

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med ivaretakelse av rettssikkerheten ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming i Jevnaker kommune Virksomhetens adresse: p.b. 70,

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014 Saksbehandler, innvalgstelefon Birthe Lill Christiansen, 55572235 Vår dato 08.01.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014 Adressen til virksomheten: Bergen

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Oslo kommune, Barne- og familieetaten Kringsjå avlastning Virksomhetens adresse:

Detaljer

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem ved Ryen helsehus Virksomhetens adresse: Økernveien 151, 0580

Detaljer

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Paulus sykehjem, Oslo kommune Virksomhetens adresse: Sannergt. 1B Tidsrom for tilsynet:

Detaljer

Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Rygge kommune

Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Rygge kommune Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Rygge kommune Virksomhetens adresse: Larkollveien 9, 1570 Dilling Tidsrom for tilsynet: 22.8.2013-8.11.2013 Kontaktperson i virksomheten: kommunalsjef Sigrun

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Fet kommune. Virksomhetens adresse: Postboks 100, 1901 Fetsund Tidsrom for tilsynet: 24.09.12 09.11.12 Kontaktperson

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenester for barn i alderen 0-6 år i Øyer kommune Virksomhetens adresse: Kongsvn 325, 2636 Øyer Tidsrom for tilsynet: 03.07.2013 15.11.2013 Kontaktperson

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Ved Avlastning Gjestadtunet Ullensaker kommune Virksomhetens adresse: Postboks

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Ved Asak avlastningssenter Skedsmo kommune Virksomhetens adresse: Postboks 313,

Detaljer

Fylkesmannen i Hordaland

Fylkesmannen i Hordaland Fylkesmannen i Hordaland Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, Bergen kommune, Midtbygda sykehjem 2014 Virksomhetens adresse: Bergen kommune,

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra oppfølgingstilsyn av de sosiale tjenestene i arbeids- og velferdsforvaltningen ved Aurskog-Høland kommune Virksomhetens adresse: Rådhusveien 3, 1940

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med kommunens plikt til å tilby forsvarlige tjenester innen økonomisk rådgivning ved Sørum kommune Virksomhetens adresse: Postboks 113, 1921 Sørumsand

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med Lesja kommunes ivaretakelse av rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning ved Lesja kommune Virksomhetens adresse:

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med kommunens plikt til å tilby forsvarlige tjenester innen økonomisk rådgivning ved Oppegård kommune Virksomhetens adresse: Postboks 510, 1411

Detaljer

Fylkesmannen i Telemark

Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Telemark Endelig rapport fra tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem i Tinn kommune 2013 Virksomhetens adresse: Postboks 14, 3661 Rjukan Tidsrom for tilsynet: 10.06.13

Detaljer

Fylkesmannen i Hordaland

Fylkesmannen i Hordaland Fylkesmannen i Hordaland Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, Bergen kommune, Kolstihagen sykehjem 2014 Virksomhetens adresse: Bergen kommune,

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn i Rælingen kommune ved Tjenestekontoret for helse og Virksomhetens adresse: Øvre Rælingsveg 176, 2025 Fjerdingby Tidsrom for tilsynet: 4. juli

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Foreløpig rapport fra tilsyn med Østre Toten kommunes ivaretakelse av rettssikkerheten ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning i Østre Toten kommune

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus. Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2

Fylkesmannen i Oslo og Akershus. Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Ved Avlastningsboligen Ski kommune Virksomhetens adresse: Postboks 3010, 1402

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling Sykehuset innlandet HF, Divisjon Gjøvik til Gjøvik kommune Virksomhetens adresse: Postboks 650,

Detaljer

Fylkesmannen i Buskerud. Rapport fra tilsyn med kommunenes arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem ved barneverntjenesten i Hole kommune 2013

