TømSkiema Lesre ingenførdufyllerutskjemaet RISS, VCFFPifUHÉ f

p - _-. l _DC1K:3..'.:. gtatenslal1dl'>ru f f0:v8lt'}l"9 _ E enerklæringom konsesjonsfrihet "" 9' " ' 9" ' r "m " i "": '. i / ~ grip M35 _ l i ved erverv av fast eiendom. mv. TømSkiema Lesre ingenførdufyllerutskjemaet RISS, VCFFPifUHÉ f Skjemaet sendes sammen med skjøtet til Statenskartverk, 350,7Hønefoss Ett skjema for hver ny eier \ 1. Erververs (ny eiers) navn i Fastsatt i me hold av forskrift 8. desember 2003 gilt i medhold _: arv, nsesjonsloven av 28. november 2003 nr. 98 8,,. il. Slektsnavn,for- og mellomnavn Fødselsdato(ddmmààáà) L,o~\~j. C e,t, z< {00LcL HGPCLA/v,',2 o$55 Adresse \/ Come],1, /g,l,rl».: «ufo /04; 2. Eiendommen ervervet gjelder Organisasjonsnr. (9 siffer) - kun for firrnaer Gnr., bnr., festenr. e.i Eierandel Kommunens navn gm ram mm 33 /5 Beye KONSESJONSFRIHET 3. Landbrukeeiendom med boplikt ERKLÆRING FRA ERVERVER (NY EIER) OM KONSESJONSFRIHET PÅ GRUNN AV SLEKTSKAPIEKTESKAPISVOGERSKAPIUSKIFTE E] A Jeg har overtatt landbrukseiendom fra nær familie. Landbrukseiendom vil her si en eiendom som: - har mer enn 25 dekar fulldyrka og/eller overflatedyrka jord eller mer enn 500 dekar produktiv skog, OG - har bebyggelse som er eller har vært i bruk som helårsbolig, ELLER - har bebyggelse som er tillatt oppført som helàrsbolig, men som ikke er tatti bruk som det, ELLER - har bebyggelse under oppføring der tillatelse er gitt til oppføring av helårsbolig B Jeg er klar over at jeg må søke konsesjon dersom jeg ikke selv skal bosette meg pâ eiendommen innen ett ár og bo der i minimum 5 àr E] C Jeg er klar over at konsesjonsfriheten er betinget av at overdrager/selgerlarvelater har sitt konsesjonslorhold i orden Kryss av eller fyll ut det/de punktene som passer, under ü D Jeg har overtatt eiendommen fra ektefelle, partner eller samboer (se rettledningen Qunktjgmflmmnre), eventuelt som arv eller i uskifte (hvis du har overtatt i uskifte, se rettledningen E Jeg har odelsrett til eiendommen E F Jeg er beslektet eller besvogret med overdrager/selgerlarvelater pà følgende måte: Jeg er overdragers: (fyll ut- eks. 'sønn') 4. Annen eiendom A Jeg har fra nær familie overtatt eiendom som ikke faller inn under punkt 3 B Jeg er klar over at konsesjonsfriheten er betinget av at overdragerlselger har sitt konsesjonsforhold i orden Kryss av eller fyll ut det/de punktene som passer, under ü C Jeg har overtatt eiendommen fra ektefelle, partner eller samboer (se rettledningen gunktlgmfimbqere), eventuelt som arv eller i uskifte D Jeg er beslektet eller besvogret med overdrager/selgerlarvelater pá følgende måte: Jeg er overdragers: (fyll ut- eks.'sønn ) 6 Ø L* "V Med sikte pá à redusere næringslivets oppgaveplikter, kan opplysninger som avgis i dette skjema i medhold av Iov om Oppgaveregisteret 5 og 6. hell eller delvis bli benyttet ogsá av andre offentlige organer som har hjemmel til å innhente de samme opplysningene. Opplysninger om eventuell samordning kan las ved henvendelse til Oppgaveregisteret pa telefon 75 00 75 00. SLF-360 B side 1 av 4

