Program for dagen Tverrfaglig utredning og oppfølging av kognisjon og kommunikasjon hos barn med store tale- og bevegelsesvansker Heldagskurs ved Oslo Universitetssykehus Seksjon for Nevrohabilitering Mandag 19. november 2012 0900-0905: Velkommen, ved avdelingsleder Gunnar Åbyholm 0905-0930: Begrepsbruk og ramme for dagen 0945-1030: Betjening og posisjonering 1045-1130: Utredning av kognisjon 1145-1245: Utredning av potensiale for å bruke avansert grafisk kommunikasjon 1245-1330: Lunsjpause 1330-1415: Bruk av grafiske symbolsystemer til kommunikasjon 1430-1500: Avanserte kommunikasjonshjelpemidler 1515-1550: Alternativ kommunikasjon i et utviklingsperspektiv 1550-1600: Avslutning Kursansvarlige «ASK-gruppa» ved Seksjon for Nevrohabilitering Ergoterapeut Hilde Aven Lillehaug Spesialpedagog Kerstin Hellberg Psykolog Kristine Stadskleiv Velkommen! ved dr. Gunnar Åbyholm Leder for Barneavdeling for Nevrofag Innledning BEGREPSBRUK RAMMER FOR OPPFØLGING Kommunikasjon ASK Klassifiseringer CFCS ASK-brukergrupper: Uttrykksmiddelgruppen Helhetlige modeller for utredning og oppfølging Internasjonalt OUS-modellen: En tre-trinnsprosess ASK modellutprøvingsprosjektet Kognisjonsoppfølging i regi av CPOP Kommunikasjonsplan; et rammeverk for oppfølging av enkeltbarn i uttrykksmiddelgruppen? 1
Kommunikasjon Grunnleggende fellesmenneskelig aktivitet Fra det latinske communicare : Å gjøre felles Kommunikasjon (Tetzchner, 2001) Danner grunnlaget for å Å dele kunnskap, opplevelser og følelser Lære om det som ikke er selvopplevd Sosialt fellesskap og kulturalisering Formålet med kommunikasjon er å Dirigere av oppmerksomhet mot noe Få noe Formidle en idé All kommunikasjon har en hensikt som er bestemt av konteksten Kan anta ulike former, som ofte kombineres Former for kommunikasjon Språklig Tale Grafiske symboler Tegn Ikke-språklig Tonefall Gester Mimikk Bevegelse Blikk Lyder/ikke-språklige vokaliseringer Formene kombineres som oftest Språk Bygd opp av symboler som representerer omverdenen. Kan formidles med tale, skrevet tekst, symboler eller tegnspråk. Kjennetegnes av at man kan fremstille et uendelig antall ytringer ved hjelp av språket. Det finnes regler for hvordan dette gjøres. Alternativ og supplerende kommunikasjon Hva er målet for ASK-tiltakene vi iverksetter for barna? ASK er språk som ikke er en persons egen tale (von Tetzchner og Martisen, 2000) Alternativ kommunikasjon Supplerende kommunikasjon Evnen til å si det de ønsker å si, Vanligste former for ASK er Håndtegn til dem de ønsker å si det, Grafiske symboler (foto, piktogram, PCS, Bliss) på den måten de vil og Skrift ASK er språk på det tidspunktet de ønsker => ASK hjelpemidlene må være tilgjengelig i alle situasjoner ASK er ikke En opplæringsmetode Et struktureringssystem Et skriftsystem Linda J. Burkhard/Gayle Porter, ISAAC Barcelona 2010 2
Når et barn kommuniserer med ASK, kan man skille mellom: Hjulpet kommunikasjon Ikke-hjulpet kommunikasjon Avhengig kommunikasjon Uavhengig kommunikasjon Communication Function Classification System (CFCS) for CP. (Hidecker et al,2011; Sandmo, Mjøen og van Dijk, 2011) Nivå Beskrivelse Kommunikasjonspartnere Nivå 1 Effektiv sender og mottaker Med både kjente og ukjente partnere Nivå 2 Effektiv, men langsom, sender og mottaker Med både kjente og ukjente partnere Nivå 3 Effektiv sender og mottaker Med kjente partnere (von Tetzchner og Martisen, 2002) Nivå 4 Noen ganger effektiv sender og/eller mottaker Med kjente partnere Nivå 5 Sjelden effektiv sender og mottaker Med kjente partnere ASK brukergrupper Uttrykksmiddelgruppen Har ofte omfattende motoriske vansker Har betydelig bedre språkforståelse enn talespråk Har kognitive, men ikke motoriske, forutsetninger for talespråk Trenger som regel et omfattende grafiske kommunikasjonssystem, gjerne med avanserte tekniske løsninger som databaserte talemaskiner Støttespråkgruppen Utviklingsgruppen: Trenger støtte i form av tegn eller symboler på veien mot utviklingen av et talespråk Situasjonsgruppen: Trenger ASK i enkelte situasjoner Språkalternativ gruppen Har omfattende kognitive- og motoriske vansker Trenger ASK-tiltak på et grunnleggende nivå Betydelig redusert talespråk? Talespråk mulig på sikt? Ikke aktuell for ASK-oppfølging Støttespråk- gruppen Språkforståelse ves. bedre enn talespråk? Uttrykksmiddelgruppen Språkalternativgruppen (Tetzchner og Martinsen, 2000) Fokus for dagens forelesning er: - Barn med behov for ASK - Som er i uttrykksmiddelgruppen - Som benytter hjulpet kommunikasjon (grafisk) - Har behov for avanserte kommunikasjonsløsninger, enten de er papir- eller databaserte - Har en utfordrende motorikk - Målene er - Best mulig kommunikasjonsfunksjon - Mest mulig uavhengig kommunikasjon - Håpet for dagens forelesning er at vi kan tenke i fellesskap på gode løsninger Uttrykksmiddelgruppen: Forekomst i barnepopulasjonen Ikke publisert tall for kun uttrykksmiddelgruppen ASK-behov i barnepopulasjonen: o von Tetzchner og Martinsen (2000): 0,5 % av barnepopulasjonen har utviklingsmessige språk og kommunikasjonsvansker => 300 pr årskull o Andersen, Mjøen og Vik (2010): Om lag 1/3 (35%) av CP populasjonen har ASK-behov; dvs ca 40 per årskull o Andersen et al (2008): Forekomst CP 2,1/1000 Omlag 10-20 % har kvadriplegi og 5-10 % dyskinesi; kognitiv fungering svært varierende 18-36 barn per årskull o Andre diagnosegrupper: o Downs syndrom (deler av gruppen) o Sjeldne tilstander som avleiringssykdommer, kromosomavvik, progredierende lidelser o Ervervede hjerneskader 3
Modeller for utredning Retten til utredning «OUS modellen» Modell for Helse Sør-Øst; Modellutprøvingsprosjektet Kommunikasjonsplan Rettigheter til oppfølging av kommunikasjonsvansker i henhold til prioriteringsveileder for barnehabiliteringstjenesten Tretrinnsprosess «OUS-modellen» ASK- oppfølging Grunnutredning ASK-utredning Helse Motorikk Kognisjon Miljø Grunnutredning ASK-utredning Oppfølgingsprosedyrer fra ASK Modellutprøvingsprosjekt Symbolsystem Komplek sitet Bruk Betjening Barnehabiliteringstjenestene i Helse Sør-Øst Prosjektperiode:2008-2011 Prosjektleder: Tone Mjøen, HABU Vestfold Presentert: ASK-dag i Helsedirektoratet 13. september 2012 Rapport under utarbeidelse PCS/ Symbolstics Bliss Skrift Hierarkiske systemer Avanserte bøker og talehjelpemidler Direkte valg: - Blikk - Hodemus Skanning - Partnerass - Brytere Plan for oppfølging av ASK behov hos barn og unge med CP, 0-18 år 4
