Møtesaksnummer 31/17 Saksnummer 16/12015 Dato 24. mai 2017 Kontaktperson Tove Ringerike Sak Screening for idiopatisk skoliose Sammendrag Helsedirektoratet har ønsket at rådet drøfter om det skal gjeninnføres systematisk screening for skoliose i skolehelsetjenesten. Mellom 0,5 og 5 % av norske ungdommer utvikler en skjevhet i ryggsøylen, såkalt skoliose. Kun en liten andel har så store skjevheter at det krever behandling med korsett eller kirurgisk avstiving av ryggen. Av disse er det langt flere jenter enn gutter. Det er nødvendig å oppdage skoliose tidlig (lav grad av skjevhet og ikke ferdig utviklet skjelett) for å kunne behandle med korsett. Circa tre personer må behandles med korsett for å unngå utvikling av en skjevhet til kirurgitrengende nivå. Det er ikke vist forskjell i livskvalitet mellom ulike behandlingsgrupper. Utførte analyser gir ikke klare svar på om det er kostnadseffektivt å innføre en slik screening. Hovedproblemstillinger Bør det innføres rutinemessig screening for skoliose i Norge? På hvilken måte vil behandlingsresultatene påvirkes som følge av screening? Hvilke ressurser vil rutinemessig screening kreve, og vil ressursbruken stå i et rimelig forhold til eventuelle positive effekter av tiltaket? Rådets tidligere behandling Saken ble foreslått til behandling av Helsedirektoratet. Vignetten ble behandlet av rådet i møtet 2. juni 2016. Under diskusjonen ble det konkludert med at saken skulle tilbake som drøftingssak knyttet til selve screeningprogrammet, mens problemstillinger knyttet til prioritering i skolehelsetjenesten eventuelt kan behandles i en annen sammenheng. Bakgrunn I oktober 2014 rettet styremedlem Gerd Børke på vegne av Norsk ryggforening en henvendelse til Helse- og omsorgsministeren, der hun blant annet tok til orde for at screening for skoliose gjeninnføres. Spørsmålet har deretter blitt faglig vurdert i Helsedirektoratet i forbindelse med arbeidet med nye nasjonale faglige retningslinjer for skolehelsetjenesten. Helsedirektoratets styringsgruppe for utarbeidelse av retningslinjer for skolehelsetjenesten har ønsket at problemstillingen drøftes i prioriteringsrådet (1). post@prioritering.no 1 / 20
Hva er skoliose? Skoliose er en tilstand der ryggsøylen blir skjev sideveis, gjerne kombinert med en rotasjon rundt sin egen akse (2;3). Skjevheten kan oppstå både høyt og lavere i ryggsøylen, og kan gå både mot høyre og mot venstre. Hos noen oppstår mer enn én skjevhet slik at de får en S-formet i stedet for en enkelt C-formet skjevhet. Tilstanden kan oppstå i alle aldre, men i denne saken begrenser vi oss til skoliose som oppstår uten kjent årsak i ungdomsårene (adolescent idiopatisk skoliose; AIS, heretter kun kalt skoliose). Selv om årsaken er ukjent ser det ut til å være en økt risiko dersom noen i nær familie har skoliose (4). Skoliose medfører ubalanse i muskulatur, innskrenket bevegelighet, tilstivning av ryggen og i noen tilfeller også trykk på indre organer (5). Skoliose som oppstår i tenårene medfører ikke forkortet levealder (6). Diagnostikk Den innledende undersøkelsen er relativt enkel. Barnet står med føttene litt fra hverandre og lener seg fremover til ryggraden mellom skulderbladene blir høyeste punkt. Den som utfører undersøkelsen gjør en visuell vurdering av symmetri i skuldre, skulderblad og hofter. Dette kalles ofte for «forward bending test». Dersom det er mistanke om asymmetri kan denne måles ved hjelp av et skoliometer. Dette er en enkel måleskive, en slags blanding av vater og gradeskive. Skoliometeret måler vinkelen på skjevheten. Målingen skjer flere steder langs ryggraden for å kartlegge om det er en eller flere skjevheter, størrelse, plassering og retning (7-9). Det finnes også en metode som kalles Moiré topografi, en metode med fotografi og bildebehandling som gir et tredimensjonalt bilde av ryggen (morfometri). Den er mer utstyrskrevende og tar lenger tid å utføre, men kan potensielt ha bedre testegenskaper (8;10;11). Det er ingen helt bestemt grense for når et barn skal henvises videre til diagnostisk røntgenundersøkelse av ryggraden. En gjennomgang av litteratur viser at det ser ut til å gjøres i spennet mellom 5 og 7 grader målt ved skoliometer (8). Ut fra røntgenbildene måles Cobbs vinkel ved å trekke en linje gjennom øverste og nederste del av kurven og måle vinkelen mellom dem. De fleste definerer det som skoliose når Cobbs vinkel i hovedskjevheten er mer enn 10 grader. Det er likevel ikke vanlig å starte behandlingstiltak før skjevheten er over 20-30 grader. Det er vanskelig å forutse om den skjevheten som oppdages vil bli bedre eller verre over tid. Skoliose oppdages gjerne ved puberteten når barnet raskt vokser i høyden. Progresjon av skjevheten avtar ofte når veksten slutter (9). Hvor nær barnet er å være utvokst undersøkes derfor ved diagnosetidspunktet. Skjelettmodenhet måles på en såkalt Risser skala fra 0 til 5, hvor 5 er fullvokst /helt modent. post@prioritering.no 2 / 20
Forekomst Skoliose kan inntreffe hos både gutter og jenter i alderen 10 til 18 år. I studier hvor prevalens 1 er undersøkt varier den fra ca 0,5 % til over 5 %. For mindre skjevheter er tilstanden omtrent like vanlig hos gutter og jenter. For behandlingstrengende skjevheter er jenter overrepresentert, opp mot en ratio på 1:8 (12;13). Variasjonen i estimert prevalens kan skyldes at studiene har vært for små til å få sikre estimat, at det er undersøkt i flere ulike land, at det er ulik alder på barna ved testtidspunktet og ulik grense for hvor stor skjevhet som har vært definert som skoliose. En populasjonsbasert kohort fra Hong Kong hvor over 300 000 barn ble screenet hvert andre år i alderen 10-19 år fant at prevalens for Cobbs vinkel over 10 grader var 3,5 %, over eller lik 20 grader var 1,8 % og over eller lik 40 grader var 0,4 % (14). En norsk undersøkelse som screenet ca 4000 gutter og jenter én gang i 12 års alder, fant at 0,55 % hadde skoliose med Cobbs vinkel over 10 grader (15). I svenske retningslinjer står det at prevalensen har holdt seg konstant de siste tiårene og at 2-3 % av skolebarn har skoliose med Cobbs vinkel over 10 grader målt ved røntgen og at ca 0,5 % har over 20 graders vinkel (6). Behandlingsalternativ Det er i hovedsak tre behandlingsalternativ; vente og se, korsett og kirurgi. Valg av behandlingsalternativ avhenger