KONSESJONSFRIHETPÅ GRUNNAVEIENDOMMENSKARAKTER 5. Bobygdareal,jf 4 førsteledd nr.4 E] Eiendommen er bebygd, er ikke større enn 100 dekar totalt og har ikke mer enn 25 dekar fulldyrka og/eller overflatedyrkajord C' Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at jeg ikke foretar bruksendringi stridmed plan 6. Ubebygdtomt tll bolig- ellerfrltidsforrnål,jf 4 første ledd nr. 1 C] Tomtaer ikke større enn 2 dekar og er godkjentfradelt etter plan- og bygningslovenog jordlova Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at tomta blir bebygd innen 5 år 7. Ubebygdtomttil bollg-ellerfrltldsforrnål områdelagt ut til bebyggelseog anlegg,jf 4 førsteleddnr. 2 Tomtaligger i område som i kommuneplanensarealdel eller reguleringsplaner lagt ut til bebyggelse og anlegg. Tomteinndelinger foretatteller godkjent av bygningsmyndighetene E Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at tomta blir bebygd innen 5 àr 8. Andre ubebygde arealer jf 4 første ledd nr. 3 (arealeemwe fellerinnunderpunkte eller7) Arealet ligger i omrâde som i reguleringsplaner regulert til annet enn LNFR-, eller som i kommuneplanensarealdel er lagt ut til bebyggelse og anlegg E] Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at jeg ikke foretar bruksendringi stridmed plan SIGNATUR 9. Erververs (ny eiers) signatur og kjennskap til straffeansvar (måsignerespersonlig avdennyeeier) Jeg er kjent med at det etter straffeloven 189 er straffbartà avgi uriktigegenerklæring Dato Erververs(nyeiers)underskrift 1 QCLCÃJÉ 812//íérfz/ff 4 Dato Vergens underskrift(for umyndige må vergeri også undertegne) KOMMUNEN BEKREFTER 10. Kommunen bekrefter for det enkelte punkt: E] Punkt 3 - Overdrager har sitt konsesjonsforholdi orden 'j Punkt 4 - Overdrager har sitt konsesjonsforholdi orden og det er ikke bopliktpå eiendommen Punkt 5 - Eiendommen er bebygd, er ikke størreenn 100 dekar totalt og har ikke mer enn 25 dekar fulldyrkaogleller overflatedyrka jord, jf. 4 første ledd nr. 4 J E] Punkt 6 - Tomta er ikke større enn 2 dekar og er godkjent fradeltetter plan- og bygningslovenog jordlova,jf. 4 første ledd nr. 1 g E' Punkt 7 - Tomta ligger i omrâde som i kommuneplanensarealdel eller reguleringsplaner lagt ut til bebyggelse og anlegg. Tomteinndelinger foretatt eller godkjent,jf. 4 første ledd nr. 2 Punkt 8 - Arealet ligger i omrâde som i reguleringsplaner regulerttil annet enn LNFR, eller som i kommuneplanens arealdel er lagt ut til bebyggelse og anlegg, jf. 4 første Iedd nr. 3 Kommunen bekrefter for alle erverv: (måalltidfyllesuz) Overdragelsen fører ikketildeling avdriftsenhet, jf.jordlova 12fjerde ledd Kommunensnavn Dato Stempel og underskrift l Qrssw 9 /=t'o2oi>' Tooc(warm SLF-360 B side 2 av 4

'F :i\ii"l -./C"-.i 1 ;. V StatensIan_dbruksfo_lIMug,P7J\ s. _`. _,_.E Egenerklæring om konsesjonsfrihet Nonvegaan Agru,-ulmralAuf «my 2í X.DRQi,1, l ved erverv av fast eiendom mv. TømSkiema i Af ` L' b Fastsattjimedholdav forskrift8. desember2003gitti medhold åav a konsesjonslovenav 28. november2003'nr. 98 8 STÅ? i ` Jlff Lesrettlednlngen førdufyllerutskjemaet Skjemaet sendes sammen med skjøtet til Statens kartverk, 3507 Hønefoss /Q _ S5 Ett skjema for hver ny eier 1. Erververe (ny eiere) navn Slektsnavn, for- og mellomnavn f\"r-1-;- _. Rf :l 23%! I Fødselsdato (ddmmààáà) Leawteíjailf, _;,.200! (ob Adresse VO VJ w m, aw ' ssis\<_;xf,2;=.:: l 2. Eiendommen ervervet gjelder Organisasjonsnr. (9 siffer) - kun for firrnaer Gnr., bnr., festenr. e.i Eierandel Kommunens navn QM. /o2 / bwr. <93 /5' E/>ée«, KONSESJONSFRIHET 3. Landbrukseiendom med bopllkt ERKLÆRING FRA ERVERVER (NY EIER) OM KONSESJONSFRIHET PA GRUNN AV SLEKTSKAPIEKTESKAPISVOGERSKAPIUSKIFTE E] A Jeg har overtatt landbrukseiendom fra nær familie. Landbrukseiendom vil her si en eiendom som: - har mer enn 25 dekar fulldyrka ogleller overflatedyrka jord eller mer enn 500 dekar produktiv skog, OG - har bebyggelse som er eller har vært i bruk som helársbolig, ELLER - har bebyggelse som er tillatt oppført som helàrsbolig, men som ikke er tatti bruk som det, ELLER» har