Alder GMFCS Prosedyretrinn Oppgaver for HABU 1 Identifisering av ASK-behov (ASK-ID) ASK-oppfølgingsskjema 2 Informasjon om CP og ASK GRUNNUTREDNING: 0-3 år Alle nivå 3 4 Kartlegging SVKS, CDI Kognitiv utredning ved 2/3 års alder Ikke-hjulpet kommunikasjon (tidlig samspill, håndtegn) Tiltaksutprøving og valg av kommunikasjonsformer: Hjulpet kommunikasjon (symbolsystem, oppsett, betjening) Veiledning lokalt hjelpeapparat Tverrfaglig oppfølging minimum hvert halvår (koordiner med CPOP, samt se ASK-oppfølgingsskjema) Prosedyretrinn 1 og 2 utført Behov for grunnutredning 3 Nevrologi Syn/hørsel Ernæring Motorikk Kognisjon/språk ADL Behov for videre henvisning? Klassifisering av kommunikasjon (CFCS og Viking taleskala) ved 2 år og 3 år og/eller Rammebetingelser Identifisering av ASK-brukergruppe (uttrykksmiddelgr., støttespråkgr. (utvikling/situasjon) eller språkalternativgr.): ASK-utredning? Uttrykksmiddelgr. & Støttespråkgr. (situasjon) Støttespråkgr. (utvikling) & Språkalternativgr. KONSULTASJONSFORM KONSULTASJONSFREKVENS KONSULTASJONSFORM KONSULTASJONSFREKVENS Ved planlagt konsultasjon JA I Kartlegging (CDI, SN) Oppfølging Tverrfaglig/CPOP: Årlig Kognitiv: Før skolestart ASK: Hvert kvartal Kartlegging (SVKS, CDI, SN) Oppfølging Tverrfaglig/CPOP: Årlig Kognitiv: Før skolestart ASK: Etter henvisning når barnet har ASK-behov: 4 3 ASK-UTREDNING 3-6 år II-V 3 og 4 Kartlegging (CDI, SN) Oppfølging Kartlegging (SN) Klassifisering: Årlig Tverrfaglig/CPOP: Halvårlig Kognitiv: Før skolestart ASK: Hvert kvartal Klassifisering: Årlig Tverrfaglig/CPOP: Kartlegging (SVKS, CDI, SN) Oppfølging Kartlegging (SVKS, CDI, SN) Klassifisering: Årlig Tverrfaglig/CPOP: Halvårlig Kognitiv: Før skolestart ASK: Etter henvisning Klassifisering: Årlig Tverrfaglig/CPOP: Annet hvert Behov for kartlegging og/eller oppfølging? NEI Behov for oppfølging i form av: Oppfølging Annethvert år Oppfølging år I Kognitiv: Ved 12, 15 og 18 år Kognitiv: Ved 12, 15 og 18 år 6-18 år II-V 3 og 4 Kartlegging (SN) Oppfølging ASK: Hvert kvartal Klassifisering: Årlig Tverrfaglig/CPOP: Årlig Kartlegging (SVKS, CDI, SN) Kognitiv: Ved 12, 15 og 18 år Oppfølging ASK: Hvert kvartal Klassifisering: Årlig ASK: Etter henvisning Klassifisering: Årlig Tverrfaglig/CPOP: Årlig Kognitiv: Ved 12, 15 og 18 år ASK: Etter henvisning Klassifisering: Årlig Se prosedyre for konsultasjonsfrekvens. Individuell veiledning Workshop Foreldrekurs (AKKtiv) ASK-kurs Sett dato for neste konsultasjon Kurs Andre kurs (eks CP, progr.vare) Når utreding, oppfølging og evt. videre henvisning er gjennomført settes dato for neste konsultasjon. Fra oppfølging i et systemperspektiv til oppfølging i et individperspektiv Kommunikasjonsplan Kommunikasjonsplan Tenker oppfølging på tre nivå: Individuelt Miljø System Mål med planen: Langsiktig planlegging En slags IP for kommunikasjon SELMA S KOMMUNIKASJONSPLAN VED 5-ÅRS ALDER Faktorer Status Behov Ansvar Oppfølging INDIVIDFAKTORER Posisjonering Betjening Ikke-grafisk komm. Symbolsystem Oppsett papir Organisering Oppsett data MILJØFAKTORER Bruk hjemme Bruk i barnehagen Bruk andre arenaer SYSTEMFAKTORER Kunnskap om ASK Kunnskap om komm.oppl BETJENING OG POSISJONERING Ressurser til oppdatering og videreutvikling Kontinuitet 5
Grunnutredning ASK-utredning Symbolsystem Komplek sitet Bruk Betjening Helse Motorikk Kognisjon Miljø PCS/ Symbolstics Bliss Skrift Hierarkiske systemer Avanserte bøker og talehjelpemidler Direkte valg: - Blikk - Hodemus Skanning - Partnerass - Brytere Utgangsstilling OPTIMAL SITTESTILLING - en forutsetning for ASK sittestilling + hva barnet er i stand til å gjøre i sittende = utgangsstilling = OPTIMAL SITTESTILLING Seksjon for nevrohabilitering Spesialergoterapeut Hilde Aven Lillehaug 33 Seksjon for nevrohabilitering 34 Barn, aktivitet og rullestol God i toppen, dårlig i kroppen UTGANGSPUNKT: AKTIVITET er naturlig del av ALLE barns liv en optimalt tilpasset rullestol gir muligheter til aktivitet og selvstendighet Uttrykksmiddelgruppen: relativt god talespråkforståelse, men problemer med å produsere forståelig tale Store motoriske vansker, hovedsakelig barn med CP (Gross Motor Function Classification System E&R, Expanded and Revised, GMFCS IV/V og Manual Ability Classification System MACS IV/V ) eller andre nevrologiske sykdommer Seksjon for nevrohabilitering 35 Seksjon for nevrohabilitering 36 6
Kartlegging av håndfunksjon gripe, holde, slippe ballgrep, sylindergrep, pinsettgrep leddbevegelighet aktivt og passivt i arm og hånd spastisitet (Modified Ashworth, 1987) klassifisering av spastisk hånd (Zancolli, 1981) tommelens stilling (House, 1981) kraft (Grippit) og tempo (Box and Block Test manual dexterity 1985) Stereognosi/ taktil sans øye-håndkoordinasjon (Bruininsk-Oseretsky Test of Motor profiency SE, 1978/2008) I II 4-18 år Håndterer gjenstander lett og med godt resultat Håndterer de fleste gjenstander, men med noe begrenset kvalitet og/ eller hurtighet. III Håndterer gjenstander med vanskelighet og trenger hjelp til å forberede og/ eller tilpasse aktiviteter. IV Håndterer et begrenset utvalg av letthåndterlige gjenstander i tilpassede situasjoner. V Håndterer ikke gjenstander og har svært begrenset evne til å utføre selv enkel håndtering Arner et al. 2005 Seksjon for nevrohabilitering 37 Gross Motor Function Classification System Nivå I: Går uten begrensninger Nivå II: Går med begrensninger Nivå III: Går med håndholdt forflytningshjelpemiddel Nivå IV: Begrenset selvstendig forflytning; kan bruke elektrisk rullestol Nivå V: Transporteres i manuell rullestol GMFCS - E&R (2007) Kartlegging i rullestol bekkenets stilling (hoftevinkel / knevinkel) ryggen og nakkens stilling hodekontroll spastisitet bevegelsesmønster armer: stilling og funksjonell bruk av hender understøttelsesflate: bekken, sete, rygg, nakke, hode, lår, legg, fot feste- og støtteutstyr dynamisk (spasmereflekterende) eller statisk rullestol Seksjon for nevrohabilitering 40 Hva påvirker sittestillingen? Bekkenet er utgangspunktet for en funksjonell sittestilling Hos barn med CP og andre nevrologiske tilstander kan bla. økt tonus eller vekslende tonus (dvs. spastisitet eller dyskinesi) eller generell hypotoni påvirke bekkenets stilling: bekkenskjevhet - skjevstillinger i ryggsøylen hofteluksasjoner - smerte kontrakturer - sårproblematikk Målsetning Å tilpasse en sittestilling som gir best mulig funksjon med minst mulig bruk av krefter en sittestilling som gir best mulig motorisk kontroll og stabilitet barnet skal bruke energien til kommunikasjon, ikke til å opprettholde og balansere en god kroppsposisjon Seksjon for nevrohabilitering 41 Seksjon for nevrohabilitering 42 7