Fylkesmannen i Buskerud. Rapport fra tilsyn med kommunenes arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem ved barneverntjenesten i Hole kommune 2013 1 Fylkesmannen i Buskerud Rapport fra tilsyn med kommunenes arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem ved barneverntjenesten i Hole kommune 2013 Kommunens adresse: Herredshuset, Viksveien 30, 3530 Røyse

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015 Saksbehandler, innvalgstelefon Birthe Lill Christiansen, 55572235 Vår dato 27.11.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015 Adressen til virksomheten: Bergen

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013 Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572589 Vår dato 06.05.2013 Deres dato Vår referanse 13/1837 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013 Adressen til virksomheten: Bergen

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn 2013 med barneverntjenesten i Asker kommune Kommunens adresse: Asker kommune Postboks 353 1372 Asker Tidsrom for tilsynet: 29.1.2013 6.8.2013 Kontaktperson

Detaljer

Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet

Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Trøgstad kommune Virksomhetens adresse: Kirkeveien 17, Skjønhaug 1860 Trøgstad Tidsrom for tilsynet: 22.8.2013-21.11.2013 Kontaktperson i virksomheten: stabssjef

Detaljer

Fylkesmannen i. Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2

Fylkesmannen i. Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Fylkesmannen i Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Eidsvoll kommune, Fagerhøy avlastning og Helge Neumannsvei avlastning Virksomhetens adresse:

Detaljer

Fylkesmannen i Rogaland

Fylkesmannen i Rogaland Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med Eigersund kommune ved Nav Eigersund Virksomhetens adresse: Bøckmansgt. 2, 4370 Eigersund Tidsrom for tilsynet: 11.01. - 21.03. 2013 Kontaktperson i virksomheten:

Detaljer

Rapport fra tilsyn med tjenester til personer med samtidig rus og psykiske lidelser i Spydeberg kommune

Rapport fra tilsyn med tjenester til personer med samtidig rus og psykiske lidelser i Spydeberg kommune Rapport fra tilsyn med tjenester til personer med samtidig rus og psykiske lidelser i Spydeberg kommune Virksomhetens adresse: Stasjonsgata 35 1820 Spydeberg Tidsrom for tilsynet: 28.08.2013 7.01.2014

Detaljer

Fylkesmannen i Nordland

Fylkesmannen i Nordland Fylkesmannen i Nordland Rapport fra tilsyn med tjenester til eldre i sykehjem i Bodø kommune Virksomhetens adresse: Bodø Tidsrom for tilsynet: 01.02.17 13.06.17 Kontaktpersoner i Institusjonsleder Kirsten

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene fra medisinsk avdeling SIHF-Divisjon Gjøvik Virksomhetens adresse: Postboks

Detaljer

Fylkesmannen i Finnmark

Fylkesmannen i Finnmark Fylkesmannen i Finnmark Rapport fra tilsyn med Helsestasjonstjenester for barn 0 til 6 år i Vardø kommune Virksomhetens adresse: Kirkegata 4, 9951 Vardø Tidsrom for tilsynet: 16.10.2013 19.11.2013 Kontaktperson

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Ski kommune Virksomhetens adresse: Ski kommune, Postboks 3010, 1402 Ski Tidsrom for tilsynet: 19.12.2012 17.4.2013 Kontaktperson

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede i Ringebu kommune Virksomhetens adresse: 2630 Ringebu Tidsrom for tilsynet:

Detaljer

Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Sarpsborg kommune

Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Sarpsborg kommune Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Sarpsborg kommune Virksomhetens adresse: Glengsgata 38, 1706 Sarpsborg Tidsrom for tilsynet: 22.8.2013-22.10.2013 Kontaktperson i virksomheten: folkehelsekoordinator

Detaljer

Fylkesmannen i Østfold

Fylkesmannen i Østfold Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med kvalifiseringsprogrammet ved NAV Spydeberg Virksomhetens adresse: Stasjonsgata35, 1820 Spydeberg Tidsrom for tilsynet: 28.6.13 2.10.13 Kontaktperson i virksomheten:

Detaljer

Fylkesmannen i Telemark

Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Telemark Foreløpig rapport fra tilsyn med kvalifiseringsprogrammet - tildeling og gjennomføring ved Notodden kommune, NAV Notodden Virksomhetens adresse: Heddalsvegen 38 Tidsrom for tilsynet:

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra oppfølgingstilsyn med sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen - økonomisk sosialhjelp ved Vestby kommune Virksomhetens adresse: Postboks 144, 1540

Detaljer

Fylkesmannen i Vest-Agder

Fylkesmannen i Vest-Agder Fylkesmannen i Vest-Agder Foreløpig rapport fra tilsyn med kommunenes arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem ved Mandal kommune, Barnevern Sør Virksomhetens adresse: Postboks 905, 4509 Mandal Tidsrom

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014 Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572243 Vår dato 26.6.2014 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014 Adressen til virksomheten: Bergen kommune,

Detaljer

Fylkesmannen i Telemark

Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Telemark Rapport fra tilsyn med Skien barne- og familiesenter, Foreldre-barn avdelingen Virksomhetens adresse: Gulsetringen 313, 3742 Skien Tidsrom for tilsynet: 24.09.12 08.01.13 Kontaktperson

Detaljer

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Endelig rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenesten for barn 0 til 6 år i Ås kommune

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Endelig rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenesten for barn 0 til 6 år i Ås kommune FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Endelig rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenesten for barn 0 til 6 år i Ås kommune Virksomhetens adresse: Emily Kirkerudsvei 16 1430 Ås Tidsrom for tilsynet:

Detaljer

Fylkesmannen i Vest-Agder Samfunnsavdelingen

Fylkesmannen i Vest-Agder Samfunnsavdelingen Fylkesmannen i Vest-Agder Samfunnsavdelingen Saksbehandler: Trond Sælør Deres ref.: Vår dato: 07.05.2014 Tlf.: 38 17 62 43 Vår ref.: 2014/340 Arkivkode: 721.10 Søgne kommune Postboks 1051 4682 Søgne Endelig

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Aleris Ungplan og BOI AS, Bjørklundtunet Virksomhetens adresse: Fredrik Stangs

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland. Endelig rapport fra tilsyn med behandling av søknader om økonomisk stønad fra personer med forsørgeransvar for barn

Fylkesmannen i Oppland. Endelig rapport fra tilsyn med behandling av søknader om økonomisk stønad fra personer med forsørgeransvar for barn Fylkesmannen i Oppland Endelig rapport fra tilsyn med behandling av søknader om økonomisk stønad fra personer med forsørgeransvar for barn i Nordre Land Kommune Virksomhetens adresse: Nordre Land kommune,

Detaljer

Rapport fra tilsyn med helsetjenesten i Arendal fengsel, avd. Evje.

Rapport fra tilsyn med helsetjenesten i Arendal fengsel, avd. Evje. Rapport fra tilsyn med helsetjenesten i Arendal fengsel, avd. Evje. Virksomhetens adresse: Evje og Hornnes kommune 4735 Evje Tidsrom for tilsynet: 04.10. 07.12.10 Kontaktperson i virksomheten: Lene Verdal

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Arna helseheim 2012

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Arna helseheim 2012 Saksbehandler, innvalgstelefon Anne Grete Robøle, 55572231 Vår dato 07.09.2012 Deres dato Vår referanse 2012/9395 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Arna helseheim 2012 Adresse til

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med kommunens ivaretakelse av rettsikkerhet ved tvungen helsehjelp til pasienter i sykehjem ved Østre Toten kommune Virksomhetens adresse: Postboks 24, 2851 Lena

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Lyderhorn barnevern Sammendrag

Rapport fra tilsyn med Lyderhorn barnevern Sammendrag Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2013/208 Dykkar referanse Rapport fra tilsyn med Lyderhorn barnevern 2013 Adressen til virksomheten: Nygårdgaten