bebyggelse under oppføring der tillatelse er gitt til oppføring av helársbolig E] B Jeg er klar over at jeg må søke konsesjon dersom jeg ikke selv skal bosette meg pâ eiendommen innen ett år og bo der i minimum 5 àr Cl C Jeg er klar over at konsesjonsfriheten er betinget av at overdrager/selger/arvelater har sitt konsesjonslorhold i orden Kryss av eller fyll ut det/de punktene som passer, under [j D Jeg har overtatt eiendommen fra ektefelle, partner eller samboer (se rettledningen, eventuelt som arv eller i uskifte (hvis du har overtatt i uskifte, se rettledningen E' E Jeg har odelsrett til eiendommen E! F Jeg er beslektet eller besvogret med overdrager/selger/arvelater på følgende måte: Jeg er overdragers: (fyll ut- eks. 'sønn') 4. Annen eiendom A Jeg har fra nær familie overtatt eiendom som ikke faller inn under punkt 3 B Jeg er klar over at konsesjonsfriheten er betinget av at overdrager/selger har sitt konsesjonslorhold r orden Kryss av eller fyll ut detlde punktene som passer, under D C Jeg har overtatt eiendommen fra ektefelle, partner eller samboer (se rettledningen, eventuelt som arv eller i uskifte 'E D Jeg er beslektet eller besvogret med overdrager/selger/arvelaler pà følgende máte: 56/_ Jeg er overdragers: (fyll ut- eks. "sønn") M 9 Med sikte pá à redusere næringslivets oppgaveplikler, kan opplysninger som avgis i dette skjema I medhold av lov om Oppgaveregisterel 5 og 6, hell eller delvis bli benyttet ogsá av andre offentlige organer som har hjemmel til à innhente de samme opplysningene. Opplysninger om eventuell samordning kan lås ved henvendelse til Oppgaveregislerel pá telefon 75 00 75 00. SLF-36O B side 1 av 4

KONSESJONSFRIHETPA GRUNNAVEIENDOMMENSKARAKTER 5. Bebygdareal,jf 4 første ledd nr. 4 I3 Eiendommen er bebygd, er ikke større enn 100 dekar totaltog har ikke mer enn 25 dekar fulldyrka og/eller overflatedyrkajord Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at jeg ikke foretar bruksendringi stridmed plan 6. Ubebygdtomttil bolig- ellerfrltldsforlnål,jf 4 første ledd nr. 1 ü Tomtaer ikke større enn 2 dekar og er godkjentfradelt etter plan- og bygningslovenog jordlova l:l Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at tomta blir bebygd innen 5 år 7. Ubebygdtomtfll bollg- ellerfrltldsfonnåli områdelagt ut til bebyggelseog anlegg,jf 4 førsteleddnr. 2 Tomta ligger i område som i kommuneplanensarealdel eller reguleringsplaner lagt ut til bebyggelse og anlegg. Tomteinndelinger foretatteller godkjent av bygningsmyndighetene D Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at tomta blir bebygd innen 5 àr 8. Andre ubebygde arealer jf 4 første ledd nr. 3 (arealeomikkefallerinnunderpunk!6 eller7) Arealet ligger i område som i reguleringsplaner regulert til annet enn LNFR-, eller som i kommuneplanensarealdel er lagt ut til bebyggelse og anlegg C] Jeg er klar over at konsesjonstrihetener betingetav at jeg ikke foretar bruksendringi stridmed plan SIGNATUR 9. Ervervars (ny eiers) signatur og kjennskap til straffeansvar (måsignerespersonligavdennyeeler) Jeg er kjentmed at det etter straffeloven 189 er straffbartà avgi uriktigegenerklæring Dato _ Embers (ny eiers) underskrift k ZqIC-SlLS Ö? E{ \ Dato Vergens underskrift(for umyndige må-vårgenogså undertegne) KOMMUNEN BEKREFTER 10. Kommunen bekrefter for det enkelte punkt: g Punkt 3 - Overdrager har sitt konsesjonsforholdi orden Punkt 4 - Overdrager har sitt konsesjonsforholdi orden og det er ikke bopliktpå eiendommen Punkt 5 - Eiendommen er bebygd. er ikke størreenn 100 dekar totalt og har ikke mer enn 