Støtte for hodet En optimal sittestilling kan gi: stabilitet energifrigjøring hodekontroll funksjonell bruk av hender mobilitet oppmerksomhet, konsentrasjon, læring selvstendighet aktiv deltagelse i lek og fritid Seksjon for nevrohabilitering 44 Bevegelsesvalg for betjening av kommunikasjonshjelpemiddel: Observasjon: spontanmotorikk i lek og samhandling i hånd, arm, hode, ansikt, fot, ben (etter gitt rekkefølge). Hvordan bruker barnet blikket. Mål: valg av kroppsdel(er) for betjening av kommunikasjonshjelpemiddel Fokus: den bevegelsen som krever minst energibruk, har den beste kvaliteten og største presisjonen utprøving av brytertype(r) plassering av betjeningsutstyr Fingerbryter Lydbryter Klemmebryter Mønebryter Hodebryter Hodemus Blikkpeking Seksjon for nevrohabilitering 45 Arbeidsprosess utprøving MOTIVASJON!! Tilpasningsfase Evaluering Ny målformulering? Treningsfase Evaluering Ny målformulering Treningsfase Tilpasningsfase Bakgrunnsinformasjon Seksjon for nevrohabilitering 47 Brænde & Halvorsen, 2003 Målformulering 8
Grunnutredning Helse Motorikk Kognisjon Miljø UTREDNING AV KOGNITIVE FORUTSETNINGER FOR AVANSERTE KOMMUNIKASJONSLØSNINGER Temaer Behovet for utredning Generelle betraktninger om testing Aktuelle diagnosegrupper Kognitive vansker hos barn med CP Forhold som gjør det utfordrende å utrede Prinsipper for tilrettelegging Eksempler på tilrettelagt testmateriell Eksempelvideoer utredning ved hjelp av databasert øyestyringsmetodikk Formålet med utredning av kognisjon Mer presis forståelse/diagnose: Vurdering av generelt evnenivå (fare både for over- og undervurdering) Mer presis kunnskap om både sterke og svake sider Diagnostisering (både av generelle og spesifikke kognitive vansker) Følge et barns kognitive utvikling over tid (bedre grunnlag for å estimere fremtidig funksjonsnivå) Intervensjoner: Kunnskap om kognitiv funksjon er viktig for iverksettelse og videreutvikling av ASK-tiltak Tilpasninger og spesialundervisningsbehov i skole/barnehage. Har større utfordringer når de skal lære seg å lese og skrive Barn som har store kommunikasjonsvansker er i en risikosone for å utvikle vansker på andre områder som: Sosial utvikling/vennskap med jevnaldrende Funksjonell kommunikasjon (ofte passive kommunikasjonspartnere) Språkutvikling (uttrykker seg ofte med enkeltord/korte fraser) Livskvalitet Utredning av kognitiv fungering Informasjon om (evt utredning av) forutsetninger for testutredning: Syn (visus, øyemotorikk, kortikal synshemming) Hørsel Motoriske ferdigheter Tale/kommunikasjonsform Utredning omfatter utredning av Generelt kognitivt nivå Spesifikke områder som Språk og kommunikasjon Ikke-språklig resonnering Oppmerksomhet Læring og hukommelse Problemløsning Organisering og planløsning Arbeidstempo Psykologiske instrumenter (tester) Tester er Standardisert Normert (alder/utdanning) Krever testkompetanse å tolke resultatene Testresultatene er hypotesegenererende Finnes en rekke tester Ulike kognitive funksjoner Ulike alderstrinn Noen tester krever spesiell sertifisering 9
Normalfordelingskurven Resultater fra evnetester Etter utredning vurderes generelt evnenivå: => generelt evnenivå innen det normale variasjonsområdet => omfattende generelle vansker som tilsier at barnet kognitivt sett fungerer på nivå med diagnosen psykisk utviklingshemning Barn som har et generelt evnenivå innenfor det normale variasjonsområdet, kan likevel ha vansker på noen områder => spesifikke vansker Testresultatene må sammenholdes med øvrig informasjon om barnets funksjonsnivå. Ny definisjon av CP CP describes a group of disorders of the development of movement and posture, causing activity limitation, that are attributed to non-progressive disturbances that occured in the deceloping fetal or infant brain. The motor disorder of CP are often accompanied by disturbances of sensation, cognition, communication, perception, and/or behaviour, and/or by a seizure disorder. (Rosenbaum et al, 2005) CP og psykisk utviklingshemning Anslag varierer mellom 40-70% PU Anderson et al, 2008: Formelt testet hos 85 av 294 barn (29%) Estimert basert på klinisk skjønn hos 161 av 294 (54%) 31% ansett for å ha en psykisk utviklingshemning Sigurdardottir et al, 2008 (nasjonal kohort): 127 islandske barn født mellom 1985-2000 Forekomst av undergrupper stemmer godt med norske tall Mellom 4;0-6;6 år WPPSI eller en utviklingskvotient 60% hadde IQ eller DQ >70 Median fullskala IQ skåre på WPPSI var 84 Prosent av CP populasjonen som er psykisk utviklingshemmet Dyskinetisk; Ataktisk; 57% IQ < 70 Spastisk; 67% IQ < 70 Mange fungerer innen 66% IQ < 70 normalområdet Unilateral; 19% IQ < 70 Bilateral; 25% IQ <70 Diplegi; 29% IQ < 70 15-30% IQ<70 Kvadriplegi; 64% IQ < 70 Nesten alle IQ <70 Basert på artikkelen Median IQ in a population of children with CP aged 4-6 years (Sigurdardottir et al, 2008) og på informasjon fra Referanseprogram for cerebral parese (Habiliteringssenteret i Vestfold) Hvorfor utrede kognisjon hos barn med CP? Økt forekomst av psykisk utviklingshemning Økt forekomst av spesifikke lærevansker Lesevansker hos 19% av barn med hemiplegi og normalt evnenivå (Frampton, Yude and Goodman, 1998) Økt forekomst av non-verbale lærevansker (Christie og Dalen, 2004) Relatert til skader i hvit substans (PVL) Økt forekomst av matematikkvansker (Jenks et al, 2007; Rasmussen og Tvedt, 2002) Ikke noe 1:1 forhold mellom kognisjon og motorikk Tidlig, og riktig, intervensjon kan minske konsekvensene av barnets vansker, samt være viktig for barnets selvfølelse og opplevelse av mestring 10
