Blå time Gunn Vottestad / BONO 2007
1 Sammendrag...3 2 Definisjoner...4 3 Myndighetskrav som regulerer smittevern i helsetjenesten...5 4 Innledning...6 4.1 Kommunehelsetjenesten i Nord-Norge... 6 4.2 Bakgrunn for prosjektet... 7 4.3 Mandat og organisering av arbeidet... 8 4.4 Avgrensning... 9 4.4.1 Smittevernfaglig og hygienisk bistand... 9 4.4.2 Sykehjem og hjemmebaserte helsetjenester... 9 4.5 Erfaringer gjort i andre regioner/fylker... 9 5 Metodisk tilnærming, design og gjennomføring...10 5.1 Kartlegging i kommunehelsetjenesten...10 5.1.1 Gjennomføring...11 5.1.2 Svar på kartlegging...11 5.2 Kontaktnettet innen smittevern og omfang av den bistand som sykehusene yter til KHT i dag...13 5.3 Databehandling...13 6 Resultater fra kartlegging...13 6.1 Faglig samarbeid og nettverk...13 6.2 Behov for bistand...14 6.3 Bruk av tilgjengelig faglig støtte...15 6.4 Strukturert bistand i et omfang som honoreres...16 6.5 Øvrige resultater og funn...18 7 Drøftinger / vurderinger...19 7.1 Satsningsområder...19 7.2 Organisatoriske modeller...20 7.3 Finansieringsordninger / modeller...21 8 Anbefalinger til Helse Nord...24 9 Vedlegg...25 Vedlegg 1...25 Vedlegg 2...26 Vedlegg 3...28 Rapporten er tilgjengelig på www.unn.no/korsn 2
1 Sammendrag Våren 2007 ble det gjort en kartlegging i alle kommunene i landsdelen hvor kommunale smittevernleger, etatsledere for kommunale helse- og sosialtjenester, pleie- og omsorgsledere og ledere på sykehjem ble spurt om sentrale forhold rundt grunnleggende smittevern i helseinstitusjoner. Bakgrunnen for dette var Smittevernforskriftens bestemmelse om at regionale helseforetak må sørge for at det utarbeides tilbud om smittevernbistand til kommunale helseinstitusjoner innen regionen. Smittevernplan 2004 2006 for Helse Nord RHF hadde som et av innsatsområdene å vurdere felles tilnærming til sykehushygienisk bistand til kommunehelsetjenesten. Ingen av helseforetakene i Helse Nord har per dato etablert noen avtaler om smittevernfaglig bistand til kommunehelsetjenesten i sitt område. Det er kommet svar fra 88 % av kommunene. Kartleggingen gir et godt bilde av forholdene når det gjelder smittevern og hygiene i kommunehelsetjenesten, og eksisterende behov for slik faglig bistand. Det er lite planlagt kontakt mellom helsepersonell i kommunene og hygienesykepleiere og smittevernleger i helseforetakene. Telefonhenvendelser om hjelp i akutte situasjoner preger samhandlingen i dag. Det er ingen faglige nettverk innen smittevern i kommunehelsetjenesten. Både de kommunale smittevernlegene og ansatte i pleie- og omsorgstjenesten angir at den viktigste bistand er muligheten for raske svar på faglige spørsmål som oppstår i hverdagen, gjerne via e-post. Pleie- og omsorgstjenesten ønsker også faste kurs/ undervisningsopplegg. Manglende kunnskap og manglende fokus/prioritering angis som de største hindre for godt og effektivt smittevern i kommunehelsetjenesten. 59 % av respondentene tror at kommunen vil være villig til å betale for å heve kompetansen innen smittevern, en stor andel av disse antar at kommunen ikke vil forplikte seg gjennom faste avtaler, men betale timepris ved forespørsel om kurs/opplæring. Behovet for strukturert smittevernfaglig bistand fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten antas å øke de kommende årene. Det må derfor etableres et mer forpliktende samarbeid mellom nivåene gjennom avtaler som beskriver innhold og omfang. Helse Nord bør bidra til å opprette stillinger for hygienesykepleiere som skal arbeide mot kommunehelsetjenesten i landsdelen (hygienesykepleier KHT). Disse bør organiseres i etablerte smittevernfaglige miljøer i helseforetakene. Det vil være nødvendig å etablere faste rammer for intern opplæring og veiledning av hygienesykepleier KHT, slik at de raskt kan begynne å arbeide utadrettet med støtte til etablering av infeksjonskontrollprogram i sykehjem, kurs/opplæringstilbud og bistand ved utbrudd av smittsom sykdom. Etter en innføringsperiode på 2 år, bør ordningen evalueres og nødvendige endringer/ justeringer foretas. I løpet av 2010-11 bør det inngås avtaler med den enkelte kommune om honorering for smittevernbistand. Det kan synes som om en betalingsmodell hvor kommunene er gruppert etter befolkningsmengde og med et fast beløp per år for alle i samme gruppe vil være den beste modellen i vår landsdel. 3
2 Definisjoner I denne rapporten er det brukt en del betegnelser på forhold innen smittevern. De definisjoner vi legger til grunn for å benytte benevnelsene, er her listet opp alfabetisk. Hygienesykepleier: Sykepleier med spesialkompetanse i infeksjonsforebyggende arbeid. Hygienesykepleier KHT: Lokalt valgt begrep på sykepleier som er gitt opplæring for å gi bistand kommunehelsetjenesten innen smittevern og hygiene. Infeksjon: Inntrenging, vekst og formering av levende organismer (bakterier, virus, sopp eller protozoer) i menneske- eller dyreorganismer. Infeksjonskontrollprogram (IKP): Et program som omfatter alle nødvendige tiltak for å forebygge og motvirke sykehusinfeksjoner, og for håndtering og oppfølging av utbrudd av slike infeksjoner. Programmet skal også omfatte tiltak for å verne helsearbeidere mot smitte. IKP skal være en del av virksomhetens internkontrollsystem, se Smittevernforskriften 2-1. Internkontroll : Systematiske tiltak som skal sikre at virksomheten blir planlagt, organisert, utført og vedlikeholdt i samsvar med fastsatte krav eller i henhold til lovgivingen. Internkontroll utgjør kjernen av virksomhetens kvalitetssystem. Internrevisjon: Systematisk undersøkelse for å fastslå om aktivitetene og resultatene er i samsvar med det som er planlagt, om de er effektivt gjennomført og formålstjenlige. I internrevisjon skal det inngå risikovurderinger, kontroller og undersøkelser av virksomhetens IKP. KHT: Kommunehelsetjenesten, omfatter alle tjenester som gis etter Lov om helsetjeneste i kommuner. Kommunal smittevernlege: Lovpålagt funksjon for å ivareta kommunale oppgaver innen smittevern. I mindre kommuner fungerer gjerne kommunelege I som smittevernlege. Større kommuner har vanligvis egen smittevernlege i deltidsstilling. MRSA: Gule stafylokokker som er motstandsdyktige mot en gruppe antibiotika som kalles meticillin. Prevalens: Antall nye og gamle sykdomstilfelle som finnes på et gitt tidspunkt. Smittevern: Alle enkelttiltak som er med på å hindre at infeksjoner oppstår og spres i en populasjon, for eksempel i en helseinstitusjon blant pasienter, helsearbeidere og pårørende. Smittevernlege: Legespesialist i infeksjonssykdommer, medisinsk mikrobiologi eller med annen relevant bakgrunn som hovedsakelig jobber med smittevern i sykehus. I Helse Nord brukes også betegnelsen smittevernlege om sykehuslege som er pålagt smittevernoppgaver i deltidsstilling i tillegg til sin vanlige jobb. Smittevernfaglig bistand: Faglige råd i aktuelle spørsmål eller strukturert faglig opplæring/veiledning fra smittevernpersonell i sykehus til personell i kommunehelsetjenesten. Sykehusinfeksjon: Infeksjon som oppstår under eller etter, og som følge av opphold i sykehus eller annen helseinstitusjon. 4
