Internrevisjonen Internrevisjonsrapport Helse Møre og Romsdal HF Samhandlingsreformen Stjørdal, 31. mai 2016
1. Innledning INNHOLD 1. Innledning......2 1.1 Bakgrunn og formål 1.2 Om samhandlingsreformen 1.3 Revisjonskriterier 1.4 Omfang og metode 2. Sammendrag...... 6 3. Funn og vurderinger...8 3.1 Rammeverk for samhandling 3.2 Samhandling i pasientforløpet 3.3 Oppfølging og forbedring 4. Anbefalinger..15 Vedlegg Resultater spørreundersøkelse fastleger. 17 1.1 Bakgrunn og formål Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF (HMN) bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i helseforetakene og det regionale helseforetaket. Samhandlingsreformen er en av de større reformene i helsetjenesten, og styret anser det som viktig at denne følges opp av internrevisjonen. Det foreliggende prosjektet omfatter samhandling i forbindelse med utskrivning eller overflytting av pasienter mellom helseforetak og kommuner, samt mellom avdelinger internt i helseforetak. Formålet med revisjonen er å undersøke om helseforetakene i regionen har intern styring og kontroll med at pasienter som flyttes mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialistog kommunehelsetjeneste får helhetlige og sammenhengende helsetjenester. Revisjonen blir gjennomført som en undersøkelse av samhandling i ulike faser av behandlingsforløpet til pasienter i psykisk helsevern i utvalgte enheter i de tre helseforetakene Helse Nord-Trøndelag HF, St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF. Denne rapporten omhandler Helse Møre og Romsdal HF (HMR) og er gjennomført ved Klinikk for psykisk helsevern i Ålesund. Rapportinformasjon...24 Rapporten er oversendt til: Adm. direktør Espen Remme Styret i Helse Møre og Romsdal v/ styreleder Styrets revisjonsutvalg HMN 2
1.2 Om samhandlingsreformen Samhandlingsreformen er en av de større reformene i helsetjenesten, og skal som som en av flere målsettinger sikre mer helhetlige og koordinerte tjenester til brukere av helsetjenesten. Samhandlingsreformen «Rett behandling på rett sted til rett tid» 1 legger opp til at oppgaver som tidligere har vært ivaretatt av spesialisthelsetjenesten, over tid skal overføres til kommunene. Spesialisthelsetjenesten skal utvikles slik at den bruker sin spisskompetanse mer effektivt, mens kommunene i større grad skal håndtere pasientgrupper med sammensatte lidelser («gråsonepasienter»), herunder psykisk syke, rusavhengige, pasienter med sykelig overvekt og diabetes-, hjertesvikt- og KOLS-pasienter. Fra 1.1.2012 er en rekke juridiske, økonomiske, faglige og organisatoriske virkemidler gradvis innført. Disse skal over tid bidra til en nødvendig kurskorrigering for kommunene, helseforetakene og utdanningsinstitusjonene i retning bedre folkehelse og et mer effektivt helsevesen med høyere kvalitet. Samhandlingsreformen innføres med flere målsettinger: 1. Økt satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid 2. Dempet vekst i bruk av sykehustjenester ved at en større del av helsetjenestene ytes av kommunehelsetjenesten 3. Mer helhetlige og koordinerte tjenester til brukere av helsetjenesten 4. Sikre en bærekraftig utvikling av helsesektoren gjennom å bidra til effektiv bruk av ressursene Mange pasienter med sammensatte lidelser har behov for et tilbud av tjenester fra flere tjenesteytere, i ulike deler av tjenesten eller på ulike nivåer. I en slik situasjon er det ofte ikke tilstrekkelig at tjenesteyterne yter gode helse- og omsorgstjenester innenfor hver sine fagområder. Skal pasienten få oppfylt sitt behov på en forsvarlig og tilfredsstillende måte, vil det være nødvendig å koordinere tjenestene gjennom samhandling mellom tjenesteyterne. Koordinering stiller krav til helse- og omsorgstjenestene, og mest krevende synes det å være når samhandlingen må skje på tvers av forvaltningsnivåene mellom kommunen og et helseforetak. I mange tilfeller blir behandlingsresultatet dårligere og pasienten får ikke den helsegevinsten som en tilstrekkelig koordinert helse- og omsorgstjeneste kunne gitt. Ett av de viktige målene med samhandlingsreformen er derfor å få til tilstrekkelig samhandling om å gjennomføre gode pasientforløp. 1. Stortingsmelding nr. 47 (2008 2009) 3
1.3 Revisjonskriterier Ved gjennomføring av revisjonen er det tatt utgangspunkt i målsetting for samhandlingsreformen, relevante lover og forskrifter, samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og kommuner, samt helseforetakets interne styrende dokumenter. I tillegg er det tatt hensyn til relevante nasjonale veiledere og anbefalinger på området. Lovgrunnlag Samhandlingsreformen er forankret i to lover: Folkehelseloven og Helse- og omsorgsloven. Begge lovene legger vekt på helsefremmende og forebyggende arbeid. Helsesektoren skal bidra aktivt i folkehelsearbeidet ved å tilby forebyggende tiltak i helsetjenestene og bidra i det brede samfunnsrettede folkehelsearbeidet. Folkehelseloven regulerer kommunens overordnede ansvar for folkehelsearbeidet i kommunen. Det legges til grunn at kommunene er de