De aller fleste tester forutsetter at barnet har: God nok motorikk til å peke og/eller manipulere objekter (og gjerne god nok motorikk til å skrive) Godt nok ekspressivt språk til å formulere setninger Godt nok syn og god nok øyemotorikk til at det å se små detaljer spredt over et stort synsfelt er uproblematisk Rask reaksjonstid og evne til umiddelbar respons Evne til å holde fokus på testmateriellet Evne til å foreta reelle valg, ikke bare se på det mest interessante En konsistent måte å uttrykke ja og nei på Tre nivåer av test tilpasning: Type tilpasning: Eksempel: Estimert ekvivalens til orignial test: Modifikasjon Enklere instruksjoner forandre innhold Lav Det kan derfor være utfordrende å utrede barn som: ikke har talespråk eller har svært lite tale har store bevegelsesvansker Konsekvenser: => Begrenset antall tester som egner seg => Testene må tilrettelegges spesielt for denne gruppen barn Adaptering Tilrettelegging Oversette fra ett språk til et annet Endret responsmodalitet Tilrettelegge testsituasjon Medium Høy (Alant & Casey, 2005) Prinsipper for tilrettelegging 1. Tilrettelegge testsituasjonen 2. Tilrettelegge måten barnet besvarer oppgaver på (responsmodalitet) 3. Tilrettelegge selve testmateriellet (Schiørbeck og Stadskleiv, 2008) 1. Tilrettelegge testsituasjonen Kortere arbeidsøkter og hyppigere pauser Tilpass tidsrammen slik at barnet får god tid til oppgavebesvarelse Fordel testutredningen på flere dager Gi rom for stillingsforandringer Stimulere barnet til innsats Legg opp til at barnet opplever mestring Ta hensyn til døgnrytme og allmenntilstand 2. Alternative måter å bevare oppgaver på tilrettelagt responsmodalitet Eksempel på bruk av ASK i testutredning i form av grafiske symboler for «ja» og «nei» Peking: I stedet for peking med en finger kan barnet peke med: Hele hånden Pekepinne (festet eksempelvis til hake) Blikket Skanning: I stedet for at barnet peker direkte på svaralternativet, kan testleder skanne over de mulige svaralternativene Hele hånden Skanningen må skje på en systematisk måte for ikke å være ledende For hvert alternativ svarer barnet enten avkreftende eller bekreftende Barnet svarer verbalt eller ved å peke/blikkpeke på grafiske symboler Besvare oppgaver med alternative kommunikasjonshjelpemidler JA NEI 11
Eksempler på tilrettelagt administrasjon? Partner assistert skanning Test materiale i original form Indirekte besvarelsesmåte Svært tidkrevende Kan være vanskelig å være sikker på når barnet bekrefter/avkrefter et svar Øyepeking (papir) Test materialet ikke i original form Direkte besvarelsesmåte Omtrent samme administrasjonstid som original test Kan være vanskelig å bedømme blikkretning, særlig når originalutgave av test benyttes 3. Tilrettelegging av tester/testmateriale Plassering av testmateriell innenfor barnets synsfelt: Skråsilte velcrotavler/magnettavler Blikkpekingstavler Øke avstanden mellom svaralternativene Presentere ett og ett svaralternativ ad gangen Tydeliggjøre visuelle figurer JA NEI 12
Eksempel på databasert øyestyringsutstyr 1. Kamera fanger opp refleksjoner i pupillene - beregner hvor barnet fester blikket 2. Øynene styrer musa kan velge og klikke. 3. Når maskinen er festet til bordet med en fleksibel arm, kan maskinen tilpasses barnets rullestol 4. Direkte valg 5. Enkelt for den som ser på å se hvor barnet fester blikket Eksempel på ordforståelsestest; endring i presentasjon: Aktuelle instrumenter Utviklingsvurdering Testing av kognitivt nivå Bayley-III Nancy Bayley Bayley Scales of Infant and Toddler development, third edition 1-42 måneder 5 skalaer: Cognitive Receptive language Expressive language Fine motor Gross motor Tilleggsmateriell: Social-Emotional subtest Adaptive Behavior subtest Også utgitt en Screening Test (kortversjon) 13
Hvilke områder ønsker vi å vite noe om? Bayley-III Språkforståelsesskalaene Forståelse for handlingsord Sansning (syn og hørsel) Finmotorikk Evne til imitasjon Objektpermanens Forståelse av årsak-virkning Språkforståelse (utenfor kontekst) Ekspressive ferdigheter Oppmerksomhet Læring og hukommelse Samspillsferdigheter og lekeferdigheter Nevropsykologisk utredning Språkforståelse (enkeltord og setninger/grammatikk) Bracken Concept Scale, revised British Picture Vocabulary Scale (norske normer) WPPSI-III: Receptive Vocabulary (norske normer) Test for Reception of Grammar, sec. ed (norske normer) Visuell persepsjon Motor-free test of visual perception Non-verbal resonnering WPPSI-III: Matriser Raven s fargematriser WASI: Matriser Fokusert oppmerksomhet/minnespenn Leiter-r: Forlengs og baklengs hukommelse WISC-III: Tallhukommelse (peke på tall 1-9) Områder som er vanskeligere å utrede med databasert øyestyringsutstyr: Eksekutiv fungering Ekspressivt språk (avhengig av ASK-hjelpemiddel) Læring og hukommelse Wechslertestene WPPSI-III: 2 ½ - 7 år WISC-IV: 6-16 år WAIS-IV: Eldre enn 16 år WASI: Kortversjon, fra 6 år Alle består av flere deltester, som kan grupperes Indekser, eks WISC-IV: Verbal forståelse Perseptuell organisering Arbeidsminne Prosesseringshastighet 82 Studier som undersøker effekten av endret respons modalitet: 1. Hva sier forskning om endring av respons modalitet? 2. Hvordan er den kliniske erfaringen når det gjelder det å endre respons modalitet? Forfattere År Populasjon Test/Omr Respons måte Resultater Wagner 1994 Store språk + PPVT Finmotoriske vansker Arvidson 2000 Barn 10 år (uten vansker) Casey Tonsing Alant 2007 Barn 6 år Fonologi (uten vansker) Thurén 2010 Voksne PPVT (Uten vansker) Partnerassistert skanning vs peking Direkte valg vs skanning Tale vs blikkpeking ( ja / nei ) Peking vs databasert blikkpeking N.S N.S N.S N.S 14
Formidling av testresultater Utredningen er kun halvveis når testingen er gjennomført Tilbakemelding av testresultater; muntlig og skriftlig Diskutere hvilke tiltak testresultatene skal lede til Ved tilrettelagt testing må normer brukes med stor grad av forsiktighet Eksakte tallverdier oppgis sjelden vil ofte bli tillagt for mye betydning Utfordringer knyttet til bruk av aldersnormer Skåring av testresultatene er ikke det samme som tolkning Gi foreldre korrekt informasjon om barnets kognitive fungering. Ta alltid individuelle hensyn. Oppfølging av kognisjon hos barn med CP Ny skandinavisk prosedyre i ferd med å bli utviklet Vil knyttes til CPOP/CPUP I Norge: Er samkjørt med Modellutprøvingsprosjektets forslag til nå en bør undersøke kognisjon hos barn med CP som har behov for ASK Er en minimumsprosedyre dette for å øke sannsynligheten for at den systematiske oppfølgingen kommer i gang i alle de landene Prosedyre for oppfølging av kognisjon: Alder Begrunnelse Andre Instrument ved vurderinger GMFCS I-III / registrering er 5/6 år I forkant av skolestart 12/13 år I forkant av overgang til ungdomsskole Norge: CPRN Sverige: HabQ Sverige: HabQ WPPSI-III VMI BRIEF WISC-IV VMI BRIEF Instrument ved GMFCS IV-V Tilrettelagte utredning med deltester fra standardiserte tester. Bør gjennomføres ved instanser med spesiell kompetanse på dette. Alder Begrunnelse Andre vurderinger/ registreringer 2 år Særlig viktig hvis språket er forsinket 5/6 år I forkant av skolestart Instrument GMFCS I-III Instrument GMFCS IV-V Norge: CPRN Bayley-III Tilrettelagte utredning med deltester fra Norge: CPRN Sverige: HabQ 12/13 år I forkant av Sverige: HabQ overgang til ungdomsskole 15 år I forkant av overgang til videregående skole 18 år/ ung voksen Videre utdanning og arbeid. Norge: CPRN ung WPPSI-III VMI BRIEF WISC-IV VMI BRIEF WISC-IV VMI BRIEF WAIS-IV VMI BRIEF standardiserte tester. Bør gjennomføres ved instanser med spesiell kompetanse på dette. ASK-utredning Symbolsystem Komplek sitet Bruk Betjening BRUK AV GRAFISKE KOMMUNIKASJONSSYSTEMER PCS/ Symbolstics Bliss Skrift Løse symboler /tavler Tematisk, Hierarkisk, pragmatisk oppbygging Bruk i lek og spill, i skolefag Avanserte bøker og talehjelpemidler Direkte valg: - Blikk - Hodemus Skanning - Partnerass - Brytere 15