25 dekar fulldyrkaog/eller overflatedyrka jord, jf. 4 første ledd nr. 4 B Punkt 6 - Tomta er ikke større enn 2 dekar og er godkjent fradeltetter plan- og bygningslovenog jordlova,jf. 4 første ledd nr. 1 B i Punkt 7 - Tomta ligger i omrâde som i kommuneplanensarealdel eller reguleringsplaner lagt ut til bebyggelse og anlegg. Tomteinndelinger foretatt eller godkjent, jf. 4 første ledd nr. 2 Punkt 8 - Arealet ligger i område som i reguleringsplaner regulerttil annet enn LNFR, eller som i kommuneplanens arealdel er lagt ut til bebyggelse og anlegg, jf. 4 første ledd nr. 3 Kommunen bekrefter for alle erverv: (måalltidfyllesut) Overdragelsen førerikketildelingavdriftsenhet, jf.jordlova 12fjerdeledd Kommunens navn Dato Stempel og underskrift Q~9Sov Q /*+~o2oa; 'Teee gram:/4 SLF-360 B side 2 av 4

Statens land ruläfl-rx-äl-t-ni Norwegian Agric tural Authority.-77*., 1 f Ekæfierklæringom konsesjonsfrihet lved erverv av fast eiendom mv. UBAPi 2015,=^f ' CL? ',I 1 ' h* ' Fáetdetti medholdavforskrift8. desember2003gitti medhold HISSA KOMMUNE 4 H H av konsesjonslovenav 20. november 2003 nr. 98 8 Tømskjema Lesrettledningen førdufyllerutskjemaet Skjemaet sendes sammen med skjøtettil Statens kartverk, 3507 Hønefoss Ettskjemaforhvernyeier 5' 1. Erververs (ny eiers) navn g Slektsnavn, for-ogmellomnavny FÅ 1:} *3"T ål, _?,~' i"pd5e'5d3 (dd-mm-5555) '~»cw, 1.5<:oIer, 070553 Adresse J I J I Organisasjonsnr.(9 siffer) - kun for firmaer 2. endordnmenervervet gjelder /0 (0 K RESSAI-<..', " Gnr., bnr., festenr. e.i Eierandel Kommunens navn lolflf' (QM/F._53.3 //5 Q;>$<~ ERKLÆRING FRA ERVERVER (NY EIER) OM KONSESJONSFRIHET KONSESJONSFRIHET PA GRUNN AV SLEKTSKAPIEKTESKAPISVOGERSKAPIUSKIFTE 3. Landbrukselendom med boplikt B A Jeg har overtatt landbrukseiendomfra nær familie. Landbrukseiendomvil her si en eiendom som: - har mer enn 25 dekar fulldyrkaog/eller overflatedyrkajord eller mer enn 500 dekar produktivskog, OG - har bebyggelse som er eller har vært i bruk som helàrsbolig,eller - har bebyggelse som er tillattoppført som helårsbolig, men som ikke er tatt i bruk som det, ELLER - har bebyggelse under oppføringder tillatelseer gitt til oppføringav helårsbolig U B Jeg er klar over at jeg må søke konsesjondersom jeg ikke selv skal bosette meg på eiendommen innen ett år og bo der i minimum 5 år D C Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at overdrager/selger/arvelaterhar sitt konsesjonsforholdi orden Kryssav eller fyll ut detlde punktene som passer,under E] D Jeg har overtatt eiendommen fra ektefelle, partner eller samboer (se rettledningengunjgtlqmsamtmgre), eventuelt som arv eller i uskifte (hvis du har overtatti uskifte, se rettledningen E E Jeg har odelsrett til eiendommen 'j F Jeg er beslektet eller besvogrel med overdrager/selger/arvelater på følgende måte: Jeg er overdragers: (fyll ut- eks. 'sønn') 4. Annen eiendom Æ A Jeg har fra nær familieovertatteiendom som ikke faller inn under punkt 3 IE B Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at overdrager/selgerhar sitt konsesjonslorholdi orden Kryssav eller fyllut detlde punktene som passer, under B C Jeg har overtatt eiendommen fra ektefelle, partner eller samboer (se rettledningen, eventuelt som arv eller i uskifte E D Jeg er beslektet eller besvogrel med overdrager/selger/arvelaterpà følgende måte: 56 WW Jeg er overdragers: (fyll ut- eks. sønn") Med sikte pà å redusere næringslivets oppgaveplikter,kan opplysningersom avgis i dette skjema i medhold av Iov om Oppgaveregisterel 5 og 6, hell eller delvis blibenyttet også av andre oflentlige organer som har hjemmel tilá innhente de samme opplysningene. Opplysninger om eventuell samordning kan lås ved henvendelse til Oppgaveregisleret på telefon 75 00 75 00. Sl.F-360 B side 1 av 4