viktigste aktørene i folkehelsearbeidet. Andre relevante lover og forskrifter på området er Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, Spesialisthelsetjenesteloven, Pasient- og brukerrettighetsloven, samt Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Samarbeidsavtaler Helse Møre og Romsdal HF har etablert samarbeidsavtaler med kommunene innenfor sitt ansvarsområde. Disse skal fremme samhandlingen ved å konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kommuner og helseforetak, og etablere gode samarbeidsrutiner. Samarbeidsavtaler Strategier Prosedyrer Retningslinjer Interne styringsdokumenter Helse Møre og Romsdal HF har utviklet en del interne styringsdokumenter på området. Disse finnes i form av blant annet strategier, prosedyrer og retningslinjer. Veiledere og anbefalinger Det finnes en rekke relevante nasjonale veiledere og anbefalinger på området, herunder DPSveilederen 1 og anbefalingene fra Nasjonal strategigruppe II for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Noen revisjonskriterier er utledet fra disse. 1. «Distriktspsykiatriske sentre med blikket vendt mot kommunene og spesialiserte sykehusfunksjoner i ryggen», Sosial- og helsedirektoratet, 2006. 4
1.4 Omfang og metode Revisjonen har undersøkt om helseforetaket har intern styring og kontroll med at pasienter innen psykisk helsevern som flyttes mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist-og kommunehelsetjeneste får helhetlige og sammenhengende helsetjenester. Problemstillingen er delt opp i tre hovedspørsmål, som besvares basert på et pasientcase, dokumentgjennomgang, intervjuer i helseforetaket og kommuner, og en spørreundersøkelse blant fastleger. Revisjonen er gjennomført ved klinikk for psykisk helsevern i Ålesund. Sentrale problemstillinger i revisjonen Rammeverk for samhandling Har helseforetakene etablert et godt rammeverk for samhandling mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten? Samhandling i pasientforløpet I hvilken grad samhandler ulike avdelinger i helseforetak og spesialistog kommunehelsetjenesten slik at pasienter får helhetlige og sammenhengende helsetjenester? Samhandling ved henvisning og innleggelse Samhandling ved intern overflytting Samhandling ved utskrivning og oppfølging Oppfølging og forbedring Har helseforetakene en velfungerende struktur for rapportering, oppfølging og forbedring av samhandling? Case Revisjonen har brukt et eksempel på en pasient med en alvorlig psykisk lidelse, som til vanlig mottar tjenester fra kommunens psykiske helsetjeneste. Som utgangspunkt for revisjonen beskrives et forløp hvor han på grunn av forverret psykisk helse har behov for innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Dette caset representerer en «vanlig» pasient som trenger tjenester fra både kommune- og spesialisthelsetjeneste og som overflyttes mellom ulike seksjoner og nivåer i et behandlingsløp. Caset er anvendt som grunnlag for å identifisere hvilke systemer som er etablert for å sikre samhandling, og på hvilke områder og i hvilke faser av pasientforløpet det er risiko for brudd i samhandlingen. Dokumentgjennomgang Det er innhentet relevant dokumentasjon som er gjennomgått og analysert. Dette inkluderer helseforetakets interne styrende dokumenter på området (herunder strategier, prosedyrer og retningslinjer), samt samarbeidsavtalene mellom helseforetaket og kommuner. Intervjuer Det er gjennomført intervju i grupper med et utvalg ansatte fra DPS Ålesund (ambulant seksjon, akutt heimebehandlingsteam), Mottaksseksjon Ålesund og DPS Vegsund. I tillegg er det gjennomført individuelle intervjuer med samhandlingssjef, praksiskonsulent, brukerrepresentant og ledere på alle nivå (seksjon, avdeling, klinikk og helseforetak). Det er også gjennomført intervjuer med ansatte i tre kommuner i helseforetakets ansvarsområde (Ålesund, Giske og Sula) for å innhente supplerende opplysninger. Kommunene har selv valgt ut relevante personer til disse intervjuene. Totalt 21 personer er intervjuet i helseforetaket, og 6 personer i kommunene. Spørreundersøkelse Det er gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg fastleger i helseforetakets ansvarsområde. Spørreundersøkelsen er avgrenset til fastlegers erfaring med samarbeidet med spesialisthelsetjenesten ved inn- og utskriving samt veiledning innen psykisk helsevern og bruk av meldesystem for uønskede hendelser. Totalt har 39 av 85 forespurte fastleger besvart spørreundersøkelsen, det vil si 46 % av utvalget. Resultatene fra spørreundersøkelsen er brukt for å supplere opplysningene fra intervjuene i helseforetaket og kommunene. Resultater fra undersøkelsen blant fastleger er vedlagt rapporten. Utkast til rapport er sendt til helseforetaket for faktaverifikasjon, og det er gjennomført et møte med ledelsen i helseforetaket hvor funn ble diskutert, før endelig ferdigstillelse. 5
2. Sammendrag 6
