Sjeldne syndromer og sykdommer Habiliteringstjeneste for barn og ungdom Arendal 1. november 2006 Trine Prescott Avdeling for medisinsk genetikk Rikshospitalet trine.prescott@rikshospitalet.no Rikshospitalet 2
Sjeldne syndromer og sykdommer 1.Et problem? 2.Diagnostisering 3.Hva ønsker foreldre? 4.Å snakke med barn 5.Genetikk
Sjeldent syndrom eller sykdom Mindre enn100 kjente tilfeller per million = 500 eller færre personer i Norge ~30.000 mennesker i Norge med en medfødt sjelden tilstand Arv eller miljø?
Føtalt alkohol syndrom Arv Miljø + tid Fragil X-syndrom
Stort mangfold ~3500 sjeldne enkeltgen sykdommer / syndromer Sykdomsgenet kjent i ca. 55% Sjeldne kromosomavvik kommer i tillegg
Medfødte misdannelser og mindre fysiske avvik (dysmorfe trekk) Beckwith-Wiedemann syndrom 22q11 delesjon Rubenstein-Taybi syndrom
Misdannelser har medisinske og / eller sosiale konsekvenser. Medfødte misdannelser erkjent ved fødsel hos levendefødte barn: 2-3% Medfødte misdannelser erkjent hos barn innen fylt 5 år: 5%
Mindre strukturelle avvik (dysmorfe trekk) innebærer ingen vesentlige problemer for helse eller sosialt liv. 15% av nyfødte har ett eller flere mindre avvik Mindre avvik er vanligere hos premature barn og barn med veksthemming
Mindre avvik og misdannelser 0 = <1% risiko for misdannelse 1 = 3% risiko 2= 10% risiko 3eller flere = 20% risiko Normal variasjon versus mindre avvik
Ulike tilstander -- felles vansker: Å skaffe pålitelig og forståelig informasjon At foreldrene er kunnskapsrike At diagnosen blir stilt seint (manglende gehør) At tilstanden kan være progredierende At behandling er ofte bare symptomatisk At tilstanden kan være arvelig At familien kan bli isolert Å måtte ha kontakt med mange fagpersoner og instanser
Hvor kan man finne informasjon? www.rarelink.no
Avdeling for sjeldne funksjonshemminger Sosial- og helsedirektoratet http://www.shdir.no/sjelden Senter for sjeldne diagnoser Senter for sjeldne diagnoser (tidligere SSSS og ISD) http://www.rikshospitalet.no/sjeldnediagnoser Frambu http://www.frambu.no TRS - kompetansesenter for sjeldne diagnoser TRS- et kompetansesenter for sjeldne diagnoser http://trs.sunnaas.no/ TAKO Tannhelse-kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander http://www.tako.no
http://www.shdir.no/sjelden
Avdelinger for medisinsk genetikk: Bergen Trondheim Rikshospitalet Ullevål Tromsø
Hva gjør en klinisk genetiker? Noen jobber med vanlige tilstander.
Andre jobber med sjeldne tilstander
Klinisk genetikere utreder og veileder enkeltpersoner og familier British Society of Human Genetics: The aim of Genetic Services is to help those affected by, or at risk of, a genetic disorder to live and reproduce as normally as possible.
Sjeldne syndromer og sykdommer 1.Et problem? 2.Diagnostisering hvorfor, hva og hvordan 3.Hva ønsker foreldre 4.Å snakke med barn 5.Genetikk
Er det viktig å stille en diagnose?
Hvorfor er det viktig å stille denne sjeldne diagnosen? Foreldrenes spørsmål: Hva er problemet? Hva betyr det / hva kan vi gjøre? Hvorfor skjedde det? Kan det skje igjen?
Et barn med Down syndrom Terracotta figur, Mexico, ca.500 AD
Hvorfor er Down syndrom et syndrom?