av flere faktorer. Det gjøres en vurdering av skjevhetens størrelse, risiko for videre utvikling, kjønn, plassering av skjevheten og skjelettmodenhet ved valg av behandling (12). Enkelte barn med skoliose vil være innom alle behandlingsalternativene, mens andre forblir i «vente og se» eller går direkte til kirurgisk behandling. Mange med skoliose benytter fysioterapibehandling for ryggsmerter og funksjonsbegrensinger. I enkelte andre land finnes spesialtilpassede treningsprogram for skoliose som er ment å redusere progresjonen. Manglende tradisjon og usikker effekt av slike treningsprogram gjør at slike treningsprogram ikke er selvstendig behandlingsalternativ i Norge (12). Vente og se: For barn og unge som fremdeles er i vekst og med skjevhet under 20 grader er behandlingsalternativet vente- og se (observasjon), i form av oppfølging med jevnlige kontroller (16). Dersom skjevheten øker kan det bli nødvendig med andre behandlinger som korsett eller operasjon. Korsett: Ved skjevhet mellom 20 og 45 grader vil det kunne være aktuelt med korsettbehandling. For skjevheter over 30 grader starter korsettbehandling med en gang, mens for skjevheter under 30 grader vil man først forvisse seg om at skjevheten øker. Det finnes flere ulike typer korsett (16). I Norge benyttes som oftest Bostonkorsettet. Det er i hardplast, har innvendig polstring, tilpasses den enkelte og festes ved hjelp av borrelåsstropper. Det er ment å brukes 23 timer i døgnet. 1 Prevalens er antall personer i en populasjon som har eller har hatt den aktuelle sykdommen og er i live. post@prioritering.no 3 / 20
Kirurgi: For skjevheter over 40-50 grader vurderes operasjon (16). Det vanligste kirurgiske inngrepet innebærer å lodde sammen ryggvirvler ved å plassere inn benbiter fra bekkenet som så gror sammen med virvlene. Det opereres også inn skruer, metallstaver, kroker og wire for å holde ryggraden stabil, hindre videre skjevutvikling og i noen grad også redusere eksisterende skjevhet. (16). Endringene er varige og medfører økt stivhet i ryggraden. Dagens fordeling mellom behandlingsalternativene Ved å undersøke de 752 barna som ble henvist til Rikshospitalet for utredning for skoliose i perioden 2003-2011, viste det seg at ved første konsultasjon ble korsett anbefalt til 18 %, kirurgi til 20 %, videre oppfølging/vente og se hos 54 % og 8 % ble hjemsendt uten behov for videre oppfølging. Ved kontroll etter 6 måneder ble ytterligere ca 10 % anbefalt korsett eller kirurgi, mens ca halvparten av observasjonsgruppen fortsatt skulle følges opp videre (4). Dette viser at alle behandlingsalternativene er i bruk, og at selv i en periode uten screening vil ikke alle som henvises til utredning ha behov for korsett eller kirurgi. Screening som tiltak Helsedirektoratet har utarbeidet en rapport om styringsstrukturer og strategi for nasjonale screeningprogrammer(17). Den beskriver «Med screening menes en systematisk undersøkelse av en presumptivt frisk befolkningsgruppe for å finne individer med risikofaktorer for sykdom eller tidlige stadier av sykdom, før sykdommen gir symptomer.» De skriver videre at «Screeningtester er normalt ikke å betrakte som diagnostiske. De benyttes til å oppdage om en person må undersøkes nærmere for å bekrefte eller avkrefte om funnet ved screeningtesten kan representere sykdom eller et forstadium til sykdom.» Verdens helseorganisasjon, WHO, introduserte ti kriterier for screening allerede i 1968 (18). Helsedirektoratet tilpasset kriteriene til norske forhold og kommet med følgende momenter de mener er viktige (17): 1. Tilstanden skal være et viktig helseproblem 2. Tilstandens naturlige forløp skal være tilstrekkelig kjent 3. Tilstanden skal ha en symptomfri fase som kan detekteres 4. Det må finnes en sikker, presis og validert test 5. Kriterier og prosedyrer for videre oppfølging av testpositive må være definert 6. Testmetoden skal være akseptabel for målgruppen 7. Det må finnes tiltak eller behandling som gir bedre effekt i tidlig stadium enn ved klinisk diagnostikk 8. Tiltak/behandling må være etablert og godt dokumentert 9. Tiltak/behandling skal være akseptable for målgruppen 10. Screeningprogrammet skal redusere sykdomsspesifikk dødelighet eller sykelighet av tilstanden 11. Helsegevinstene må være større enn de negative effektene 12. Personvern og juridiske aspekter må være ivaretatt 13. Screeningprogrammet skal være akseptabelt fra et etisk perspektiv 14. Informasjon om deltakelse i screeningprogrammet må være kunnskapsbasert og bidra til informerte valg post@prioritering.no 4 / 20
15. Screeningprogrammet skal tilfredsstille kravene til kostnadseffektivitet 16. Det må foreligge en plan for ledelse, kvalitetssikring og evaluering av programmet SAKSFRAMLEGG Screeningprogram for skoliose Hensikten med screening vil være å oppdage personer som trenger behandling tidlig, slik at prognosen blir bedre eller at behandlingen blir mindre omfattende. Dersom skoliosen blir oppdaget på et tidligere tidspunkt kan behandling med korsett være et alternativ, og at dette kan bremse eller forhindre videre progresjon av skjevheter i ryggen. I Norge Det pågikk screening for skoliose i Norge frem til ca 1994 (12). Boken «Forebyggende helsearbeid i skolen» som kom i 1989 ble skrevet på oppdrag fra daværende Helsedirektorat. I forkant hadde det vært en gruppe som så på muligheter for helsetjenesteeffektivisering i kommunene. Forfatteren av boken, Anders Grimsmo, stilte spørsmål ved nytten av screening for skoliose (19). En arbeidsgruppe nedsatt av Statens helsetilsyn i 1996 vurderte metodene som ble benyttet i screening- og målrettede helseundersøkelser i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Vurderingene er tilgjengelige i «Somatiske undersøkelser av barn og unge 0-20 år» (20). De skriver «For idiopatisk adolescent skoliose er det ikke fyldestgjørende dokumentasjon verken for eller imot screening. Det bør utredes nærmere om det i Norge skal anbefales rutinemessig undersøkelse av alle skolebarn i 11-12 års alder.» I «Veileder for helsestasjon og skolehelsetjenesten» fra 1998 står det «Målrettet undersøkelse ved foreldre eller læreres bekymring eller ved informasjon om ryggplager» (21). I det utkastet til retningslinje for skolehelsetjenesten, som var på høring høsten 2016, var ikke undersøkelse for skoliose