Utbrudd (epidemi): En type infeksjon påvises i høyere antall enn vanlig i et avgrenset geografisk område, for eksempel en spesiell avdeling ved en helseinstitusjon. Ofte defineres utbrudd som to eller flere tilfeller av en infeksjonssykdom som synes å ha en sammenheng. 3 Myndighetskrav som regulerer smittevern i helsetjenesten Smittevern i helsetjenesten er et omfattende fagfelt og er regulert gjennom flere lover og forskrifter. Nedenfor er de mest sentrale lovbestemmelser som gjelder både for pasienter og helsepersonell listet opp. Smittevernloven 1 Loven har som formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer ved å forebygge dem og hindre at de spres i befolkningen. Loven bygger på det syn at de smittsomme sykdommer fortsatt bør være gjenstand for en særomsorg fra det offentliges side ved at det ved behov må settes inn spesielle tiltak for å forebygge smittsomme sykdommer og for å hindre smittespredning. Siden smittsomme sykdommer kan overføres til og få alvorlige følger for andre, må samfunnet ha adgang til å pålegge den enkelte plikter av betydning for smittevernet. Loven skal i tillegg også ivareta rettsikkerheten til den enkelte som blir omfattet av smitteverntiltaket. Loven pålegger kommunehelsetjenesten hovedansvaret for det alminnelige smittevernarbeidet. Spesialisthelsetjenesten har klart definerte oppgaver innen smittevern. Med hjemmel i denne loven er det fastsatt en rekke forskrifter. Smittevernforskriften 2 Forskriften har som formål å forebygge og begrense forekomsten av infeksjoner i sykehus og andre helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesten. Forskriften gjelder også for sykehjem eller annen heldøgns omsorg og pleieinstitusjoner (alle institusjoner som yter tjenester etter kommunehelsetjenesteloven 1-3 andre ledd nr 6). Forskriften pålegger alle helseinstitusjoner å lage og vedlikeholde et infeksjonskontroll program. Det regionale helseforetaket har det overordnede ansvar for etablering, tilrettelegging og oppfølging av infeksjonskontrollprogram ved de statlige helseinstitusjoner. Kommunen har det tilsvarende ansvar for sine institusjoner. Rettleiar til forskrift om smittevern i helsetenesta fra juni 2006, er ment som et verktøy for de helseinstitusjonene som har fått krav om å utarbeide infeksjonskontrollprogram. I tillegg omtales organiseringen av smittevernarbeidet og ansvarsforhold. Tjenesteområder som ikke direkte omfattes av Smittevernforskriften er likevel regulert av lovregler som skal sikre forsvarlig smittevern; Helsepersonelloven 3 pålegger helsepersonell en plikt til å yte forsvarlig praksis, og en selvstendig plikt til å forholde seg til smitteforebyggende tiltak i sitt arbeid. Lov om helsemessig og sosial beredskap 4 pålegger både kommuner og helseforetak å ha beredskapsplaner på 1 Smittevernloven Lov om vern mot smittsomme sykdommer av 1.01.1995, sist endret 01.01.2006 2 Forskrift om smittevern i helsetjenesten av 1. juli 2005 3 Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell 4 Lov av 23. juni 2000 om helsemessig og sosial beredskap 5
smittevernområdet. Internkontrollforskriften 5 skal bidra til faglige forsvarlige sosialog helsetjenester og at lovgivningen oppfylles gjennom krav til styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenesten. Arbeidsmiljøloven 6 Loven pålegger arbeidsgivere å sørge for at virksomheten er innrettet og arbeidstakernes arbeid er ordnet slik at man sikrer et fullt forsvarlig arbeidsmiljø. Arbeidsmiljøet skal gi grunnlag for en helsefremmende og meningsfylt arbeidssituasjon, som gir full trygghet mot fysiske og psykiske skadevirkninger, og med en velferdsmessig standard som til enhver tid er i samsvar med den teknologiske og sosiale utvikling i samfunnet. Forskrift av 1. jan 1997 om systematisk helse, miljø og sikkerhetsarbeid Formålet med forskriften er å fremme helse, miljø og sikkerhet for arbeidstakere, herunder også forhold for å unngå unødig smittefare på arbeidsplassen. 4 Innledning Økonomiske kostnader og øvrige belastninger kan bli svært omfattende ved utbrudd av smittsom sykdom i helseinstitusjoner, spesielt i forhold til smitteoppsporing, ekstra bruk av personell, tøy, forbruksvarer, destruksjon av risikoavfall etc. Et eksempel er Lyngen kommune i Troms som høsten 2006 hadde et stort utbrudd av smittsom mageinfeksjon (norovirus) på sykehjemmet i kommunene og har anslått ekstrautgiftene på grunn av dette til ca 1,5 mnok. Disse må i sin helhet bæres av kommunen selv. Pasientpopulasjonen i vår landsdel er avgrenset, og pasientflyten går mellom sykehusene og kommunehelsetjenesten. Samhandling innen smittevern og hygiene mellom disse tjenestene må fungere etter tydelige retningslinjer. Effektivt smittevern er en av de viktigste faktorene for å sikre gode pasientforløp i dagens helsetjenester. 4.1 Kommunehelsetjenesten i Nord-Norge Det er 88 kommuner i landsdelen: 44 i Nordland, 25 i Troms og 19 i Finnmark. De fleste av disse er kommuner som er store i utstrekning, men har få innbyggere. 66 av kommunene har under 5000 innbyggere, og bare fire har mer enn 20 000 innbyggere. Kommunehelsetjenesten yter helsehjelp til de som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen gjennom fastlegene, legevakt, sykehjemsinnleggelse eller hjemmesykepleie. Det er totalt 4570 sykehjemsplasser i Nord-Norge hvor det daglig gis avansert helsehjelp. Hvert helseforetak har en bestemt gruppe kommuner som sitt bostedsområde, men innbyggerne er gjennom pasientrettighetsloven gitt frihet til selv å velge hvor de vil ha sin planlagte sykehusbehandling. I tabell 1 vises omfanget av det enkelte foretakets bostedsområde. 5 Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 6 Lov av 4. april 1977 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. 6