Hva er et syndrom? syn = sammen, med, lik dromos = løpende
X Syndrom A B C D Syndrom Z
Genfeil i CHD7 Utviklingsavvik Hjertefeil Nedsatt hørsel Nedsatt syn Dårlig balanse Ernæringsproblemer Hjernenervepareser CHARGE syndrom
Hvordan stiller man en syndromdiagnose? Anamnese (inkl. slekt) Funn Handles Gjenkjenning Sikker diagnose
Gjenkjenning
Hvordan stiller man en syndromdiagnose? Anamnese (inkl. slekt) Funn Handles Konferere, databaser, litteratursøk Gjenkjenning Mulig diagnose Ingen diagnose Testing Tid Ingen diagnose Sikker diagnose Tid Ny runde
You know my method. It is founded upon the observance of trifles. The Boscombe Valley Mystery
Lite hode Feingold syndrom Medfødt misdannelse av spiserøret Sammenvokste tær Liten, bøyd lillefinger
Hva kjennetegner en god handle? distinkt trekk eller tegn diskrimerende med eller uten funksjonell betydning Obs foreldrenes observasjoner! manglende luktesans hypersensitivitet for lyd tykkflytende spytt
Syndromdiagnostikk hva ser vi etter? Dysmorfe trekk Momenter i sykhistorien Samspill- / atferdsavvik med stor takk til Jill Clayton-Smith
Fysiske trekk, eksempler Avvikende vekstmønstervekst Mikrocefali / makrocefali Uvanlig hodefasong Generelt annerledes ansikt (kfr. søsken) Dyptsittende / ustående øyne Uvanlige bryn Uvanlige ytre ører Overstrekkbare ledd eller kontrakturer Prominent eller liten tilbaketrukket hake Clinodactyli / brachydactyli / uvanlige håndfurer Uvanlig hår / negler / hudforandringer Uvanlige tenner
It is my business to know things. Perhaps I have trained myself to see what others overlook. -- A Case of Identity
Momenter i sykhistorien, eksempler Slektsanamnese medfødte misdannelser, utviklingshemming, spontanaborter, infertilitet, andre tilfeller i slekten Svangerskapsanamnese veksthemming, nakkeødem, chorioid plexus cyster, 2 kar i navlestreng, stor / liten morkake, mye / lite fostervann, nedsatt fosterbevegelser Misdannelser hjertefeil, hypospadi/micropenis, nyredysplasi, leppe-/ganespalte, CNS anomalier, skjelettavvik
Momenter i sykhistorien, fortsatt Sykhistorie spisevansker som baby, epilepsi, forsinket utvikling, spesielt forsinket språk, synseller hørselsnedsettelse, +/- tap av ferdigheter, unormalt tonus
Samspill- / atferdsavvik, eksempler Stereotypier som vifting, rugging Avvikende kontakt Overspising / underspising Unormalt søvn mønster Høyt / lavt aktivitetsnivå
Our sight is the most perfect and the most delightful of all our senses. --Joseph Addison, 1672-1719
16 Evertert nedre øyelokk lateralt God eller dårlig handle?
Adam MP, Hudgins L. Kabuki syndrome: a review. Clin Genet 2004: 67: 209 219. # Blackwell Munksgaard, 2004 Fig. 1. Facial features of Kabuki syndrome. Note the long palpebral fissures with lower lateral eyelid eversion, dispersed lateral one-third of the eyebrows, and widely spaced teeth. Fig. 2. Profile of patient with Kabuki syndrome. Note the ear pit and the short columella leading to a depressed nasal tip.
Gutt med corpus callosum agenesi, hydrocefalus (akvedukt stenose) og utviklingshemming L1CAM
Clinical photographs of our patient at age 8 months, showing linear streaks of apparent hyperpigmention following the Blaschko lines. American Journal of Medical Genetics 137A:313 322 (2005) Clinical Report Pigmentary Mosaicism Following the Lines of Blaschko in a Girl with a Double Aneuploidy Mosaicism: (47,XX,þ7/45,X) S-shaped streaks in the right flank. The upper, middle, and lower arrow show hyperpigmented, hypopigmented, and normally pigmented skin, respectively.
Pits of lower lip, 9 syndromes including Kabuki
An observant parent s evidence may be disproved but should never be ignored. -- Lancet I:688 (1951)
Mor sa: Da han ble født, trodde legene han kunne ha Down syndrom men kromosomprøven var normal..han sover så lite og våkner så lett. Vi er helt utslitte.
Pictures of the SMS patient at age 2 (A) and 8 years (B). Detection and delineation of an unusual 17p11.2 deletion by array-cgh and refinement of the Smith Magenis syndrome minimum deletion to ~650 kbj. Schoumans et al. / European Journal of Medical Genetics 48 (2005) 290 300.