2. Sammendrag Helse Møre og Romsdal HF (HMR) har etablert et godt rammeverk for samhandling mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist-og kommunehelsetjenesten. Samhandling ved henvisning og innleggelse for pasienter innen psykisk helsevern synes å fungere godt. Det er et potensial for å forbedre samhandling ved intern overflytting i spesialisthelsetjenesten, samtved utskrivning og oppfølging, for å sikre at pasienter innen psykisk helsevern får helhetlige og sammenhengende helsetjenester. Det er også et potensial for å jobbe mer systematisk med forbedringsarbeid basert på uønskede hendelser. Rammeverk for samhandling HMR har etablert en samhandlingsavdeling som bindeledd mellom kommunene og helseforetaket. Det er i samsvar med lovkrav etablert samarbeidsavtaler og det gjennomføres møter hvor aktuelle temaer blir drøftet på tvers av forvaltningsnivåene. Det er utarbeidet en samhandlingsstrategi som konkretiserer tiltak innenfor prioriterte områder, og hvor psykisk helse og rus er et av satsningsområdene. Det er utformet flere prosedyrer for samhandlingsområdet innen psykisk helsevern. Brukermedvirkning ivaretas i ulike råd, utvalg og prosjekter. Samhandling i pasientforløpet Samhandling ved henvisning og innleggelse Det er etablert gode rutiner for å registrere og formidle informasjon i overgangen fra kommune til akutt heimebehandlingsteam (AHT) og videre inn til mottaksseksjonen. AHT dokumenterer og formidler informasjon på en systematisk måte og dette bidrar til en gjennomgående god informasjon i samarbeidet. Det varierer om det sendes melding om innleggelse til kommunen for pasienter som mottar kommunale helsetjenester. Samhandling ved intern overflytting I forløpet internt i klinikken varierer det mht. hvilken informasjon som sendes, og om informasjon kommer i tide. Det er behov for større grad av dialog mellom avgivende og mottakende seksjon omkring beslutning om overflytting av pasienter enn dagens prosedyre legger opp til. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester får ikke koordinator i spesialisthelsetjenesten, og må forholde seg til flere ulike personer i pasientforløpet. Samhandling ved utskrivning og oppfølging Det er utarbeidet prosedyrer som skal sikre at kommunen får beskjed om planlagt utskrivning på et tidlig tidspunkt, og at opplysninger som formidles til kommunen er fullstendige og korrekte. Disse etterleves i varierende grad. Det er etablert et system for samarbeid rundt utskrivning av pasienter gjennom utskrivningsmøter. Individuell plan brukes i liten grad som et samhandlingsverktøy. Oppfølging og forbedring HMR arbeider aktivt med å forbedre samhandling innen psykisk helse, både internt og mot kommunene. Det er gjennomført flere gode initiativ, og det er planlagt iverksetting av tiltak som, gitt gjennomføring, kan bidra til å løse flere identifiserte utfordringer på samhandlingsområdet. Det er et potensiale for å jobbe mer systematisk med forbedring basert på læring av uønskede hendelser. Dette fordrer at helseforetaket og kommunene aktivt bruker avvikssystemet til å melde inn uønskede hendelser på samhandlingsområdet. 7
3. Funn og vurderinger 8
3.1 Rammeverk for samhandling (1:2) Helseforetaket har etablert et godt rammeverk for samhandling mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist-og kommunehelsetjenesten. Det er etablert en samhandlingsavdeling som bindeledd mellom kommunene og helseforetaket. Det er i samsvar med lovkrav etablert samarbeidsavtaler og gjennomføres møter hvor aktuelle temaer blir drøftet på tvers av forvaltningsnivåene. Samarbeidsavtale mellom helseforetak og kommune Samhandlingsavdeling Helseforetaket har etablert en samhandlingsavdeling som skal arbeide for god intern samhandling i helseforetaket og ut mot kommunene i Møre og Romsdal og andre samarbeidsparter. Avdelingen er organisert under stabsavdelingen og ledes av samhandlingssjef, som sitter i ledergruppen i helseforetaket og rapporterer til administrerende direktør. Samhandlingssjefen skal være et bindeledd mellom kommunene og helseforetaket, og blant annet følge opp arbeidet med å konkretisere samarbeidsavtalene og lage handlingsplaner. Samhandlingsavdelingen har ansvar for avviksmeldinger om samhandling med kommunene. Helseforetaket har i tråd med samarbeidsavtalen opprettet 80 % stilling for praksiskonsulenter, fordelt på 3 personer. Praksiskonsulentene er ansatt i samhandlingsavdelingen, og arbeider inn mot hele helseforetaket. Ordningen med praksiskonsulenter skal bidra i sykehusets arbeid med utvikling av samhandling mellom alle de ulike klinikkene og kommunene. Samarbeidsavtaler og -møter Det er i samsvar med lovkrav etablert samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og hver enkelt kommune i Møre og Romsdal. Det er valgt å utforme egne avtaler for samarbeidet omkring inn- og utskrivning innen psykisk helsevern. Samarbeidsavtalene beskrives i intervju som overordnede intensjonsavtaler, som har betydning fordi de tydeliggjør hvem som har ansvar for hva, og som er viktige å kunne vise til hvis noe ikke fungerer. Det er etablert en fungerende samhandlingsstruktur mellom kommunene og helseforetaket med overordnet samhandlingsutvalg, og to administrative samhandlingsutvalg (nord og sør). I januar 2016 ble de to administrative samarbeidsutvalgene erstattet med et samarbeidsutvalg per geografisk område, det vil si fire utvalg. Det gjennomføres i tråd med samarbeidsavtalen dialogmøter for ledelse og relevante fagpersoner i helseforetaket og kommunene. Det har også vært arrangert en samhandlingskonferanse i 2013, og planlegges en ny i 2016, hvor målgruppen er faglige ledere og fagfolk i kliniske posisjoner. Hensikten er oppfølging av samhandlingsstrategien, med presentasjoner blant annet av planene for tiltak innen psykisk helse og rus. 9
