Kulturendring i pasienttryggleik

Kulturendring i pasienttryggleik Årsmelding for Skade- og klageutvalet 2009 Om arbeidet med pasienttryggleik i Helse Bergen HF Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 1

Kva er pasienttryggleik? Omgrepet pasienttryggleik tyder at pasientane skal vera tryggja mot skadar som følgje av ytinga av helsetenester, eller unnlating av å yte helsetenester. Det systematiske arbeidet for å styrkje pasienttryggleiken i Helse Bergen er forankra i Lov om spesialisthelsetenesta og i Internkontrollforskrifta for Helse- og sosialtenestene. Helse Vest har i Styresak 05/117B etablert pasienttryggleik som eit av satsingsområda innafor kvalitetsprogrammet i regionen. Dersom pasienttryggleik ikkje er godt innarbeidd i systemet, vil det kunna medføre høgare risiko for pasientskadar. Å tryggja pasientane mot behandlingsrelatert skade, er viktig for å sikra gode resultat for dei som får hjelp i sjukehuset. For verksemda sin del vil pasienttryggleiken spegle kvaliteten på dei tenestene ein tilbyr. Trygge tenester og gode system er viktige også for verksemda sitt omdøme i samfunnet. Utilfredsstillande pasienttryggleik har direkte negative konsekvensar for økonomi, effektivitet og kapasitet. Eit enkelt døme kan illustrera det siste: - Ei 80 år gamal pasient på Lungeavdelinga fell på golvet under toalettbesøk. Fallet skjer av di pasienten ikkje er blitt informert om at ho må be om hjelp til å gå på toalettet. Som følgje av hendinga må pasienten ha stell av sår, undersøking for beinbrot og tilsyn i to ekstra dagar. Opphaldet vert kr. 8000,- dyrare, som må dekkjast av Lungeavdelinga utan ekstra refusjon. Eit planlagd opphald for ein annan pasient må kanskje utsetjast. Av dei 1391 hendingane som vart kategoriserte som pasientrelaterte i 2009, finn vi mellom anna 153 fall. I om lag halvparten av dei registrerte falla er det påvist ein pasientskade, som har påført verksemda ulemper i form av utgiftar og ineffektivitet. Ulike internasjonale undersøkingar estimerer at omlag 10% av alle somatiske pasientforløp medfører ei uønskt hending. Dei største utgiftene knytte til pasientskadar vert finansierte av eigne DRG-refusjonar og NPE-ordninga. Det er soleis samfunnet som må bere desse kostnadene. Korleis arbeider ein med pasienttryggleik på systemnivå i Helse Bergen? Arbeidet med pasienttryggleik er lagt opp langs fleire liner. Lista under inneheld nokre av dei viktigaste metodane; Læring på systemnivå frå uønskte hendingar. Deltaking i nasjonale fora. Kontroll og vedlikehald av medisinsk-teknisk utstyr. Betring av dokumentasjon og system for styring av dokument. Risikovurderingar. Deltaking i forskingsprosjektet Trygg Kirurgi Verner Liv. Undersøkingar av feil ved legemiddelhandtering og meldekultur. Arbeid med oppfylling av meldeplikt. Handsaming av saker i sentralt og lokale faglege utval for pasienttryggleik. Internrevisjonar. Undervisning og kursverksemd i arbeidet med pasienttryggleik. Nokre einingar, som Kirurgisk Serviceklinikk og Psykiatrisk divisjon, har i tillegg eige systematisk arbeid for å fremje pasientryggleiken. Grunnlaget for årsmeldinga er dei uønskte hendingane Grunnlaget for denne årsmeldinga er i hovudsak arbeidet med dei uønskte hendingane, henta som statistikk og einskilde saker frå meldesystemet Synergi. Saksgang Melding om uønskt hending går frå ein medarbeidar til hans næraste overordna, og vurderast lokalt i einingane. Organiseringa legg til rette for at læringspotensialet frå kvar einskild sak, eller eit sakskompleks, Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 2

