EN NASJONAL SATSING PÅ HELSETJENESTEFORSKNING 1. Bakgrunn Universitetet i Tromsø og Helse Nord fremmet i et notat datert 03.12.07 et forslag om helsetjenesteforskning som satsingsområde i NSG (1). Notatet argumenterte for et pasientog klinikknært helsetjenesteforskningsprogram, med en tydelig forankring i de kliniske miljøene. Etter vedtak i NSG ble det nedsatt en nasjonal skrivegruppe som ble bedt om å formulere et forslag om en nasjonal satsing på helsetjenesteforskning. Da lederen av skrivegruppen trakk seg fra arbeidet i mars 2010, ble skrivegruppen formelt lagt ned. Etter dette ble fagmiljøer innenfor helsetjenesteforskning oppfordret til å komme med et nytt initiativ om å fremme helsetjenesteforskning som nasjonal satsing. De fleste av medlemmene i den tidligere arbeidsgruppen har deltatt aktivt i dette initiativet. Målet med en nasjonal strategi er blant annet å: skape flere sterke, langsiktige fagmiljøer utvikle mer kompetanse innen de ulike fagområdene av helsetjenesteforskningen skape en bedre integrering mellom universitetene og helseforetakene legge til rette for en forskningsaktivitet med en forankring mot kommunene (samhandlingsforskning). 2. Helsetjenesteforskning i spesialisthelsetjenesten Helsetjenesten bruker en stor andel av samfunnets ressurser, og den demografiske endringen gjør at andelen med all sannsynlighet vil øke i årene som kommer. Samtidig åpner den medisinske og teknologiske utviklingen for stadig nye, ressurskrevende behandlingsformer, og befolkningens forventninger øker. Utfordringene med å utforme innhold, organisere og finansiere helsetjenesten er mange og store. Både politikere og forvaltningen, de som er ledere av og i helsetjenesten og de som arbeider der, møter jevnlig disse utfordringene. I samhandlingsreformen pekes det på at nye måter å organisere og lede helsetjenesten på er sentrale virkemiddel for å løse de utfordringer helsevesenet står overfor (2). Samtidig er det et stort behov for kunnskap om hvordan helsetjenesten bør utformes for å gi befolkningen et effektivt, godt og trygt tilbud. Det er slik kunnskap helsetjenesteforskningen vil kunne framskaffe. Et policy brief om helsetjenesteforskning i Europa peker på flere utfordringer som vil kreve innovative løsninger for helsetjenesten i alle europeiske land (3): 1. Økt etterspørsel etter helsetjenester pga. den teknologiske og demografiske utviklingen, samt økte forventninger. 2. Behov for bedre samordning og koordinering av tjenestene, både innen helsetjenesten og mot andre sektorer. 3. Større vekt på behovet for pleie i hjemmet og i kommunene, mindre på behovet for akutte sykehustjenester.
4. Mer vekt på pasientsentrerte helsetjenester; bedre balanse mellom medisinske og helsefaglige profesjoners synspunkter og brukernes perspektiver i utformingen av helsetjenestene. 5. God kvalitet av helsetjenestene, og erkjennelse av utfordringene ved å vurdere alle dimensjonene ved kvaliteten i helsetjenesten og ved å iverksette tiltak for å forbedre kvaliteten. 6. Tilgang på arbeidskraft pga økt press på helsetjenesten, og konkurranse om arbeidskraft med andre sektorer. 7. Nødvendigheten av å øke effektiviteten og produktiviteten i helsesektoren, for å sikre god utnyttelse avressurser til helsetjenesten. Helsetjenesteforskningen har relevans i alle nivåer av helsetjenesten, fra klinikk til system og politikk. For å anskueliggjøre dette kan den summarisk beskrives å omfatte følgende tematikk: 1. Forskning som tar utgangspunkt i spesifikke behandlingsopplegg, og vurderer kliniske og ressursmessige konsekvenser for institusjonen som tilbyr dem og for samfunnet som helhet. Eksempler vil kunne være innføring av ny teknologi eller nye behandlingsformer. I helsetjenesteforskningen er en interessert i kliniske effekter for pasienter, men også hvilke effekter innføring av nye behandlingsopplegg vil ha for tjenesten som sådan, og hvordan helsetjenesten kan utformes for å gjennomføre behandlinger på en effektiv, trygg og god måte. 2. Forskning som undersøker hvordan spesifikke kliniske tiltak som er funnet kostnadseffektive kan implementeres på en effektiv måte i helsetjenesten. Denne type helsetjenesteforskning betegnes også translasjonsforskning ( T2 ). Begrepet viser til den tradisjonelle translasjonsforskning ( T1 ) som skal sørge for at kunnskap fra basalforskning omsettes til klinisk nyttige tiltak. T2 skal sikre at klinisk nyttige tiltak blir tatt i brukt i helsetjenesten (4). 