3.1 Rammeverk for samhandling (2:2) Det er utarbeidet en samhandlingsstrategi som konkretiserer tiltak på områder hvor det er særlig behov for fokus, og hvor psykisk helse og rus er ett av satsningsområdene. Det er utformet flere prosedyrer for samhandlingsområdet innen psykisk helsevern. Brukermedvirkning synes å ivaretas i ulike råd, utvalg og prosjekter. Samhandlingsstrategi 2016-2018 Samhandlingsstrategi Det er utarbeidet en felles samhandlingsstrategi for Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal for 2016-2018, som blant annet skal iverksette forpliktelsene i de inngåtte samarbeidsavtalene. Psykisk helse og rus er ett av satsningsområdene i strategien. Helseforetaket og kommunene har utarbeidet en handlingsplan for å realisere samhandlingsstrategien innen psykisk helse og rus, som inneholder konkrete tiltak på tre områder: forbedring av kunnskap om hverandres behandlingstilbud, styrke lederforankring og møtearenaer, og å sikre gode overganger mellom spesialisthelsetjeneste og kommune. Brukermedvirkning Brukermedvirkning ivaretas ved at en brukerrepresentant deltar i sentrale råd og utvalg og i prosjekter som skal forbedre organisasjon og samhandling. Prosedyrer Det er utarbeidet flere prosedyrer som er relevant for samhandling i psykisk helsevern. Blant disse er prosedyrer om opprettelse av koordinator, overflytting av pasienter internt i klinikken, og elektronisk meldingsutveksling mellom foretak og kommune. Det er også laget en prosedyre «samhandling» som tar utgangspunkt i delavtalen om kvalitet i pasientforløp psykisk helse. Ansvarsfordelingen mellom helseforetak og kommuner er etter vår vurdering godt beskrevet, men prosedyren kunne i større grad ha konkretisert hvordan spesialisthelsetjenesten skal ivareta sitt ansvar. Veiledning overfor kommunene DPS tilbyr veiledning til kommunene, og forsøker å bidra til å øke kompetansen i kommunene, i henhold til DPSenes veiledningsplikt. Kommunene oppgir varierende erfaringer med tilgang på veiledning fra DPS. Cirka 60 % av fastlegene som har besvart spørreundersøkelsen gir uttrykk for at de som regel får snakke med psykiater eller psykologspesialist når de mener det er nødvendig, og at klinikk for psykisk helsevern er tilgjengelig for råd og veiledning. Organisering Klinikk for psykisk helsevern er organisert i fire avdelinger med i alt 23 seksjoner. Det er to avdelinger for distriktspsykiatri (nord og sør), en avdeling for sykehuspsykiatri og en avdeling for alderspsykiatri og voksenhabilitering. 10
3.2 Samhandling i pasientforløpet henvisning og innleggelse Det synes å være etablert gode rutiner for å registrere og formidle informasjon i overgangen fra kommune til akutt heimebehandlingsteam (AHT) og videre inn til mottaksseksjonen. AHT dokumenterer og formidler informasjon på en systematisk måte og dette bidrar til en gjennomgående god informasjon i samarbeidet. Mottaksseksjonen oppretter en koordinerings-og behandlingsplan som skal brukes i det videre forløpet, men det varierer om den gir tilstrekkelig informasjon. Det varierer om det sendes melding om innleggelse til kommunen for pasienter som mottar kommunale helsetjenester. Henvisning og innleggelse Intern overflytting Utskrivning og oppfølging Samhandling ved henvisning Ved behov for vurdering av frivillig innleggelse i en akutt situasjon henviser pasientens fastlege telefonisk til Akutt heimebehandlingsteam (AHT), som besøker pasienten innen 4 timer i deres åpningstid (8-22) og vurderer behov for spesialisthelsetjeneste. AHT har en sjekkliste for informasjonsinnhenting som benyttes ved alle henvendelser. All kontakt dokumenteres i journal, og telefon- og besøksnotat sendes til fastlegen og psykisk helseteam i kommunen. Kommuner og fastleger opplyser at de mottar informasjon etter hver kontakt AHT har hatt med deres pasienter. Det kan synes som at noe av årsaken til god informasjonsflyt mellom AHT og samarbeidsparter er at AHT systematisk bruker sjekkliste og dokumenterer og videreformidler informasjon på en standardisert måte. Samarbeidet med kommunen beskrives av AHT som godt. I intervju med kommuner bekreftes tydelig arbeidsdeling og godt samarbeid med AHT rundt forebygging av innleggelse og henvisning av pasienter. Undersøkelsen blant fastlegene bekrefter også dette, men enkelte fastleger synes at det er tungvint å gå via AHT når de mener at pasienten trenger