skal kartleggjast og utnyttast lokalt. Eit utval av sakene vert vurderte i det sentrale Skade- og klageutvalet. Skade- og klageutvalet hadde 10 møte i 2009 og handsama 84 saker. 50 saker vart sende som 3-3 meldingar til Helsetilsynet. Utvalets mandat og rolle Skade og klageutvalet i Helse Bergen HF (heretter Utvalet) er oppnemnt av administrerande direktør. Utvalet skal vere ein medspelar for einingane i det systematiske arbeidet for pasienttryggleik. Utvalet handsamar utvalde meldingar om uønskte hendingar og klagesaker, og kvar eining får ei attendemelding i form av vedtak frå Utvalet. Ein annan viktig funksjon er å oppretthalde den lovfesta meldeplikta til Helsetilsynet. I arbeidet med klagesakene sikrar Utvalet kvaliteten på svara frå einingane til klagar, og påpeiker mogleg forbetringspotensial på systemnivå. Omgrepet uønskt hending Ei uønskt hending er eit avvik eller ei uheldig hending som ikkje kan forklårast av den aktuelle sjukdomen, og som samstundes representerer eit konkret forbetringspotensial på systemnivå for helsetenesta. Hendinga oppstår enten som ein direkte fylgje av den medisinske innsatsen, eller som fylgje av brot på pasientrettane. Skadar kan vere ein direkte medisinsk pasientskade eller eit økonomisk eller sosialt tap for pasienten. Ein avgrensar omgrepet mot hendingar der årsaka skal følgjast opp som personalsak innafor personalforvaltninga. Arbeidet med dei uønskte hendingane føregår i systemperspektiv Den menneskjelege faktoren er alltid til stades ved yting av helsetenester. Alle menneske gjer feil, ikkje minst når komplekse oppgåver skal løysast på kort tid og under høgt stressnivå. Sjølv om kvar einskild medarbeidar lærer av eigne feil, eller ein lærer av kollegaens feil, må organisasjonen sjølv vere i stand til å utnytta potensialet for forbetring, som uønskte hendingar avdekkjer. Berre ein lærande organisasjon kan systematisk byggje ned risikoen for pasientskadar. Eit døme på systemperspektiv: Ein sjukepleiar reknar ut feil medisindose. Vi ser på reknefeilen som sjølve hendinga. Aktuelle årsaker kan være organisering av arbeidet, manglande system for opplæring eller fysisk arbeidsmiljø. Konsekvensen er at pasienten fekk feil dose. Individualperspektivet; å til dømes peike på at sjukepleiaren er under gjennomsnittleg dyktig til å rekne, er ikkje interessant med tanke på systemforbetring. Ein har andre fora for å sjå saka i eit individperspektiv, noko som av og til er naudsynt. Open kultur Føresetnadene for organisatorisk læring er at arbeidet med pasienttryggleik føregår systematisk, i ein open kultur og i eit ikkje-straffande miljø. Dei uønskte hendingane må registrerast, kategoriserast og vurderast i eit felles system og database. Læringspotensialet må kunne utvekslast på tvers av einingane i føretaket. Helse Bergen har no på plass verkty og ein organisasjon som gjer dette mogleg. Omgrepet ikkje-straffande miljø Med ikkje-straffande miljø meiner vi at den einskilde medarbeidaren ikkje er i søkjelyset. Årsakene til hendinga er dei omstenda som avdekkjer eit forbetringspotensial på systemnivå. Kvifor organiserte ein ikkje drifta slik at feilen vart stogga før pasienten vart råka? Om meldeaktiviteten i 2009 2009 var det andre året med elektronisk melding og handtering av uønskte hendingar i eit felles elektronisk system. Meldekulturen er i framgang. Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 3

Figur 1 Meldefrekvens Tabellen syner alle meldingar, og inkluderer pasient-, HMS- og driftsrelaterte hendingar. Meldeaktiviteten ligg mellom 600 og 900 meldingar pr. månad. I 2009 var 1391 hendingar kategoriserte som pasientrelaterte. Det utgjorde 16% av dei registrerte meldingane i Synergi. Totalt i databasen er det no 17 586 meldingar. (Alle sakstypar i Helse Bergen pr. 01.02.2010) Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 4

Fig. 2 Fordeling på type sak 2008 (n = 6337) 2009 (n = 8699) Pasientrelaterte meldingar utgjer 16 % av alle meldingane i 2009, mot 18 % i 2008. Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 5