KONSESJONSFRIHET PA GRUNN AV EIENDOMMENS KARAKTER 6. Bebygd areal, jf 4 første ledd nr. 4 E] Eiendommen er bebygd, er ikke større enn 100 dekar totalt og har ikke mer enn 25 dekar fulldyrka ogleller overflatedyrka jord E] Jeg er klar over at konsesjonslriheten er betinget av at jeg ikke foretar bruksendring i strid med plan 6. Ubebygd tomt til bolig- eller frifidsformål, jf 4 første ledd nr. 1 g Tomta er ikke større enn 2 dekar og er godkjent fradelt etter plan- og bygningsloven og jordlova Jeg er klar over at konsesjonslriheten er betinget av at tomta blir bebygd innen 5 år 7. Ubebygd tomt til bollg- eller fritldsfonnål l område lagt ut til bebyggelse og anlegg, jf 4 første ledd nr. 2 Tomta ligger i omrâde som i kommuneplanens arealdel eller reguleringsplan er lagt ut til bebyggelse og anlegg. Tomteinndeling er foretatt eller godkjent av bygningsmyndighetene Jeg er klar over at konsesjonslriheten er betinget av at tomta blir bebygd innen 5 àr 8. Andre ubebygde arealer jf 4 første ledd nr. 3 (arealaomikkefallerinnunderpunkt6 eller7) Arealet ligger i område som i reguleringsplan er regulert til annet enn LNFR-, eller som i kommuneplanens arealdel er lagt ut til bebyggelse og anlegg E Jeg er klar over at konsesjonslriheten er betinget av at jeg ikke foretar bruksendring i strid med plan SIGNATUR 9. Erververs (ny eiers) signatur og kjennskap til straffeansvar (måsignerespersonligavdennyeeier) Jeg er kjent med at det etter straffeloven 189 er straffbart á avgi uriktig egenerklæring Dato I ` Erververs(ny eiers)underskrift QCLC5. lå flmryiérjmwl/w Dato VÃrgens underskrift r umyndige må vergen også undertegne) KOMMUNEN BEKREFTER 10. Kommunen bekrefter for det enkelte punkt: Punkt 3 - Overdrager har sitt konsesjonsforhold i orden Punkt 4 - Overdrager har sitt konsesjonsforhold i orden og det er ikke boplikt på eiendommen E] Punkt 5 - Eiendommen er bebygd, er ikke større enn 100 dekar totalt og har ikke mer enn 25 dekar fulldyrka ogleller overflatedyrka jord, jf. 4 første ledd nr. 4 Punkt 6 - Tomta er ikke større enn 2 dekar og er godkjent fradelt etter plan- og bygningsloven og jordlova, jf. 4 første ledd nr. 1 E] Punkt 7 - Tomta ligger i omrâde som i kommuneplanens arealdel eller reguleringsplan er lagt ut til bebyggelse og anlegg.. Tomteinndeling er foretatt eller godkjent, jf. 4 første ledd nr. 2 lj Punkt 8 - Arealet ligger i omrâde som i reguleringsplan er regulert til annet enn LNFR, eller som i kommuneplanens arealdel er lagt ut til bebyggelse og anlegg, jf. 4 første Iedd nr. 3 Kommunen bekrefter for alle erverv: (måamidfyllesut) Overdragelsen fører ikke til deling av driftsenhet, jf. jordlova 12 fjerde ledd Kommunensnavn Dato Stempelog underskrift J Rissa» 7"/Ltwuss "Tova SLF-360 B side 2 av 4

r =~~»-_:_3..., DOKUf v xe. rj \ Statens landbruksforvaltniräg... Ag\_i i Egenerklæringom konsesjonsfrihet NorwegianAgrrcullurall ulhonf)/_ f ved erverv av fast eiendom mv. Fastsatti medholdavforskrift8. desember2003gitti medhold STÅ-i i ` '.». t f; V;f; 5 av konsesjonslovenav 28. november 2003 nr. 98 8 TømSkjema Lesrettledningen førdufyllerutskjemaet Skjemaet sendes sammen med skjøtettil Statens kartverk, 3507 Hønefoss, 1/ i ` Ett skjema for hver ny eier _ p 5 9* 1. Erververs (ny eiers) navn r Slektsnavn, for- og mellomnavn T Ft? i g I. - Fødselsdato (ddmmàààà) Lowvj_5co/C./, JØH/t, -.Zâlltel Adresse Organisasjonsnr.