innleggelse. Samhandling ved innleggelse Ved innleggelse deltar AHT på innkomstsamtale ved mottaksseksjonen for å komme med informasjon og bidra til sammenheng i pasientforløpet. Mottaksseksjonen bygger videre på det arbeidet AHT har gjort i vurderingen av pasienten, og utarbeider en koordinerings- og behandlingsplan som skal brukes i det videre forløpet. Det er et inntrykk av at det varierer hvor omfattende informasjon som gis i behandlingsplanen, og at den kan oppfattes som mangelfull som grunnlag for videre arbeid. Mottaksavdelingen eller innleggende sengepost skal etter innleggelse av en pasient sende en elektronisk melding om innleggelse til pasientens hjemkommune, dersom pasienten mottar kommunale helsetjenester. Dette er beskrevet i prosedyre «Elektronisk informasjonsutveksling mellom foretak og kommune ved bruk av Pleie- og omsorgsmeldinger». Kommunen skal svare med elektronisk innleggelsesrapport innen 4 timer. Tilbakemeldinger fra kommuner og fastleger tyder på at det varierer om det sendes melding fra mottaksseksjonen til kommunen og fastlegen om innleggelse. 11
3.2 Samhandling i pasientforløpet intern overflytting I forløpet internt i klinikken synes det å være noe variasjon i hvilken informasjon som sendes, og om informasjon kommer i tide. Ved kapasitetsbegrensninger ved DPS og i kommunene er det nødvendig å dele informasjon tidlig for å sikre kontinuitet i forløpet. Det synes å være behov for større grad av dialog mellom avgivende og mottakende seksjon omkring beslutning om overflytting av pasienter enn dagens prosedyre legger opp til. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester får ikke koordinator i spesialisthelsetjenesten. Henvisning og innleggelse Intern overflytting Utskrivning og oppfølging Kommunikasjon ved intern overflytting Mottaksseksjonen sender melding om planlagt overflytting til seksjonen som skal ta imot pasienten. All nødvendig informasjon om pasienten skal være ført i journal før pasienten blir meldt for overflytting. Det opplyses at det er varierende hvor god informasjon DPS får fra mottaksseksjonen, og at det også kan mangle opplysninger om målsetting for oppholdet. I intervju kommer det frem at DPS ønsker tydeligere bestillinger ved overflytting av pasienter dit, men at det ikke er spesifisert hva slags informasjon som ønskes ved overflytting. Manglende opplysninger om f.eks. boligsituasjon, vold og rus kan skape utfordringer for DPS i videre arbeid med pasienten og føre til at pasienten får lengre liggetid. Overføring av pasienter fra mottak til DPS kan i perioder være preget av dårlig tid. Det påpekes at det er ønskelig at personell fra mottaksseksjonen er med pasienten i første samtale på DPS. Dette er ikke rutine, men de gangene det gjøres fungerer det godt. Kommunale psykiske helsetjenester og fastleger gir uttrykk for at de ønsker mer informasjon underveis i et pasientopphold. Grunnlag for intern overflytting I henhold til prosedyren for overflytting mellom seksjoner har overlegen ved den seksjonen der pasienten er innlagt ansvar for å vurdere når det er faglig forsvarlig å flytte pasienten, og til hvilket nivå. Det synes å være behov for større grad av dialog mellom avgivende og mottakende seksjon omkring beslutning om overflytting av pasienter enn denne prosedyren legger opp til. Overføringer til DPS gjøres i hovedsak når pasienten vurderes som klar for det, men i perioder kan kapasiteten ved DPS utsette overføring av pasienter dit. Dette kan medføre at pasienten får lengre liggetid på mottak eller overføres til en annen seksjon enn opprinnelig tenkt. Temaet kapasitet ved DPS har vært forsøkt løftet opp på klinikknivå, men beskrives som fortsatt uløst. DPS savner at det gjøres en felles prioritering fra sykehusseksjonene av de pasientene som skal videre til DPS. Koordinatorfunksjon Pasientene får nye behandlere og nytt miljøpersonell ved interne overflyttinger i spesialisthelsetjenesten. I intervju kommer det frem at det ikke blir definert en bestemt pasientansvarlig person eller koordinator som følger pasienten gjennom pasientforløpet i sykehuset og over til DPS. Dette er ikke i tråd med prosedyre for koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester ved HMR HF. 12
3.2 Samhandling i pasientforløpet utskrivning og oppfølging Det er utarbeidet prosedyrer som skal sikre at kommunen får beskjed om planlagt utskrivning på et tidlig tidspunkt, og at opplysninger som formidles til kommunen er fullstendige og korrekte. Vårt inntrykk er at disse ikke alltid etterleves. Det er et potensialfor bedre og raskere kommunikasjon mellom spesialisthelsetjeneste og kommuner ved å ta i bruk systemet for e-meldinger fullt ut. Det er etablert et system for samarbeid rundt utskrivning av pasienter gjennom utskrivningsmøter. Individuell plan brukes i liten grad som et samhandlingsverktøy. Henvisning og innleggelse Intern overflytting Utskrivning og oppfølging Kommunikasjon ved utskrivning Når pasienten er klar for utskriving, gis det beskjed til pasientens hjemkommune. Skriftlig