HEIMEBASERT REHABILITERING

HEIMEBASERT REHABILITERING Evalueringsrapport FOUSAM-rapport (2014/1) Eit samarbeidsprosjekt mellom BØMLO KOMMUNE FITJAR KOMMUNE STORD KOMMUNE

1

Deltakarar Helse Fonna: Berthe Rossebø, Siri Matre, Ingrid H. Rabben og Trude Digernes Bømlo kommune: Berit Nesse, Berit Morlandstø, Jorunn Folgerø Holm, Unni Spissøy, Kristina Tolås og Britt Mari Farestveit Fitjar kommune: Iren Hamborg og Sigrid Fangel Stord kommune: Astrid Larsen, Gina Kittelsen, Marte Wirum, Juni Kvalvåg Mehammar og Tove Thoresen Høgskulen Stord/Haugesund: Bente Kvilhaugsvik og Arvid Birkeland (De to har hatt hovudansvar for skrivearbeid inkludert prosjektplan og -rapport) Prosjektgruppe Astrid Larsen, Stord kommune, prosjektleiar fram til august 2013. Berit Nesse, Bømlo kommune, prosjektleiar frå august til 31. desember 2013. Berthe Rossebø, overlege rehabilitering i Helse Fonna. Gina Kittilsen, leiar heimetenesta i Stord kommune frå mai 2013. Berit Morlandstø, leiar tingarkontor i Bømlo kommune frå mai 2013. Iren Hamborg, leiar heimetenesta i Fitjar kommune frå mai 2013. Bente Kvilhaugsvik, høgskulelektor i Høgskulen Stord/Haugesund (HSH). Brit Gravdal, brukarrepresentant. Ambulant rehabiliteringsteam Siri Matre, fysioterapeut Helse Fonna, leiar ambulant rehabiliteringsteam til sommaren 2013. Ingrid Hevrøy Rabben, fysioterapeut Helse Fonna, leiar ambulant team frå juni 2013. Trude Digernes, sjukepleier, leiar slageininga Stord sjukehus, medlem i ambulant team. Marte Wirum, ergoterapeut Stord kommune, ambulant team fram til sommaren 2013. Juni K. Mehammer, ergoterapeut Stord kommune, ambulant rehabiliteringsteam frå juni 2013. Tove Thoresen, sjukepleiar Stord kommune, ambulant rehabiliteringsteam frå mai 2013. Unni Spissøy, hjelpepleiar m. vidareutdanning rehab., Bømlo kommune, ambulant team. 2

Kristina Tolås, sjukepleiar Bømlo kommune, ambulant team frå september 2013. Britt Mari Farestveit, ergoterapeut Bømlo kommune, ambulant rehabilitering frå august 2013. Sigrid Fangel, fysioterapeut Fitjar kommune, ambulant rehabiliteringsteam. 3

Samandrag og tilrådingar Prosjekt heimebasert rehabilitering var eit samarbeidsprosjekt mellom kommunane Stord Bømlo og Fitjar, samt Stord sjukehus og Høgskulen Stord/Haugesund (HSH). Hovudfokus i prosjektet har vore samhandling og organisering omkring rehabilitering til pasientar/brukarar som i hovudsak har vore innlagde i Stord sjukehus, samt igangsetjing og gjennomføring av klinisk retta heimerehabilitering for desse. Eit felles ambulant rehabiliteringsteam beståande av representantar frå kommunane og sjukehuset har vore ein sentral del av prosjektet. Den organisatoriske forankringa har vore Helsetorgmodellen, som er eit samarbeid mellom Helse Fonna, kommunar som høyrer til Helse Fonna distriktet, og Høgskulen Stord/Haugesund. Prosjektet har hatt ei styringsgruppe, prosjektgruppe, arbeidsgruppe og eit ambulerande rehabiliteringsteam. Alle grupper har vore tverrprofesjonelt samansett med medlemmar frå dei einskilde kommunane, Stord sjukehus og HSH. Rehabiliteringsteamet har vore tverrprofesjonelt samansett av fagpersonar frå kommunane og Stord sjukehus. Det har vorte arbeida inn mot organisasjonane på alle nivå. Det ambulante rehabiliteringsteamet har stått for praktisk utøvande arbeid i kommunane og sjukehuset. Prosjektet har vist at det kan vera formålstenleg at fleire kommunar saman med sitt lokale sjukehus etablerer eit team til å starte opp med, eller forbetre heimerehabilitering i kommunar. Gruppene og teamet har hatt gode røynsler med å samarbeida om dette på tvers av fag og organisatoriske grenser, og ein har kunna drøfta og utarbeida strategiar og instrument til bruk i klinisk rehabilitering. Dei felles faglege samtalane har dessutan vore ein måte å opparbeida eit felles språk som gjer kommunikasjon om heimerehabilitering enklare. I prosjektperioden har det ambulante rehabiliteringsteamet vore involvert i 87 søknadar om heimerehabilitering. Av desse har 44 pasientar/brukarar motteke rehabilitering frå ambulant rehabiliteringsteam. Teamet laga ein mal for rehabiliteringsplan, som ein har brukt i alle kommunane. Teamet har dessutan brukt ein forenkla versjon av det kanadiske ergoterapiverktyet COPM (Canadian Occupational Performance Measure), som er mykje brukt i rehabilitering. Hos så godt som alle pasientar kan det dokumenterast positiv effekt av rehabiliteringa. I prosjektet hadde ein tenkt at det ambulante rehabiliteringsteamet skulle samarbeide om den klinisk retta rehabiliteringa over kommunegrenser, men det har ein ikkje klart å få til i praksis. Det har såleis vore eit godt og konstruktivt interkommunalt samarbeid 4

om rehabilitering på overordna nivå, men lite interkommunal samhandling på brukarnivå. Det same gjeld det praktiske samarbeidet mellom sjukehus og kommunar. I prosjektperioden har medlemmar av ambulant rehabiliteringsteam i aukande grad delteke i sakshandsaming av potensielle pasientar/brukarar med rehabiliteringsbehov. Dette har medverka til at kommunane har endra rutinar mot meir tverrfaglege vurderingar av søknader om kommunale tenester. Bakgrunn og motivasjon for prosjektet har i stor grad vore erfaringar frå Östersund kommune i Sverige og Fredericia kommune i Danmark. Ein snakkar då om å innføra kvardagsrehabilitering i heimetenesta. Dette krev at fysioterapeutar og ergoterapeutar i større grad enn tradisjonelt er representert i heimetenesta. Dei tre kommunane i prosjektet er ulike. Prosjektet konkluderer med at det ikkje er mogeleg å beskriva eksakt korleis kvar einskilde kommune skal organisera heimerehabilitering, men gir desse råda: o o o o o Dersom pasient/brukar har hatt eit funksjonsfall eller står i fare for å få eit fall i funksjonsevne bør sakshandsamar/ansvarleg leiar, inkludert tilsette i heimetenesta, syta for at pasient/brukar får vurdert sin situasjon med omsyn til behov for rehabilitering. Ansvarleg sakshandsamar/tingarkontor/tenestekontor må syta for at det vert gjort tverrfagleg vurdering av rehabiliteringsbehov og -potensial. I praksis vil det seie at minst to profesjonar er med og vurderer behovet/potensialet. Ideelt sett bør både sakshandsamar, sjukepleiar, ergoterapeut og fysioterapeut vere involvert i vurderinga. Dersom den tverrfaglege vurderinga kjem fram til at det er behov for å iverksetja rehabilitering i heimen, skal ein syta for pasient/brukars medverknad og setje i verk rehabiliterande tiltak. Med bakgrunn i dei vurderingar som er gjort i samarbeid med pasient/brukar, lagar ein rehabiliteringsplan der det går fram kva mål ein har for rehabiliteringa, aktuell tidsavgrensing og konkrete tiltak der det går fram kva den einskilde person/ faggruppe skal bidra med. Ressursbehov, mål og tiltak bør beskrivast i vedtak om heimerehabilitering. Me har sett at det generelt er behov for å auke kompetansen i kommunane og i vanlege sjukehusavdelingar når det gjeld rehabilitering. Kompetanseheving bør vera i fokus som et middel til auka aktivitet og kvalitet innan rehabilitering. I kommunane har ein i prosjektperioden fått nykkelpersonell i heimerehabilitering. Desse har fått opplæring i rehabilitering og i tverrfagleg samarbeid i laupet av seks 5