Figur 3 Status for alle saker 2008 2009 Figuren syner at etterslepet på handsaminga av dei uønskte hendingane har auka på sidan 2008. Berre 63% av 2009 sakene var avslutta pr. 28.01.2010, mot 80 % av 2008-sakene. Den same tendensen kan lesast ut frå talet på andelen saker med status registrert, altså meldingar der sakshandsaminga enno ikkje er starta. Auken av registrert er på 14% frå 2008 til 2009. Det er ein god meldekultur i Helse Bergen, men kulturen for å arbeide med sakene i eit felles elektronisk system er ikkje like god alle stader. Det har og vore ein monaleg auke i tilfanget av saker frå 2008 til 2009, slik at arbeidet totalt sett har vorte meir krevjande for dei som tek imot meldingane. Ein tredje grunn til etterslepet kan vere at ein del framleis opplever brukarterskelen som for høg. Systemadministrator arbeider med innføring av ein ny versjon av Synergi i 2010. Eit fjerde aspekt ved etterslepet er det at ein enno ikkje lokalt i organisasjonen fullt ut har oppdaga dei praktiske føremonane systemet medfører for arbeidet med pasienttryggleik; monitorering av tendensar, kartlegging av risikopotensiale, kvantifisering av feiltyper - fordelt på tid og stad, o.a. Utvalet vil kommentere at meldekulturen på sikt vil verte skadelidande av eit veksande etterslep. Meldaren fortener ei tilbakemelding, men får denne først når saka er avslutta. Dersom meldinga uteblir, blir det mindre interessant å melda frå om uønskte hendingar. Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 6

Figur 4 Pasientrelaterte hendingar pasientadministrasjon 2008 (n = 38) 2009 (n = 64) Feil knytt til pasientadministrasjon er ei utfordring for pasienttryggleiken. Det var 64 meldingar innafor denne kategorien i 2009, mot 38 i 2008. Auken speglar nok snarare større merksemd om feilkjelda pasientadministrasjon, enn ein reell auke. Tala er ikkje store, men ein kan her spore ei positiv utvikling. Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 7

Figur 5 Pasientrelaterte hendingar fordelt på nivå 2 (2009) I stor grad speglar tala at divisjonane er svært ulike. Psykiatrisk divisjon har 20% av alle pasientane. KSK er og ein stor divisjon i Helse Bergen. Begge desse einingane har god kultur for både melding og saksbehandling av uønskte hendingar. Nokre av einingane må vere underrepresenterte i statistikken, som Augeavdelinga og Hovud /Hals-klinikken. Nokre einingar har ikkje ei einaste pasientrelatert melding, og førekjem ikkje i statistikken her. Helse Bergen må halda fram arbeidet med å byggja opp ein god kultur for melding og handsaming av uønskte hendingar. Det vidare arbeidet må innrettast mot dei einingane som heng etter i rubriseringa av sakene i Synergi. Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 8

Figur 6 Pasientrelaterte hendingar medisinsk verksemd og pleie 2008 (n = 918) 2009 (n = 1125) Totalen er 1391 pasientrelaterte hendingar. I 2009 gjaldt 1125 av desse medisinsk verksemd og pleie. Legemiddelfeil og fall er dei største kategoriane i båe 2008 og 2009, når ein ser bort frå annet. Legemiddelhandtering har hatt ein monaleg auke frå 269 til 418 saker. Også kategorien fall har hatt ein auke frå 140 til 153 saker. For dei andre kategoriane er det små variasjonar. Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 9

Figur 7 Pasientrelaterte hendingar fordelt på vekedag (2009) Når ein ser på alle pasientrelaterte uønskte hendingar fordelt på vekedag, er onsdag den dagen som endar opp med flest meldingar. Den totale risikoen for pasientskadar synes likevel å vere jamnt utlikna på alle vekedagene. Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 10

Figur 8 Fall på vekedag (n = 55) Når ein tek ut alle fall-hendingane ved dei tre avdelingane; Voss sjukehus, Nevroklinikken og Lungeavdelinga, ser vi at det vert registrert flest fall på måndagar. Tell me why I don t like Mondays. Mønsteret varierer likevel mellom dei tre einingane. Voss har flest fall på fredagen. Nevro om måndagen og Lunge om tysdagen. Tala er ikkje nærare analyserte på einingane. Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 11

Figur 9 Fall fordelt på tidspunkt (Lunge/Nevro/Voss) Her er dei tre einingane slått saman, og fallhendingane er fordelte på klokkeslett. Flest fall førekjem mellom kl. 15 og 16.00, noko som er samanfallande med tidspunktet for servering av middag. Vaktskifte og rapport føregår også i dette tidsrommet. Det er og fleire som fell om natta, mellom kl. 03 og 04.00, noko som som truleg har samanheng med nattlege toalettbesøk. Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 12

Figur 10 Medisinhandtering på vekedag (n= 193) Psykiatrisk divisjon, Medisinsk avdeling og Kirurgisk serviceklinikk (KSK) har samla registrert flest feil ved handtering av medisin på onsdagen. Båe Psyk. Div og KSK har flest hendingar onsdagen. Når ein tek ut ein rapport over alle uønskte hendingar, finn ein også her at onsdagen representerer den største totale risikoen for uønskte hendingar, sjå figur 7. Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 13