orientering sendes med pasienten ved utskrivning og sendes også til fastlege og kommune. Etter innføring av e-meldinger i psykisk helsevern fra september 2015 kan orientering sendes samme dag som utskrivning, men dette systemet er ikke fullt ut tatt i bruk, blant annet fordi det foreløpig ikke er gitt opplæring til alle personellgrupper. Kommunene etterspør raskere beskjed om utskrivning og større grad av elektronisk kommunikasjon. Kommuner påpeker at varsel om planlagt utskrivning ofte kommer for sent til å kunne planlegge et kommunalt oppfølgingstilbud som er klart når pasienten skrives ut. Det er spesielle utfordringer hvis pasienten ikke har en egnet bolig. Helseforetaket påpeker at det bør identifiseres så tidlig som mulig, helst allerede på mottak, om pasienten mangler bolig, for å melde fra til kommunen. Dette er det ikke rutine for. Tilbakemeldinger fra fastleger og kommuner tyder på at det ikke alltid er samsvar mellom telefoniske opplysninger og medisinliste i utskrivningsnotat og epikrise. Fra kommunen etterspørres større grad av skriftliggjøring av informasjon for å sikre kvalitet og samstemt informasjon. En stor andel av fastlegene gir uttrykk for at det varierer om de får epikrise tilstrekkelig raskt til å følge opp pasienter etter utskrivning. Innføringen av elektronisk meldingsutveksling gir mulighet for raskere oversendelse av epikrise. Dette arbeidet bør prioriteres for å sikre oppfølging av pasientene etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. Tjenester etter utskrivning DPS vurderer pasientens funksjonsnivå og inviterer kommunene til utskrivningsmøte. Tilbakemeldinger fra kommuner tyder på at kommunene i noen sammenhenger opplever at spesialisthelsetjenesten «bestiller» tjenester fra dem og dermed skaper urealistiske forventninger hos pasienter og pårørende. Kommunene ønsker å gjøre en selvstendig vurdering av tildeling av kommunale tjenester. Etter utskrivning fra DPS blir noen pasienter fulgt opp videre av ambulant team. Det synes i mange tilfeller å være godt samarbeid mellom kommune og ambulante team. Det beskrives imidlertid noe uklare grensesnitt mellom ambulante team og kommunal psykisk helsetjeneste. Kommunene gir også uttrykk for at de ikke har god nok oversikt over hvilke team som gjør hva. Fra kommunens side ønskes det en møtearena for å diskutere oppfølging av pasienter etter utskrivning, i tillegg til utskrivningsmøtene som DPS inviterer til. Individuell plan DPS har rutine for å spørre om pasienter har individuell plan, og anser det som viktig for videre oppfølging i kommunen. Kommuner påpeker at individuell plan i for liten grad er tatt i bruk og har potensial til å brukes i større grad som samhandlingsverktøy. 13
3.3 Oppfølging og forbedring Helse Møre og Romsdal HF arbeider aktivt med å forbedre samhandling innen psykisk helse, både internt og mot kommunene. Det er gjennomført flere gode initiativ, og det er planlagt iverksetting av tiltak som, gitt gjennomføring, kan bidra til å løseflere identifiserte utfordringer på samhandlingsområdet. Det er et potensial for å jobbe mer systematisk med forbedringsarbeid basert på uønskede hendelser. Dette fordrer at helseforetaket og kommunene aktivt bruker avvikssystemet til å melde inn uønskede hendelser på samhandlingsområdet. Illustrasjon av systematisk forbedringsarbeid Oversikt og rapportering Ledere på ulike nivå synes å ha god oversikt over styrker og svakheter på samhandlingsområdet, både internt i spesialisthelsetjenesten og mot kommunene. Samhandling er ikke definert som et eget tema i den ordinære ledelsesrapporteringen, men utfordringer og enkeltsaker som krever oppmerksomhet fra ledelsen tas opp ved behov. Styringsinformasjon om liggetid for utskrivningsklare pasienter har kjente svakheter. Forbedringstiltak Den foreliggende handlingsplanen for å realisere samhandlingsstrategien 2016-2018 innenfor psykisk helse og rus vurderes å kunne bidra til å løse flere av utfordringene på samhandlingsområdet. Avdeling for sjukehuspsykiatri har i 2015 gjennomført et prosjekt som utgangspunkt for å bedre pasientforløp og organisering ved avdelingen. Avdelingen er i ferd med å iverksette tiltak for å forbedre den interne pasientflyten og samhandlingen med eksterne samarbeidspartnere. På bakgrunn av prosjektet er det foreslått å slå sammen seksjoner for å få mer robuste enheter og bedre pasientflyt. Det er gitt flere anbefalinger i rapporten som berører forhold som samsvarer med funn i denne revisjonen. Anbefalingene vurderes å kunne bidra til å løse flere av utfordringene på samhandlingsområdet, forutsatt at det utarbeides tiltak basert på anbefalinger i rapporten. Avvikssystem Helseforetakets interne avvikssystem brukes i liten grad til å melde avvik om samhandling mellom avdelinger og seksjoner innen psykisk helsevern. I tråd med samhandlingsavtalen har helseforetaket og kommunene etablert et system for innmelding av avvik. Samme skjema skal brukes av begge parter. Ordningen og skjema har vært revidert og forenklet i 