omtalt. Endelig versjon av Nasjonale faglige retningslinjer for skolehelsetjenesten 5-20 år er planlagt publisert sommeren 2017. I andre land Per 2017 er det få land Norge pleier å sammenlikne seg med som gjennomfører nasjonale screeningprogram for skoliose. Ett unntak er Sverige som gjennom mange år har screenet for skoliose. En kartlegging utført blant deltakerne på et møte i Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT) i 2007 viste at det foregår skoliosescreening i skolen i Italia, Hellas, Japan og enkelte stater i USA. Det var ikke slike program i Østerrike, Canada, Frankrike, Tyskland, Israel, Norge, Polen og Storbritannia (22). Sekretariatet har innhentet informasjon knyttet til hvilke vurderinger som er gjort i noen land vi ofte sammenlikner oss med. U.S. Preventive Services Task Force, et faglig uavhengig, offentlig oppnevnt ekspertpanel som gir råd til helsemyndighetene i USA, vurderte allerede i 1993 dokumentasjonen for screening for skoliose. De konkluderte med at det ikke var evidens for anbefaling post@prioritering.no 5 / 20
hverken for eller mot screening for skoliose (23). Den norske arbeidsgruppen nedsatt av Statens helsetilsyn i 1996 har referert til denne vurderingen i sitt arbeid. I 2004 oppdaterte den amerikanske arbeidsgruppen anbefalingen sin: «The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends against the routine screening of asymptomatic adolescents for idiopathic scoliosis» 2. Det arbeides for tiden med en ny oppdatering. Forskningsspørsmålene er tilgjengelige, men uten angitt tidsplan 3. Sekretariatet har vært i epostkontakt med koordinator som skriver at sluttdato vil avhenge av flere faktorer og derfor ikke er satt 4. Storbritannia har et screeningråd som gir råd og implementeringsstøtte, UK National Screening Committee. Rådet gjør vanligvis en fornyet vurdering av grunnlaget for sine anbefalinger hvert tredje år. Screening for skoliose ble sist vurdert i 2016. En ekstern samarbeidspartner søkte etter litteratur på områder som var uavklarte ved gjennomgangen i 2012 og oppsummerte nye funn (8). Gjennomgang av funnene i samarbeid med screeningkomiteen medførte at komiteen opprettholdt sin anbefaling om ikke å screene for skoliose. Blant vurderingene er at til tross for enighet om bruk av foroverbøyingstest og skoliometer som testmetode var det ikke enighet om en klar grenseverdi, selv om det er enighet om hvilket spenn det ligger i. Det er usikkerhet knyttet til om inkludering av en ekstra test (Moire topografi) ville bedre testing eller hva som er den beste alder for testing. Komiteen mente at det ikke finnes klare retningslinjer (fra nasjonale eller faglige grupperinger) for behandling, at pasientens skjevhetsgrad, alder, skjelettmodenhet og vurdering av risiko trolig også har betydning for behandlingsvalg. I vurderingen inngår også at screeningtestens evne til å identifisere de barna med skjevheter som vil utvikle seg videre, i motsetning til de som ikke vil bli behandlingstrengende, er lav. Det medfører unødvendig bruk av ressurser til oppfølging, og ekstra røntgenundersøkelser, av barn som ikke vil trenge behandling for sin skoliose. Effekt av korsettbehandling er vist å være effektivt hos personer som oppfyller kriteriene for korsettbehandling, men at det ikke er vist signifikant å forhindre mer alvorlig progresjon eller behov for kirurgisk behandling. Det er vist at god etterlevelse av korsettbruken øker sannsynligheten for effekt, men andelen som faktisk benytter korsettene i anbefalt tidslengde per døgn varierer i gjennomførte studier. Nederlandske forskere har også utført en litteraturgjennomgang og vurdert tilgjengelig evidens for screening for skoliose opp mot kriteriene UK National Screening Committee benytter for å vurdere screeningprogram (10). Med utgangspunkt i ungdomshelse i Nederland konkluderer de med at det ikke finnes nok dokumentasjon som støtter et slikt screeningprogram. 2 https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/page/document/updatesummaryfinal/idiopathic-scoliosis-inadolescents-screening 3 https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/page/document/final-research-plan/adolescent-idiopathic-scoliosisscreening1 4 Epost fra USPSTF Program Coordinator 30/3-2017 post@prioritering.no 6 / 20
Sekretariatet har vært i kontakt med Sundhedsstyrelsen i Danmark som skriver «Vi screener ikke længere for scoliose i Danmark. Man gjorde det tidligere i forbindelse med undersøgelse hos skolelægen» 5. Sverige screener derimot for skoliose. Socialstyrelsen og Skolverket utarbeidet sammen «Vägledning för elevhälsan» (6). Som del av sin beskrivelse av hensikten med screening for skoliose skriver de: «Om en skolios med AIS upptäcks tidigt kan man välja mellan korsett och operativ behandling. En operation kan då utföras tidigare, innan kröken har blivit större och lungfunktionen mer påverkad. Operationen blir också tekniskt lättare om kröken är mindre, med kortare steloperation och mindre risk för komplikationer före och efter operationen.» De skriver videre at i påvente av ytterligere studier om hva som vil være beste tidspunkt for screening for skoliose så anbefaler de at det gjøres i årskurs 4 og årskurs 6-7. I årskurs 4 er elevene ca 10 år. Screeningprogram i Sverige skal analyseres etter Socialstyrelsens modell (24), men til nå har ingen av helseundersøkelsene som foreslås i skolehelsetjenesten gått gjennom en slik evaluering 6 (som også inkluderer screeningkriteriene og kostnadeffektivitet). Trender etter avsluttet screening for skoliose i Norge Selv om systematisk screening for skoliose ikke lenger foregår i Norge, er det fortsatt en diskusjon om ordningen bør gjeninnføres. En norsk studie sammenliknet karakteristika ved oppdagede tilfeller av skoliose i perioden 2003-2011 hvor Norge ikke hadde screening med historiske data fra perioden 1976-1988 hvor screening foregikk (4). Trenden var at uten screening gikk andelen som fikk korsettbehandling ned (fra 68 % til 38 %) og andelen med kirurgi gikk opp (fra 32 % til 62 %). I perioden uten screening rapporteres det at av 752 ungdommer som ble oppdaget var 85 % jenter, gjennomsnittsalder var ca 15 år og ca 60 % hadde Risser på, eller over, 3 som tilsier at det de var i ferd med å avslutte veksten. Skjevheten målt ved skoliometer var rundt 8 grader og Cobbs vinkel var i gjennomsnitt rundt 40 grader ved første radiologiske undersøkelse. Rundt 40-45 % ble anbefalt korsett eller kirurgi ved første konsultasjon eller ved oppfølging etter 6 måneder. Ved å kombinere disse tallene og undersøke kirurgiprotokoller fant forskerne at i gjennomsnitt ble 32 personer i året operert for skoliose i perioden 2003-2011. Data fra den historiske kontrollen er ikke beskrevet i samme detaljnivå (4). Det er derfor ikke mulig å si noe om alder, skjevhet i ryggen og grad av skjelettmodenhet for denne gruppen. Ved gjennomgang av kirurgiprotokoller fant forskerne at i gjennomsnitt ble 20 personer operert for skoliose per år i perioden 1976-1988. Gjennomsnittstall for antall barn som ble behandlet med korsett per år var 41 barn i perioden 1976-1988 og 19 barn for perioden 2003-2011. 