Figur 11 Medisinhandtering fordelt på tidspunkt Vi ser på tidspunkt for feil medisinhandtering i Psykiatrisk divisjon, medisinsk avdeling og KSK. Frå psykiatrien vert det kommentert at hendingane fell saman med dei faste tidspunkta for medisinutdeling. For KSK skjer hendingane meir fordelt på heile døgnet, med unnatak for ei opphoping på 11 meldingar mellom kl. 15 og 16.00. Tabellen gjev høve til å undersøke nærare om det er rimeleg samsvar mellom feilførekomst og tidspunkt for medisinutdeling. Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 14

Figur 12 Risikobilete medisinhandtering (alle einingar) Sjeldnere 1 år - 5 år 6 mnd - 1 år 14 dag - 6 mnd 0-14 dag Katastrofalt 2 2 Svært alvorleg 1 4 3 1 1 Alvorleg 1 5 8 6 3 Mindre alvorleg 2 3 9 16 1 Ikkje alvorleg 1 2 5 6 1 Risikoområde Initielt risikoområde Kritisk område 9 Alvorleg område 44 Mindre alvorleg område 30 Sum 83 Sum 5 16 27 29 6 Av 418 hendingar med legemiddel er 83 risikovurderte. 9 av desse sakene er over på raudt overvakingsområde. Størsteparten (44) er over på gult område, og 33 av sakene er på grønt. Samla sett syner dette risikobilete at fleirtalet av hendingane representerer ein låg eller moderat risiko for pasientskade. I dei fleste av sakene på raudt område, er opplysningane i Synergimeldinga nytta til å definere og setje i verk forbetringstiltak for å redusere risikoen for tilsvarande feil. Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 15

Særskilt om sakene handsama i Skade- og klageutvalet 2009. Figur 13 Hendingar handsama i Klage og skadeutvalet 2009 (n = 84) Legemiddel og fall har vore fokusområde også i 2009. Utvalet har tatt opp eit vidt spekter av uønskte hendingar. Døme på vedtak i utvalet 2009 Sak 1, sideforbytting under operasjon. Utvalet uttalte: Gjennomført "time-out" (sjekkliste før operasjon, red.mrk) ville redusert risikoen for sideforveksling i vesentleg grad. Utvalget er derfor enig med enheten i at en bør finne egne tiltak som sikrer at prosedyren med "time-out" blir gjennomført som risikoreduserende tiltak ved alle inngrep. Når sideforvekslingen har ført til at inngrepet er påbegynt, bør operasjonssåret i seg selv betraktes som en pasientskade. I dette tilfellet legger utvalget til grunn at skaden er betydelig. Melding sendes til Helsetilsynet i Hordaland på grunnlag av betydelig skade på pasient. Sak 2, Fallhending, der eininga konkret ikkje kunne ha redusert risikoen ytterlegare. Utvalet uttalte: "Skaden skyldes et hendelig uhell, og peker ikke tilbake på et konkret forbedringspotensial for virksomheten. Det er likevel av stor betydning for dannelsen av et riktig risikobilde at alle fall med et visst skadeomfang eller skadepotensial registreres i Synergi. Melding sendes ikke til Helsetilsynet i Hordaland." Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 16

Sak 3, Legemedelhandtering, tromboseprofylakse ikkje gitt. Utvalget er postitiv til meldingen, fordi den kartlegger et mulig forbedringspotensiale rundt tromboseprofylakse. I den konkrete saken kan det med fordel for internkontrollarbeidet fremkomme om det er operatøren eller recovery som er ansvarlig for å ordinere tromboseprofylakse. Dersom dette er operatørens ansvar, kan aktuelle systemtiltak for å bygge ned risikoen for tilsvarende hendelser vurderes innenfor aktuell enhet. Melding oversendes rutinemessig Helsetilsynet på grunnlag av hendelse som "kunne ført til betydelig skade på pasient" Figur 14 Årsakar utvalshandsama saker (null til fleire) Det har vorte rubrisert nokre fleire systemårsaker i 2009 enn i 2008. Likevel er det mange saker som ikkje er utfylt på mogleg systemårsak. I vurderingane er det framleis eit individualperspektiv som går igjen i mange saker. Ved nærare ettersyn vil ein ofte finne sannsynlege årsaker på systemnivå. Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 17