kursdagar fordelt på fem månader. Dette var ein del av eit lite forskingsprosjekt som vart avslutta i desember 2013. Nykkelpersonellet skal ha meiransvar og meirkompetanse på rehabilitering innaføre heimetenesta, og lære opp anna personell på eigen arbeidsplass. Erfaringar med å ha nykkelpersonell i heimerehabilitering har vore gode. Det har skjedd ei haldnings- og tankeendring i organisasjonane ved at ein i større grad har klart å få på plass heimerehabilitering. Etter kvart som ein fekk satt i gong praktisk rehabilitering i heimane, og personalet såg at dette hadde god effekt for brukarane, har ein i kvar kommune utvikla betre tverrprofesjonelt samarbeid om heimerehabilitering. Etter at ein utvida pasientgruppa (frå hjerneslagpasientar) til å gjelde alle pasientar innlagt i sjukehus, med planlagt utskriving etter funksjonsfall, har kommunane fått ei auke i henvendingar for pasientar som er vurdert med behov for heimerehabilitering. Prosjektet har hatt som målsetjing at Koordinerande Einingar (KE) både på kommuneog helseføretaksnivå skulle vere involvert i heimerehabilitering. KE har likevel ikkje vore direkte involvert i prosjektet før heil på slutten. KE tek tradisjonelt først og fremst ansvar for yngre personar og born som har behov for individuell plan og koordinator. Det oppstår på den måten eit skilje mellom dei yngre, der KE er involvert, og dei eldre der heimetenesta driv såkalla kvardagsrehabilitering. Kvardagsrehabilitering er ei arbeidsform som gjerne er integrert i heimetenesta, og som heimetenesta i stor utstrekning driv sjølv. Samstundes er det grader av kompleksitet også i behova til pasientane/brukarane som får slike tenester, og KE burde vere ein naturleg samarbeidspart i nokre høve. Spørsmålet er om organisatorisk plassering og rolle i tilstrekkeleg grad gjer det mogeleg for Koordinerande Eining å vera ein motor når det gjeld heimerehabilitering, eller om dei greier å vera ei synleg eining med tydeleg adresse og koordinere intern samhandling mellom tenester og instansar i kommunen, som det heiter i tenesteavtalen. Her skjedde det ei endring i siste del av prosjektet, slik at KE no i større grad er involvert i sakshandsaming av saker som gjeld heimerehabilitering. Stilling for KE i helseføretaket var vakant i store delar av prosjektperioden, men fysioterapeut og leiar for ambulant rehabiliteringsteam har fylt ein del av funksjonen i prosjektperioden. Både kommunane og avdelingane internt i sjukehuset opplever det konstruktivt å ha ein rehabiliteringspådrivar, og kontaktperson innan rehabilitering på det lokale sjukehuset, som er i posisjon til å ha oversikt og kontakt med sjukehuset sine ulike einingar. 6

I tenesteavtalen mellom kommunar og helseføretaket vert det framheva at sjukehusa har eit ansvar for å identifisera og vidareformidla rehabiliteringsbehov til kommunane når pasientar har vore innlagde i sjukehuset. Det har i prosjektperioden vore mykje diskutert om dette er eit ansvar som einsidig skal liggje på sjukehuset. Samstundes kommuniserer sjukehuset at stor sirkulasjon, korte liggjetider, akutte tilstandar og manglande dokumentasjon, gjer at sjukehuset på noverande tidspunkt ikkje er i stand til å fanga opp alle med rehabiliteringsbehov. Det er difor viktig at kommunane på eit sjølvstendig grunnlag gjer ei vurdering av rehabiliteringsbehov hjå pasientar som har vore innlagd i sjukehuset. I prosjektperioden har difor pasientar med behov for kvardagsrehabilitering i aukande grad vorte vurdert i kommunane. Alle dei tre kommunane fattar no vedtak om heimerehabilitering etter tverrfagleg vurdering. Det er viktig å fortsetje og implementere heimerehabilitering i dei kommunale tenestene, sjå på pasientflyt og sikre at sjukehuset er årvakne for potensielle pasientar som treng slik rehabilitering. Etter avslutta prosjekt såg ikkje samarbeidspartane det hensiktsmessig å fortsetja med interkommunalt rehabiliteringsteam på pasientnivå. Derimot ynskte ein å vidareføre samarbeid på eit overordna nivå. Det overordna samarbeidet vedtok prosjekteigarane å vidareføre i form av ei implementeringsgruppe der KE på begge nivå får eit klårare ansvar. 7

Innhald Samandrag og tilrådingar... 4 1. Bakgrunn... 11 2. Prosjektorganisering i Helsetorgmodellen... 13 2.1. Styringsgruppe i Helsetorgmodellen... 13 2.2. FoU-eining for samhandling... 14 2.3. Prosjektgruppe med medlemmar frå alle samarbeidspartane... 15 3. Mandat for prosjektet... 16 3.1. Mål... 17 3.2. Inklusjon... 17 3.3. Eksklusjon... 18 3.4. Arbeidsgruppe... 18 3.5. Sentrale fokus i praktisk gjennomføring av prosjektet... 19 4. Aktuelt lovverk og sentrale føringar... 20 4.1. Samhandlingsreforma... 20 4.2. Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator... 20 4.3. Krav om Koordinerande Einingar (KE)... 21 4.3.1. Koordinerande Einingar i kommunar... 21 4.3.2. Koordinerande Eining i spesialisthelsetenesta... 21 4.4. Tenesteavtalane mellom Helse Fonna og kommunane... 22 5. Teori... 24 5.1. Heimerehabilitering/kvardagsrehabilitering... 24 5.1.1. Inspirasjon frå Östersund i Sverige og Fredericia i Danmark... 24 5.1.2. Heimerehabilitering i Noreg... 25 5.2. Tverrprofesjonelt samarbeid... 26 5.3. Utvikling av store organisasjonar... 27 6. Metode... 29 6.1. Utviklingsprosjekt... 29 6.2. COPM vurdering av eigen funksjon... 30 7. Prosjektprosessen... 32 7.1. Utgangspunkt for heimerehabilitering i sjukehuset før fase 3... 32 7.2. Vedtak i kommunane før fase 3... 33 7.2.1. Vedtak om heimerehabilitering i Stord kommune før fase 3... 33 7.2.2. Ingen vedtak om heimerehabilitering i Bømlo kommune før fase 3... 34 7.2.3. Få vedtak om heimerehabilitering i Fitjar kommune før fase 3... 34 8