5 Epost fra Kristoffer Lande Andersen, akademisk medarbeider i Sundhetsstyrelsen 2/5-2017 6 Epost fra Arvid Widenlou Nordmark, Enhetschef i Socialstyrelsen 9/5-2017 post@prioritering.no 7 / 20
Har screening effekt? SAKSFRAMLEGG Søk etter relevant forskningslitteratur Bibliotek for helseforvaltningen har på oppdrag fra sekretariatet utført et søk etter systematiske oversiktsartikler knyttet til effekt av screening for skoliose hos skoleungdom 7. Søket identifiserte 150 artikler. Sekretariatet har gått gjennom titler og sammendrag, og funnet at svært få av artiklene oppfyller krav om bruk av systematiske søk og predefinerte problemstillinger og seleksjonskriterier. Blant artiklene fant vi likevel publikasjoner som beskriver gjennomføring av en systematisk oppsummering av tilgjengelig litteratur, og påfølgende prosess for å utvikle anbefalinger (25;26). En internasjonalt sammensatt arbeidsgruppe med utspring i Scoliosis Research Society konkluderte blant annet med at: skoliosescreening medfører tidligere identifisering og henvisning av pasienter ved yngre alder og/eller med lavere Cobbs vinkel skoliose oppdaget ved screening har lavere sannsynlighet for å behøve kirurgi enn de som oppdages klinisk prevalens, henvisningsrate, positiv prediktiv verdi av gjeldende screeningverktøy gjør skoliose egnet for screening (26). Arbeidsgruppen mente også det er behov for videre arbeid med å bestemme standarder og mål for screeningprogram og at kostnadseffektivitet bør avklares. Vurderingene fra denne arbeidsgruppen overlapper til dels med vurderinger vi har omtalt under omtale av screening i andre land, selv om konklusjonen går i favør av screening. Arbeidsgruppen angir styrke på konklusjonene sine og de er til dels i det lavere sjiktet (lav evidens og expert opinion). Egenskaper knyttet til tester brukt i screening for skoliose En tests egenskaper kan variere noe avhengig av hvem som utfører den, hvem den benyttes på (prevalens i gruppen som undersøkes) og hvor lang oppfølgingstid det har vært i studiene som danner grunnlaget for egenskapene. En samleanalyse over effekten til skolescreeningprogram for skoliose fant 36 ulike studier fra perioden 1977-2005 (27). Det er forskjeller mellom studiene men totalt sett ble ca 5 % henvist fra screening til videre testing. Samlet analyse av 12 studier som benyttet skoliometer, Moire eller lavdose røntgen i screeningen, ga en positiv prediktiv verdi (PPV) på 38 % (95 % KI 24 til 52) for å ha Cobbs vinkel over eller lik 10 grader. Denne verdien angir sannsynligheten for å ha en sykdom når testen er positiv. En lav verdi betyr at ganske mange av dem som etter screeningtesten sendes videre til en diagnostisk test viser seg ikke å ha sykdommen. Beregning av PPV inkluderer informasjon om prevalens, noe som gjør at enkelte heller foretrekker målet sensitivitet, som sier noe om sannsynligheten for å få en positiv test 7 Det er brukt ulike emneord og tekstord for scoliosis, screening og adolescent i flere databaser. Søket er begrenset til systematiske oversikter publisert fra 2007 og nyere. post@prioritering.no 8 / 20
dersom man er syk. Jo høyere sensitivitet, jo færre falske negative tester. Forfatterne av samleanalysene trekker frem en studie som hadde fulgt barna til de ble skjelettmodne. Den hadde sensitivitet for å oppdage skjevheter over eller lik 20 grader på 64 % (95 % KI 45 til 83) og for å oppdage behandlingstrengende på 55 % (95 % KI 23 til 88). En norsk studie fra 2011 som screenet 4000 norske gutter og jenter én gang ved 12 års alder viste sensitivitet på 69 % og PPV på 37 % (15). Henvisning fra screening til røntgen var ved over eller lik 7 grader, og skoliose var definert for Cobbs vinkel over eller lik 10 grader. Ca 1,5 % av de som ble screenet ble henvist videre til røntgen. En studie fra Hong Kong med over 300 000 barn viste sensitivitet på 94 % og PPV på 81 %. Ved skjevheter på 5-15 grader ble barna henvist til Moire-topografi, mens ved mer enn15 grader ble de henvist rett til røntgen. Oppfølgingstid var 10 år (14). Effekt av korsett og kirurgi I en oversiktsartikkel fra 2014 søkte forfatterne etter systematiske oversikter om ikkekirurgiske behandlinger for skoliose (28). De fant flere oversikter om effekt av korsettbruk, men de fleste var av lav metodisk kvalitet. Konklusjonene i oversiktene viser at det over tid er mange som har ment at dokumentasjon knyttet til nytte av korsett i å hindre utvikling av skjevhet og redusere behov for kirurgi ikke er vist signifikant i studier av høy kvalitet. I ettertid har forskere tilknyttet Cochranenettverket utført en systematisk oversikt av høy kvalitet. De søkte etter randomiserte kontrollerte studier og prospektive kontrollerte studier som sammenliknet korsett med ingen behandling, annen behandling, kirurgi og ulike typer av korsett hos unge med skoliose (29). Forfatterne konkluderer med at studiene viste at korsett forhindret progresjon av ryggkurven, men at kvaliteten på dokumentasjonen var lav eller svært lav. De fire inkluderte studiene som sammenliknet korsett med observasjon hadde ulik studiedesign, oppfølgingstid, ulik skjevhet i ryggen ved studiestart og andre forskjeller, så det er ikke laget et samlet estimat på effekt. Resultatene i studiene varierte mellom omlag 30 og 90 % når det gjaldt hvor mange flere som nådde behandlingsmålet om å holde skjevheten under 50 grader ved bruk av korsett, sett i forhold til de som kun ble observert. En annen gruppe forskere også tilknyttet Cochranenettverket ville sammenlikne «kirurgisk behandling» og «ikke kirurgisk behandling» av skoliose for pasienter med Cobbs vinkel over45 grader (30). De fant ingen randomiserte eller prospektivt kontrollerte studier. Vi kan derfor ikke si noe om effekten av korsett sammenliknet med kirurgi. Med bakgrunn i at kirurgi er siste behandlingsalternativ for store skjevheter, har vi ikke spesifikt vurdert effekten av dette. Det vil kunne være behov for reoperasjoner og skade som følge av operasjon. post@prioritering.no 9 / 20