3. Forskning som tar utgangspunkt i ulike organisasjonsmodeller og vurderer deres effekt på ressursbruk og pasientenes helseutbytte. Eksempler kan være oppretting av slagenheter og observasjonsenheter, samt ulike samhandlingsmodeller som intermediærenheter og hjemmebehandling av kronikere. Andre problemstillinger kan være knyttet til funksjonsfordeling, størrelse eller eierskap. 4. Forskning som søker å finne forklaringer på hva som påvirker befolkningens behov, etterspørsel etter og forbruk av tjenester. Forskningen kan være avgrenset til deler av helsetjenesten (primærhelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten), til ulike pasientgrupper (diagnostiske, sosiodemografiske, etniske) eller også til ulike geografiske områder. 5. Forskning som undersøker sammenhenger mellom strukturer, institusjoner, finansieringsmåter, lov- og regelverk, og helsetjenestens faglige resultater. Dette kan for eksempel være analyser av forholdet mellom organisering, finansiering og effektivitet, og analyser av fordeling, bruk, og tilfredshet med tilbudet. 6. Forskning som analyserer betingelser for god samhandling og ser på konsekvenser for ressursbruk og pasientutfall ved ulike samhandlingsmodeller.
3. Noen områder hvor helsetjenesteforskningen bør styrkes I det følgende gir vi eksempler på noen områder hvor det er særlig aktuelt å styrke helsetjenesteforskningen. Vi tar ikke opp hvilke områder som særlig bør prioriteres, eller hvilken vekt de bør ha i forhold til hverandre. Etter vår oppfatning kan alle områdene utformes slik at forskningen kan gi kunnskap som er relevant og praktisk nyttig for helsetjenesten. 3.1 Pasientbehandling, pasientforløp og samhandling Det er behov for å koble den kliniske forskningen som avdekker effekten av ulike kliniske tiltak, mot helsetjenesteforskningen. Dette kan skje gjennom å inkludere et økonomisk perspektiv (kost/nytte), et organisatorisk perspektiv (betingelser for implementering), eller et brukerperspektiv (behov for, bruk av og tilfredshet med tjenesten) i den kliniske forskningen. Det er videre ønskelig med økt kunnskap om pasientforløp gjennom helsetjenesten, og kunnskap om hva som er gode modeller for samhandling innad i spesialisthelsetjenesten og mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Eksempler på viktige forskningsspørsmål kan være: Er det kostnadseffektivt å innføre en ny teknologi eller en ny behandlingsmetode? Hvilke tiltak kan iverksettes for å sikre at kostnadseffektive tiltak faktisk blir tatt i bruk i praksis? Hva er gjeldende praksis ved ulike RHF/HF eller internasjonalt for behandling av bestemte pasientgrupper, hva forklarer eventuelle forskjeller og hva er faglige og økonomiske konsekvenser av eventuelle forskjeller? Kan behandling av enkelte pasientgrupper flyttes fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten? I så fall, hvordan kan det iverksettes, organiseres og finansieres? Og hvilke konsekvenser har det, faglig og ressursmessig? Hva kjennetegner gode pasientforløp, og hvilke organisatoriske og finansielle virkemidler vil bidra til at slike blir virkeliggjort? 3.2 Organisering, finansiering og levering av helsetjenester Hvordan helsevesenet er organisert og finansiert påvirker fordeling og utnytting av ressurser, prioritering mellom pasientgrupper og i siste instans kvaliteten på og resultatet av helsetjenestens virksomhet. Endringer i rammevilkår vil innebære endringer i den enkeltes møte med helsevesenet og dermed kunne påvirke pasientens nytte av behandlingen. Helsevesenet står sentralt i den norske velferdsstaten. Det er bygd opp med to forvaltningsnivå som organisatorisk er forskjellig, og som begge har kompliserte finansieringsordninger (som kan bli enda mer kompliserte med samhandlingsreformen). Det kan stilles spørsmål ved om dagens ordninger hindrer en smidig koordinering og samhandling om pasienten. Dermed trengs det forskning som gir mer kunnskap om sammenhenger mellom institusjonelle og strukturelle forhold og helsetjenestens kvalitet, effektivitet og tilgjengelighet. Likeledes er det behov for kunnskap om effekter av ulike måter å finansiere helsetjenester på.