2015. Det er gjennomgående tilbakemeldinger fra helseforetaket, fastleger og kommuner om at avvikssystemet i liten grad brukes for å melde fra om uønskede hendelser innen samhandling, og det antas stor grad av underrapportering. Dette gjør det vanskelig å få systematisk kunnskap om hvilke forhold som ikke fungerer i det daglige og å bruke dette som grunnlag for forbedringsarbeid. Det synes imidlertid å være god kjennskap til hvor de viktigste utfordringene ligger sett fra eget ståsted. De hendelser som meldes inn handler i stor grad om at gjeldende prosedyrer for inn- og utskrivning av pasienter som skal ha oppfølging fra pleie- og omsorgstjenester i kommunen ikke blir fulgt. Det synes som manglende innmelding kommer av en viss ubekvemhet med å melde inn saker, en tradisjon for å ta opp problemet der og da, og at man ikke kjenner systemet for innmelding eller at systemet oppleves tungvint. Dette gjelder både meldinger internt i helseforetaket og mellom helseforetaket og kommunene. 14
4. Anbefalinger 15
4. Anbefalinger Tabellen nedenfor beskriver anbefalinger basert på sentrale funn i revisjonen. Område Tema Anbefaling Rammeverk for samhandling Interne styringsdokumenter Helseforetaket bør etablere kontrolltiltak for å sikre at interne styringsdokumenter på samhandlingsområdet er implementert og etterleves, herunder: sende melding til kommunal enhet og fastlege om innleggelse av pasient som står på pasientliste eller mottar tjenester fra kommunal helsetjeneste oppnevne koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester sende melding om planlagt utskrivning til pasientens hjemkommune så tidlig som mulig, for å bidra til en bedre overgang til kommunalt tilbud etter utskrivning. Samhandling i pasientforløpet Informasjonsflyt og samarbeid ved intern overflytting Helseforetaket / klinikken bør gjennomgå sin praksis for overflytting av pasienter mellom seksjoner, med tanke på hvordan det meldes fra, hvilken informasjon som skal være med, og hva slags vurdering av videre behandling som skal formidles for å bidra til et sammenhengende pasientforløp. Det bør vurderes om det kan være hensiktsmessig som fast rutine å gjennomføre møter eller samtaler i overgangen mellom sykehus og DPS. Oppfølging og forbedring Informasjon ved utskrivning Individuell plan Samarbeid og avklaring mellom ambulante team og kommune Avviksmeldinger Helseforetaket bør sikre at medikamentliste/legemiddelinformasjon som formidles til primærhelsetjenesten er samstemt og oppdatert. Helseforetaket bør i fellesskap med kommunene vurdere hvordan individuell plan i større grad kan benyttes som samhandlingsverktøy, for å gi et mer systematisk og målrettet blikk på hva man skal oppnå sammen med brukeren. Helseforetaket / klinikken bør i fellesskap med kommunene forbedre samarbeidsrutiner mellom ambulante team og kommunal psykisk helsetjeneste, for å skape en felles forståelse av den enkeltes rolle og for å gi bedre oversikt over hva de ulike teamene kan bidra med. Helseforetaket bør sørge for at avvikssystemet blir brukt til å melde inn uønskede hendelser på samhandlingsområdet, som grunnlag for et systematisk forbedringsarbeid. 16
Vedlegg Resultater spørreundersøkelse fastleger 17
Innledning På de neste sidene presenteres resultatene fra den gjennomførte spørreundersøkelsen blant et utvalg fastleger i Møre og Romsdal om deres erfaringer med samhandling med Helse Møre og Romsdal HF innen psykisk helsevern. Det er mange erfarne fastleger blant respondentene, men ikke alle har like mye erfaring med å henvise pasienter med psykotiske symptomer. E-post invitasjoner 86 Unike respondenter 39 Svarfrekvens 45 % Figur 1. Antall år respondentene har vært fastlege ved gjeldende praksis Figur 2. Antall ganger legen henviser pasienter med psykotiske symptomer til Ålesund sjukehus Mer enn 10 år 50% 2-4 ganger i måneden 10% 5-10 år 1-4 år 18% 24% Månedlig 8% Hver 3. måned 18% Hver 6.måned 23% Under ett år 8% En gang i året 28% Sjelden/aldri 10% Annet 3% 18
Samarbeid i forbindelse med innleggelser Kun to tredjedel av respondentene opplever at det er entydig hvor de skal henvende seg for å vurdere innleggelse av en pasient med psykotiske symptomer. Halvparten tar kontakt med AHT, men mange tar direkte kontakt med mottaksseksjonen. Flertallet er fornøyd med samarbeidet i forbindelse med innleggelser. Figur 3. Opplever du at det er entydig hvor du skal henvende deg hvis du vil ha hjelp til å vurdere innleggelse av en pasient med psykotiske symptomer? Figur 4. Hvilken enhet tar du vanligvis kontakt med ved vurdering av innleggelse av en pasient med psykotiske symptomer? Ja 64% Nei 36% Mottaksseksjonen 41% Akutt heimebehandlingsteam (AHT) Ambulant akutt team 3% Annet 5% 51% Figur 5. Får du snakke med psykiater/psykolog hvis du mener det er nødvendig? Figur 6. Hvor fornøyd er du med samarbeidet med denne enheten i forbindelse med innleggelser? Alltid 13% Som regel 41% Svært fornøyd 36% Litt fornøyd 31% Av og til 41% Aldri 5% Litt misfornøyd Svært misfornøyd 10% 23% 19