Sammenheng mellom antall timer med bruk av korsett og effekt på utvikling av skjevheter Gitt at korsett er tenkt å fungere ved å motvirke unaturlig belastning, begrense skjevhet og øke muskelkontroll slik at videre utvikling av ryggen normaliseres (29), er det intuitivt at riktig bruk over lang nok tid kan være viktig. I en studie som benyttet en varmesensor i korsettet for å måle antall timer det var i bruk, har forskere sammenstilt antall timer med korsettbruk og andel som fikk en økning i skjevhet til over eller lik 50 grader (regnet for å være grense for behov for kirurgi). Pasientene hadde i utgangspunktet en skjevhet på 25-45 grader og Risser under eller lik2. Forskerne sammenliknet de som brukte korsett under 2 t/døgn med de som benyttet korsett over 10 t/døgn. De fant at gruppen med best etterlevelse av korsettbruken hadde ca 38 % lavere risiko for å få en skjevhet over 50 grader. En annen måte å fremstille dette på er at si at antall det er nødvendig å behandle for å unngå en progresjon til skjevhet på kirurginødvendig nivå er 3 (number needed to treat (NNT)= 3, 95 % KI 2-7). Det er kun 58 pasienter som inngår i datagrunnlaget, hvorav 14 fikk progresjon til over 50 grader (31). Tilvarende resultater er funnet i en studie med kontrollgruppe. I BRAIST-studien nådde 25 % av de som var fordelt til korsett og 58 % av de som var fordelt til observasjon en skjevhet på over 50 grader (risikoreduksjon på 33 %) (32). Forskerne har også fremstilt dette som hvor mange som må behandles med korsett for å unngå utvikling av en skjevhet til kirurgitrengende nivå og fikk NNT på 3 (95 % KI 2 til 6,2). Her inngikk 116 personer i datagrunnlaget. Blir korsett brukt slik som foreskrevet? På generelt grunnlag kan det sies at desto verre en tilstand er eller oppleves å være, desto mer vil pasienten være villig til å gå gjennom for å unngå å få tilstanden eller bli bedre fra den. Evne til å gjennomføre behandling i tråd med forskrivning kan i utvidet forstand sees i sammenheng med hvor akseptabel en behandling er for målgruppen. En oppsummering av ulike studier viser at definisjonen av god gjennomføringsevne varierte fra bruk om natten til 23 timer per døgn. Det varierte også om studiene baserte seg på egenrapportert bruk eller sensorer i korsettene for å måle antall timer de var i bruk (8). Gjennomgang av studiene viste at andelen som benyttet korsett i over 10 timer per døgn varierte fra 31 % til 79 %. Det kan avhenge av type korsett som er brukt, motivasjon basert på hvor stor skjevhet personene hadde og hvor god oppfølging/oppmuntring de fikk underveis. Vi ser at studien med den høyeste andelen deltakere som benyttet korsettet opp mot anbefalt antall timer var utført i Norge i perioden 1976-1988. Omtrent 80 % brukte korsettet mer enn 20 timer per døgn (egenrapportert)(33). Innvirkning på livskvalitet Et viktig spørsmål ved valg av behandling er hvordan den påvirker pasientens livskvalitet, både på kort og lang sikt. post@prioritering.no 10 / 20
Vi har ikke funnet data som tilsier at ett av behandlingsalternativene, observasjon, korsett eller kirurgi, tydelig skiller seg fra de andre når det kommer til livskvalitet etter behandlingen. Vi har ikke identifisert studier som undersøker livskvalitet mens behandlingen pågår. Forskerne tilknyttet Cochranenettverket som oppsummerte effekt av korsett sammenliknet med observasjon undersøkte også livskvalitet (29). En studie (BAIST) med to års oppfølgingstid viste ikke forskjell i gjennomsnitt livskvalitet mellom de som fikk korsett og de som ikke fikk korsett. En studie fra Sverige med 16 års oppfølgingstid, viste heller ingen forskjell i livskvalitet mellom en vente- og se gruppe og en gruppe som fikk korsett. Andre kilder og studier viser det samme. De svenske retningslinjene skriver at både korsettbehandlede og opererte pasienter med skoliose stort sett har normal funksjon og livskvalitet i et langtidsperspektiv (6). En studie fra Norge undersøkte langtidseffekter etter bruk av korsett, blant annet ulike former for livskvalitetsmålinger (34). Målingene ble gjort i gjennomsnitt ca 20 år etter behandlingen. Forfatterne skriver at resultatene viser at livskvalitet var innen normalområdet og sammenliknbart med resultater fra andre studier som har undersøkt langtidseffekt av korsett og kirurgi. Uønskede følger av screeningprogram for skoliose På generelt grunnlag kan de hevdes at det å ha vært screenet kan medføre falsk trygghet og at man er mindre oppmerksom på eventuelle symptomer, men det kan også medføre økt bevissthet om en tilstand med opplevd uro og/eller tilhørende evne til raskere å oppdage symptomer. Det er vanskelig å se for seg at den innledende testen vil medføre risiko for uønskede hendelser. Derimot kan det være risiko forbundet med den videre oppfølgingen, som starter med den diagnostiske røntgenundersøkelsen av ryggsøylen. Screeningundersøkelser som anvender stråling er underlagt Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften), kapittel 6 bestemmelser om medisinsk strålebruk, 51 Screeningvirksomhet mm (35). Statens strålevern leverer et eget dokument med vurdering av strålevernmessige hensyn i et eventuelt screeningprogram for skoliose. De anbefaler at det ikke innføres screening for idiopatisk skoliose før det er gjennomført en nasjonal fullstendig metodevurdering som konkluderer med at helsegevinsten er større enn risikoen (inkludert strålerisikoen) og at screeningen er kostnadseffektiv. De anbefaler videre at det ved en eventuell fremtidig innføring av screening for skoliose må utarbeides en teknisk og medisinsk kvalitetsmanual som sikrer en harmonisert og optimalisert gjennomføring av screeningen, da spesielt protokollen for selve røntgenundersøkelsen. Forskerne tilknyttet Cochranenettverket som undersøkte effekt av korsett inkluderte også om det oppsto uønskede hendelser. Kun en av studiene de inkluderte hadde rapportert på dette utallet og der var det ikke vist forskjell mellom de som fikk korsett og post@prioritering.no 11 / 20