UTREDNING AV POTENSIALE FOR Å BENYTTE AVANSERT GRAFISK KOMMUNIKASJON Ask-utredning av - små barn - eldre barn Bliss, et avansert grafisk symbolsystem Bruk av grafiske symbolsystemer Oppbygning av bøker ASK-utredning av små barn i uttrykksmiddelgruppen Områder som utredes Grunnleggende nivå: - Sikre valg mellom favoritt leke og kjedelig leke - Ja- og nei- signal ved provokasjon Tolking Valg av symbolsystem - Overgang fra gjenstander, via foto til symboler - Gjenkjenning av ulike typer symboler Størrelse Plassering Antall Sikkert valg Valg av symbolsystemer Fortsetning, ASK-utredning Kategorisering - Tematisk oppbygging? - Hierarkisk oppbygging? Betjening - Utprøving av hånd som betjeningsmetode - Peking med blikk - Partner assistert skanning (valg av sang ) Innhold i kommunikasjonen Videreutvikle lek fra funksjonslek til rollelek Oppsett - Fra løse symboler til tematavle-nivå Utredningsmetodikk Avhengig av alder Konkret - i forhold til valg av materiell og symboler Utgangspunkt i barnets interesser Verktøy for utredning er lekepregede aktiviteter Instrumenter og sang Lek (dukke-, bil- lek) Modellering - som demonstrasjon/innlæringsteknikk - for å redusere krav til utføring, eks. med dukke Kort vei fra utredning til bruk 16
Fritt etter Gayle Porter, ISAAC Düsseldorf 2006 Symbolnivå: Konkret Foto Skrift Bliss Ikke-ikonisk symbol Ikonisk symbol ASK-utredning av eldre barn Valg av symbolsystem Ikoniske, som pictogram, BPS, Symbolstics, bliss Overgang fra ikoniske symbolsystem til bliss Utredning av forutsetninger for lesing og skriving Organisering Størrelse Plassering Antall Fortsetning, eldre barn Kategorisering - Hierarkisk oppbygging Betjening - Utprøving av hånd som betjeningsmetode - Peking med blikk - Partnerassistert skanning Innhold i kommunikasjonen - Spill - Tavler om interesser - Tavler om fag - Fortelle noe ukjent Kategorisering, kjøretøyer som går i vann, i luften og på land 17
Utredningsmetodikk Metodikk Utgangspunkt i barnets interesser Temabasert samtale Verktøy for utredning Bruk av spill i utprøving - Lotto - Gjett hvem? - Bo Ege, Terningspill Tema-tavler - Interesser - fag Bo Ege, Terningspill, tilrettelagt for blikkpeking Gjett hvem, tavle for peking med hånd, øyepeking eller skanning Samtale med partnerassistert skanning Samtaletema: Bursdag Hvem vil du ha med? Hva skal dere gjøre? Hva skal dere spise og drikke? Kommentar til lysbildene 109-122: Når det gjelder lysbilde 109-122 så understrekes det at dette ikke er ment som en fullverdig introduksjon til symbolsystemet Bliss, men som en kort presentasjon. Bakgrunnen for ønsket om å ha en presentasjon av Bliss var å vise: 1. At symbolsystemet består av grunnelementer 2. At disse grunnelementene settes sammen slik at symbolet består av de mest fremtredende trekkene ved begrepet 3. At denne oppbygningen av symboler medfører at symbolene er mer allmenngyldige enn symboler fra andre ikoniske system 4. At Bliss er et "kreativt" språk, hvor det går å skape nye symboler 5. Og at Bliss, i motsetning til andre ikoniske symbolsystem, full grammatikk 6. Samlet sett medfører dette at det er mulig å utrykke seg nyansert ved hjelp av Bliss enn det er ved bruk av andre ikoniske symbolsystem For å lære mer om Bliss anbefales det å melde seg på kurs i regi av Bredtvet kompetansesenter (Statped.no) Bliss Bakgrunn Hvem kan bruke bliss Grunnsymboler og oppbygning av symbolene Blisstavla Grammatikk Kreativt språk (Kerstin Hellberg, 2012) 18
Bliss, et grafisk symbolspråk Charles Bliss, 1897-1985 Født 1897 i Østerrike - Ungarn Fange i Dachau og Buchenwald Studerte og ble inspirert av kinesisk skriftspråk Konstruerte et symbolspråk, et skriftlig esparanto Systemet først benyttet i Canada 1971 I Norge benyttet man symbolene første gang i 1977 Hvem har bruk for bliss? Barn som har forsinket språkutvikling Barn med spesifikke språkvansker Barn som mangler eller har lite forståelig tale Hva kreves? Kognisjon på ca. 4-årsnivå God visuell tolkings- og assosiasjonsevne Ikke problemer med visual crowding Hva kjennetegner bliss? Bliss består av geometriske grunnformer Formene settes sammen til symboler Symbolene viser de viktigste trekkene ved begrepene Symbolene settes sammen av de viktigste trekkene ved begrepene Kan settes sammen for å danne nye begreper Bliss er derfor et kreativt språk + = = jente blomst baby himmel jord Kategorisering Nye symboler lages ut fra et grunnsymbol Ordklassene er fargekodet personer/pronomen handling/verb egenskaper adjektiv/adverb ting/substantiv uttrykk småord 19
Blisstavlen med ca. 400 symboler Fra substantiv til verb Med utgangspunkt i substantiv-symboler lages verb ved hjelp av fargekoding og verbindikator ( vulkan handling, rød farge) Kan lastes ned fra abilia.no Substantiv verb - adjektiv Med utgangspunkt i substantiv-symboler lages adjektiv ved hjelp av fargekoding og adjektivindikator (vurdering, grønn farge) Grammatikk Ved hjelp av indikatorer kan vi vise verbets tider vise substantivet i ubestemt/bestemt form, entall/flertall vise adjektiv og adverbs gradbøying vise pronomens forskjellige stilling i setningsbygningen, samt genitiv Verbets tider Substantivets bøyinger 20
Hvorfor bliss? Bliss er allmenngyldig, har grammatikk og er et kreativt språk Innlæring av bliss-symboler Eksempel på innlæring av symboler Skrivebordsmetodikk - Utgangspunkt i barnet - Utgangspunkt i konkreter fra forskjellige kategorier Kategoriserings-lotto - Eks. dyr og kjøretøy - Overgang fra ikoniske symboler til bliss En passent-metodikk Bruk av symboler i lekpreget lesing av bok Kategoriserings-lotto Dyr, bliss Dyr, PCS Symbolbruk i hverdagen Rollelek dukke-, kjøkken-, garasje-, butikk-, lego- lek Regel-lek Stigespillet, Gjett hvem?, kortspill Stiv heks, Kongen befaler Bliss-støttet lese-og skriveinnlæring Lisbet Kristiansen sitt materiell ligger på www.isaac.no Tematavler til aktuelle temaer og fag Skjønnlitterære tekster PCS- og blissede bøker på www.isaac.no Lunsj ASK-utredning Symbolsystem Komplek sitet Bruk Betjening PCS/ Symbolstics Bliss Skrift Løse symboler /tavler Tematisk Hierarkisk oppbygging Pragmatisk Bruk i lek og spill, i skolefag Avanserte bøker og talehjelpemidler Direkte valg: - Blikk - Hodemus Skanning - Partnerass - Brytere 21