Foreldrene sa: Han kan holde på med vannlek i timesvis De første leveårene sov han ikke mer enn 3-5 timer til sammen pr natt
Angelman syndrom
Diagnosen påvirker oppfølging, 3 eksempler Rubenstein-Taybi syndrom Obs narkose Calve-Legg- Perthes -lik sykdom Høy smerteterskel
Det sosiale kan bli vanskelig. Cornelia de Lange syndrom
FMR1 relaterte tilstander Fragil X-syndrom
Hvorfor er det viktig å stille denne sjeldne diagnosen? Foreldrenes spørsmål: Hva er problemet? Hva betyr det / hva kan vi gjøre? Hvorfor skjedde det? Kan det skje igjen?
Diagnostisering --hovedbudskap Ved mistanke om et medfødt syndrom eller en arvelig tilstand, vurder å henvise til klinisk genetiker En spesifikk diagnose er viktig av mange grunner: prognose, behandling, gjentagelsesrisiko, sjelefred, mestringsopplevelse, kontakt med andre familier
En diagnose skal være til hjelp, ikke til besvær
Sjeldne syndromer og sykdommer 1.Et problem? 2.Diagnostisering 3.Hva ønsker foreldre hvilket helsetilbud? 4.Å snakke med barn 5.Genetikk
Fragmentert omsorg
Tilbudet skal være: tilgjengelig og godt organisert Informasjonen skal være: pålitelig og forståelig Vi skal være: empatiske, interesserte og respektfulle
Sjeldne syndromer og sykdommer 1.Et problem? 2.Diagnostisering 3.Hva ønsker foreldre 4.Å snakke med barn 5.Genetikk
Hva er dårlige nyheter??
Samtalen - noen forslag Bestem hvor, hvem, når Hva vet foreldrene / barnet? Hva ønsker de å få vite? Ha en plan Sjekk ut at dere forstår hverandre Vær obs på reaksjoner Gjør en avtale
Samtalen - dårlige ideer Å bløffe Å snakke kontinuerlig Å ikke sette seg Å avbryte Å dømme reaksjonene Å trøste ukritisk Å tro du vet hvordan folk vil reagere Å fleipe uten tillatelse
Informasjon til barnet (og søsken), noen momenter Voksne undervurderer ofte barn Barn vil skåne de voksne Barn er utstyrt med fantasi Spørsmålene vil komme hvis atmosfæren tillater det Noen opplysninger skal vi behandle spesielt konfidensielt
Sjeldne syndromer og sykdommer 1.Et problem? 2.Diagnostisering 3.Hva ønsker foreldre 4.Å snakke med barn 5.Genetikk
Begreper
Karyotype 23 kromosompar = vel 26.000 gener (x 2 sett) vel 3.000.000.000 baser (x 2 sett) = 3.000 megabaser (x 2 sett)
Karyotyping er en grov undersøkelse en delesjon på 5-10 megabaser kan så vidt være synlig 1 megabase = 30 gener (gjennomsnittlig) En delesjon som er synlig i mikroskopet (cytogenetisk synlig) = 150+ gener
Genetisk laboratorie diagnostikk Ved mistanke om et spesifikt syndrom Som screening
Noen supplerende kromosom undersøkelser: FISH for bestemte mikrodelesjoner * Subtelomer FISH */** CGH (Comparative Genomic Hybridisation) ** (Microarray CGH) ** *teknikk ved spesifikk diagnostisk mistanke **screening teknikk
Gentesting: ved klinisk mistanke om en bestemt tilstand Akondroplasi skyldes nesten alltid en bestemt genfeil i FGFR3 genet en hyppig ny-mutasjon
Arvegang 3 hovedformer (når arv betyr mye) Noonan syndrom Fanconi anemi Simpson-Golabi- Behmel syndrom
Autosomal dominant arvegang
Autosomal recessiv arvegang
X-bunden arvegang
www.helse-bergen.no/avd/medgen
Normal Vår pasient 11 17 11p partiell monosomi 17p partiell trisomi
Normal Vår pasient 11 17 Far/Mor?
Arvelig eller ikke?
Ikke alle medfødte misdannelser er like arvelige Isolert nevralrørsdefekt
Sjeldne syndromer og sykdommer 1.Et problem? 2.Diagnostisering 3.Hva ønsker foreldre 4.Å snakke med barn 5.Genetikk
Hvert barn er sin egen fasit
Diagnosis is not the end, but the beginning of practice. Martin S. Fischer (1879-1962), amerikansk lege og forfatter