7.3. Koordinerande eining i helseføretak og kommunar før fase 3... 34 7.4. Heimetenesta med omsyn til rehabilitering... 35 8. Prosess med til dels ny organisering... 36 8.1. Tverrprofesjonelt arbeid i ambulant rehabiliteringsteam... 36 8.2. Prosess og organisering i Stord sjukehus... 38 8.3. Prosess og organisering i kommunane... 41 8.3.1. Sakshandsaming heimerehabilitering i Stord kommune... 41 8.3.2. Sakshandsaming heimerehabilitering i Bømlo kommune... 43 8.3.3. Sakshandsaming heimerehabilitering i Fitjar kommune... 45 8.4. Nykkelpersonell i rehabilitering i heimetenesta... 47 9. Resultat klinisk rehabilitering... 48 9.1. Søknadar om rehabilitering... 48 9.2. Kor mange har motteke heimerehabilitering?... 48 9.3. Kva med dei som ikkje har motteke heimerehabilitering?... 49 9.4. Har pasientane/brukarane hatt effekt av rehabiliteringa?... 49 9.5. Samarbeid, samhandling og utveljing av brukarar/pasientar med rehabiliteringsbehov... 52 9.6. Gode val for rehabilitering og rehabiliteringsplan... 53 10. Resultat konkret tverrprofesjonelt samarbeid... 54 10.1. Korleis jobbe i eit team og ha tre kommunar som nedslagsfelt... 54 10.2. Mål om å involvere Koordinerande Eining i heimerehabilitering... 55 10.2.1. Implementeringsgruppe for heimerehabilitering knytt til KE... 56 11. Resultatbeskriving frå kommunane og Helse Fonna... 58 11.1. Rapport frå Stord kommune... 58 11.1.1. Samarbeid med Helse Fonna... 58 11.1.2. Samarbeid med heimebaserte tenester i Stord Kommune... 59 11.1.3. Tingarkontor i Stord... 59 11.1.4. Frå søknaden kjem frå sjukehuset til Stord kommune... 60 11.1.5. Elektronisk verkty i Stord PROFIL... 61 11.2. Rapport frå Bømlo kommune... 61 11.3. Fitjar kommune... 62 11.4. Stord sjukehus... 63 12. Diskusjon... 67 12.1. Søknader og utveljing... 67 12.2. Tre kommunar som nedslagsfelt... 69 12.3. Koordinerande eining... 70 9

12.4. Samhandling mellom sjukehus og kommunar... 71 12.5. Tverrprofesjonelt samarbeid... 72 12.6. Overgang frå prosjekt til ordinær drift... 73 Litteratur... 76 Vedlegg... 80 10

1. Bakgrunn Fokus på heimerehabilitering har bakgrunn i endringar i helsetenesta der mellom anna Samhandlingsreforma har auka fokuset på rehabilitering i kommunane (Meld. St. 47 (2008-2009). Arbeidet med heimerehabilitering i kommunane Stord, Bømlo og Fitjar starta med forprosjekt Rehabilitering/LMS (som var fase 1). Det var eit samarbeidsprosjekt mellom kommunane, Høgskulen Stord/Haugesund (HSH) og Helse Fonna (Njærheim, 2011). Rapport frå forprosjektet gav fleire tilrådingar, blant anna å starta opp ein pilotstudie for å prøva ut heimerehabilitering. Etter drøftingar i dei einskilde organisasjonane vart det vedteke å gå vidare med eit prosjekt innan heimebasert rehabilitering (fase 2), men å avgrense til pasientar med hjerneslag. Prosjektet Heimebasert rehabilitering for pasientar med hjerneslag i kommunane Stord, Bømlo og Fitjar starta opp hausten 2011. Det blei organisert rundt eit tverrfagleg ambulant rehabiliteringsteam med representantar for dei tre kommunane og Helse Fonna v. Stord sjukehus. Prosjektet hadde fokus på tidleg mobilisering og tverrfagleg kartlegging av pasientar i slageininga, utskrivingsrutinar og kontinuitet i rehabilitering i samband med utskriving til heimen. Resultat frå prosjektet var i hovudsak følgjande: Pasientane hadde lettare funksjonsutfall etter hjerneslag enn det ein tenkte på førehand. Det var lite behov for samarbeid med tradisjonelle heimetenester. Av den grunn tok det ambulante rehabiliteringsteamet hand om det meste av treninga. Rehabiliteringsteamet var tverrfagleg, og arbeida over grensa mellom spesialisthelseteneste og kommunar. Intensjonen var at ein og skulle samarbeide praktisk på tvers av kommunegrenser. Det var vanskeleg å få til på grunn av lange kjøreavstandar, relativt liten tidressurs og problem med journalføring på tvers av kommunegrenser. På grunn av mindre funksjonsutfall enn forventa vart ikkje Koordinerande Eining (KE) i kommunane involvert i oppfylging av pasientane. Det blei ikkje laga rehabiliteringsvedtak eller individuelle planar (IP). Det blei utarbeida rehabiliteringsplanar, og pasientar som tok imot tilbod om heimerehabilitering hadde personleg koordinator i det ambulante rehabiliteringsteamet. Det vart etablert samarbeid med Frisklivsentralen i Stord kommune. Dette var ein økonomisk god måte å utnytta fysioterapiressursen på, sidan terapeuten då kunne gje eit treningstilbod til fleire brukarar samstundes. Brukarane opplevde trening på frisklivsentral som sosialt stimulerande. I Bømlo og Fitjar kommune hadde ein ikkje frisklivsentral. 11

Ein annan viktig aktør i prosjektet var Hordaland lokallag av Landsforeininga for Slagramma (LFS). Dei av brukarane som hadde kontakt med LFS opplevde foreininga som ein god støttespelar i rehabiliteringsprosessen. Ein klarte å flytte ressursar frå sein innsats til tidleg innsats for pasientar med hjerneslag og lette til moderate funksjonsutfall. Dei fekk rehabilitering og førebygging av nye slag/nye funksjonsfall. Prosjektet konkluderte med at det ambulante teamet sitt ansvarsområde trong ein ny gjennomgang. Det var eit forslag at teamet heller burde væra eit forsterkande bindeledd mellom KE i helseføretaket og KE i kommunane, som burde ha ansvar også innafor rehabilitering i heimen. KE på begge nivå hadde på si side små ressursar, og såg ikkje at pasientar med behov og potensial for heimerehabilitering burde definerast som pasientar med komplekse helseproblem og behov for langvarig oppfylging. Sjølv om ein i prosjektet hadde fokus på at KE burde vere engasjert i rehabilitering etter hjerneslag, hadde altså KE både i kommunar og helseføretak lite fokus på dette. Fase 2 av prosjektet fungerte på mange måtar som eigen organisasjon ved sida av etablerte tenesteliner i kommunane og sjukehuset. Samarbeid og samhandling mellom kommunar, og mellom kommunar og sjukehus, fungerte gjennom prosjektet og prosjektorganisasjonen. Fordelen med organiseringa var at ein kunne diskutere og prøve ut arbeidsformer og prosedyrar. Ulempa var at fleire viktige strukturar og ordinære tenester vart mindre involvert. Dette gjeld spesielt organiseringa i kommunane, sjølv om ein mot slutten av prosjektet arbeida meir inn mot bestillareiningane og heimetenesta. Ein konklusjon i fase 2 var at det tek tid å få til så store endringar i kommunane, på tvers av kommunegrense og på tvers av nivåa i helsetenesta. Ein ynskte ei dreiing i retning av betre samordning av tenester, men meinte at dersom ein skulle endre organisasjonane i så stor grad som det her var snakk om måtte ein gjere det med tanke på fleire pasientgrupper enn berre dei med hjerneslag. Når ein fekk klarsignal frå styringsgruppa i Helsetorgmodellen og økonomiske midlar frå mellom anna Helsedirektoratet, vart det bestemt at ein skulle utvide prosjektet med ein tredje fase. Pasientar med funksjonsfall, som hadde vore innlagt ved Stord eller Haugesund sjukehus med ulike diagnosar skulle vurderast og få tilbod om heimerehabilitering. Dei ordinære tenestene både i sjukehus og kommunar skulle involverast i prosjektet i større grad enn før. 12