BRUK AV GRAFISKE KOMMUNIKASJONSSYSTEMER Enkel lek rollelek Regellek Fonologisk bevissthetstrening Lese- og skriveinnlæring Tematavler til temaer/fag Skjønnlitterære tekster Hverdagskommunikasjon Avansert kommunikasjon Løse symboler Tavler Hefter PCS/ Symbolstics Bliss Skrift Papirbasert IT-basert Gi barnet aha-opplevelse av nytten av å bruke symboler Gi barnet aha-opplevelse av nytten av å bruke symboler Opplevelsesbilder med symboltekst Tavler til enkel lek rollelek Inne: Rollelek som dukkelek, billek Ute: Sandkasse Regellek og spill - Inne: Stigespillet, Gjett hvem?, kortspill - Ute: Stiv heks, Kongen befaler Metodiske poeng: Ved dyspraktisk mønster: Redusere krav Utvidelse av lek i retning mer avansert lek Kongen befaler Billek-hefte: pragmatisk meny med tematisk, hierarkisk og dynamisk oppbygging Bil-hefte: uten symboler, for lesende gutt med godt indre språk, men begrenset motorikk 22
Fortsetning, nytten av å bruke symboler Samtaletavler om tema som interesserer barnet Kommunikasjonsoppgaver I motsetning til i lek, kreves det adekvate svar Kommunikasjonspartner vet ikke på forhånd hva barnet skal fortelle Barnet beskriver et scenario med miniatyrer Barnet forteller hva som skjer på et bilde Bruk av kommunikasjonsbøker og støttende dialog Til bruk i skolesammenheng Tematavle Vår for å svare i timen for å snakke om et tema, konkret eller abstrakt som støtte i fag som støtte ved arbeid med fonologisk bevissthet som støtte ved lese- og skrive innlæring som støtte ved lesing av fagtekster og skjønnlitterære tekster Tematavler for liten talemaskin for blikkpeking eller partnerassistert skanning Veien videre etter utredning Oppbygning av bøker Hensyn til Kognisjon Språkforståelse Syn Motorikk 23
Dårlig pekemotorikk God pekemotorikk Godt syn og øyemotorikk Dårlig syn Nedsatt kognisjon og nedsatt språkforståelse Pictogram, PCS, Symbolstics, Løse symboler, tematavler og hverdagskommunikasjons-bok med tematisk (hierarkisk oppbygging,) ev. med fargekoding (dynamiske funksjoner) Ordbilder Pictogram, PCS, Symbolstics Tematavler og hverdags-kommunikasjonsbok med tematisk (hierarkisk) oppbygging og dynamiske funksjoner Ordbilder/skriving Pictogram, PCS, Symbolstics Blikkpeketavler med fargekoding til tema og hverdagskommunikasjon, bygget opp etter tematiske/hierarkiske prinsipper og (dynamiske funksjoner) (ABC-tavle m. fargekoding ) (Pictogram, PCS) Assistert auditiv skanning, ev. med visuell støtte, til tematavler og hverdagskommunikasjonsbok m tematisk/ hierarkisk oppbygging og (dynamiske funksjoner) God kognisjon og god språkforståelse PCS, Symbolstics, bliss Tematavler, kommunikasjonsbok med pragmatiske startere og hierarkisk oppbygging ev. med fargekoding (dynamiske funksjoner) Skriving PCS, Symbolstics, bliss Tematavler, kommunikasjonsbok med pragmatiske startere og hierarkisk oppbygging med dynamiske funksjoner Skriving PCS, Symbolstics, bliss Blikkpeketavler med tallkoding til tema og kommunikasjon, bygget opp med pragmatiske startere etter hierarkiske prinsipper (dynamiske funksjoner) ABC-tavle m. fargekoding Assistert auditiv skanning til tema, alfabet og kommunikasjonsbok bygget opp med pragmatiske startere etter hierarkiske prinsipper (dynamiske funksjoner) Oppbygning av bok Tematisk oppbygning Hierarkisk oppbygning Pragmatiske startere/utsagn Bruk av faste samtale -fraser Dynamiske funksjoner Askeladden PODD MeToo Prinsipper ved oppbygging av kommunikasjonsbøker/ kommunikasjonsoppsett Til å underlette navigering Ferdige kommunikasjonsoppsett som kan brukes som utgangspunkt og kan tilrettelegges, slik at barnet får en kommunikasjonsbok etter sitt eget behov Eksempler på kommunikasjonsbøker ASKeladden (Abilia) Tematisk oppbygging Meny Underside Mee Too (Barnas språksenter) PODD (Gayle Porter/podd.dk) Tematisk oppbygging Meny Underside Hierarkisk oppbygging Kategoriside med overbegreper Underside for detaljerte valg 24
Første -side med pragmatiske startere Faste samtale -fraser på meny og undersider Kombinasjon, partnerassistert skanning med og uten visuell støtte Partnerassistert auditiv skanning Oppsummering utredning og bruk Barnet er utgangspunktet for både utredning og tiltak Barnets hverdag og erfaringsgrunnlag Interesser Nivå/alder Motoriske forutsetning Overordnede målsettinger Størst mulig grad av selvstendighet Å gi barnet en egen stemme AVANSERTE PAPIR- OG DATABASERTE KOMMUNIKASJONSHJELPEMIDLER 25
ASK-utredning Hva er målet for ASK-tiltakene vi iverksetter? Symbolsystem Komplek sitet Bruk Betjening Evnen til å si det de ønsker å si, til dem de ønsker å si det, på den måten de vil og på det tidspunktet de ønsker PCS/ Symbolstics Bliss Skrift Hierarkiske systemer Avanserte bøker og talehjelpemidler Direkte valg: - Blikk - Hodemus Skanning - Partnerass - Brytere Linda J. Burkhard/Gayle Porter, ISAAC Barcelona 2010 Utfordringen Personer, som bruker normal tale vil selvstendig velge de ord hun ønsker at bruke fra det rike utvalg av ord hun hører eller ser hver dag. Personer som bruker ASK vil selvstendig velge de ord hun ønsker å bruke fra det ordforråd andre mennesker har valgt å vise og for symbolbrukere, gjort tilgjengelige for henne Porter & Kirkland (HABU SiV, 2010) Utgangspunkt for en ASK-utredning Områder som utredes Grunnleggende nivå: Sikre valg og «ja»/ «nei» Tolking Valg av symbolsystem Betjening Utforming av hjelpemiddel Størrelse Plassering Antall Utredningsmetodikk Avhengig av alder Beholdet barnets motivasjon Utredningsform: Konkret Relevant for barnet Kort vei fra utredning til bruk Skrift ASK hjelpemidler Symbolnivå: Bliss Finnes «uendelig» mye. Veldig ofte lages materialet fra bunn av foreldre og personale i barnehage/ skole. Ikke-ikonisk symbol Før hjelpemiddel velges må vi vurdere behov, personens utviklingsnivå og betjeningsmåte. Ikonisk symbol Vanlig å dele hjelpemidlene inn i tre grupper: Papirbaserte hjelpemidler (presenteres på tre ulike nivå) Lavteknologiske hjelpemidler Høyteknologiske hjelpemidler Konkret Foto 26