Tabell 1 Helseforetakenes bostedsområder med kommuner, innbyggere og sykehjem (Kilde: SSBs befolkningsstatistikk for 2007 og opplysninger innhentet fra kommunene) Helseforetak Helse Finnmark HF UNN HF Nordlandssykehuset HF Helgelandssykehuset HF Sykehus Antall kommuner i bostedsområdet Antall innb. i bostedsområdet Antall sykehjem Antall sykehjemssenger (inklusive korttidsplasser) Kirkenes Hammerfest 19 72 928 26 709 Tromsø Longyearbyen Harstad 30 179 726 50 1661 Narvik Bodø Lofoten Vesterålen Mo i Rana Mosjøen Sandnessjøen 21 132 292 35 1312 18 77 824 26 817 Totalt 88 462 770 135 4569 4.2 Bakgrunn for prosjektet Behovet for veiledning og faglig bistand til kommunehelsetjenesten øker. Årsakene til dette er mange og sammensatte. Vansker med å rekruttere helsepersonell til mindre kommuner kan være en årsak. Prinsippet om at pasienter skal behandles på laveste, effektive omsorgsnivå (LEON-prinsippet) kan være en annen årsak. Mange flere pasientgrupper behandles nå uten sykehusinnleggelse. Dette gjelder også pasienter med smittsom sykdom. For å kunne løse oppgavene forsvarlig, blir kommunene mer avhengig av råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten enn tidligere. Den tradisjonelle veiledningsplikten som ansatte i spesialisthelsetjenesten er pålagt gjennom Spesialisthelsetjenesteloven 6-3 7, omfatter å gi kommunehelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgave etter lov og forskrift. Denne type veiledning knytter seg først og fremst til konkrete forhold rundt enkeltpasienters utredning og behandling av sykdom/skade. Smittevernpersonell i sykehus opplever et stadig økende antall henvendelser om smittevernrelaterte forhold fra kommunehelsetjenesten. Dette er sannsynligvis uttrykk for behov for et mer strukturert samarbeid mellom nivåene. Primærlegene etterlyser faglige råd og oppdatering, og det er mange henvendelser fra ulike sykehjem om smittevernspørsmål. I dag ytes det som regel bistand via telefon eller e-post, men av og til er det nødvendig å reise ut til kommunale sykehjem for undervisning og rådgivning ved for eksempel utbrudd av MRSA. Målet med smittevernarbeidet er at pasienter og helsearbeidere skal være trygge og ikke utsettes for unødvendig infeksjonsrisiko verken på sykehjem eller på sykehus. Det er fremdeles mange uløste oppgaver når det gjelder å ha det grunnleggende smittevernet på plass. En kartlegging gjort av FHI i 2006 8 viste at det bare var 30 av 135 sykehjem i Nord-Norge som responderte på forespørselen om utarbeidelse av infeksjonskontrollprogram. Av disse 30 var det bare 12 som var i gang med dette arbeidet. 7 Merknader til Lov av 2. juli 1999 om spesialisthelsetjeneste med mer 8 Petter Elstrøm, Nasjonal Folkehelseinstitutt 2006 7
Få av de nordnorske sykehjemmene deltar i de årlige prevalensregistreringene som FHI 9 gjennomfører slik at de får oversikt over omfang av sykehusinfeksjoner i egen institusjon. I 2006 var det henholdsvis 24 og 33 som deltok på vår- og høstregistrering. Det er derfor grunn til å tro at veiledingsoppgavene til kommunehelsetjenesten kan være større på smittevernfeltet enn på andre fagfelt, og at veiledningen betyr mer omfattende rådgivning og opplæring enn avgrenset rådgivning pr telefon knyttet til konkrete enkeltsaker. Helsepersonell med spesialkunnskaper innen smittevern og hygiene (hygienesykepleiere og smittevernleger) skal etter Smittevernforskriftens 2-3 være ansatt i tilstrekkelig omfang i helseforetakene. Dette er en forutsetning for å etablere og vedlikeholde forsvarlige rutiner innen smittevern. Forskriften pålegger ikke kommunehelsetjenesten dette, men sier at det eventuelt må inngås avtale om nødvendig sykehushygienisk bistand. Smittevernforskriftens 2-3 begrenser den bistanden som smittevernpersonell i sykehus skal gi utenfor egen institusjon, med å fastslå at dette ikke må gå utover smittevernarbeidet i den institusjonen de er ansatt. I samme paragraf pålegges derfor det regionale helseforetaket å sørge for at det utarbeides tilbud om smittevernbistand til kommunale institusjoner innen regionen. I merknadene til Smittevernforskriftens 3-6 slåes det fast at kommunale og private institusjoner som har behov for mer omfattende sykehushygienisk bistand forutsettes å betale for denne. I mandatet for arbeidsgruppen til Smittevernplan 2004 2006 for Helse Nord RHF er ett av de skisserte områdene å vurdere felles tilnærming til sykehushygienisk bistand til kommunehelsetjenesten. Etter opprettelsen av det regionale kompetansesenteret i smittevern (KORSN) i 2005 har det vært et større fokus på at man må være forberedt på å yte strukturert bistand til primærhelsetjenesten. Ingen av helseforetakene i Helse Nord har noen etablerte avtaler om smittevernfaglig bistand til kommunehelsetjenesten. I den reviderte smittevernplanen for Helse Nord 10 er ett av tiltakene å etablere modeller for strukturert sykehushygienisk bistand til kommunale helseinstitusjoner og finne akseptable finansieringsordninger for foretakene og kommunene. Det ble derfor i februar 2007 satt i gang et prosjektet for å kartlegge behovet i kommunehelsetjenesten og på grunnlag av kartleggingen utvikle modeller for å organisere tilbud om faglig bistand. 4.3 Mandat og organisering av arbeidet Prosjektet er initiert som følge av tiltak skissert i den regionale smittevernplanen for perioden 2004 2006. Prosjektet skal kartlegge hvilke behov det er for kompetanseheving innen smittevern i kommunehelsetjenesten i Nord-Norge og hvilke typer faglig bistand som kan være egnet å tilby fra spesialisthelsetjenesten. Konkrete områder som også skal belyses er; Kontaktnettet innen smittevern i landsdelen Organiseringen av pleie- og omsorgstjenesten i kommunene (sykehjem) Internett-tilgang og bruk av denne i kommunale helseinstitusjoner Omfanget av den bistand som smittevernpersonell på sykehus yter til KHT i dag 9 Line Hege Løwer, Nasjonalt Folkehelseinstitutt Årsrapport 2006 prevalensundersøkelser helseinstitusjoner for eldre 10 Smittevernplan 2007-2010 Helse Nord 8