de som var i «vente og se»-gruppen (29). Sekretariatet har undersøkt denne studien og ser at det er rapportert at 8 % fikk hudproblemer under korsettet (32). De er ikke klassifisert som alvorlige uønskede hendelser, men kan være en bekymring siden beste anslag er at 3 stykker må behandles med korsett for å unngå utvikling av en skjevhet til kirurgitrengende nivå. Kostnader og kostnadseffektivitet av screening for skoliose Både WHO-kriteriene for screeningprogram og prioriteringskriteriene inneholder henvisning til vurdering av kostnadseffektivitet. Ved kostnadseffektivitetsvurderinger benyttes ofte matematiske modeller som gjør at man kan variere kostnader, effekter og ta høyde for ulike sannsynligheter innenfor ulike scenarioer. Modellene kan gjøres mer eller mindre komplekse. Hensikten vil være å vurdere brøken av kostnad over nytte slik at man kan sammenlikne ulike tiltak, innen og på tvers av diagnoser. Den internasjonalt sammensatte arbeidsgruppen med utspring i Scoliosis Research Society fant at det ikke var tilstrekkelig evidens til å kunne komme med uttalelser om kostnadseffektivitet (26). I tillegg til egen erfaring hadde de tilgang til en systematisk oversikt over kostnader eller kostnadseffektivitet ved skolebasert screening for skoliose (36). Oversiktsartikkelen inkluderte syv studier publisert før juli 2010 og kostnadene varierte fra $ 0,48 til 20,04 i screeningkostnad per ungdom. Totalkostnad per barn screenet inklusive oppfølging og behandlingskostnader varierte fra $ 0,62 til 61,03. Variasjonen kan skyldes ulikt lønnsnivå i ulike land, hvem som brukes til å utføre screeningen (kvalifikasjonsnivå), type screening, grensen for definisjon av skoliose og kostnader til legebesøk/medisinsk oppfølging. Oversiktsartikkelen konkluderte med at det ikke var tilstrekkelig dokumentasjon til å anbefale skolebaserte screeningprogram, men at det heller ikke er tilstrekkelig dokumentasjon til å avvise at slike program kan være kostnadseffektive. Kostnader varierer fra land til land. I ytterste konsekvens kan den samme behandlingen være kostnadseffektiv i ett land men ikke i et annet, grunnet ulike behandlingsalternativ, ulikt kostnadsnivå og ulik måte å organisere helsetjenester på. Det er derfor viktig å ha vurderinger ut fra norske forhold. En norsk kostnadsminimeringsanalyse sammenliknet kostnader med og uten screening. Forfatterne konkluderer med at screening for skoliose er kostnadsbesparende dersom det kun utføres på jenter og fører til en reduksjon i behandlingsrater (at flere behandles med korsett enn med kirurgi) (37). Beregningene viste at kostnad per screenet barn var 8,4 (95 % CrI 8 6,6 til 10,6) per barn med korsett 10 350 (8 690 til 12 180) og per barn som ble operert (inklusive reoperasjoner) 45 880 (38 040 til 55 400). Forfatterne har gjort analyser for ulike scenarioer av andel som blir behandlet uten screening sammenliknet med at man har screening, og endret fordelingen av andelen som får korsett og kirurgi (mellom 20 % til 70 % med korsett). Effektiviteten til et 8 CrI- credibile intervall er Bayesiansk statistikk sin versjon av konfidensintervall, et intervall man med en viss prosent sikkerhet antar inneholder den sanne verdien post@prioritering.no 12 / 20
screeningprogram for skoliose vil avhenge av om det klarer å oppdage tilfeller tidlig, slik at det oppstår en forskyvning i behandlingsalternativ fra kirurgi til behandling med korsett sammenliknet med en setting uten screening. Kostnaden for et korsett er anslått til 3020 EURO, mens kostnaden for implantater og forbruksmateriell ved kirurgi er anslått til 9390 EURO. Ved kirurgi vil det også påløpe kostnader for leger og sykepleiere involvert i operasjonen, med timekostnad på ca 118 og 71 EURO per person, samt at sykehusoppholdet blir lenger (37). Resultatene i den norske analysen baserer seg på at screeningen utføres av helsesøstre samtidig som det utføres vaksinasjon (37). Kostnadene vil bli høyere dersom screeningen blir utført av andre helseprofesjoner og i mer isolerte settinger enn deres (Helseregion Sør) fordi transportkostnadene og lønnskostnadene ville økt. Prevalensen av behandlingstrengende skjevheter er høyere hos jenter enn hos gutter. Et screeningprogram som kun undersøker jenter vil få lavere kostnader enn om man screener begge kjønn. Det kan være utfordrende å beregne akkurat hvor mye lavere, siden forutsetningen er at jenter screenes to ganger og gutter en gang (38). Dersom det ikke er mulig å kombinere disse besøkene med allerede pålagte besøk/kontaktpunkter i skolehelsetjenesten, vil kostnadene øke fordi helsepersonell må gjennomføre flere reiser. Det samme vil gjelde dersom barn/ungdom har fravær fra skolen de(n) dagen screeningen foregår. Drøfting Organisering og implementering Fagmiljøet ser ut til å ha landet på at jenter bør screenes to ganger, ved 10 og 12 års alder, og gutter en gang ved 13 eller 14 års alder (38). Det ville kunne være en fordel om dette kan kombineres med andre fastlagte besøk i skolehelsetjenesten. Det skal i henhold til veileder for skolehelsetjenesten foregå helseopplysninger i grupper ved 10, 11, 12, 13 og 14 års alder (39). Barna blir vaksinert når de er 11 år (6. trinn) og når de er 12 år (7.trinn) (40). Helsedirektoratet har utarbeidet normtall for hvor mange helsesøster, lege og fysioterapeut årsverk det skal være per 1000 elever i barneskolen og ungdomsskolen og deretter undersøkt om kommunene oppfyller anbefalt normering (41). Barna går på barneskolen til og med 7. trinn (de er ca 12 år). Dette er perioden hvor screening for skoliose hos jenter eventuelt vil foregå. I følge anbefalt normering bør det være 3,5 helsesøsterårsverk per 1 000 elever i barneskolen. På landsbasis er derimot gjennomsnittstallet 1,75 som betyr at det er mye lavere dekning av helsesøstre enn normtallene skulle tilsi. Helsesøstre har allerede en stor bredde i sine oppgaver, fra vaksinasjoner til miljørettede tiltak med fokus på elevenes arbeidsmiljø. Dersom screening for skoliose skal innføres må det avklares om det skal komme i tillegg til, eller erstatte, eksisterende oppgaver. post@prioritering.no 13 / 20