Eksempler på viktige forskningsspørsmål kan være: Hvilke konsekvenser har valg av finansieringsformer for tilgjengelighet, kvalitet og effektivitet og for fordelingen av tjenester til ulike pasientgrupper, definert ut fra sykdom, sosiodemografiske forhold, etnisitet og bosted? Gir en kombinasjonen av innsatsstyrt finansiering og rammetilskudd av sykehus best helseutbytte for pasientene eller er det andre ordninger som bør prøves ut? Hvilke konsekvenser har valg av politiske og administrative styringsmodeller for helsetjenestens evne til å nå sine mål? Og hva kan være alternative modeller? Hvordan kan helsetjenesten organiseres og ledes (i primærhelsetjenesten, i spesialisthelsetjenesten og i samhandling og koordinering mellom dem), hvis en skal ta på alvor at pasienten skal stå i sentrum? 3.3 Styring og ledelse av og i helsetjenesten Helsetjenesten har gjennomgått en utvikling hvor tradisjonelt dominerende byråkratiske og profesjonelle styringsprinsipper er blitt supplert eller erstattet med markedsbaserte styringssystemer (ofte kalt New Public Management). I tillegg er nye aktører kommet til og mer hierarkiske styringsmodeller introdusert. Resultatet er et komplekst styringssystem. Det er vanskelig å forutsi hvordan dette påvirker individers (både pasienter, pårørende og de som arbeider i helsetjenesten) beslutninger og handlinger, hvordan de ulike organisasjonene utvikler seg og i hvilket omfang de ulike styrings- og ledelsesmodellene virker fremmende for helsetjenestens målsettinger og den enkelte pasients helse. Videre finnes det lite kunnskap om fordelingen mellom offentlige og private tjenesteleverandører og om de driftsmessige fordeler og ulemper ved de ulike modellene. Eksempler på viktige forskningsprosjekter kan være: Bestiller utfører modellen i samhandlingen: Er den hemmende eller fremmende for bedre samhandling? Vil modellen kunne føre til at enkelte pasientgrupper ikke får et godt medisinsk tilbud? Ledelse og organisering av og i sykehus: Hvordan kan en finne fram til ledelsesmodeller i sykehus som ligger nært til der beslutninger faktisk fattes i det daglige? Hvordan kan en organisere tjenestene innen et foretak, for eksempel funksjonsfordeling eller geografisk modell, og hvilke konsekvenser har organiseringen for pasienter, pårørende og ansatte? Er det enhetlig ledelse ved norske sykehus eller er aktiviteten organisert i fagsøyler? Hva kjennetegner de sykehus som har hvilke ledelsesmodeller? Hva er eventuelt til hinder for å få til enhetlig ledelse (som prinsipielt er vedtatt)?