Dialog mellom fastlege og sykehus/dps Respondentene opplever varierende grad av dialog mellom fastlege og sykehus/dps. Det mest vanlige svaret er «av og til», noe som tyder på at dialogen kan være situasjonsbetinget og personavhengig. Omtrent fire av ti fastleger opplever at Klinikk for psykisk helsevern sjelden eller aldri er tilgjengelig for råd og veiledning. Figur 7. Opplever du at det er en dialog mellom fastlege og sykehus/dps i følgende situasjoner: Figur 8. Opplever du at Klinikk for psykisk helsevern er tilgjengelig for råd og veiledning? Du har selv henvist en pasient for innleggelse En pasient på din liste benytter seg av en brukerstyrt seng 13% 29% 42% 13% 3% 19% 38% 22% 19% 3% Alltid 5% Som oftest Sjelden 38% 49% En pasient på din liste blir innlagt fra legevakt eller poliklinikk 14% 57% 22% 8% Aldri 3% Sykehuset etterspør utfyllende informasjon fra deg om en innlagt pasient En pasient er innlagt og du tar kontakt for å gi supplerende informasjon 3% 24% 42% 29% 19% 43% 24% 5% 11% Vet ikke 5% Alltid Som regel Av og til Aldri Uaktuelt 20
Utskrivning, epikriser og oppfølgning etter utskrivning Respondentene har varierende erfaring med utskrivning, epikriser og oppfølging etter utskriving. Fastleger får ikke systematisk beskjed når en pasient er klar for utskrivning, informasjonen er ikke alltid tilstrekkelig til å kunne følge opp pasienten videre, informasjonen kommer ikke alltid i tide, og medikamentlister er ikke alltid samstemte. Figur 9. Hvilke erfaringer har du med utskrivning, epikriser og oppfølging etter utskrivning for pasienter som kommer fra Klinikk for psykisk helsevern? Får du beskjed om at pasienten er klar for utskrivning? Mottar du epikrise tilstrekkelig raskt til å følge opp pasienten etter utskrivning fra psykisk helsevern? Synes du at epikrisene fra psykisk helsevern inneholder tilstrekkelige opplysninger om videre oppfølging av pasienten? Får pasienter som trenger det ambulante tjenester fra DPS etter utskrivning? 3% 5% 8% 5% 31% 44% 46% 49% 49% 54% 10% 49% 41% 3% 3% 3% Figur 10. Hvordan vil du beskrive informasjonen i epikrisene som du mottar fra Klinikk for psykisk helsevern om pasienter med psykiske lidelser? Informasjonen er tilstrekkelig Informasjonen har god faglig kvalitet Informasjonen er relevant Figur 11. Har du erfart at det har vært problemer med manglende overensstemmelse mellom medikamentliste i epikrise og medikamentliste i utskrivningsnotat/meldinger som sendes andre kommunale instanser fra psykisk helsevern? Ja 5% 5% 5% Alltid 59% 67% 69% Som oftest 26% Av og til 36% 28% 26% Alltid Som regel Av og til Aldri Uaktuelt Nei Vet ikke 21% 54% 21
Rapportering av uønskede hendelser Flertallet av respondentene har aldri meldt fra om en uønsket hendelse i samhandlingen med sykehus eller DPS, og blant de som har gjort dette er det få som har brukt avvikssystemet til dette. Flertallet vet ikke hvordan de skal bruke avvikssystemet knyttet samhandling med spesialisthelsetjenesten. Figur 12. Har du noen gang meldt fra om en uønsket hendelse i samhandlingen med sykehus eller DPS? Ja 28% Figur 14. Opplevde du at problemet du meldte fra om ble tatt tak i? (kun stilt til de som har meldt fra om en uønsket hendelse) Ja 36% Nei 72% Nei 36% Vet ikke 27% Figur 13. Hvordan har du meldt fra om uønskede hendelser ifm samhandling? (kun stilt til de som har meldt fra om en uønsket hendelse) Figur 15. Vet du hvordan du skal bruke avvikssystemet knyttet til samhandling med spesialisthelsetjenesten? Har meldt inn i avvikssystemet 27% Ja 31% Har tatt kontakt direkte og sagt fra 36% Nei 69% Annet (f.eks. brev til fylkeslegen) 36% 22
Helhetsvurdering Oppsummert opplever respondentene i varierende grad at pasienter med alvorlige psykiske lidelser får et godt og sammenhengende tilbud på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten. Figur 16. Alt i alt, opplever du at pasienter med alvorlige psykiske lidelser får et godt og sammenhengende tilbud på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten? I stor grad 10% I noen grad 59% I liten grad 26% Ikke i det hele tatt 5% 23
Rapportinformasjon Internrevisjonen Om internrevisjonen i Helse Midt-Norge Internrevisjonen er organisert under styret i Helse Midt-Norge RHF og rapporterer funksjonelt til styrets revisjonsutvalg og administrativt til administrerende direktør i det regionale helseforetaket. Internrevisjonen ble etablert i 2005, og er fra 1.1.2013 hjemlet i Lov om helseforetak 37a. Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i det regionale helseforetaket og helseforetakene i regionen. Om revisjonsprosjektet Revisjonsperiode: September 2015 februar 2016 Virksomhet: Oppdragsgiver: Styret i Helse Midt-Norge RHF Revisjonsteam Tone Opdahl Mo, revisjonsleder (Internrevisor HMN) Per-Ove Godø, revisor (Internrevisor HMN) Martin Schönbeck, EY (konsulent) Tove Albrektsen, EY (konsulent) Kontaktpersoner Internrevisjonen: Internrevisor Tone Opdahl Mo Helse Møre og Romsdal HF: Samhandlingssjef Britt Valderhaug Tyrholm Kvalitetssikrer: Jørgen Midtlyng 24