2. Prosjektorganisering i Helsetorgmodellen Styringsgruppe i Helsetorgmodellen og felles FoU-eining Prosjektgruppe med medlemmar frå alle samarbeidspartane Tverrfagleg interkommunalt ambulant rehabiliteringsteam, og arbeidsgruppe med prosjektleiar, høgskule og teammedlemmer frå kvar kommune og sjukehuset FoU-eininga vil følge denne malen for prosjektflyt: Prosjektidé forankret i vedtatte satsingsområder, oppstår i kommune, HF eller HSH. Idéen sendes til FOUSAM. Relevant prosjektidé FOUSAM vurderer og beslutter i henhold til handlingsplan. FOUSAM FOUSAM v/ daglig leder rapporterer til SU. Prosjektoppstart 2.1. Styringsgruppe i Helsetorgmodellen Helsetorgmodellen starta i 2009 som eit samhandlingsprosjekt mellom Helse Fonna, Høgskulen Stord/ Haugesund og kommunar i Helse Fonna regionen. Samhandlingsprosjektet vart initiert for at ein skulle vere beredt på innføring av Samhandlingsreforma og dei utfordringane denne ville gje. Målet med Helsetorgmodellen var å sikre gode pasientforløp på tvers av forvaltningsnivå. Ein sentral strategi var oppretting av ei felles forskings- og utviklingseining for samhandling. Helsetorgmodellen som prosjekt vart avsluttet i desember 2013, men vert vidareført i drift som ei FoU-eining for samhandling (FOUSAM). 13

Samhandlingsstrukturen mellom Helse Fonna og kommunane i regionen er organisert gjennom eit Toppleiarforum og eit Samhandlingsutval. Ved utgangen av 2013 tok Samhandlingsutvalet over ansvaret for FoU-eininga for samhandling. Samhandlingsutvalet er eit partssamansett samarbeidsorgan, som har ansvar for organisering og gjennomføring av Toppleiarforumet, og skal avgjere saker som har prinsipiell administrativ, fagleg og økonomisk karakter i samhandlinga om pasient/brukar. I tillegg skal Samhandlingsutvalet følge opp tenesteavtalane, halde dei ved like og ha ansvar for ein årleg gjennomgang av desse. Samhandlingsutvalet består i dag av fire representantar frå kommunane, fire frå helseføretaket, to brukarrepresentantar, samt ein representant frå Høgskulen Stord/Haugesund og dagleg leiar i FoU-eining for samhandling. De to sist nemnde har møte- og talerett, men ikkje stemmerett. Alle prosjekt som får støtte av, og som samarbeider med FoU-eininga, får ein kontaktperson som følgjer opp prosjektet og gjer støtte og rettleiing til prosjektleiar. Dagleg leiar i FoUeining for samhandling rapporterer om framdrift til Samhandlingsutvalet, som er eininga sitt styre. Styringsgruppe, referanse- og arbeidsgrupper vert oppretta dersom prosjekta sine omfang og kompleksitet tilseier at dette er naudsynt. Ved oppstart av prosjektet Heimerehabilitering var Helsetorgmodellen fortsatt organisert som prosjekt, og styringsgruppa i Helsetorgmodellen fungerte dermed på grunn av Heimerehabilitering-prosjektet sitt omfang og organisering som styringsgruppe. Styringsgruppa var samansett av strategisk viktige representantar frå alle samarbeidspartane. Leiar for Helsetorgmodellen var Laila Nemeth, som er klinikkdirektør i medisinsk klinikk i Helse Fonna. Frå HSH var dekan i avdeling for helsefag (AHF), Gunn Haraldseid sentral. Dei tre kommunane var representert ved Brit Damsgård Sørensen frå Stord og Jorunn Folgerø Holm frå Bømlo. FoU-avdelinga var representert ved Marianne Wennersberg. 2.2. FoU-eining for samhandling Prosjekt som vert godkjede får utnevnt ein kontaktperson i FoU-eining for samhandling. Ein ynskjer å fremme eit nært samarbeid og vil gje støtte til prosjektleiar og øvrige prosjektdeltakarar. Eininga kan bidra til å utarbeide prosjektplan. Dette inkluderer hjelp til å finne relevant kunnskapsgrunnlag og forsking på feltet, utvikle verkty og å finne måleinstrument for evaluering og setje opp budsjett. FoU-eining for samhandling kan bistå i datainnsamling og analyse av data. I tillegg kan eininga gje råd og rettleiing i samband med skriving av evalueringsrapport. 14

2.3. Prosjektgruppe med medlemmar frå alle samarbeidspartane Prosjektgruppa hadde medlemmar frå dei tre kommunane. Her vart det utskiftingar mellom fase 2 og 3. I fase 3 var ein av leiarane i heimebaserte tenester i Stord kommune, Gina Kittilsen, leiar for tenestekontoret i Bømlo kommune, Berit Morlandstø og leiar for heimebaserte tenester i Fitjar kommune, Iren Hamborg med. Dei tre har sjukepleiefagleg bakgrunn. Vidare var overlege for rehabiliteringsavdelinga i Helse Fonna, Berthe Rossebø, og fysioterapeut og leiar for ambulant rehabiliteringsteam, Ingrid Hevrøy Rabben med i prosjektgruppa. Brukarrepresentant har vore Brit Gravdal. Frå HSH har sjukepleiar Bente Kvilhaugsvik vore med. Leiar for prosjektgruppa var i siste del av prosjektet sjukepleiar Berit Nesse frå Bømlo kommune. Nesse avløyste Astrid Larsen, som leia prosjektet fram til sommaren 2013. Prosjektgruppa har hatt regelmessige møte gjennom heile prosjektperioden der faglege, tverrfaglege, institusjonsbundne og strategisk viktige saker har vorte drøfta. Ein har hatt dialog og prosess som arbeidsmetode, og tatt avgjerder med mest mogleg konsensus som mål. 15