(9 siffer) - kun for finnaer 2. Eiendommen ervervet gjelder \ Gnr., bnr., festenr. e.l Eierandel Kommunens navn /.19 «(awn 53 473» Q5569 ERKLÆRING FRA ERVERVER (NY EIER) OM KONSESJONSFRIHET KONSESJONSFRIHET PÅ GRUNN AV SLEKTSKAPIEKTESKAPISVOGERSKAPIUSKIFTE 3. Landbrukseiendom med boplikt E] A Jeg har overtatt landbrukseiendomfra nær familie. Landbrukseiendomvil her si en eiendom som: - har mer enn 25 dekar fulldyrkaogleller overflatedyrkajord eller mer enn 500 dekar produktivskog, OG - har bebyggelse som er eller har vært i bruk som helårsbolig, ELLER - har bebyggelse som er tillattoppført som helársbolig, men som ikke er tatt i bruk som det, ELLER - har bebyggelse under oppføringder tillatelseer gitt tiloppføringav helàrsbolig E] B Jeg er klar over at jeg må søke konsesjondersomjeg ikke selv skal bosette meg på eiendommen innen ett àr og bo der i minimum 5 år E] C Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at overdrager/selger/arvelater har sitt konsesjonsforholdi orden Kryssav eller fyllut det/de punktenesom passer,under g D Jeg har overtatt eiendommen fra ektefelle, partner eller samboer (se rettledningenqunjgtiqmjamjxgre), eventuelt som arv eller i uskifte (hvisdu har overtatti uskifte, se rettledningen E Jeg har odelsretttil eiendommen B F Jeg er beslektel eller besvogretmed overdrager/selgerlarvelater pà følgende måte: Jeg er overdragers: (fyll ut- eks. 'sønn') 4. Annen eiendom A Jeg har fra nær familieovertatteiendom som ikke faller inn under punkt 3 B Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at overdrager/selger har sitt konsesjonsforholdi orden Kryssav eller fyllut det/de punktenesom passer, under Cl C Jeg har overtatteiendommen fra ektefelle, partner eller samboer (se rettledningen, eventuelt som arv eller i uskifte D Jeg er beslektet eller besvogretmed overdrager/selger/arvelater pà følgende måte: 6 Ø Jeg er overdragers: (fyll ut- eks. 'sønn") H W Med sikte pà á redusere næringslivetsoppgaveplikter,kan opplysningersom avgis i dette skjema i medhold av lov om Oppgaveregisterel 5 og 6, hell eller delvis blibenyttet også av andre offentlige organer som har hjemmel til à innhente de samme opplysningene. Opplysninger om eventuell samordning kan lås ved henvendelse til Oppgaveregisterel pâ telefon 75 00 75 00. Sl.F 36OB side 1 av 4

KONSESJONSFRIHETPA GRUNNAV EIENDOMMENSKARAKTER DDDDED 5. Bebygdareal,jf 4 førsteledd nr.4 E] Eiendommen er bebygd, er ikke større enn 100 dekar totaltog har ikke mer enn 25 dekar fulldyrka og/eller overflatedyrkajord E] Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at jeg ikke foretar bruksendringi stridmed plan 6. Ubebygd tomt tll bolig- eller frltldsforrnål, jf 4 første ledd nr. 1 E] Tomtaer ikke større enn 2 dekar og er godkjentfradelt etter plan- og bygningslovenog jordlova l:l Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at tomta blir bebygd innen 5 år 7. Ubebygd tomt til bolig- eller fritldsformål I område lagt ut til bebyggelse og anlegg, jf 4 første ledd nr. 2 Tomta ligger i område som i kommuneplanensarealdel eller reguleringsplaner lagt ut til bebyggelse og anlegg. Tomleinndelinger foretatteller godkjent av bygningsmyndighetene Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at tomta blir bebygd innen 5 år 8. Andre ubebygde arealer jf 4 første ledd nr. 3 (arealsomikkefellerinnunderpunktseller7) Arealet ligger i omrâde som i reguleringsplaner regulert til annet enn LNFR-, eller som i kommuneplanensarealdel er lagt ut til bebyggelse og anlegg E Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at