Nivåer på oppsett: Papirbaserte hjelpemidler Enkeltsymboler Kommunikasjonstavler Kommunikasjonsbøker Nivå talemaskin: Ulik oppbygging Eksempler på kommunikasjonsbøker ASKeladden (Abilia) Lavteknologiske talehjelpemidler Tech talk Little mack Toobi S32 VoiSec enkel og multimessage I talk 2 Step by Step Mee Too (Barnas språksenter) Go talk 9+ (4+ og 20+) Supertalker Vocaflex PODD (Gayle Porter) Databaserte talehjelpemidler I tillegg til «hardware» trengs software Rolltalk, compact/ light/ micro Tobii C8 Lightwriter Tobii C15 m/øyestyring Boardmaker: Papirbasert materiale + lavtekn.maskiner som Techtalk og Gotalk Programsnekker: Papir + til Rolltalk Symbolmate: Papir + S32 Communicator: Toobi-maskiner 27
Søknad om kommunikasjonshjelpemidler Personer med ASK-behov kan få innvilget utlån av kommunikasjonshjelpemidler fra NAV. Foreldre søker, men fagpersoner fra Barnehage/ skole, PPT og eventuelt seksjon for barne/voksenhabilitering bistår med faglig begrunnelse. Søknadsskjema Nav.no(Hjelpeskjema H08) Fordeler med hjelpemidler for grafisk kommunikasjon Positivt og livsviktig: Gir mulighet til å uttrykke seg for personer som ikke har talespråk Uten hjelpemidler: Begrenset til å snakke om ting i umiddelbar nærhet Begrenset til å bekrefte eller benekte det andre sier Upresist Helt avhengig av kommunikasjonspartner Svært begrenset mulighet for kommunikativt intiativ Teknologisk utvikling gjør hjelpemidlene bedre og mer tilgjengelige Utfordringer med hjelpemidler for grafisk kommunikasjon ASK = hjelpemidler Eksempelvis ble ASK forstått som Grunnpakka Symboler brukt til strukturering Kommunikasjon begrenset til dette Hjelpemidlene er avanserte Tid- og ressurskrevende å lære seg Redd for at hjelpemidlene skal ødelegges Fokus blir på hjelpemidlet, og ikke på barnet, kommunikasjon og samspill Utvikling, tilgjengelighet og kontinuitet Utfordringer ved hjulpet kommunikasjon: Komme tidlig i gang med ASK anbefales Gap mellom behovet for og tilgangen til ASKhjelpemidler. Beckung et al (2008): 11% hadde tilgang til ASK hjelpemidler til tross for at 26% manglet tale Andersen et al (2010): 54% av de som har behov for et ASK-hjelpemiddel har det Grunnutredning Helse Motorikk Kognisjon Miljø ALTERNATIV KOMMUNIKASJON I ET UTVIKLINGSPERSPEKTIV 28
Utvikling Utvikling - Ordnet: Bestemt tid og i en bestemt rekkefølge - Positiv retning - Stabil - Universell «Tidsbundne endring i menneskers fungering som et resultat av biologiske og miljømessige forhold» (Tetzchner, 2001) Utvikling er noe annet enn - Modning: Sekvens med forandringer som skjer av seg selv etter hvert som vi blir eldre - Læring: Ferdigheter vi aktivt tilegner oss Hjerne og sinn Hjernen: Basis for menneskelige aktiviteter som - Å forme og lagre representasjoner av opplevelser - Utføre kognitive operasjoner - Planlegge det å utføre fysiske oppgaver Sinnet: - Det observerbare nivået/atferd - Utviklingspsykologiske teorier handler som oftest om sinnet, evt om relasjonen mellom sinn og hjerne - Kognitive tester er av sinnet, ikke av hjernen Skilles tydelig på diagnosenivå: - Biomedisinske årsaksdiagnoser: Asfyksi, hjerneblødning - Atferdsbaserte symptomdiagnoser: Språkvanske, PU Sårbarhet og plastisitet Utviklingsområder Kognisjon Språk Sosial fungering Lek Emosjoner Moral Identitet Motorikk Samspill og kommunikasjon Utvikling av kommunikasjon; kan se både på Språklige former Ikke-språklig former Kommunikasjon starter fra fødselen og skjer i samspill med omgivelsene Intresse for menneskelige bevegelser, ansikter, stemme og tale Tidlig imitasjon av enkle ansikts- og håndbevegelser En sosial prosess Det tidlige samspillet danner grunnlaget for den senere språkutviklingen Infants and their caretakers are engaged participants in their interactions, not detached, contemplative observers of them,, and their engagement is conducted in real time with a spontaneous responsiveness to each other s actions Lock, A. (2010) 29
Nivå i tilegnelse av språk Inndelinger av språk Tidlige trinn: 0-3 år Forståelse kommer før bruk Første ord kommer vanligvis rundt 1-års alderen Når har ca 50 ord; setter sammen til to-ords ytringer Vokabularspurt mot slutten av andre leveår Form (fonologi, morfologi og syntaks) Innhold (semantikk) Midtre trinn: 3-7 år Økning i ordforråd. Mange nye ord daglig. Kunnskap om språklyder, grammatikk og setningsoppbygging etableres. Bedre sosialt språk Bruk (pragmatikk) Bloom og Lahey, 1978 Sene trinn: skole- til voksenalder Nyansering av begreper, abstraksjoner. Kompleks setningsoppbygging. Mestring av skriftspråk. Skriftspråk og talespråk påvirker hverandre Uttrykksevne Forståelse Språk 176 Inndelinger av ASK (J. Light, 1989) Form Innhold Bruk Operasjonell Lingvistisk Språkutvikling når barnet har store tale- og bevegelsesvansker: Få (ingen?) forløpsstudier av språkutvikling hos barn uten talespråk Hva er betydningen av å ha begrensede muligheter for viljestyrte bevegelser? Hva er betydningen av å ikke kunne spørre om, peke på, håndtere gjenstander etc.? Hva kan omgivelsene gjøre for å kompensere? Lingvistisk komp - innhold + form Sosial komp - pragmatisk/bruk Strategisk komp innhold + bruk Operasjonell komp - Strategisk Sosial 177 Studier har vist: Benytter i mindre grad lingvistisk kommunikasjon (Falkman, Sandberg & Hjelmquist, 2002), Er mer passive kommunikasjonspartnere (Pennington, 1999) Har forsinket utvikling av Theory of Mind (Dahlgren, Sandberg and Larsson, 2010) Viktig for primater å forstå hva andre mener med sin atferd Grunnleggende for overlevelse Nødvendig for sosial fungering i grupper Muliggjør imitasjonslæring Basis for menneskelig kultur Speilnevroner = den nevrofysiologiske mekanismen som gjør dette mulig. Lokalisert i premotoriske hjernebarken Aktiv når vi gjør aktiviteten selv og når vi observerer at andre gjør den Speilnevroner (Rizzolatti og Craighero, 2004) Opprinnelig oppdaget hos aper, i område F5 (premotorisk cortex) Teorier om utvikling av kognisjon og språk To hovedtrender Nativisme Empirisisme Konsekvenser for hva man ser som drivende faktorer Medfødte egenskaper (eks Nativisme; Chomsky) Erfaringer (eks atferdsteoretiske) Kombinasjon (eks Konstruktivisme; Piaget og Vygotsky) Konsekvenser for hvordan man ser på kognitiv utvikling Domenegenerell Domenespesifikk 30