3. Mandat for prosjektet I søknad til Helsedirektoratet våren 2012 vart det uttrykt ynskje om fylgjande progresjon. Ein ville: Vurdera grunnlaget for, og utvida prosjektet til å gjelde fleire pasientgrupper. Vidareføra modell med ambulant rehabiliteringsteam, og arbeide med heimebasert rehabilitering for fleire pasientgrupper på tvers av nivå i helsetenesta. Tilpassa modellen til kommunane, og vurdera korleis ein kunne integrera heimerehabilitering i eksisterande organisering med tradisjonelle tenester. Arbeida for å etablere ei felles fagleg plattform med utgangspunkt i blant anna Fredericia modellen (Helsetorgmodellen, 2012). Ein hadde ubrukte midlar frå fase 2, og fekk økonomiske midlar frå Helse Fonna. Hausten 2012 gav Helsedirektoratet i tillegg 2 millionar kroner til vidareføring av prosjekt Heimebasert rehabilitering, med Bømlo kommune som formell kontaktkommune. Total budsjettramme for 2013 vart dermed kroner 3 123 062. Helsedirektoratet sette opp kriteria som skulle leggast til grunn for bruk av midlane. Aktivitetane skulle retta seg mot desse måla: Utvikla og styrke habilitering/rehabilitering i kommunane i samsvar med Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011-2015 (Meld. St. 16 (2010-2011). Auka kunnskap om behov for habilitering og rehabilitering. Utvikla og spreie ny kunnskap. Potensiell samhandling mellom kommunar skulle nyttast. Inkludera røynsler frå relevante prosjekt i norske kommunar. Pasientar/brukarar med rett til individuell plan (IP) og koordinator måtte få det. Synleggjera Koordinerande Eining (KE) si rolle. Mandatet styringsgruppa gav til prosjektgruppa var at ein skulle: Vidareføra utprøving av ny modell for heimebasert rehabilitering med felles ambulant rehabiliteringsteam. Modellen skulle sikra effektiv samhandling mellom kommunane og spesialisthelsetenesta, og sikra at potensialet for samhandling mellom dei tre kommunane vart nytta. Prosjektet skulle i fase 3 ha særskilt fokus på vidareutvikling og justering av modellen for på best mogleg vis å integrera den i eksisterande tenester. Det skulle utarbeidast skriftlege rutinar for samhandling der KE si rolle vart synleg. 16

Evalueringa av fase 2 i prosjektet, søknadar til/brev frå Helsedirektoratet og arbeid gjort på Workshop 05.03.13. skulle brukast ved utarbeiding av ny prosjektplan. Pasientgruppa skulle utvidast, med fokus på funksjonsvurdering. Inklusjon- og eksklusjonskriteriar skulle ferdigstillast før 15.april 2013. Ambulant team skulle utvidast etter ferdigstilling av prosjektplan. Ressursar i teamet skulle til saman utgjere 440% stilling. 3.1. Mål Overordna mål vart utarbeida i samband med Workshop. Målet var at pasientar som hadde vore innlagde ved Stord eller Haugesund sjukehus, som høyrde heime i kommunane Stord, Bømlo eller Fitjar og som hadde behov og potensial for rehabilitering, skulle opplev at dei vart ivaretekne og fekk leve livet etter eige ynskje og mål så langt det var mogleg. Hovudmål var å utvikle samarbeid og samhandling kring rehabilitering internt i kommunane, internt i sjukehuset, mellom kommunane og mellom sjukehus og kommunar. Ved arbeid med hovudmålet skulle pasientforløpet for potensielle heimerehabiliteringspasientar som hadde vore innlagde ved Stord eller Haugesund sjukehus verte betre enn før. Vidareføra utprøving av ny modell for samhandling med felles ambulant rehabiliteringsteam. Effektivt samarbeid om heimerehabilitering mellom tre kommunar. Få meir kunnskap om rehabilitering til fleire ansatte i kommunar, helseføretak og høgskule. Utvikle og spreie ny kunnskap og arbeide vidare med felles fagleg plattform. Synliggjere Koordinerande Eining si rolle. 3.2. Inklusjon Vaksne frå 18 år og oppover som har hatt funksjonsfall og er heimehøyrande i Stord, Bømlo eller Fitjar kommune. Pasienten skal vere innlagd og utskrivingsklar frå Stord eller Haugesund sjukehus. 17

Pasienten må vere vaken og ha samtykkekompetanse sjølv eller via pårørande ved inklusjonstidspunktet. Pasienten må kunne forstå instruksjon. Pasienten må vere motivert eller la seg motivere for små eller store betringar i eigen fungering. Eit tverrfagleg team skal ha vurdert om pasienten kan ha nytte av heimerehabilitering. 3.3. Eksklusjon Alvorleg psykisk liding, kjend alvorleg rusmisbruk og andre alvorlege sjukdommar som kan innverke negativt på eit rehabiliteringsforløp. 3.4. Arbeidsgruppe Prosjektet Heimebasert rehabilitering var stort. Ein skulle byrje å implementere nye samhandlingsstrukturar i ei kompleks organisering i tre kommunar og eit helseføretak. I fase 2 hadde ein kunn arbeida med heimerehabilitering av pasientar med hjerneslag. Ein hadde byrja å arbeide inn mot ordinære tenester, men såg at det hadde vore behov for meir tid til dialog viss ein skulle klare å integrere rehabiliteringstenkinga i ulike instansar/ avdelingar. I fase 3 skulle ein vere i kontakt med fleire avdelingar på sjukehuset enn i fase 2, og med fleire delar av organisasjonane i kommunane. Prosjektet såg difor behovet for å ha ei breitt samansett arbeidsgruppe som kunne ta omsyn til ulike tilhøve i utviklinga av prosjektet. På den måten kunne ein diskutere ulike behov opp mot kvarandre, verte einige om kva som måtte gjerast og kven som skulle ha ansvar for kva. Medlemmar i gruppa har vore prosjektleiar, medlemmar frå ambulant rehabiliteringsteam frå sjukehuset og kvar av kommunane og FoU-ressursane frå HSH. Arbeidsgruppa har hatt møte om lag anna kvar veke, og har hatt faglege diskusjonar i høve framdrift av prosjektet. Ein har fokusert på kartlegging av pasientflyt, og på å stimulere til heilskap i tenestetilbod på tvers av nivå i helsetenesta. I etterkant av møta har deltakarane vore i dialog med dei ulike organisasjonane og påverka til naudsynt endring. Møta i arbeidsgruppa vart opplevd som sers nyttige i prosessen. 18

3.5. Sentrale fokus i praktisk gjennomføring av prosjektet Sentrale variablar/fokus som var viktige i den praktiske gjennomføringa var i hovudsak: Samarbeid og informasjon internt på Stord sjukehus. Samarbeid og informasjon med heimetenesta i kommunane. Samhandling med bestillareiningane, som gjer vedtak om tenester i kommunane. Finne ut kva rolle KE i kommunane hadde, og kunne ha med omsyn til innføring av tenesta heimerehabilitering. Gjere tilbodet om heimerehabilitering kjent for pasientar, pårørande og helsepersonell i sjukehus og kommunar. Utvikle rutinar for heimebesøk og oppstart av rehabiliteringstiltak for pasientane. Utarbeide rehabiliteringsplan for kvar av pasientane. Hjelpe brukarane til å ta gode val for eiga rehabilitering. Prøve ut ulike måtar å jobbe tverrprofesjonelt på i kommunar og sjukehus. Prøve ut det å jobbe i eit felles tverrfagleg rehabiliteringsteam med tre kommunar som nedslagsfelt. Undervising i rehabilitering og tverrprofesjonelt samarbeid for nykkelpersonar i rehabilitering i kommunar (og sjukehus). 19