jeg ikke foretar bruksendringi stridmed plan SIGNATUR 9. Erververs (ny eiers) signatur og kjennskap til straffeansvar (måslgnerespersonlig avdennyeeler) Jeg er kjentmed at det etter straffeloven 189 er straffbartà avgi uriktigegenerklæring Dato Dato Erververs (ny eiers) underskrift Q _,_.. ~03~ lb.lzlfln),a.m9c2lm Vergens underskrift(for ürilyndigemå vergen også undertegne) KOMMUNEN BEKREFTER 10. Kommunen bekrefter for det enkelte punkt: Punkt 3 - Overdrager har sitt konsesjonsforholdi orden Punkt 4 - Overdrager har sitt konsesjonsforholdi orden og det er ikke bopliktpå eiendommen Punkt 5 - Eiendommen er bebygd. er ikke størreenn 100 dekar totalt og har ikke mer enn 25 dekar fulldyrkaogleller overflatedyrka jord, jf. 4 første Iedd nr. 4 Punkt G- Tomta er ikke større enn 2 dekar og er godkjent fradeltetter plan- og bygningslovenog jordlova,jf. 4 første ledd nr. 1 Punkt 7 - Tomta ligger i område som i kommuneplanens arealdel eller reguleringsplaner lagt ut til bebyggelse og anlegg. Tomleinndelinger foretatt eller godkjent, jf. 4 første ledd nr. 2 Punkt B - Arealet ligger i omrâde som i reguleringsplaner regulerttil annet enn LNFR, eller som i kommuneplanens arealdel er lagt ut til bebyggelse og anlegg, jf. 4 første Iedd nr. 3 Kommunen bekrefter for alle erverv: (méalltidfyllesut) Overdragelsen fører ikke til delingav driftsenhet,jf. jordlova 12 fierde ledd Kommunensnavn Dato Stempel og underskrift Qtsáe. 07 /Lt - 520ls' 'Tove SLF-360 B side 2 av 4

Fi. Statenslandbruksfo é? FIfiig'iW~'V ~ t Norwegian Agricultural Aum rity TømSkjema : i] M62315 Egenerklæring om konsesjonsfrihet ved erverv av fast eiendom mv. Fastsatt medholdavforskrift8. desember2003gittiimedhold av konsesjonslovenav 28. november 2003 nr. 98 8 ' In- M \ /ER < Lesrettledningen førdufyllerutskjemaet Skjemaet sendesammenmedskjøtettilstate f p f'/ i Ettskjemaforhvernyeier R? 13T T fy,t T 1..5 ` 1.Erververs(nyeiers)navn 1 n HN v,, _ Slektsnavn, for- og mellomnavn, T I; " ' 'I IIdselsdato(dd.mm.éééé) / 9" j f E ' j' -. RISSAK?"rTij:+? Q06 58 \ _.._j_- i à Adresse xian/»d~ A/431:0. /92 I qlog 2. Eiendommen ervervet gjelder Gnr., bnr., festenr. e.i Eierandel Kommunens navn Gnr, fol? 83 V). BJSC» 'Organisasjonsnn (9 siffer) - kun for firrnaer ERKLÆRING FRA ERVERVER (NY EIER) OM KONSESJONSFRIHET KONSESJONSFRIHET PA GRUNN AV SLEKTSKAPIEKTESKAPISVOGERSKAPIUSKIFTE 3. Landbrukselendom med bopllkt D A Jeg har overtatt landbrukseiendomfra nær familie. Landbrukseiendomvil her si en eiendom som: - har mer enn 25 dekar fulldyrkaogleller overflatedyrkajord eller mer enn 500 dekar produktivskog, OG - har bebyggelse som er ellerhar vært i bruksom helårsbolig,eller - har bebyggelse som er tillattoppført som helàrsbolig, men som ikke er tatt i bruk som det, ELLER - har bebyggelse under oppføringder tillatelseer gitt tiloppføringav helársbolig B Jeg er klar over at jeg må søke konsesjondersomjeg ikke selv skal bosette meg pà eiendommen innen ett år og bo der i minimum5 àr E] C Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at overdragerlselgerlarvelater har sittkonsesjonsforholdi orden Kryssav eller fyll ut det/de punktenesom passer,under E] D Jeg har overtatt eiendommen fra ektefelle, partner eller samboer (se rettledningen, eventuelt som arv eller i uskifte (hvis du har overtatt i uskifte, se rettledningen C] E Jeg har odelsrett til eiendommen E] F Jeg er beslektel eller besvogretmed overdrager/selger/arvelater på følgende måte: Jeg er overdragers: (fyll ut- eks. 