Detaljer

Fylkesmannen i Finnmark

Fylkesmannen i Finnmark Fylkesmannen i Finnmark Rapport fra tilsyn med daglig omsorg og behandling ved Vadsø ungdomssenter Virksomhetens adresse: Postboks 2233, 3103 Tønsberg Tidsrom for tilsynet: 21.09.2016 04.02.16 Kontaktperson

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling, Sykehuset innlandet HF Divisjon Gjøvik til Øste-Toten kommune Virksomhetens adresse: 2850 Lena

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013 Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572589 Vår dato 19.04.2013 Deres dato Vår referanse 13/1834 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013 Adressen til virksomheten: Bergen

Detaljer

Fylkesmannen i Rogaland

Fylkesmannen i Rogaland Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming i Sokndal kommune Kommunens adresse: Gamleveien 20, 4380 Hauge i Dalane Tidsrom for

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra oppfølgingstilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Lørenskog kommune, Bårliskogen syd Virksomhetens adresse: Pb 304,

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med Helsestasjonstjenester for barn 0-6 år i Dovre kommune Virksomhetens adresse: 2662 Dovre Tidsrom for tilsynet: 12.02.2013 02.07.2013 Kontaktperson i virksomheten:

Detaljer

Postboks 344, 5402 Stord Tidsrom for tilsynet: 7. og 8. mai 2015 Kontaktperson i virksomheten: Gro Bommen

Postboks 344, 5402 Stord Tidsrom for tilsynet: 7. og 8. mai 2015 Kontaktperson i virksomheten: Gro Bommen Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/233 622 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Jentespranget AS 2015 Adressen til virksomheten: Postboks

Detaljer

Fylkesmannen i Østfold

Fylkesmannen i Østfold Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med Moss kommunes arbeid med meldinger til barneverntjenesten og tilbakemelding til melder - 2016 Virksomhetens adresse: Tidsrom for tilsynet: Kontaktperson i

Detaljer

HELSETILSMIIET I MØRE OG ROMSDAL

HELSETILSMIIET I MØRE OG ROMSDAL HELSETILSMIIET I MØRE OG ROMSDAL Rapport fra tilsyn med barn i sykehus ved Helse Nordmøre og Romsdal HF Virksomhetens adresse: Parkveien 84, 6407 Molde Tidsrom for tilsynet: 02.06. 2008 til 23.09. 2008

Detaljer

Fylkesmannen i Telemark

Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Telemark Foreløpig rapport fra tilsyn med sosiale tjenester til personer mellom 17 og 23 år ved Notodden kommune, NAV Notodden Virksomhetens adresse: Heddalsveien 28 B, 3674 Notodden Tidsrom

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen kommunens ansvar for å sikre forsvarlig tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015 Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572243 Vår dato 24.04.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015 Adressen til virksomheten: Bergen kommune,

Detaljer

Rapport fra landsomfattende tilsyn med kommunens rehabiliteringstilbud til eldre i sykehjem. Strand kommune Jonsokberget bo- og aktivitetssenter

Rapport fra landsomfattende tilsyn med kommunens rehabiliteringstilbud til eldre i sykehjem. Strand kommune Jonsokberget bo- og aktivitetssenter Rapport fra landsomfattende tilsyn med kommunens rehabiliteringstilbud til eldre i sykehjem Strand kommune Jonsokberget bo- og aktivitetssenter Virksomhetens adresse: Jonsokberget Tidsrom for tilsynet:

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Asker kommune Virksomhetens adresse: Asker kommune, postboks 353, 1372 Asker Tidsrom for tilsynet: 21.03.12 19.09.12.