Prosjektet skal gjennomføres i perioden 1. febr 2007 til september 2007. Prosjektarbeidet utføres i sin helhet av prosjektleder Jorun Støvne Pettersen. Det ble ikke opprettet formell styringsgruppe eller prosjektgruppe, men det ble etablert en referansegruppe 11 som hadde månedlige møter for å gjennomgå fremdrift og avklare faglige og metodiske spørsmål. Vurderinger og anbefalinger som fremkommer av prosjektet, skal adresseres til Helse Nord RHF gjennom KORSN. Eventuelle nødvendige styrebehandlinger skal gjøres i Helse Nords styre. 4.4 Avgrensning Kommunehelsetjenesten har det primære ansvar for smittevern i samfunnet. Smittevernloven 12 pålegger alle kommuner å lage en smittevernplan som omfatter både forebyggende og avgrensende tiltak. Smittevernforskriften 13 pålegger også kommunene å utforme, iverksette og vedlikeholde et infeksjonskontrollprogram ved de kommunale helseinstitusjonene. Lov om helsemessig og sosial beredskap pålegger kommunene å utføre risiko- og sårbarhetsanalyser og lage planer for opprettholdelse av helse- og sosialtjenester også under ekstraordinære forhold. Det totale behovet som kommunene har for tilgang på kompetanse og dialog om smittevern i samfunnet, vil derfor omfatte både generelt smittevern, miljørettet helsevern, helsemessig og sosial beredskap med mer. Dette prosjektet er avgrenset til å omfatte smittevernfaglig og hygienisk bistand. 4.4.1 Smittevernfaglig og hygienisk bistand Smittevernfaglig og hygienisk bistand betyr hjelp til utforming av rutiner og etablering av prosedyrer slik at helsepersonell kan utføre sitt arbeid på en slik måte at smittsom sykdom og infeksjoner ikke spres fra pasient til pasient eller mellom pasient og helsearbeider. Sentralt i dette arbeidet er utarbeidelse og implementering av et infeksjonskontrollprogram ved helseinstitusjoner. Et infeksjonskontrollprogram er en del av virksomhetens internkontrollsystem og skal sikre at lov- og forskriftskrav etterleves. Det betyr også bistand i form av svar på aktuelle spørsmål ved behov. 4.4.2 Sykehjem og hjemmebaserte helsetjenester Smittevernforskriftens 1-3 fastslår at av de kommunale helsetjenestene er det bare sykehjem og annen institusjon som yter heldøgns omsorg og pleie, som er pålagt å utarbeide infeksjonskontrollprogram 14. Øvrige helsetjenester er gjennom annen lovgivning pålagt å yte faglig forsvarlige tjenester, herunder smittevern. Dette prosjektet er av den grunn rettet mot sykehjem/heldøgns helseinstitusjoner. Det vil senere bli gjort vurderinger i forhold til om det skal utarbeides tilbud om smittevernfaglig/hygienisk bistand til hjemmebaserte helsetjenester. 4.5 Erfaringer gjort i andre regioner/fylker I fylkene Vestfold, Østfold, Buskerud, Oppland, Sogn og Fjordane og Hordaland har man etablert modeller for organisert samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og 11 Ref.gruppa har bestått av regional smittevernlege Kirsten Gravningen, hygienesykepleier UNN HF Guri Albriktsen smittevernlege i Tromsø kommune Glenn Severinsen, rådgiver Helse Nord RHF Oddvar Larsen 12 Smittevernloven Lov om vern mot smittsomme sykdommer av 1.01.1995, sist endret 01.01.2006 13 Forskrift om smittevern i helsetjenesten av 1. juli 2005 14 Alle institusjoner som yter tjenester etter kommunehelsetjenesteloven 1-3 andre ledd nr 6 9
spesialisthelsetjenesten innen smittevern. Det fylket som har lengst erfaring på dette området er Vestfold, hvor arbeidet har pågått i fra 2002. Alle kommunene i fylket deltar, og de betaler en fast sum per innbygger i kommunen per år, og dette finansierer én hygienesykepleierstilling. Stillingen er tilknyttet smittevernseksjonen ved Sykehuset i Vestfold (Tønsberg). Tilbake mottar kommunene et utarbeidet infeksjonskontrollprogram for kommunale sykehjem og langtidsinstitusjoner. Programmet revideres og oppdateres jevnlig. Det gis også tilbud om jevnlige undervisningsopplegg, og råd og bistand i konkrete smittevernsproblemer foregår daglig via telefon og mail i relativt stort omfang. De øvrige fylkene har til dels samme abonnementsordning med et fast årlig beløp. I tillegg kan kommunene kjøpe mer omfattende bistand for en avtalt timepris. Prosjektleder har hospitert hos hygienesykepleier ved Sykehuset i Vestfold og sett på den ordningen de har etablert. Det har også vært telefonisk kontakt med flere av de andre hygienesykepleierne som arbeider mot kommunehelsetjenesten i andre fylker. De fleste erfaringer er positive, og en suksessfaktor som flere nevner, er etablering av smittevernkontakter på sykehjemmene. Dette sikrer et kontaktpunkt som ivaretar informasjon begge veier og som kan sørge for at kunnskap og kompetanse diffunderes på arbeidsplassen gjennom undervisning og veiledning. Det er ikke opprettet noen spesiell kontakt med dem som er utpekt til å være kommunale smittevernleger i noen av de fylkene hvor det er etablert abonnementsordninger. Ingen av fylkene har organisert dette arbeidet gjennom det regionale kompetansesenteret, men ut fra det enkelte foretak. I Vestfold ble arbeidet initiert gjennom et samarbeid med Fylkeslege/Helsetilsyn. 5 Metodisk tilnærming, design og gjennomføring 5.1 Kartlegging i kommunehelsetjenesten Behovet kommunehelsetjenesten har når det gjelder smittevern og hygiene kan kartlegges på ulike måter. Det er også flere aktører som kan tilkjennegi behov for bistand og på hvilken måte man kan tenke seg å motta slik bistand. I samråd med referansegruppa ble administrative ledere i kommunehelsetjenesten, kommunale smittevernleger / kommunelege I, pleie- og omsorgsledere og sykehjemsledere i kommuner uten pleie- og omsorgsleder valgt som informanter. Tidsperspektivet for prosjektet tillot ikke en langvarig kartleggingsfase. Dette utelukket at man kunne innhente informasjon gjennom teknikker som intervju av valgte informanter, dialogkonferanser, etc. Det ble derfor utformet en spørreundersøkelse som raskt kunne gjennomføres via e-post. For å få en bred innfallsvinkel og for å sette fokus på smittevern både på administrativt og faglig nivå, ble samme informasjonsskriv (vedlegg 1) og samme utforming av skjema brukt til alle gruppene. Spørreskjemaet omfattet både systemrettede og faglige forhold. I tillegg til ja/nei-spørsmål, var det også mulig å svare med fritekst eller ved å rangere skisserte forhold (vedlegg 2). Det ble ikke spurt konkret om det var utarbeidet infeksjonskontrollprogram (IKP), men deltakerne ble bedt om å rangere behovet for bistand til slikt arbeid. Bakgrunnen for dette var et planlagt samarbeid med helseavdelingen hos fylkesmennene i landsdelen om en smittevernkonferanse etter prosjektperioden. Fylkesmennene skulle i forkant av 10