'sønn') 4. Annen eiendom m A Jeg har fra nær familieovertatteiendom som ikke faller inn under punkt 3 B Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at overdrager/selger har sitt konsesjonsforholdi orden Kryssav eller fyllut det/de punktene som passer, under E] C Jeg har overtatt eiendommen fra ektefelle, partner eller samboer (se rettledningen, eventuelt som arv eller I uskifte D Jeg er beslektel eller besvogretmed overdrager/selger/arvelaterpà følgende måte: _ Jegeroverdragers: (fyllut- eks.'sønn') 30 m V Med sikte pâ á redusere næringslivetsoppgaveplikter,kan opplysningersom avgis i dette skjema i medhold av lov om Oppgaveregislerel 5 og 6, helt eller delvis blibenyttet også av andre offentlige organer som har hjemmel tilà innhente de samme opplysningene. Opplysninger om eventuell samordning kan lás ved henvendelse til Oppgaveregisteret pà telefon 75 00 75 00. Sl.F-360 B side 1 av 4

KONSESJONSFRIHETPA GRUNNAVEIENDOMMENSKARAKTER 6. Bebygd areal, jf 4 første ledd nr. 4 ü Eiendommen er bebygd, er ikke større enn 100 dekar totalt og har ikke mer enn 25 dekar fulldyrka og/eller overflatedyrkajord Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at jeg ikke foretar bruksendringi stridmed plan 6. Ubebygd tomt tll bollg- eller frltidsforrnål, jf 4 første ledd nr. 1 D Tomta er ikke større enn 2 dekar og er godkjentfradelt etter plan- og bygningslovenog jordlova Jeg er klar over at konsesjonsflihetener betingetav at tomta blir bebygd innen 5 år 1. Ubebygdtomttll bolig-ellerfrltldsfonnåll områdelagt ut til bebyggelseog anlegg,jf 4 første leddnr. 2 Tomta ligger i omrâde som i kommuneplanensarealdel eller reguleringsplaner lagt ut til bebyggelse og anlegg. Tomteinndelinger foretatteller godkjentav bygningsmyndighetene Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at tomta blirbebygd innen 5 àr 8. Andre ubebygde arealer jf 4 første ledd nr. 3 (arealsomikkefallerinnunderpunkt6 eller7) Arealet ligger i omrâde som i reguleringsplaner regulert tilannet enn LNFR-, eller som i kommuneplanensarealdel er lagt ut til bebyggelse og anlegg ü Jeg er klar over at konsesjonsfrihetener betingetav at jeg ikke foretar bruksendringi stridmed plan SIGNATUR 9. Erververs (ny eiers) signatur og kjennskap tll straffeansvar (masignerespersonligavdennyeeier) Jeg er kjent med at det etter straffeloven 189 er straffbartà avgi uriktigegenerklæring / Dato ErÉere-(ay eiers nderskrift j Dato CH.OHlb Jtffr e-«vfff JN Vergens underskrift(for ifmyndige må vergen også undertegne) KOMMUNEN BEKREFTER 10. Kommunen bekrefter for det enkelte punkt: Punkt 3 - Overdrager har sitt konsesjonsforholdi orden Punkt 4 - Overdrager har sitt konsesjonsforholdl orden og det er ikke bopliktpå eiendommen Punkt 5 - Eiendommen er bebygd, er ikke større enn 100 dekar totalt og har ikke mer enn 25 dekar fulldyrkaog/eller overflatedyrka jord, jf. 4 første ledd nr. 4 Punkt 6 - Tomta er ikke større enn 2 dekar og er godkjent fradeltetter plan- og bygningslovenog jordlova,jf. 4 første ledd nr. 1 ü 'j Punkt 7 - Tomta ligger i omrâde som i kommuneplanensarealdel eller reguleringsplaner lagt ut til bebyggelse og anlegg. Tomteinndelinger foretatt eller godkjent,jf. 4 første ledd nr. 2 Punkt 8 - Arealet ligger i område som i reguleringsplaner regulerttil annet enn LNFR, eller som i kommuneplanens arealdel er lagt ut til bebyggelse og anlegg, jf. 4 første ledd nr. 3 Kommunen bekrefter for alle erverv: (måalltidfyllesut) Overdragelsen fører ikketildelingavdriftsenhet, jf.jordlova 12fjerde Iedd Kommunens navn Dato Stempel og underskrift Qibåae gli-vw' 92015 /0176 SLF-360 B side 2 av 4