4. Aktuelt lovverk og sentrale føringar 4.1. Samhandlingsreforma Samhandlingsreforma beskriv område helsetenesta må forbetre; dette gjeld mellom anna førebygging og rehabilitering, og at ein må sikre kontinuitet i pasientforløp når pasientar vert utskrivne frå spesialisthelsetenesta og heim til eigen kommune. Reforma har mykje fokus på eldre og pasientar med store og samansette problem, og at ein må arbeide for å tilby meir heilskaplege tenester slik at pasientane kan oppleve helsehjelpa som samanhengande. Samstundes som ein legg vekt på å betre helsetenestene må ein sørgje for at samfunnet sine ressursar vert best mogleg nytta. Helsehjelp skal ytast på beste effektive omsorgsnivå (BEON). I helsetenesta må ein auka fokuset på å identifisere behov for helsehjelp på eit tidleg tidspunkt, for på den måten å førebygge sjukdom. Ved sjukdom må ein setje i verk behandling så raskt som mogleg, både for å avhjelpe sjukdom og unngå at sjukdommen vert forverra. Dette har kommunane fått mykje av ansvaret for, og reforma føreslår at ein bygger opp tenester som rehabiliteringstilbod i staden for å vente på at sjukdom forverrast eller at ein kjøper tenester frå andre. Samstundes med at kommunane har fått ansvar for å tilby eit kvalitativt godt helsetilbod vert det vektlagt at menneske sjølve har ansvar for helsa si. Ein tilrår vidare at både pasientane sjølve og pasientorganisasjonar skal vere aktive i arbeidet med utforming av heilskaplege pasientforløp (St. meld. nr. 47 (2008-2009). 4.2. Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator Føremålet med Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator (2011) er at personar som treng sosial, psykososial eller medisinsk habilitering eller rehabilitering skal få det. Tenestetilbodet skal i størst mogleg grad leggjast til pasient/brukar sitt vante miljø. Ein skal sørgje for at brukar er ein aktiv part i rehabiliteringa, som består av planlegging, utforming, utøving og evaluering. Likeverd og deltaking i samfunnet vert løfta fram som viktig. Tilbodet skal vere tverrfagleg, og ein skal samarbeide på tvers av etatar og nivå for at tilbodet skal opplevast heilskapleg. Rehabiliteringa skal stimulere til læring, motivasjon, til auka meistring og skal betre pasient/brukar si fungering i kvardagen. 20

4.3. Krav om Koordinerande Einingar (KE) Krav til Koordinerand Eining (KE) er forankra både i Spesialisthelsetjenesteloven (1999), Helse- og omsorgstjenesteloven (2011) og Psykisk helsevern loven (1999). Det skal finnast ei KE både på spesialisthelsetjeneste- og kommunenivå. Oppgåvene til KE er forankra i Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator (2011). Den einskilde KE skal vere eit kontaktpunkt og ein pådrivarar for saker som gjeld samarbeid om habilitering og rehabilitering. Einingane skal ha oversikt over kva behov for tenester innan rehabilitering kommunen eller helseføretaket til ei kvar tid treng og har. KE på kvart nivå skal vidare sørgje for at det er kontinuitet i tenester som gjeld rehabilitering, og har ansvar for dette både på systemnivå og på individuelt nivå. KE har overordna ansvar for arbeid med individuell plan (IP), som mellom anna betyr at dei skal sørgje for at det er utarbeida rutinar og prosedyrar for arbeid med IP (FOR-2011, IS-1530/0108). 4.3.1. Koordinerande Einingar i kommunar Forskrifta om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator (FOR-2011) seier at KE bør knytast opp mot ordinære tenester, og då gjerne mot bestillareininga/tenestekontoret. Melding om behov for rehabilitering skal sendast kommunen sin KE, eller dit kommunen bestemmer. Pasientar med store og samansette behov som treng langvarig og koordinert helsehjelp har krav på å få utarbeida IP. Han/ho har i tillegg krav på å ha ein person til å koordinere tenestene. Sjølv om ikkje pasienten ynskjer å ha IP har han/ho fortsatt krav på koordinator. KE har hovudansvar for arbeidet med IP og for oppnemning, opplæring og rettleiing av koordinatorar (Pasient- og brukerrettighetsloven, 1999, FOR-2011). 4.3.2. Koordinerande Eining i spesialisthelsetenesta I spesialisthelsetenesta skal KE etablere faste møtepunkt og ha strukturar for samarbeid der ein kan utveksle informasjon på tvers av helseføretak og kommunar (Sosial og helsedirektoratet, u.å.). Til KE i helseføretaket skal helsepersonell kunne sende melding om behov for rehabilitering. Helseføretaket har ansvar for og gjere naudsynt undersøking og utgreiing av pasientar som har behov for rehabilitering i spesialisthelsetenesta, og har ansvar for den spesialiserte rehabiliteringa. Helseføretaket har vidare plikt til å rettleie helsepersonell i kommunane med 21

omsyn til rehabilitering. Dette gjeld både i enkeltsaker og på generelt nivå. Dei skal samarbeide med kommunane om rehabiliteringsopplegg, med IP som verkty (FOR-2011). Helse Fonna høyrer til i Helse Vest. Regionalt kompetansesenter for habilitering og rehabilitering i Helse Vest er lokalisert til Bergen, og informasjon om senteret finnest på Helse Bergen si nettside (Helse Bergen, u.å.). Senteret sine oppgåver er knytt til forsking og fagutvikling, undervisning og nettverksbygging. Dei har funksjon som Regional Koordinerande Eining (RKE) og å vere ei Regional vurderingseining for rehabiliteringssaker som gjeld tilvising til rehabilitering i private institusjonar. Gjennom RKE er det utarbeida felles retningsliner for arbeid med rehabilitering som gjeld helseføretaka i Helse Vest. 4.4. Tenesteavtalane mellom Helse Fonna og kommunane Helse og omsorgstenestelova (2011, 6-1 og 6-2) seier at kommunar og helseføretak skal ha tenesteavtalar som gjeld mellom sjukehus og kommunar. Det er laga slike samarbeidsavtalar mellom Helse Fonna og kommunane som høyrer til Fonna-distriktet. Avtalane gjeld og for kommunane Stord, Bømlo og Fitjar, og ein har byrja arbeidet med å endre organisasjonane slik at innhaldet i avtalane kan omsetjast i praksis. Tenesteavtale 1 er styrande for dei neste avtalane. Denne byggjer på ei forståing av at partane er gjensidig avhengige av kvarandre si innsats for å kunne gje pasientane heilskaplege behandlingsforløp. Ein skal sikre brukarmedverknad, og ein skal samarbeide på tvers av sektorar, spesialitetar, kommunegrense og forvaltingsnivå. Arbeidsformene skal vere forankra i politisk, administrativ og fagleg leiing, og i den daglege leiinga av drifta av tenestene. Partane har forplikta seg til å gjere innhaldet i avtalane kjend for ansatte og brukarar, og til å setje av tilstrekkelege ressursar for å ivareta pliktane dei har etter avtalen. Det skal meldast frå om avvik frå tenesteavtalane (Helse Fonna, 2012). Avtale 2 gjeld: Samarbeid om ansvars- og oppgåvefordeling i tilknyting til innlegging, utskriving, habilitering, rehabilitering og lærings- og meistringstilbod for å sikre heilskaplege og samanhengande helse- og omsorgstenester til pasientar med behov for koordinerte tenester (Helse Fonna, 2012). Målet med avtalen er at helsepersonell skal vurdere rehabiliteringsbehov og potensial hos pasientane. Dette gjeld for personell både i kommunar og i spesialisthelsetenesta. Når dei planlegg helsetenestene for en pasient skal dei vurdera om pasienten bør få tilbod om rehabilitering. Ein skal sikra brukarmedverknad, gode pasientforløp og god informasjonsflyt mellom og innafor tenestenivåa. Helseføretaket har ansvar for å gjere ei funksjonsvurdering i samband med rehabilitering, å sende melding til KE i kommunen, ved behov starte rehabiliteringsprosessen og tilvise pasienten til eit tverrfagleg team. Kommunen skal varslast, og naudsynte opplysningar skal følgje med ved utskriving. 22