Detaljer

Fylkesmannen i Rogaland

Fylkesmannen i Rogaland Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med Rennesøy kommune ved Nav Rennesøy Virksomhetens adresse: Postboks 24, 4159 Rennesøy Tidsrom for tilsynet: 11. og 16. mai 2017 Kontaktperson i virksomheten:

Detaljer

Rapport fra landsomfattende tilsyn med kommunens rehabiliteringstilbud til eldre i sykehjem. Lund kommune Lund sjukeheim

Rapport fra landsomfattende tilsyn med kommunens rehabiliteringstilbud til eldre i sykehjem. Lund kommune Lund sjukeheim Rapport fra landsomfattende tilsyn med kommunens rehabiliteringstilbud til eldre i sykehjem Lund kommune Lund sjukeheim Virksomhetens adresse: Moi Tidsrom for tilsynet: 05.01-23.01.2011 Kontaktperson i

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen senter for minoritetsungdom 2013

Rapport fra tilsyn med Bergen senter for minoritetsungdom 2013 Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato 24.04.2013 Dykkar dato Vår referanse 2013/221 Dykkar referanse Rapport fra tilsyn med Bergen senter for minoritetsungdom 2013 Adressen

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede ved Søndre Land kommune Virksomhetens adresse: Hovsbakken 1, 2860 Hov Tidsrom for

Detaljer

Fylkesmannen i Østfold

Fylkesmannen i Østfold Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med sosiale tjenester ved NAV Halden Virksomhetens adresse: Storgata 8, 1771 Halden Tidsrom for tilsynet: 23.6.14 18.9.14 Kontaktperson i virksomheten: Ullriche

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med kommunens plikt til å tilby forsvarlige tjenester innen økonomisk rådgivning ved bydel Nordre Aker Virksomhetens adresse: Gullhaugveien 7,

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Stadfestet rapport fra tilsyn med ivaretakelse av rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning i Gausdal kommune Virksomhetens adresse:

Detaljer

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte februar 2016 tilsyn med barnevernstjenesten i Arna.

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte februar 2016 tilsyn med barnevernstjenesten i Arna. Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/16106 621 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Arna barnevernstjeneste Adressen til virksomheten:

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med Bydel Frogners arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem Virksomhetens adresse: Sommerogata 1, Oslo Tidsrom for tilsynet: 27.11.2013 26.5.2014 Kontaktperson

Detaljer

VAR REF.: DATO: 2009/9710 08.12.2009

VAR REF.: DATO: 2009/9710 08.12.2009 HELSETILSY11ET i it I ROGALAND Frelsesarmeens behandlingssenter Auglendsdalen 64 4017 Stavanger DERES REF: VAR REF.: DATO: 2009/9710 08.12.2009 Oversendelse av rapport etter tilsyn med bruk av kontrolltiltak

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med kommunens plikt til å tilby forsvarlige tjenester innen økonomisk rådgivning ved Oslo kommune, bydel Grorud Virksomhetens adresse: Ammerudveien

Detaljer

n Trööndelagen fylhkenålma

n Trööndelagen fylhkenålma ',N:.: misc; Tag}; Fylkesmannen i Trøndelag n Trööndelagen fylhkenålma Hitra kommune v/rådmannen Vår dato: Vår ref.: Rådhusveien 1 28.06.2018 2018/9492 7240 HITRA Deres dato: Deres ref.: Oversendelse av

Detaljer

Endelig rapport fra tilsyn med Bergen kommune ved Nav Ytrebygda 2014

Endelig rapport fra tilsyn med Bergen kommune ved Nav Ytrebygda 2014 Endelig rapport fra tilsyn med Bergen kommune ved Nav Ytrebygda 2014 Adressen til virksomheten: Postboks 24 Sandsli 5861 Bergen Tidspunkt for tilsynet: 06. november 2014 Kontaktperson i virksomheten: Hilde

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Nav Laksevåg sosialtjeneste

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Nav Laksevåg sosialtjeneste Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2014/10344 721.0 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Nav Laksevåg sosialtjeneste Adressen