dette gjennomføre en kartlegging av hvilke kommuner som hadde oppfylt myndighetskravet om IKP. 5.1.1 Gjennomføring Skjemaet ble utformet slik at det kunne besvares elektronisk og returneres via e-post. Det kunne også skrives ut og returneres via tradisjonell postgang. Før spørreskjemaet ble sendt ut, ble rådmannsnivået i alle kommunene i Nord-Norge kontaktet via e-post med informasjon om undersøkelsen (vedlegg 3), og det ble gitt mulighet for kommunen til å reservere seg fra å delta. Det var ingen kommuner som reserverte seg. E-postadresser ble i hovedsak innhentet fra kommunenes hjemmesider på Internett. Det ble også nødvendig å ringe enkelte kommuner for å få oppgitt hvem som var riktig adressat. Bruk av e-post til å gjennomføre undersøkelsen ville også gi verdifull informasjon om hvordan tilgang til og bruk av elektroniske verktøy var i de ulike delene av kommunehelsetjenesten i landsdelen (jf mandatet). Gjennom innhenting av e-postadressene ble det også mulig å fremskaffe informasjon om organiseringen av pleie- og omsorgstjenesten i de ulike kommunene (jf mandatet). Informasjonen ble omsatt i oversikter over kommunene i bostedsområdet til sykehusene med opplysninger om antall innbyggere, antall sykehjem, antall sykehjemsplasser, telefonnummer til kommunen, navn og mailadresser til rådmenn, etatsledere, smittevernleger, pleie- og omsorgsledere og leder på sykehjem. Spørreundersøkelsen ble gjennomført i perioden 12. 27. mars 2007. Det ble sendt spørreskjema til totalt 235 personer. Dagen før svarfrist ble det sendt en påminnelse via e-post til dem som ikke hadde svart. Etter svarperioden ble det gjennomført en purring via e-post til rådmannen i de kommuner hvor det ikke var kommet svar fra noen av dem som var tilskrevet. På grunn av lav svarprosent fra pleie- og omsorgstjenesten i finnmarkskommunene, ble det gjort en egen henvendelse til denne gruppen. 5.1.2 Svar på kartlegging I tabell 2 6 angis svarprosenten i de ulike yrkesgruppene som ble tilskrevet i kommunehelsetjenesten. Svarene er gruppert ut fra bostedsområdene til helseforetakene og totalt for landsdelen. Tabell 2 Svar fra kommunene i bostedsområdet til Helse Finnmark HF Helse Finnmark HF Smittevernleger Pleie- og omsorg Etatsledere Totalt Sendt til 18 24 14 56 Svar 13 9 6 28 Svarprosent 72% 38% 43% 50% Tabell 3 Svar fra kommunene i bostedsområdet til UNN HF UNN HF Smittevernleger Pleie- og omsorg Etatsledere Totalt Sendt til 31 44 13 88 Svar 14 28 1 43 Svarprosent 45% 57% 8% 49% 11
Tabell 4 Svar fra kommunene i bostedsområdet til NLSH HF NLSH HF Smittevernleger Pleie- og omsorg Etatsledere Totalt Sendt til 19 22 6 47 Svar 7 11 5 23 Svarprosent 37% 50% 83% 49% Tabell 5 Svar fra kommunene i bostedsområdet til Helgelandssykehuset HF Helgelandssykehuset HF Smittevernleger Pleie- og omsorg Etatsledere Totalt Sendt til 18 20 7 45 Svar 9 11 1 21 Svarprosent 50% 55% 14% 47% Tabell 6 Svar fra kommunene i bostedsområdene til Helse Nord RHF TOTALT Smittevernleger Pleie- og omsorg Etatsledere Totalt Sendt til 86 109 40 235 Svar 45 61 13 119 Svarprosent 52% 56% 33% 51% Svarprosenten totalt er 51. Dette er lavt i statistisk sammenheng, men prosjektets hensikt var å få fram hovedlinjene i det behovet som kommunehelsetjenesten i landsdelen hadde for strukturert faglig bistand. Referansegruppen mener at det er like viktig at svarene kommer fra et representativt utvalg av kommunene, og at svarprosenten er jevnt fordelt mellom de yrkesgruppene som ble spurt. Det er kommet svar fra én eller flere av de spurte i 77 (88 %) av de 88 kommunene i landsdelen. De 11 kommunene hvor det ikke er kommet svar fra noen av dem som ble tilskrevet, er alle kommuner som har under 2000 innbyggere. De er fordelt på helseforetakene slik; Helse Finnmark HF to kommuner, UNN HF to kommuner, NLSH HF fire kommuner og Helgelandsykehuset HF tre kommuner. Gjennom samtaler og respons på purringer er vi blitt gjort oppmerksom på at mange av etatslederne (helse- og sosialsjefer) har videresendt skjemaet til kommunal smittevernlege eller til pleie- og omsorgstjeneste til tross for at vi i informasjonsskrivet som fulgte med, klart hadde formulert at vi også ønsket svar fra administrativt nivå. Det ble totalt sendt ut skjema til 40 slike etatsledere, bare 14 (33 %) har svart. De fleste av disse svarene kommer fra kommuner hvor det ikke er en stabil kjerne av fagfolk og hvor etatsleder sannsynligvis ikke har hatt mulighet til å be andre svare på vegne av kommunen. Svarprosenten for kommunale smittevernleger og pleie- og omsorgstjenesten er på henholdsvis 52 og 56. Dette sammen med det store antall kommuner det er kommet svar fra, styrker oppfatningen om at det er et representativt utvalg både av kommuner og av fagfolk som har gitt informasjon. Dersom etatslederne ekskluderes fra materialet, blir svarprosenten på 54. 12
5.2 Kontaktnettet innen smittevern og omfang av den bistand som sykehusene yter til KHT i dag Det er etablert ulike fagnettverk innen helsetjenester i landsdelen. Noen drives av grupper av helsepersonell, andre av helseavdelingene hos Fylkesmennene. Noen er fylkesvis, andre kan være konsentrert til bostedsområdet for et sykehus. For å kartlegge om det fantes noen kontaktnett for helsepersonell innen smittevern, ble det rettet en henvendelse via e-post til alle hygienesykepleierne i helseforetakene og til helseavdelingen hos Fylkesmannen i hvert av fylkene. Det ble spurt om det fantes liste over smittevernkontakter på sykehjem, om det var adresseliste til kommunale smittevernleger og ledere for pleie- og omsorgstjenesten i bostedsområdet/fylket, og om det var etablerte møteplasser/arena for smittevern. Det kom svar fra Fylkesmannen i alle tre fylkene og fra seks av ni hygienesykepleiere. For å få informasjon om det var etablert interkommunale fagnettverk eller andre typer nettverk i kommunene, ble dette tatt inn som et eget punkt i spørreskjemaet til kommunehelsetjenesten. 