Dersom screeningen kommer i tillegg til dagens oppgaver vil det kreve ekstra midler til økt bemanning. I tidligere tilfeller der skolehelsetjenesten er tillagt nye oppgaver, har dette sjelden skjedd ved at bemanningsnormen er økt eller at det er tilført større bevilgninger. Dersom screening forutsettes innført ved at det må gjøres en endring i dagens arbeidsoppgaver bør det samtidig avklares åpent og tydelig hvilke oppgaver som kan nedprioriteres og/eller fjernes. Normtall og prioriteringer er i første rekke et nasjonalt anliggende, mens ansvaret for den daglige finansieringen av tjenesten er lagt til kommunene. Det vil derfor ikke være et umiddelbart samsvar mellom de vurderingene som gjøres på de ulike nivåene. I den grad skolehelsetjenesten pålegges ekstra oppgaver vil det kunne føre til skjulte nedprioriteringer og en variasjon i tilbud. Helsesøstre i USA, hvor screening pågår i en del stater, har tatt til orde for å avslutte denne screeningpraksisen for å få mer tid til andre oppgaver de mener vil gi mer nytte (42). Det kan være at gjennomføring av et screeningprogram hos kun jenter vil kunne påvirke hvordan skjevheter hos gutter oppdages. Bevissthet rundt skjevheter i ryggen kan gjøre at foreldre/foresatte har ekstra fokus på dette. Det kan medføre usikkerhet og behov for egne besøk hos helsesøster eller i primærhelsetjenesten for grundigere undersøkelse. Besøkene kan vise seg å være unødvendig, eller de kan bidra til tidligere oppdagelse enn i en populasjon som ikke har denne bevisstheten om problemstillingen (en populasjon hvor ingen screenes). Skjevheten inntrer og øker i forkant av puberteten, en periode hvor mange ungdommer verner om kropp og privatliv. Det kan gjøre det vanskeligere å oppdage skjevheter mens de fremdeles er mindre uttalte. Organisering av et screeningprogram Det er ikke full enighet om hva som omfattes av begrepet screening. Norge har i dag nasjonale screeningprogram for nyfødte, livmorhalskreft og brystkreft. Disse er organisert på ulike måter. I tråd med norske forventninger til nødvendige kriterier for slike nasjonale screeningprogram, må programmet ha en plan for ledelse, kvalitetssikring og evaluering. Personvern og juridiske aspekter må likeledes ivaretas. Det opplegget som skisseres for screening for skoliose skiller seg fra disse programmene ved å virke mindre omfattende. Det legger likevel til grunn at alle barn (eventuelt kun jenter) systematisk skal undersøkes på en bestemt måte på et gitt tidspunkt, og at resultatene skal registreres/dokumenteres. Det kan være vanskelig å skille mellom helseundersøkelser som gjøres systematisk og screening. En helseundersøkelse er undersøkelse av enkeltindivider for en vurdering av risiko og helsetilstand basert på opplysninger om livsstilsforhold, risikofaktorer, klinisk undersøkelse og prøver (39). Helseundersøkelsen kan være generell, delvis eller målrettet. Det gjøres ulike former for helseundersøkelser systematisk i helsestasjon og skolehelsetjenesten uten at man tenker på det som screeningprogram, slik som høydemåling, synsundersøkelser, hørsel eller hjerte (rytme, bilyder, perifer sirkulasjon, eventuelt lyskepuls dersom bilyd). Resultatene følges opp klinisk, men i liten grad med systematisering av resultatene og påfølgende forskning så vidt vi er kjent med. post@prioritering.no 14 / 20
Det er sannsynlig at skoliosescreening, nedfelt i nasjonale retningslinjer for skolehelsetjenesten, og gjennomført systematisk, vil ha langt lavere kostnader enn nasjonale screeningprogram. Måten resultatene registreres på og eventuelt gir grunnlag for kvalitetssikring og forskning, vil måtte være et tema i den videre diskusjonen dersom slik screening skal innføres i skolehelsetjenesten. Vurdering av screening for skoliose opp mot screeningkriterier Flere ulike parter har vurdert screening for skoliose opp mot screeningkriteriene. De fleste kommer til at en eller flere av kriteriene ikke oppfylles eller det ikke er tilstrekkelig informasjon på alle punktene til å konkludere. I forbindelse med behandling av vignetten 2. juni 2016 ble det på sakens nettside publisert et notat hvor prof. emeritus Trond Markestad har gjort vurderinger av skoliose knyttet opp til screeningkriteriene (1). Han skriver blant annet at skoliose blir oppdaget før eller senere uavhengig av screening og at det ikke er forskjell i langtidsprognose om barna blir korsettbehandlet for å forebygge behov for kirurgi eller blir kirurgisk behandlet når så vidt alvorlig skoliose er etablert. Videre skriver han at testen har lav sensitivitet og spesifisitet, at det er usikkerhet knyttet til effekten av korsettbehandling på behovet for senere kirurgi og han problematiserer om det vil være mulig å gjennomføre et slikt program uten bruk av egne screenere og et separat program med denne screeningen som egen hensikt. Sekretariatet har vært i kontakt med landsgruppen av helsesøstre under Norsk sykepleierforbund som sier at de har diskutert saken og støtter seg til den vurderingen Markestad har gjort 9. Begge parter har arbeidsgruppen for retningslinjene for skolehelsetjenesten. Kommentarene og vurderingene Markestad har gjort overlapper på mange punkter med vurderingene nederlandske forskere har gjort opp mot screeningkriterier (10). Deres totalvurdering er at det ikke er tilstrekkelig dokumentasjon til å anbefale et screeningprogram. Dette er også konklusjonen etter en vurdering utført i Storbritannia som vi tidligere har referert til (8). I Sverige som har et pågående screeningprogram for skoliose, skriver Socialstyrelsen at programmet ikke er evaluert systematisk etter deres modell. Per nå har de derfor ikke en vurdering av kostnadseffektivitet. Skoliosegruppa i Ryggforeningen i Norge har også vurdert fordeler og ulemper ved å innføre screening for skoliose. De er positive til å innføre slik screening. Innspillet deres legger ved som et eget dokument. Verdsetting av nytte, risiko og usikkerhet Det finnes evidens for at korsettbruk kan bremse videre progresjon av skjevheter, men screeningmetoden har lav validitet, det er usikkerheter i hva som er det enkelte barns risiko for progresjon og om tiltaket vil være kostnadseffektivt (10). 9 Epost Kristin Sofie Waldum-Grevbo, leder, Landsgruppen av helsesøstre NSF 27/4-2017 post@prioritering.no 15 / 20