Detaljer

Endelig rapport frå tilsyn med Bergen kommune ved Nav Bergenhus 2013

Endelig rapport frå tilsyn med Bergen kommune ved Nav Bergenhus 2013 Endelig rapport frå tilsyn med Bergen kommune ved Nav Bergenhus 2013 Adressen til virksomheten: Valkendorfsgate 6 5012 Bergen Tidspunkt for tilsynet: 21. november 2013 Kontaktperson i virksomheten: Gitle

Detaljer

Fylkesmannen i Rogaland

Fylkesmannen i Rogaland Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med Avdeling for patologi, ved Helse Stavanger HF, Stavanger universitetssjukehus Virksomhetens adresse: Postboks 8100, 4068 Stavanger Tidsrom for tilsynet: 16.

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med Barne-, ungdoms- og familieetaten, Region øst Virksomhetens adresse: Postboks 2233, 3103 Tønsberg Tidsrom for tilsynet: 25.03.2014 04.09.2014 Kontaktperson

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med Dovre kommunes ivaretakelse av rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning Virksomhetens adresse: 2662 Dovre Tidsrom

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland. Endelig rapport fra tilsyn med behandling av søknader om økonomisk stønad fra personer med forsørgerplikt for barn

Fylkesmannen i Oppland. Endelig rapport fra tilsyn med behandling av søknader om økonomisk stønad fra personer med forsørgerplikt for barn Fylkesmannen i Oppland Endelig rapport fra tilsyn med behandling av søknader om økonomisk stønad fra personer med forsørgerplikt for barn i Nord-Aurdal kommune (NAV Valdres, Etnedal) Virksomhetens adresse:

Detaljer

Fylkesmannen i Østfold

Fylkesmannen i Østfold Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med tjenester til personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse - ROP-lidelser ved Råde kommune Virksomhetens adresse: Postmottak, 1640 Råde Tidsrom for

Detaljer

Fylkesmannen i Telemark

Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Telemark Rapport fra tilsyn med avtalespesialister 2013 Spesialist i øyesykdommer Kirsti Grødum Virksomhetens adresse: Kirkebakken. 13, 3921 Porsgrunn Tidsrom for tilsynet: 16.10.12 31.01.13

Detaljer

Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4 A - Bergen kommune - sykehjemmet Frieda Fasmers Minne

Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4 A - Bergen kommune - sykehjemmet Frieda Fasmers Minne Saksbehandler, innvalgstelefon Anne Grete Robøle, 55 57 22 31 Vår dato 08.04.2013 Deres dato Vår referanse 2013/1568 Deres referanse Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter

Detaljer

Postboks 2233, 3103 Tønsberg Tidsrom for tilsynet: 18. og 19. mars 2015 Kontaktperson i virksomheten: Rolf Arne Nygård

Postboks 2233, 3103 Tønsberg Tidsrom for tilsynet: 18. og 19. mars 2015 Kontaktperson i virksomheten: Rolf Arne Nygård Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/230 622 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Kasa Ungdomssenter 2015 Adressen til virksomheten: Postboks

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med kommunale hjemmesykepleietjenester til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering og kommunens tiltak for å forebygge og behandle feilernæring

Detaljer

Fylkesmannen i Østfold. Endelig rapport fra tilsyn med tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram ved NAV Fredrikstad

Fylkesmannen i Østfold. Endelig rapport fra tilsyn med tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram ved NAV Fredrikstad Fylkesmannen i Østfold Endelig rapport fra tilsyn med tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram ved NAV Fredrikstad Virksomhetens adresse: Postboks 1405 1602 Fredrikstad Tidsrom for tilsynet:

Detaljer

Fylkesmannen i Aust-Agder

Fylkesmannen i Aust-Agder 1 Fylkesmannen i Aust-Agder Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Gjerstad kommune Virksomhetens adresse: 4780 Gjerstad Tidsrom for tilsynet: 17.07.2014 23.12.2014 Kontaktperson i virksomheten: Elfi

Detaljer