Kommunen har tilsvarande plikter til å følgje pasientane opp. Dei skal avklare kva tenester partane til saman har, og harmonisere tilbodet slik at pasientane får ei oppleving av heilskap og kontinuitet. Både helseføretaket og kommunane har ansvar for at det vert oppretta IP når pasienten har krav på det. Kommunane har ansvar for å informere pasientar med behov for langvarige og koordinerte tenester om at dei har rett til å få utarbeida IP, og til å få ein personleg koordinator. Dei har og det overordna ansvaret for arbeid med IP (Helse Fonna, 2012). Tenesteavtale 5 gjeld Ansvars- og oppgåvefordeling ved opphald i, og utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta (Helse Fonna 2012) når ein reknar med at pasientane treng kommunale tenester etter utskriving. Målet er kontinuitet i samband med overflytting mellom nivå i helsetenesta. Ein må etablere gode rutinar for kommunikasjon, og viktig informasjon om pasientane må følgje med mellom nivåa. Funksjonsnivå, endringar i funksjonsnivå frå pasienten sin habitualtilstand og forventa funksjon i framtida skal vurderast. Sjukehuset skal vurdera behov for rehabilitering og nettverksmøte, og skal kalle inn til det fyrste møtet. I sjukehuset skal ein hjelpe pasienten å søkje på kommunale tenestar, og søknad skal sendast kommunen før utskriving. Kommunen skal leggje forholda til rette slik at pasienten kan overførast til kommunen, og bestemmer kva tenester ein skal gje. Sjukehusavdelinga skal gje viktig informasjon til kommunen, men dei i kommunen som tar imot pasienten har og plikt til å ta kontakt med sjukehuset for å få meir informasjon dersom det skulle vise seg naudsynt (Helse Fonna, 2012). Innhaldet i avtalane indikerer at en stiller høge krav til verksemdene både i spesialisthelsetenesta og i kommunane. Ein ser føre seg at det vil ta noko tid, men at ein i åra 2012 til 2016 vil byggje om tenestene i tråd med tilrådingar i Samhandlingsreforma og andre føringar frå Helsedirektoratet (Helse Fonna, 2012). 23

5. Teori I kunnskapssenteret sin rapport Pasienterfaringar med norske sjukehus (Bjerkan m.fl., 2013) har ein på bakgrunn av spørjeskjema til pasientar dekning for å seie at pasientar som har vore innlagde i sjukehus mellom anna er opptekne av korleis utskrivinga frå sjukehuset skal skje, korleis ein i sjukehuset samarbeider med andre helsetenester og om ein må vente på naudsynt behandling. Dette kjem fram fordi mange pasientar har røynsle med at dei har måtta vente på sjukehusopphald. Samhandlinga mellom personale i sjukehus og fastlege/ heimetenesta i kommunen har ofte ikkje vore god nok, og dei har vorte for lite førebudde på kva plager dei kunne vente å måtte leve med i tida etter utskrivinga. Pasientane har i lita grad visst kven dei skulle ta kontakt med dersom tilstanden deira skulle verte verre etter at dei kom heim. Rapporten fortel at pasientar som er eldre enn 70 år, og dei som opplever helsa si som dårleg har ei meir negativ oppleving av problemområda som her er nemnt. 5.1. Heimerehabilitering/kvardagsrehabilitering Når det gjeld rehabilitering som går føre seg i heimen eller i tilslutnad til heimen vert det kalla både heimerehabilitering og kvardagsrehabilitering. Det er ulike måtar å organisere dette på, og det er i hovudsak to modellar som har gjeve inspirasjon når norske kommunar no i samband med innføring av Samhandlingsreforma prøver ut ulike opplegg der pasientar i større grad enn før får rehabilitering i eige heimemiljø. 5.1.1. Inspirasjon frå Östersund i Sverige og Fredericia i Danmark I Östersund kommune i Sverige har ein satsa massivt på heimerehabilitering frå år 2000. Trass i at kommunen hadde dårleg økonomi tilsette ein mange nye fysioterapeutar og ergoterapeutar med mål om at gode rehabiliteringstenester på sikt skulle føre til lågare totale helsekostnadar. I staden for å tilby pasientane rehabilitering i institusjon, og i mange høve i staden for å tilby vanleg heimesjukepleie, fekk dei tverrfagleg rehabilitering heime. I Östersund gjennomsyrer heimerehabiliteringstenkinga store delar av helsetenesta, som består av tverrprofesjonelle rehabiliteringsteam på tvers av avdelingar i kommunen og på tvers av nivå i helsetenesta. Ein ergoterapeut er medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR). Sjølve rehabiliteringa består i at pasientane vert trente til igjen å klare naudsynte aktivitetar i eigen kvardag. Pasienten får ein støtteperson/koordinator, og alt personell som går til pasienten arbeider rehabiliterande. Ein gjer pasientane ein tidleg, samordna og allsidig innsats. Med utgangspunkt i pasienten sin motivasjon, interesser, behov og kunnskapar skal 24

ein samarbeide tverrfagleg på tvers av nivå og organisering av tenester. Ein skal ikkje berre ta omsyn til behovet for medisinsk behandling og omsorg, men også behov for teknisk, psykologisk, pedagogisk, sosial, kulturell og eksistensiell støtte og hjelp. Målet er at pasientane etter rehabiliteringsperioden skal fortsetje å bu heime, og at dei samstundes skal trenge mindre hjelp. Resultata har vore oppsiktsvekkande gode. Både pasientane og kommunen er nøgde med ordninga. Det som var ein ny og vågal modell i Östersund i år 2000 er no spreidd til mange svenske kommunar (Månsson, 2007, NOU 2011:11). I Fredericia i Danmark henta dei inspirasjon frå Östersund, og utvikla den no kjende Fredericia-modellen. Også i Fredericia var det store behov for helsetenester i kombinasjon med dårleg kommuneøkonomi som var utgangspunkt for omorganiseringa. Likevel vart det også her tilsett mange nye fysioterapeutar og ergoterapeutar. I tillegg til terapeutane brukte dei (og brukar framleis) heimetrenarar, som utførte mange av rehabiliteringsoppdraga. Det var såleis ei stor økonomisk investering i byrjinga. Skilnaden mellom Östersund-modellen og Fredericia-modellen er at i Fredericia skilde ein ut heimerehabilitering frå andre kommunale tenester, mens i Östersund er dei ulike tenestene meir integrert i kvarandre. Eininga med eigne tilsette i Fredericia fungerer på sida av den ordinære heimetenesta. Den viktigaste årsaka til at ein i Fredericia valde denne organiseringa var at ein meinte at heimetenesta med si innarbeida arbeidsform ikkje ville klare å gjennomføre rehabilitering på ein tilfredsstillande måte. Rehabilitering krev at alle som er hjå brukaren arbeider på ein støttande, og ikkje på ein hjelpande måte. Dei må syte for å vekkje individet si interesse for eigne ressursar og mogelegheiter, og oppmuntre evna til problemløysing. Ein rekna med at heimesjukepleia med si travelheit ikkje ville greie å omstille seg og la brukaren få bruke den tida han/ho trong for å klare å gjere dei daglege aktivitetane sjølv. Etter nokre år såg ein gode resultat. Kommunen sparte mykje pengar i tillegg til at både pasientar/brukarar, som dei kallar borgarar, og personalet var sers nøgde. Mange av pasientane som får heimerehabilitering i Fredericia greier seg etter ein intensiv rehabiliteringsperiode sjølve, og andre treng mindre hjelp frå heimetenesta enn før rehabiliteringa starta (Kjellberg m.fl., 2011). 5.1.2. Heimerehabilitering i Noreg I tillegg til desse to retningane er det ulike måtar å gjennomføre heimerehabilitering på, noko ein ser når norske kommunar no har byrja å prøve ut kvardagsrehabilitering. 25