4. Beskrivelse av dagens situasjon 4.1 Dagens forskningsmiljøer Det eksisterer i dag tildels sterke helsetjenesteforskningsmiljøer ved universitetene i Tromsø, Trondheim, Bergen og Oslo. Siden vitenskapsgrunnlaget ikke ligger i klinikken, men i ulike fag i universitetene, gir dette en helt nødvendig basis for denne forskningen. I alle RHFene foregår det enkeltprosjekter innenfor helsetjenesteforskning, men per i dag er det få helsetjenesteforskningsmiljø forankret i helseforetakene. Et unntak er Helse Sør-Øst som har bidratt til å bygge opp et kompetansesenter helsetjenesteforskning ved Akershus universitetssykehus og gitt støtte til oppbygging av helseøkonomisk evaluering ved OUS/ Avdeling for helseledelse og helseøkonomi ved UiO. Ved universitetene er det en del faste stillinger innenfor helsetjenesteforskning. Det er også noen få faste stillinger i helseforetakene, men for en stor del er forskningsaktiviteten basert på kortsiktige prosjektbevilgninger. Det kan dermed sies at Norge trenger flere mer permanente forskningstunge helsetjenesteforskningsmiljøer som med trygg finansiering kan drive langsiktig helsetjenesteforskning av høy internasjonal kvalitet og med stor relevans for helsetjenesten. 4.2 Tverrfaglighetens betydning Helsetjenesteforskning er et bredt, flerfaglig forskningsfelt som blant annet defineres på følgende måte: Health services research is the multidisciplinary field of scientific investigation that studies how social factors, financing systems, organisational structures and processes, health technologies, and personal behaviours affect access to health care, the quality and cost of health care, and ultimately our health and well-being 1. Helsetjenesteforskning utføres i hovedsak av forskere med medisinsk/helsefaglig, samfunnsvitenskapelig eller økonomisk/administrativ fagbakgrunn. Generelt vil det være slik at det teoretiske grunnlaget og den metodiske tilnærmingen som velges er bestemt av hvilket problem som skal belyses og hvilket forskningsspørsmål som stilles. Bidrag fra flere fag kan derfor ofte være nødvendig for en bred belysning og analyse av et problemkompleks 2. Helsetjenesteforskningen benytter både kvalitativ og kvantitativ metodikk og flere teoretiske perspektiv. Dette betyr at det er behov for kompetanse både fra fag som benytter kvantitative metoder som epidemiologi, statistikk, demografi og økonomi, og kvalitative tilnærminger som blant annet benyttes innenfor statsvitenskap, sosiologi og sosialantropologi. 1 Denne definisjonen benyttes i siste versjon av program for helse- og omsorg i NFR, og i det nye policy briefet om HSR i Europa. For flere definisjoner, se: http://depts.washington.edu/hserv/hs-research-definitions 2 Ref. definisjonen i PubMed: The integration of epidemiological, sociological, economic, and other analytic sciences in the study of health services. Health services research is usually concerned with relationships between need, demand, supply, use, and outcome of health services. The aim of the research is evaluation, particularly in terms of structure, process, output, and outcome.
4. 3 Datagrunnlaget i Norge Norge har flere store epidemiologiske befolkningsundersøkelser som dels er samlet i en felles database (CONOR), noen spesifikke sykdomsregistre, et nasjonalt reseptregister, ulike befolkningsregistre (SSB), samt registre over hvordan og hvor pasienter er behandlet. Med data fra Norsk pasientregister (NPR) er det mulig å følge pasientenes vei i spesialisthelsetjenesten mellom institusjoner og over tid, mens KUHR er et register med personidentifiserbare data om alle refusjoner for helsetjenester (for eksempel alle allmennleger og spesialister utenom sykehus). Det finnes også data fra den kommunale pleie- og omsorgssektoren (IPLOS), samt en stor datarikdom om fastlegene og deres pasienter (Helfo, NSD). Disse store datasamlingene ligger godt til rette for helsetjenesteforskning av høy internasjonal kvalitet. Det foregår mye forsøksvirksomhet i helsetjenesten. For at dette skal kunne generere kunnskap for framtidig utvikling av tjenesten, bør en vurdere om særlig interessante forsøk kan utformes slik at de gir et datagrunnlag som kan benyttes av helsetjenesteforskere. Det ligger mye data i sykehusenes elektroniske journalsystemer, samt i pasientjournalene til fastleger og private spesialister 3. For å utnytte detaljrikdommen i de elektroniske datajournalene er det behov for å utvikle kompetanse på å trekke ut og koble data fra slike kilder til kliniske data. Kompetanse innenfor datainnsamling via spørreskjemaer er også sentralt. 