Figur 15 Faktisk konsekvens utvalshandsama saker Pasientskade katastrofal, tyder uventa dødsfall, der helsetenesta kan ha vært ei medverkande eller utløysande årsak. Totalt var det handsama 10 uventa dødsfall i utvalet i 2009. 3 av desse gjaldt somatisk helseyting og 7 gjaldt suicid (2 av suicida skjedde i 2008). Alle sakene er grundig gått igjennom av einingane. Senter for pasienttryggleik har bistått einingane i evalueringa av sakene. Alle hendingane er rapporterte til Helsetilsynet i Hordaland. Klagesaker Utvalet mottok 10 klagesaker i 2009. Dei fleiste einingane skriv gode svar til klagarane. I mange av sakene tek pasienten opp omstende knytt til informasjon om helsehjelpa og planar for denne framover. Nokre einingar har for lang handsamingstid, og nokre einingar nyttar arkivsystemet e-phorte i for liten grad. Båe forbetringsområda gjer det sentrale arbeidet med klagesakene meir tungvint enn ynskjeleg. Meldeplikt 50 saker vart melde til Helsetilsynet, etter vedtak gjort i 2009. Dette er omlag same omfang som i 2007, og er ein nedgang på 10 saker frå 2008. I 2009 vart Helse Bergen i samarbeid med Helsedirektoratet pilot for oversending av 3-3 saker via den offentlege informasjonsportalen Alt Inn. Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 18

Om NPE Saker registrert i 2009 der Helse Bergen er behandlende sykehus Ansvarlig enhet, Vanlig Antal registreringar Akuttmedisinsk seksjon 1 Avdeling for Kreftbehandling og Medisinsk Fysikk 8 Barneklinikken 7 Hjarteavdelinga 9 Kirurgisk klinikk 26 Kirurgisk serviceklinikk 1 Kjevekirurgisk avdeling 1 Klinikk for Hode-hals 6 Kvinneklinikken 14 Kysthospitalet i Hagavik 27 Lungeavdelinga 2 Medisinsk avdeling 9 Nevrokirurgisk avdeling 21 Nevrologisk avdeling 10 Ortopedisk avdeling HUS 31 Ortopedisk klinikk 3 Patologiavdelinga 2 Psykiatrisk klinikk 5 Revmatologisk avdeling 3 Voss sjukehus 18 Yrkesmedisinsk avdeling 1 Augeavdelinga 4 Sum 209 Tala speglar først og fremst storleik og volum på prosedyrer. Det er i hovudsak enno ikkje fatta vedtak i NPE om desse pasientane har krav på erstatning. Helse Bergen har ikkje eit unormalt stort volum NPE-saker. Konklusjon Meldekulturen er fortsatt i positiv utvikling. Det er likevel viktig å arbeide for å få opp talet på meldingar, slik at den systematiske læringa frå dei uønskte hendingane kan skje på basis av eit representativt utval av meldingar. Nokre einingar er i praksis enno ikkje i gang med elektronisk registrering av uønskte hendingar. Dei tilsatte er med få unnatak positive til utviklinga av ein ny meldekultur og til det systematiske arbeidet for pasienttryggleiken. Særlege utfordringar fins på systemnivå i saker som gjeld samhandlinga på tvers av ulike einingar. Kommunikasjonsfeil mellom einingane og feil ved bruk av pasientadministrative system medfører til dømes at pasientar får feil medisinering. Neste trinn vert å konkretisere læringspotensialet frå dei uønskte hendingane endå betre, og å byggje opp lokal kompetanse i den pasientretta delen av internkontrollarbeidet. Restansen på sakshandsaminga av dei melde uønskte hendingane har økt. Kodinga av eindel saker er også av ulik kvalitet. Utfordringa bør møtast med opplæring i bruk av system og undervisning i systemretta arbeid for å betre pasienttryggleiken. Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 19

Medlemmer i utvalet i 2009 Nokre medlemmer i utvalet (frå venstre): Audny Stuen, Grete Hansson (sekretariatet) Haldor Slettebø leiar, Per Otto Svendsby (sekretariatet) Stig Gjerde, Kjellaug Shandiz Leiar: Haldor Slettebø, Nevroklinikken - klinikkdirektør Medlem: Stig Harthug, kvalitetssjef Kjellaug Nummedal Shandiz, ass. direktør Hjarteavdelinga Margaretha Dramsdahl, Psykiater Psykiatrisk divisjon (Inger Greve Isdal, vara) Audny Stuen, seksjonsleiar Medisinsk-teknisk avdeling Andreas Thelle, seksjonsoverlege Lungeavdelinga Stig Gjerde, overlege Kirurgisk serviceklinikk Kirsti Legernes, seksjonsleiar, Medisinsk-teknisk avdeling Sekretariat, Senter for Pasienttryggleik Per Otto Svendsby leiar Grete Hansson - sekretær Årsmelding for Klage- og skadeutvalget 2009 20