5.3 Databehandling Svarskjemaene er registrert i tabellform i Excel-regneark. Ved bruk av autofiltrering i kolonner og Pivot-tabeller er det gjort enkle beregninger som summasjon og utregning av prosentandeler. 6 Resultater fra kartlegging 6.1 Faglig samarbeid og nettverk Det er ingen etablerte møteplasser eller fagnettverk i landsdelen mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste når det gjelder smittevern. Det er heller ingen kommuner som har strukturert samarbeid eller arena for utveksling av faglig informasjon. Bare fire av de 45 smittevernlegene som svarte, sa at de hadde noen form for faglig samarbeid med andre, og bare to av 61 ledere i pleie- og omsorgstjenesten sa det samme. Fylkeslegene/Helsetilsynet i fylkene har år om annet arrangert fylkesvise smittevernkonferanser for kommunene som et ledd i Sosial- og helsedirektoratets satsning innen forebyggende helsearbeid. Disse konferansene har hatt størst fokus på oppfyllelse av lovpålagte plankrav, men har også foredrag av faglig karakter. Smittevernpersonell på sykehusene i landsdelen har et eget regionalt nettverk (SUSH) med to årlige møter, men det er ikke lagt opp til deltakelse fra ansatte i kommunehelsetjenesten. Ingen av hygienesykepleierne i landsdelen har etablert noe undervisningsopplegg eller møtevirksomhet med kommunehelsetjenesten i sykehusets bostedsområde. Kontakten mellom hygienesykepleiere og ansatte i kommunehelsetjenesten er begrenset til svar på konkrete spørsmål ved hendelser ute i kommunene, for eksempel utbrudd av norovirus og funn av MRSA i sår. 21 (34 %) av de 61 som svarte fra pleie- og omsorgstjenestene sa at de opplevde å ha et tilbud om faglig bistand fra spesialisthelsetjenesten. Hygienesykepleierne får også spørsmål om å undervise på sykehjem, dette har de i dag begrenset mulighet til å ta på seg av kapasitetshensyn. 13
Fylkesmennene i Troms og Finnmark har begrenset oversikt over kommunale smittevernleger, i Nordland er det ingen slik oversikt. Verken Fylkesmennene eller helseforetakene har oversikt over hvem som er leder for pleie- og omsorgstjenesten i kommunene i foretakenes bostedsområder. Det var heller ingen kunnskap om hvorvidt noen sykehjem har opprettet funksjon som smittevernkontakt som skal ha et særlig ansvar for smittevern og hygiene på institusjonen. 6.2 Behov for bistand I spørreskjemaet ble deltakerne bedt om å rangere fem typer faglig bistand ut fra det de opplevde som størst behov i egen virksomhet. Resultatet vises i figur 1. Både kommunale smittevernleger og pleie- og omsorgtjenesten opplever at raske svar på faglige spørsmål er det største behovet. Det var overraskende få som anga at de trengte hjelp til å utarbeide infeksjonskontrollprogram i sykehjem. På bakgrunn av erfaringer fra andre fylker/regioner som har etablert strukturert faglig bistand og fra resultater fra tilsynsarbeid, har dette vært ansett for å være den største utfordringen for kommunene. Figur 1 Behov for typer av faglig bistand rangert av de ulike yrkesgruppene 60 50 Prosentandel 40 30 20 Svar på faglig spm ved behov Kurs / undervisning Utarb av smittev. plan Utarb av IKP Int. revisjon av prosedyrer 10 0 Smittevernleger (n=45) Pleie- og omsorgsledere (n=21) Ledere på sykehjem (n=40) Etatsledere helseog sosialetat (n=13) Yrkesgrupper (n= antall som har svart/deltatt fra hver gruppe) Deltakerne ble også spurt om hva som var det største hinderet for et godt og effektivt smittevern i sin virksomhet. Både smittevernleger og pleie- og omsorgstjenesten anga at mangel på kunnskap/kompetanse/opplæring var det største hinderet. Smittevernlegene anga mangel på tid/kapasitet/ressurser som nest viktigste årsak, mens pleie- og omsorgstjenesten anga manglende fokus på smittevern som nest viktigste årsak. Se figur 2. 14
Figur 2 Rangering av hva som er det største hinder for å ha et godt og effektivt smittevern i KHT (n=85) 35 30 Prosentandel 25 20 15 10 5 0 Sm ittevernleger P leie- og oms orgstjeneste Mangel på kunnskap/kompetanse Mangel på tid/kapasitet/ressurser Manglende fokus på smittevern Mangel på prosedyrer/rutiner Mangel på arena for smittevern Stor utskiftning av leger 6.3 Bruk av tilgjengelig faglig støtte Deltakerne i kartleggingen ble bedt om å angi hvem de søkte faglig bistand hos når det oppsto et akutt behov for dette. Som figur 3 viser, søkte de fleste kommunale smittevernleger bistand hos FHI og i mindre grad hos kollegaer, hygienesykepleier og smittevernlege på lokalsykehus. Det er grunn til å tro de henvendelsene som rettes til FHI er knyttet til oppgaver som kommunen har innen miljørettet helsevern (vann- og luftkvalitet, skadedyr etc) og i mindre grad til rene smitteverntiltak. Pleie- og omsorgstjenesten søker i første rekke faglig bistand hos kommunal smittevernlege, noe som er i tråd med tjenestevei, men også i relativt stor grad hos hygienesykepleier på lokalsykehuset. Etatsledere har ofte oppgaver knyttet til miljørettet helsevern og henvender seg i stor grad til den kommunale smittevernlegen og til FHI. Figur 3 Yrkesgruppenes angivelse av hvor de søker faglig bistand 90 80 70 Prosentandel 60 50 40 30 20 10 Kom. smittevernleger Hygienespl. på sykehus Smittev.lege på sykehus FHI 0 Smittevernleger (n=45) Pleie- og omsorgstjenesten (n=61) Etatsledere helse- og sosialetat (n=13) Yrkesgrupper 15