5. Behov for en nasjonal strategi i helsetjenesteforskning Som beskrevet foregår det helsetjenesteforskning ved universitetene, i flere institutter og i noen helseforetak. Men de fleste miljøene er små og koblingen mot den kliniske virksomheten er til dels svak. Målet med en nasjonal strategi er blant annet å skape flere sterke fagmiljøer, utvikle mer kompetanse innen de ulike fagområdene av helsetjenesteforskningen, skape en bedre integrering mellom universitetene og helseforetakene, men også legge til rette for en forskningsaktivitet med en forankring mot kommunene (samhandlingsforskning). En nasjonal strategi vil dessuten gi en bedre oversikt over de miljøer som finnes, noe som vil kunne bidra til at miljøene kan samordne aktiviteten og lære av hverandre, men også at en unngår å duplisere forskning. Videre vil en nasjonal strategi kunne gi en langt bedre utnyttelse av de mange datakilder som finnes i Norge. 5.1 Forskerkurs som en nasjonal strategi Den faglige bredden som preger helsetjenesteforskningen er en stor utfordring i forskerutdanningen fordi avansert og solid forskeropplæring krever et større tilbud av kurs enn hva det enkelte medisinske fakultet med rimelighet kan tilby. Det bør derfor etableres felles nasjonale kurs som tilbys i PhD-programmene ved alle de medisinske fakultetene. Før en bestemmer hvilke nye kurs som skal tilbys, må en identifisere hvilke som finnes allerede og arbeide for at disse kan tilbys stipendiater ved alle fakultetene. 3 Når vi får realisert en nasjonal kjernejournal, vil dette også kunne bli en viktig datakilde for helsetjenesteforskningen.
5.2 Nasjonale forskerskoler Fagprofiler og faglig bakgrunn blant forskere innenfor helsetjenesteforskning er mangfoldig. Dette kan føre til at det i det enkelte forskningsmiljø er få stipendiater og forskere med tilsvarende fagbakgrunn, og dermed at det er få fagfeller den enkelte kan diskutere sin forskning med. De regionale helseforetakene og de fire medisinske fakultetene bør derfor samarbeide om å etablere felles nasjonale forskerskoler i helsetjenesteforskning for stipendiater og personer på post doc nivå. 5.3 Felles fagmiljø mellom medisinske fakultet, universitetssykehus og kommuner Fordi helsetjenesteforskere ofte ikke vil finne sin organisatoriske plass i de enkelte sykehusklinikker kan det være utfordrende å bygge opp helsetjenesteforskning ved HFene. Det at vitenskapsgrunnlaget ligger ved universitetene, mens RHFene (og HFene) stort sett bevilger tidsavgrenset prosjektstøtte til HF ansatte er også en utfordring. Det er derfor behov for å finne nye ordninger for å stimulere til forpliktende samarbeid mellom forskningsmiljøer i universitetene og HFene. En løsning kan være en felles nasjonal strategi for å etablere et Senter for helsetjenesteforskning ved universitetssykehusene i alle regionene hvor det er kombinerte stillinger som dels er knyttet til helsetjenesteforskningsmiljøet i universitetet og dels til sykehusets forskningsmiljø. Denne modellen har en lenge hatt for vitenskapelige stillinger innen klinikken. Ved siden av å ha ansvar for å utvikle helsetjenesteforskningen ved hele RHFet, kan disse sentrene være regionale knutepunkt for et nasjonalt nettverk. Selv om et økende antall helsetjenesteforskningsprosjekter har et fokus på samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene har det så langt vært initiert og gjennomført lite helsetjenesteforskning i regi av kommunene. Med det økte fokus på kommunale helse- og omsorgstjenester som følger av samhandlingsreformen er det naturlig at kommunene også får en plass i et felles fagmiljø. 