Teorier om språktilegnelse Nativisme Chomsky: universalgrammatikk Trevarthen: medfødt evne til intersubjektivitet (medfødt motivasjon for, ikke evne til, å lage setninger) Atferdsanalytiske: Tilegnelse av språk via læring (betinging og imitasjon) Konneksjonisme Språkets modulære egenskaper et resultat av en utviklingsprosess der ulike nevrologiske prosesser og erfaringer virker sammen Sosialkonstruktivisme Vygotsky: Tilegnelse av språk skjer innenfor en sosial ramme Bruner: Språktilegnelsesstøttesystem voksnes evne til å følge og lede barns oppmerksomhet og tilpasse seg deres kommunikative forutsetninger Tomasello: evne til å forstå og formidle intensjoner 181 Teorier om kognitiv utvikling To paradigmer i studiet av utvikling av kognisjon 1. Informations-prosesserings paradigmet 2. Vitenskap om prosessene hvorved mening skapes og formes innen et samfunn Bruner, J. (1990), p. 6: computing became the model of the mind, and in place of the concept of meaning there emerged the concept of computability It is necessary for psychologist to understand the nature of the child s experience at different points in development K. Nelson (1996) Utviklingseffekter Hovedeffekt Interaksjonseffekt Et samvirke av faktorer Utviklingen på et område vil påvirkes av utviklingen på et annet Transaksjonseffekt (Sameroff) Et samvirke av faktorer over tid Utgangspunkt i temperamentsstudier til Thomas, Chess et al (1963) => bevegelse bort fra å forklare psykopatologi hos barnet utelukkende med mors atferd Sameroff & Chandler (1975) foreslo at transaksjonelle prosesser burde sees på som sentrale i utviklingspsykologisk teori Transaksjonsmodeller for utvikling - Developmental outcomes are neither a function of the individual alone nor a function of the experiental context alone - The development of any process in the individual in influenced by an interplay with the individual s context - To predict outcome, a singular focus on the characteristics of the individual [child] will frequently be misleading - Experiences provided by the environment is not viewed as independent of the child - What is central to the transactional model is the equal emphasis placed on the bidirectional effects of the child and of the environment Sameroff & MacKenzie (2003) Konsekvenser av en transaksjonell utviklingsforståelse: Skal vi forstå den utviklingsmessige betydningen av å ha omfattende tale- og bevegelsesvansker vil det ikke være tilstrekkelig å bare undersøke barnet Barnets muligheter for utvikling påvirkes ikke bare av barnet, men av det miljøet barnet er i Konstruktivisme To konstruktivistiske tilnærminger som har fokus på utvikling av kognisjon. I begge ligger transaksjonell utviklingsforståelse til grunn 1. Logisk konstruktivisme (Piaget) Et individuelt prosjekt - Barn oppfatter ikke objekter og hendelser som voksne - Ikke en enkel refleksjon av erfaringer, men en gjenskapning - Barns søken etter å forstå (en tilpasningsprosess) - Utvikling ikke bare et resultat av modning, men avspeiler en prosess der barn aktivt prøver ut omgivelsene, høster erfaringer og søker kunnskap - Utviklingen drives av kognitiv konflikt og søken etter likevekt - Stadieteori (Sensori-motorisk, preoperasjonell, konkret-operasjonell formelloperasjonell) Mor risikoatferd når gravid MOR BARN Barn urolig som spedbarn Lite respons God respons MOR BARN Utrygg tilknytn Trygg tilknytning 2. Sosial konstruktivisme (Vygotsky) Et sosialt prosjekt - Barns erkjennelse formes gjennom samhandling med andre og internalisering av kulturens redskaper og tenkemåter - Barns mestring kan beskrives på to måter: - Hva de klarer alene - Hva de får til med hjelp fra en mer kompetent - Differansen mellom disse to mestringsområdene kalles den nære utviklingssonen her finner læring sted - Hjelpen den voksne gir kalles ofte scaffolding 31
Probabilistisk epigenese (Gottlieb, 2007) Miljø (fysisk, sosial, kulturelt) Individets atferd Nevral aktivitet Genetisk aktivering UTVIKLING Nevrokonstruktivisme Større vektlegging av nevrologi og genetikk Meningssøken driver utviklingen fremover Vekt på at utviklingen påvirkes av biologiske begrensninger: - Språk: Mennesker har en medfødt kapasitet - Infrarødt lys: Oppfatter ikke => påvirker oss ikke Nivå Genetisk «Encellment» «Enbrainment» «Embodiment» «Ensocialment» Begrensning Genenes uttrykk blir påvirket av miljøfaktorer Nevronenes utvikling begrenses av det cellulære miljøet De funksjonelle egenskapene til regioner er begrenset av deres konntektivitet til andre hjerneregioner Kroppen eksisterer i et fysisk og sosialt miljø Det sosiale og fysiske miljøet begrenser utviklingen av nevrale representasjoner (Mareschal, 2011; Goswami, 2008; Allen, 2009; Segalowitz, 2007) Språkmiljø Communication in not an end in itself, but rather a means to many ends in all aspects of life. Blackstone & Wilkins, 2009 Jørn Østvik, Dialog 2/2008. Utvalgte referanser Andersen, G. L., Irgens, L. M., Haagaas, I., Skranes, J. S., Meberg, A. E. & Vik, T. (2008). Cerebral palsy in Norway: Prevalence, subtypes and severity. European Journal of Paediatric Neurology, 12, 4-13. Hidecker, M.J.C, Paneth, N., Rosenbaum, P. L., Kent, R. D., Lillie, J., Eulenberg, J.B, Chester, K., Johnson, B., Michalsen, L., Evatt, M. & Taylor, K. (2011). Developing and validation the Communication Function Classification System (CFCS) for individuals with cerebral Palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 53, 704-710. Sameroff, A. J. & MacKenzie, M. J. (2003). Research startegies for capturing transactional models of development: The limits of the possible. Development and Psychopatology, 15, 613-640 Sigurdardottir, S., Eiriksdottir, A., Gunnarsdottir, E., Meintema, M., Arnadottir, U. & Vik, T. (2008). Cognitive profile in young Icelandic children with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 50, 357-362. Von Tetzchner, S. & Martinsen, H. (2000). Introduction to Augmentative and Alternative Communication, sec. ed. London: Whurr Publishers Referanser og linker: Engstrøm B (1993). Ergonomi, sittande og i rullstolar Velde E (2001). Funksjonell sittestilling for rullestolbrukere Sätt dej själv får du se i en rullstol. Hjälpmedelinstitutet Funktionell siddestilling (1993): Hjælpemiddelinstituttet Brænde E. & Halvorsen, A K. (2003) Fra vilje til uttrykk, Kommuneforlaget Tetzchner S og Martinsen H. (2002) Alternativ og supplerende kommunikasjon. En innføring i tegnspråkopplæring og bruk av kommunikasjonshjelpemidler for mennesker med språk- og kommunikasjonsvansker. Oslo: Gyldendal Akademisk Seksjon for nevrohabilitering 192 32