Nasjonal Folkehelseinstitutt har utgitt en serie smittevernveiledere 15. I kartleggingen ble deltakerne bedt om å angi sin kjennskap til disse og om veilederne var tilgjengelig i det daglige arbeid, se figur 4. De fleste av de kommunale smittevernlegene og lederne på sykehjemmene hadde smittevernhåndboken og MRSA-veileder tilgjengelig. Også veilederen til Smittevernforskriften var godt kjent blant disse yrkesgruppene. Bare halvparten av deltakerne fra pleie- og omsorgstjenesten kjente til vaksinasjonsboka. Figur 4 Bruk av faglige veiledere innen smittevern fordelt på yrkesgrupper 100 90 80 70 Prosentandel 60 50 40 30 20 10 Har Smv.- håndbok Har MRSA- veileder Har vaksinasjonsbok Har veileder til smv.-forskrift 0 Smv.leger (n=43) PLO-ledere (n=21) Ledere på sykehjem (n=39) Yrkesgrupper MSIS-rapport er Folkehelseinstituttets meldingsblad om smittevern. Rapporten bringer hver annen uke én til to A4-sider med nyheter om smittevern, omtale av den aktuelle epidemiologiske situasjonen inkludert utbrudd, annonsering av kurs innen smittevern og råd om smittevern. Målgruppene for MSIS-rapportene er leger i og utenfor sykehus og annet helsepersonell. I kartleggingen anga 91 % av de kommunale smittevernlegene at de abonnerte på dette nyhetsbladet, mens bare 15 % av ansatte i pleie- og omsorgstjenesten kjente til MSIS. 6.4 Strukturert bistand i et omfang som honoreres Deltakerne ble bedt om å gi et uforpliktende svar på om de trodde kommunen ville være villig til å betale honorar for faglig bistand slik forskriften åpner for. Hensikten med et slikt spørsmål var at vi antok at et positivt svar ville si noe om det behovet fagpersonene følte at det var for en strukturert bistand. Resultatet vises i figur 5. Over 60 % av etatslederne og av de ansatte i pleie- og omsorgstjenesten antok at deres kommune vil være villig til å bruke ressurser på å heve kompetansen innen smittevern, mens 51 % av smittevernlegene svarte ja på dette spørsmålet. 15 Smittevernhåndbok for kommunehelsetjenesten, MRSA-veilederen, Vaksinasjonsboka og Rettleiar til forskrift om smittevern i helsetenesta 16
Figur 5 Andel i de ulike yrkesgrupper som tror kommunen vil være villig til å betale for strukturert bistand 70 60 Prosentandel 50 40 30 20 10 Ja Nei 0 Etasledere (n=13) Smittevernleger (=45) Pleie- og omsorgstjenesten (n=61) Yrkesgrupper De ble også bedt om å rangere hvilken type faglig bistand de ønsket mest, hvis kommunen skulle betale for dette. Pleie- og omsorgstjenesten prioriterte faste kursopplegg høyest, med mulighet for spørsmål og svar på e-post på andreplass. Smittevernlegene ønsket de samme typene bistand, men prioriterer kurs på andreplass. Etatslederne ønsket mulighet for jevnlige møter i nettverk. Det var svært få som ønsket videokonferanser, eget nyhetsbrev eller lukket internettside for landsdelen. Se figur 6. Figur 6 Typer av faglig bistand som ønskes hvis kommunen skal betale for dette 70 60 Prosentandel 50 40 30 20 Jevnlige møter i nettverk Videokonf. med sykehus Abonn. elektr. nyhetsbrev Faste kurs Spørsmål og svar via E-post Lukket nettside i regionen 10 0 Pleie- og omsorg (n=43) Smittevernleger (n=19) Etatsledere (n=8) Yrkesgrupper Deltakerne ble bedt om å angi hvilke av fire former for betaling kommunen kunne tenkes å velge. Det var svært få som antok at kommunen ville være med å delfinansiere hygienesykepleierstillinger. De fleste (43 %) antok at en uforpliktende avtale som fast timepris når man ba om bistand, ville være mest aktuelt. Et fast beløp per innbygger i kommunen, som hittil har vært den vanligste form for betaling i de andre fylkene, ble 17
angitt av 21 % av de som svarte. Det var 23 % som antok at et fast beløp per sykehjemsplass i kommunen kunne være et alternativ. Figur 7 Yrkesgruppenes vurdering av mulige former for finansiering av faglig bistand 70 60 Prosentandel 50 40 30 20 Beløp pr innb Beløp pr sykehjemplass Timepris ved forespørsel Delfinansierng 10 0 Pleie- og omsorg (n=43) Smittevernleger (n=18) Yrkesgrupper Etatsledere (n=8) 6.5 Øvrige resultater og funn Internett-tilgang og bruk av elektroniske verktøy i kommunehelsetjenesten var ett punkt i mandatet som var ønsket belyst. Ved mistanke om eller ved utbrudd av smittsom sykdom, vil det å kunne kommunisere raskt via e-post med fagpersoner og administrasjon være avgjørende for effektiv smittevernbistand. Det var 71 av de 77 kommunene som svarte på spørsmål om hvilken tilgang sykehjem har til internett og e-post. 45 (63 %) av kommunene svarte at alle som arbeider på sykehjem hadde daglig tilgang på elektroniske verktøy, i 12 kommuner var det bare ledere som hadde slik tilgang og i 14 kommuner var det bare noen få utvalgte som hadde slik tilgang. Alle legekontor er tilknyttet Norsk Helsenett, og ansatte, både fastleger og helsesekretærer, har egne e-postkontoer. Mellom sykehusene og legekontorene foregår en stor del av kommunikasjonen i dag elektronisk. Selve kartleggingen ble som nevnt gjennomført via e-post. Gjennom innhenting av e- postadressene ble det også mulig å fremskaffe informasjon om organiseringen av pleie- og omsorgstjenesten i de ulike kommunene. Informasjonen ble omsatt i oversikter over kommunene i bostedsområdet til sykehusene med opplysninger om antall innbyggere, antall sykehjem, antall sykehjemsplasser, telefonnummer til kommunen, navn og mailadresser til rådmenn, etatsledere, smittevernleger, pleie- og omsorgsledere og leder på sykehjem. Disse oversiktene vil være et verdifullt redskap både for smittevernpersonell og mikrobiologer ved sykehusene når man trenger å etablere kontakt med fagpersoner i en kommune. Opprettelse av funksjon som smittevernkontakt på sykehjem/sykehjemsavdelinger er ansett som et av suksesskriteriene for et godt smittevernarbeid i institusjoner. Smittevernkontakter skal fungere som kontaktpunkt innen smittevern både innad i kommunen og mot helseforetaket. Det er vanlig at alle sykehusavdelinger har delegert denne funksjonen til en av pleiepersonalet. I kommunehelsetjenesten er ikke dette like vanlig enda, og bare 26 (34 %) av de 77 kommunene som deltok sa de hadde opprettet en slik funksjon. 18
7 Drøftinger / vurderinger 7.1 Satsningsområder Investere ressurser for å heve basiskunnskap innen smittevern i helsetjenesten Kostnadene for helsetjenestene og samfunnet kan bli store hvis grunnleggende smittevern ikke fungerer. Smittevern ute av kontroll vil være et svært alvorlig scenario for Helse Nord fordi pasientflyten hele tiden går mellom sykehusene og kommunehelsetjenesten. Manglende basiskunnskap kan også føre til etablering av dyre og unødvendige sikkerhetstiltak i forhold til antatt smittefare, for eksempel ved funn av resistente bakterier. Samhandling innen smittevern mellom disse nivåene må fungere etter tydelige retningslinjer, noe som kan være en utfordring i vår langstrakte landsdel med store geografiske avstander. Et velfungerende smittevern i sykehjem er en forutsetning for at sykehusene skal kunne ha kontroll med blant annet MRSA. Flere mindre sykehus og de fleste kommunale helseinstitusjoner har et beskjedent antall personer med kompetanse innen smittevern og