5.4 Nasjonalt nettverk innen helsetjenesteforskning Siden forskere innen helsetjenesteforskning ofte er i små fagmiljøer kan et formalisert nasjonalt nettverk for helsetjenesteforskning Health Services Research Norway være et fornuftig tiltak. Formålet med nettverket vil være å styrke og synliggjøre helsetjenesteforskningen i Norge. Koordineringsansvaret og ledelsen av nettverket kan for eksempel ligge ved et av de fire regionale sentrene for helsetjenesteforskning, og eventuelt gå på omgang mellom sentrene. Nettverket kan bla ha ansvar for å: initiere mer helsetjenesteforskning i Norge inn mot internasjonale satsinger som EUs 7 rammeprogram, gjerne ved at flere miljøer går sammen bidra til å initiere og utvikle nasjonale komparative prosjekter identifisere områder hvor Norge har særlige fortrinn for å drive helsetjenesteforskning, og bidra til at disse komparative fortrinnene utnyttes stimulere til rekruttering gjennom å drive veiledning og informere om nasjonale forskerkurs og deltagelse i forskerskole sørge for kontakt mellom helsetjenesteforskere som primært arbeider med sykehusrelaterte prosjekter, og forskere som i hovedsak har prosjekter innen den kommunale helse- og omsorgstjenesten
skape møteplasser, for eksempel i form av nasjonale konferanser hvor forskere kan presentere egne studier 4 5.5. Nasjonal tilgang til dataregistre Det burde være en nasjonal oppgave å samle databaser og dataregistre (se 4.3) i en Helsetjenestedatabase slik at forskere i hele landet kan få enklere tilgang til dem. En slik modell har fungert innenfor epidemiologisk forskning og bidratt til at denne forskningen står sterkt i Norge. En tilsvarende strategi for alle relevante dataregistre vil kunne bli et viktig løft for den registerbasert helsetjenesteforskning. Også juridisk avklaring og teknisk utvikling for uttrekk av pasientdata fra elektroniske journaler, burde være del av en nasjonal strategi for økt innsats i helsetjenesteforskning og framfor alt kunne sikre at den kommer nært den kliniske virksomheten. 6. Avslutning Mer kunnskap om å identifisere effektive måter å organisere, lede, finansiere og levere helsetjenester med dokumentert høy kvalitet er viktig. I dag foregår slik forskning i hovedsak ved universitetene, men også der i begrenset grad. Det er en utfordring i hele Helse-Norge å knytte denne forskningen tettere til virksomhet og forskning i sykehusene og i kommunene. I dette notatet har vi argumentert for at dette bør skje som en nasjonal strategisk satsing. Norge er et lite land og det er nødvendig å løfte i flokk for å bygge opp kompetanse på et fagområde som i seg selv nødvendigvis må være heterogent med bidrag fra mange vitenskapsområder. I tillegg til å skape en bedre integrering mellom universiteter, helseforetak og kommuner, vil en nasjonal strategi gi en bedre oversikt over de miljøer som finnes, noe som vil kunne bidra til at miljøene kan samordne aktiviteten og lære av hverandre, men også at en unngår å duplisere forskning. Videre vil en nasjonal strategi kunne gi en langt bedre utnyttelse av de mange datakilder som finnes i Norge. Referanser: 1) Notat fra UiT/Helse Nord 03.12.07: Helsetjenesteforskning som satsningsområde i NSG 2) St.meld. nr. 47 (2008-2009). Fremtidens helsetjeneste. Trygghet for alle. (Samhandlingsreformen). 3) HSR Europe, Policy brief April 2011. Health services research: helping tackle Europe's health care challenges. http://www.healthservicesresearch.eu/mediafiles/upload/publications/policybrief -health-services-research.pdf 4) Woolf SH. The meaning of translational research and why it matters. JAMA 2008; 299:211-213. 4 For eksempel etter mønster fra Peter Hjorth symposiet som ble avholdt 19. september 2011 (http://www.forskningsradet.no/servlet/satellite?c=nyhet&cid=1253969072638&p=1226994198656&pagename=hel seomsorg%2fhovedsidemal)
Oslo/Trondheim 10. oktober 2011 Professor Grete Botten, Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, UiO (s) Senterleder Bjørn Engum, Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (s) Forsker Signe Flottorp, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (s) Kvalitetssjef Stig Harthug, Haukeland universitetssjukehus (s) Professor Roar Johnsen, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU (s) Forskningssjef Hilde Lurås, Akershus universitetssykehus (s) Professor Jon Magnussen, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU (s) Professor Ole Frithjof Norheim, Institutt for samfunnsmedisin, UiB (s)