Norsk Ergoterapeutforbund, Norsk Fysioterapeutforbund og Norsk Sykepleierforbund står bak rapporten Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering (Ness, Laberg, Haneborg, Granbo, Færevåg og Butli, 2012). Dei beskriv kvardagsmeistring og kvardagsrehabilitering som nye fenomen, som har spreidd seg til Noreg frå Sverige og Danmark. Ness m. fl. (2012) seier at orda kvardagsmeistring og kvardagsrehabilitering ikkje er brukt i norske lovar og forskrifter, slik som i Lov om kommunale helse- og omsorgstenester (2011) eller i Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator (2011). Ness m.fl. (2012) har søkt å forklare kva som ligg i omgrepa. Basert på svenske, danske og norske erfaringar konkluderer ein med at kvardagsrehabilitering er eit tilbod for eldre, der ein nyttar kvardagsaktivitetar til å trene opp att funksjonar etter at pasientane først har hatt fall i funksjon. Det at brukaren skal oppleve meistring av aktivitetane står sentralt, og omgrepet inneheld dessutan førebygging av nye funksjonsfall. For å få dette til trengst det ei tverrfagleg kartlegging, og ein må sørgje for intensiv trening før brukaren har mista for mykje funksjon. Kvardagsrehabiliteringa føregår i brukaren sitt heimemiljø, og er noko anna enn den spesifikke rehabiliteringa i spesialisthelsetenesta og i rehabiliteringsinstitusjonar. For at ein skal greie å arbeide med kvardagsrehabilitering trengst det ei endring av haldningar innaføre den kommunale heimetenesta. Dei som går til brukaren må tileigne seg ei rehabiliterande og førebyggjande tenking. Dei må i mykje større grad leggje vekt på og ta seg tid til at brukaren sjølv skal øve på og etter kvart klare daglegdagse aktivitetar. Dette er ei dreiing vekk frå at heimetenesta einsidig skal kompensere for (alle) tapte funksjonar. For å få til ei slik endring i så komplekse organisasjonar som ein kommune er, må endringa vere forankra i den kommunale og administrative leiinga. Kommunen må sørgje for at personell som skal yte tenestene har tilstrekkeleg kompetanse på rehabilitering, og ein må ha med tilstrekkeleg mange fysioterapeutar og ergoterapeutar i det tverrfaglege teamet/samarbeidet (Ness m.fl. 2011). 5.2. Tverrprofesjonelt samarbeid I Noreg har det vore fokus på samarbeid mellom ulike tenesteytarar innan helsetenestene i mange år (Willumsen m. fl, 2009). Samhandlingsreforma styrkjar dette synet, og ser på tverrprofesjonelt samarbeid og kontinuitet i helsetenestene som viktig når kommunar og helseføretak framover skal planlegge sine tenester for å møte nye utfordringar når mange fleire kan komme til å trengje helsehjelp (Meld. st. nr. 47 (2008-2009). Helse Fonna seier i Samarbeidsavtale 2 (2012) at i rehabilitering skal fleire aktørar samarbeida for å gje brukaren hjelp til å nå måla som er sett opp for rehabiliteringa. Willumsen (2009) seier at jo meir komplekse behov brukaren av tenestene har, desto meir må hjelpa tilpassast personen som 26

skal ha hjelpa. Dei ulike hjelparane eller profesjonane må då samordne si innsats for at tenestemottakar skal oppleve hjelpa som heilskapleg og god. Orda tverrfagleg og tverrprofesjonelt har noko ulike innhald. Tidlegare snakka ein mykje om tverrfagleg samarbeid når ulike yrkesgrupper arbeida saman. I seinare tid har fokuset auka i høve tverrprofesjonelt samarbeid og tverrprofesjonell samarbeidslæring (TPS), der ein har auka fokuset på at studentar og yrkesaktive lærer om, av og saman med andre ved at ein arbeider saman for å nå felles mål. Når samarbeidet er godt har ein god relasjonell og komplementær kompetanse, som tyder at ein har god evne til å fungere i likeverdig/dialogisk relasjon til andre og at ein skjønar kva dei andre yrkesgruppene kan, som ligg utanfor ens eige kompetanseområde (Willumsen, 2009). I denne rapporten vil orda verte brukt om kvarandre, men når me beskriver tverrprofesjonelt samarbeid så er det gjerne noko djupare enn når me seier tverrfagleg samarbeid. Willumsen seier at det ofte er naudsynt å samarbeide tverrprofesjonelt både på personnivå og på organisasjonsnivå, og at dette til dels kan skje samstundes. Viss organisasjonar skal klare å samarbeide i situasjonar der dei er gjensidig avhengige av kvarandre si innsats for å nå felles mål, må dei finne ein felles grunn å arbeide ut frå. Leiarane av organisasjonane må verte einige om korleis implementeringa skal skje. Når ein slik deler visjonar og mål, og arbeider for å oppnå konsensus om felles strategiar kan ein nå mål og i tillegg få synergieffektar av kvarandre si innsats (Willumsen, 2009). I prosjektet var det behov for tverrprofesjonelt samarbeid i det ambulante rehabiliteringsteamet, men fordi ein også ville endre ei heil behandlingskjede var det i tillegg behov for tverrprofesjonelt samarbeid innafor og på tvers av organisasjonane som inngjekk i behandlingskjeda. 5.3. Utvikling av store organisasjonar Samfunnet er i ei kontinuerleg endring, og me er i fellesskap tvungne til å justere kursen etter kvart som me møter nye behov og krav. I dette prosjektet er det nye krav til helsetenesta som er i fokus. Der treng me, som Samhandlingsreforma (St. meld. nr. 47 (2008-2009) seier, å endre kursen slik at me kan gje helsehjelp på eit tidlegare tidspunkt enn før og lære å jobbe meir med førebygging og rehabilitering. Me treng og å endre tenestene frå å vere fragmenterte til samanhengande, slik at pasientane kan oppleve kontinuitet i helsehjelpa. Dette inneber ei stor endring av, og koordinering mellom organisasjonane innan helsetenestene. Helsetenesta som heilhet må lære noko nytt, og organisasjonane i kommunar og helseføretak må lære å arbeide på ein anna måte enn tidlegare. Dette er eit stort endringsarbeid. 27