infeksjonsmedisin. Rekruttere lokalt helsepersonell som skal jobbe mot kommunehelsetjenesten innen smittevern og ta ansvar for grunnopplæring til disse. Helsepersonell med videreutdanning innen smittevern er vanskelig å rekruttere. Erfaringsmessig blir sykepleiere uten slik videreutdanning ansatt i foretakene og må forplikte seg til å ta nødvendig utdanning så fort som mulig. Tilbudet om utdanning som hygienesykepleier har vært fraværende i flere år i Norge. Fra 2007 er det mulig å søke på en diplomutdanning i infeksjonshygiene ved NHV 16 i Gøteborg, men søkermassen er stor i forhold til kapasiteten. I 2008 vil det også bli opprettet en hygienesykepleierutdanning ved Høyskolen Diakonova 17 i Oslo. God kunnskap om spesialist- og kommunehelsetjeneste vil være nødvendig for dem som skal jobbe med smittevernfaglig bistand. Derfor bør man satse på å rekruttere lokale kommunale helsearbeidere som har interesse for fagfeltet og gjerne med erfaring fra arbeid i sykehus. KORSN må sørge for at det etableres en lokal intensiv opplæringspakke som gjør de nyansatte hygienesykepleierne KHT raskt i stand til å komme inn i arbeidet Samarbeide med Fylkesmennenes helseavdeling og Helsetilsynet i fylket om innsatsområder innen kommunehelsetjenesten basert på erfaringer og resultater fra rådgivningsarbeid og tilsynsaktiviteter Fylkesmennene har en relativt stor aktivitet innen rådgivning og veiledning av ansatte i kommunehelsetjenesten. Helsetilsynet i fylket får gjennom tilsyn med kommunehelsetjenesten stor innsikt i hva som er de store utfordringene for helsepersonell både i store og i små kommuner. Rådgivningen disse utfører er som oftest knyttet til systemmessige forhold og til oppfyllelse av lov- og forskriftskrav. Et samarbeid mellom disse og smittevernpersonell i foretakene vil kunne bidra til at både systemmessig og faglig viten forenes og vil bety reell og helhetlig bistand til kommunehelsetjenesten. Når man skal tilnærme seg kommunene for å inngå avtaler om honorert bistand, vil de etablerte møtearenaer som Fylkesmannen allerede har med ordførere og rådmenn i fylket være naturlige arrangement å delta på. 16 Nordiska Högskolan för Folkhälsovetenskap www.nhv.se 17 www.diakonova.no 19
7.2 Organisatoriske modeller Organisering av smittevernpersonell i dagens sykehusstruktur er vist i figur 8. Smittevernpersonellet er organisert i enheter som ligger i administrativ linje fra foretaksledelsen (heltrukket linje). De opptrer på vegne av ledelsen når de kommuniserer og samhandler med avdelinger i sykehuset. I alle situasjoner er smittevernpersonell i foretakene selv faglig ansvarlig for råd, veiledning og tiltak som iverksettes. I Helse Nord har man valgt å ha den administrative forankring for det regionale kompetansesenteret (KORSN) i Smittevernsenteret ved UNN HF. KORSN har en faglig linje til alt smittevernpersonell i regionen (stiplet linje). Den faglige linjen er et tilbud om bistand som kan benyttes når man ønsker det. KORSN gir også faglige råd til det regionale helseforetaket. Figur 8 Faglig og administrativ organisering av smittevernpersonell i Helse Nord i 2007 Blå heltrukken linje markerer administrativ linje Grønn stiplet linje markerer faglig linje Hygienesykepleiere KHT vil i tillegg til strukturert opplæring lokalt også ha behov for å være organisert i et etablert fagmiljø. De vil trenge ekstra smittevernfaglig veiledning og oppfølging. KORSN må initialt ta et særlig ansvar for å tilrettelegge for dette. Arbeidsform og aktiviteter må planlegges og koordineres, og de må ha mulighet for dialog med kolleger hele tiden. Hygienesykepleier KHT bør derfor være organisert i samme enhet som smittevernpersonellet i de ulike foretakene med de samme faglige og administrative linjer. Dette vil sikre den faglige veiledningen og gi mulighet for tett oppfølging i saker hvor dette er påkrevd. Samtidig kan en slik organisering også medføre en styrke til det allerede eksisterende fagmiljøet innen smittevern og hygiene i foretaket, fordi man drar nytte av lokalkunnskap om kommunene og kan benytte allerede etablerte kommunikasjonsveier. Se figur 9. 20
Figur 9 Faglig og administrativ organisering av hygienesykepleiere KHT Blå heltrukken linje markerer administrativ linje mellom foretakene og smittevernpersonell Grønn stiplet linje markerer faglig linje mellom KORSN og foretakene Rosa stiplet linje markerer faglig linje mellom smittevernpersonell i foretakene og kommunene For å etablere en slik modell må det opprettes 4 nye stillinger for hygienesykepleiere KHT i regionen. 7.3 Finansieringsordninger / modeller Å etablere modeller for strukturert sykehushygienisk bistand til kommunale helseinstitusjoner og finne akseptable finansieringsordninger for foretakene og kommunene er ett av tiltakene i revidert Smittevernplan 2008 2011 Helse Nord. Både Helse Øst og Helse Vest har organisert slik bistand i sine regioner med noe ulik finansieringsmodell. Det vanligste er fylkesvise avtaler basert på at kommunene betaler en fast årlig sum per antall innbyggere. Sats for denne type finansiering varierer fra tre til seks kroner pr innbygger. Det er vanskelig å få tjenesten til å være selvfinansierende, også i områder med stor befolkningstetthet. For kommuner som betaler en fast årlig sum, er det utformet en avtale om innhold og omfang av den bistand som ytes. Dersom noen kommuner har behov ut over det som er regulert av avtalen, må dette betales etter en fastsatt timepris. Unntak fra dette er henvendelser om bistand ved akutte hendelser. Denne rådgivningen er gratis. I Nord-Norge med svært spredt bosetning vil det være vanskelig å etablere finansieringsmodeller basert på antall innbyggere. Det er også tenkelig at mange kommuner vil vegre seg for å inngå bindende avtaler pga av den anstrengte økonomien de fleste kommuner opplever i dag. Det er nødvendig å etablere et strukturert smittevernfaglig tilbud som sikrer trygge helsetjenester til befolkningen i landsdelen, før man bringer opp forhold rundt finansieringsordninger. Innholdet i et slikt tilbud kan være støtte til å etablere og vedlikeholde et infeksjonskontrollprogram, gjennomføring av faste kurs, besøk på sykehjem for å vurdere lokale forhold som utfordrer smittevernet, og bistand i forbindelse med utbrudd av smittsom sykdom. 21