Enkelte studier og eksperter på fagfeltet anbefaler screening (26), mens arbeidsgrupper som har vurdert det opp mot for eksempel screeningkriterier har konkludert med at det ikke bør innføres screeningprogram for skoliose (8;10). En mulig forklaring kan være at klinikere vil vektlegge pasientperspektivet og ønsker å forhindre behov for kirurgisk behandling, mens personer med et overordnet folkehelse/samfunnsperspektiv i større grad vil vurdere om fordelene med et screeningprogram er større enn ulempene (10). Det vil være større rom for egne preferanser og verdsetting av potensiell nytte og risiko når det ikke er dokumentasjon av høy kvalitet og svært overbevisende resultater. Med usikre resultat krever det åpenhet rundt hvilke vurderinger som ligger bak anbefalingene for å skape legitimitet. Det vil være rom for diskusjon omkring hvilke alternative tiltak gjennomføring av screening for skoliose vil fortrenge og at dette er riktig prioritering. Kan vi forvente avklaringer fra forskning i fremtiden? UK NSC avslutter sin gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget med å anbefale noen typer studier som vil kunne være med på å belyse noen av usikkerhetene knyttet til screening for skoliose i UK (8). Scoliosis Research Society (SRS) og international Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT) har også gått sammen om å anbefale rammeverk for videre forskning (43). Det foreslås både tema for forskning, og hvordan studiene kan gjennomføres. Det er vanlig å rangere dobbeltblindende randomiserte kontrollerte studier som gullstandard når man skal undersøke effekt av tiltak. Det aller meste av forskningsdokumentasjonen knyttet til skoliose, både screeningprogram og de ulike behandlingsalternativene, kommer fra andre typer studier. Det er vanskelig å hindre at pasienten selv vet om han/hun går med korsett, men det vil være mulig å hindre at de som vurderer progresjon av skjevheter vet hvilken gruppe barnet er i. Det finnes eksempler på randomiserte kontrollerte studier. Den mest kjente er BRAIST-studien hvor barn fra flere sentere skulle fordeles tilfeldig (randomiseres) til korsettbruk eller observasjon (32). Det viste seg vanskelig å få nok deltakere. På forhånd hadde forskerne estimert at bare omtrent 25 % av de som ble spurt ville være villige til å la seg tilfeldig fordele. Det viste seg å være færre. Forskerne laget derfor en ny studiedel hvor deltakerne kunne velge behandling selv etter egne preferanser. I en tidligere spørreundersøkelse sa omtrent 30 % av foreldre og barn par at de kunne vært villige til å delta i en randomisert kontrollert studie (44). Mange uttalte også at de ville kunne ønske å bytte behandling underveis (krysse over til motsatt behandlingsarm). Totalt sett viser dette at det er flere utfordringer knyttet til å utføre slike studier, noe som gjør at det kan stilles spørsmål ved om det noen gang vil kunne få fyldig dokumentasjon fra denne typen studier. Forskere knyttet til Cochranenettverket identifisert ingen randomiserte kontrollerte studier som sammenliknet korsett og kirurgi, noe som tyder på at problemstillingen er gjeldende også der. Pasientene som har deltatt i studiene er oppdaget klinisk og ikke som del av screeningprogram. De kan potensielt ha skjevheter på et annet stadium, annen alder, andre preferanser mm. Det er uklart om det påvirker resultatene. post@prioritering.no 16 / 20
Det kan være vanskelig å få gode data for livskvalitet ut fra måten studiene som er omtalt her er utført på. I studier hvor gruppene som sammenliknes ikke er randomisert eller det mangler kontrollgruppe vil det være utfordrende å vite hva som kan tilskrives behandlingen og ikke andre forhold. Det kan også diskuteres i hvilken grad data på gruppenivå skal håndteres opp mot individuelle preferanser og verdier, gitt at det kan være store forskjeller mellom barna. Etiske utfordringer Under forutsetning av at dagens tester ikke skiller med god nøyaktighet de som vil få en forverring av skjevheten fra de som ikke vil få en forverring, og at screening vil oppdage flere slike barn som ikke vil få en forverret skoliose enn om man ikke screener, har dette også noen etiske sider. Forskning til nå har vist at ca 5 % av barna som screenes vil henvises til videre undersøkelse med røntgen. Av disse vil mange følges opp videre med kontroller for å se om en oppdaget skjevhet vil utvikle seg videre. Hensikt med korsett er å hindre skjevheten i å utvikle seg til et kirurgitrengende nivå. Resultater til nå viser at omtrent 3 personer må behandles med korsett for å unngå en kirurgisk behandling. Det er ikke uvanlig i forebyggende helsearbeid at flere (en gruppe) behandles for å forhindre hendelser hos enkelte av dem; det gis behandling på bakgrunn av økt risiko. Hvorvidt dette kan forsvares etisk vil blant annet avhenge av hvilken belastning behandlingen ansees å ha. Det kan være ulike meninger om hvor forebyggende behandling slutter og hvor overbehandling starter. Vi har i dette saksfremlegget lagt til grunn at korsett gis av medisinske årsaker. Skulle det vise seg at bruk av korsett også ønskes av mer praktiske eller kosmetiske hensyn (indikasjonsglidning) vil det åpne for nye diskusjoner. Screening vil potensielt identifisere personer med skjevheter som ikke ellers ville blitt oppdaget eller vil bli behandlingstrengende. Det kan stilles spørsmål ved i hvilken grad det å bli klassifisert med en diagnose og påfølgende oppfølging vil være urimelig belastende sett opp mot muligheten for at andre får mulighet til å behandles med korsett i stedet for kirurgisk avstiving av ryggen. Vurdering opp mot prioriteringskriteriene Tiltak i helsetjenesten skal vurderes samlet ut fra tre prioriteringskriterier nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet. I prioriteringsmeldingen «Verdier i pasientens helsetjeneste» står det at screening er et forebyggende tiltak som har som mål å identifisere de individene som vil ha nytte av videre forebyggende eller kurativ behandling i helsetjenesten. Det står også at denne typen forebyggende tiltak er omfattet av sørge-for ansvaret til de regionale helseforetakene og kommunene, finansieres som annen pasientbehandling og bør derfor prioriteres etter de samme prinsippene som andre tiltak i helsetjenesten (45). post@prioritering.no 17 / 20