Ernæring ring til den syke pasienten Fagdag for hjelpepleiere, barnepleiere, helsefagarbeidere og andre interesserte 12. 02. 2013 Ved klinisk dietist Sigrid Berge Avd. klinisk ernæring St. Olavs hospital
Plan for dagen Energibehov syke og friske Matens oppbygging Energiregnskap Konsekvenser Underernæring Måltidet for den syke
Riktig ernæring ring Uten mat og drikke duger helten ikke Grunnleggende for god helse Ernæringsmål: dekke behov for energi og næringsstoffer
Energibehov friske Lav aktivitet Indre aktivitet (80-85%): -respirasjon -hjerteaktivitet -lever- og nyrefunksjon -temperaturregulering -immunforsvaret -muskelspenning Energibehov til fysisk aktivitet (10-15%): forflytte seg bære/løfte lett mosjon finmotorisk arbeid -fordøyelse -spising -absorpsjon -metabolisme av -næringsstoffene i maten KEF, dr. philos Ingrid Løvold Mostad
Energibehov syke Økt indre aktivitet: feber infeksjoner sårtilheling tilheling av beinbrudd traume, Økt energibehov Totalt energibehov kan øke med 10-100 % KEF, dr. philos Ingrid Løvold Mostad
Tommelfingerregler Energibehovet hos voksne med lavt aktivitetsnivå: 30 kcal/kg kroppsvekt/døgn Proteinbehov: 1 g/kg kroppsvekt/døgn Økt proteinbehov ved sårproblematikk og alvorlige traumer: 1,2-1,5 g/ kg kroppsvekt/døgn Væskebehov: 30 ml/kg kroppsvekt/døgn Obs kan ha ekstra energibehov
Beregning av totalt energibehov KARI 75 år, 160 cm, 60 kg Vektstabil, BMI 23 Øyeoperasjon, oppegående, afebril SILJE 25 år, 165 cm, 60 kg Vektstabil, BMI 22 Øyeoperasjon, oppegående, infeksjon, feber +2 Energibehov voksne, oppegående: 33 kcal/kg - 10% for alder > 70 år + 10% for alder 18-30 år + 20% for feber 33x60 1980 kcal 33x60 1980 kcal -198 1780 kcal +594 2570 kcal Kilde: Sjøen & Thoresen 2012, Sykepleierens ernæringsbok
Beregning av totalt energibehov KARI 75 år, 160 cm, 60 kg Vektstabil, BMI 23 Øyeoperasjon, oppegående, afebril SILJE 25 år, 165 cm, 60 kg Vektstabil, BMI 22 Øyeoperasjon, oppegående, infeksjon, feber +2 Energibehov voksne, oppegående: 33 kcal/kg - 10% for alder > 70 år + 10% for alder 18-30 år + 20% for feber Tommelfingerregel i travel sykehushverdag: 30 kcal/kg/døgn 33x60 1980 kcal -198 1780 kcal 33x60 1980 kcal +594 2570 kcal Kilde: Sjøen & Thoresen 2012, Sykepleierens ernæringsbok
Utregning væskebehovv Væske Voksne Feber Ved stort væsketap (diaré, svette) 30 ml/kg kroppsvekt - minimum 1500 ml ved lav kroppsvekt Øk med opptil 10 % for hver grad forhøyet temperatur. Øk med tilsvarende tapet, eller med 10 %.
2000 kcal = Nok mat? 6 brødskiver med pålegg 1 porsjon middag med grønnsaker 2 frukt/ 2 glass juice 2 glass melk/ yoghurt
Nok drikke? Minimum 1,5 liter væske for dagen Både drikke mellom og til måltidene Eksempel på 1,5 liter væske: 2 glass fra maten (3 dl) 2 glass melk/ juice (3 dl) 4 glass vann (6 dl) 2 kopper te/ kaffe (3 dl)
Vurdere energiinntak i forhold til behov Eks. Fru Larsen, 50 kg, 70 år: Behov: 1500 kcal/dag Frokost: 1 brødskive m/ost og svart kaffe Middag: 1/2 porsjon middag m/ 1 gl saft Kaffe: 1 porsjon dessert, vann og kaffe Kveldsmat: 1 brødskive m/ost og te Har fru Larsen spist bra i dag? Til sammen: Ca 800 kcal Kilde: Guro B. Smedshaug (Helsedirektoratet), foredrag på St. Olav 250309, gsm@helsedir.no
Vi har bruk for mat En aktiv kropp trenger mat ofte og mye energi En syk kropp trenger mat ofte og kanskje mer energi enn en frisk For lite mat (energi) rammer både ytre og indre aktivitet For lite mat (energi) forsinker rehabiliteringen etter sykdom For lite mat (energi) rammer den psykiske kapasiteten KEF, dr. philos Ingrid Løvold Mostad
Matens oppbygging Alkohol = 7 kcal/gram Karbohydrater = 4 kcal/gram Protein = 4 kcal/gram Fett = 9 kcal/ gram Vitaminer Mineraler Sporstoffer Viktig for kroppens funksjoner
Fett Viktig energikilde Oppbygging av celler Transport av vitaminer Beskyttelse av indre organer Varmetransporterende Smør, olje, fløte, fete meieriprodukt, tran Velg mer fett fra plante- og fiskekilder
Karbohydrater Viktig energikilde. Hjerne og nervesystemet avhengig av karbohydrater Sukker Saft, brus, nektar, kaker, godteri Stivelse Brød, korn, potet, pasta, ris Kostfiber Grove kornprodukter, grønnsaker, belgfrukt, frukt og bær
Protein Kroppens byggesteiner Oppbygging, reparasjon og vedlikeholdelse av cellene, danne enzymer og spesialproteiner Kjøtt, fisk, sjømat, egg, meieriprodukter Ved for lite karbohydrater og/eller fett, vil proteinet brukes som energikilde i stedet for dets primære oppgaver
Utregning proteinbehov Proteiner Friske Syke Kritisk syke 0,8 1,0 g/kg/døgn 1,0 1,5 g/kg/døgn 1,5 2,0 g/kg/døgn
Energi og næringsstoffn Behov for energi reduseres med økt alder, men næringsstoffbehovet er likt
Energi og næringsstoffn Småspiste har derfor bruk for multivitamintilskudd. Ekstra behov for tran, spesielt hvis man er lite ute i solen Kilde: Helsedirektoratet 2012, Kosthåndboken
Energiknapphet (for lite mat) skaper konflikter Energibehov til fysisk aktvitet Energibehov til indre aktvitet Protein som byggestoff Protein som drivstoff KEF, dr. philos Ingrid Løvold Mostad
Energiregnskap hos friske vs syke Friske: fysisk/indre aktvitet energibehov Syke: indre aktvitet energibehov indre aktvitet fysisk aktivitet energibehov Hvis spiser mat som før: Vekt Hvis spiser mat som før: Vekt Hvis spiser mat som før: Vekt Hvis spiser mindre mat enn før: Vekt KEF, dr. philos Ingrid Løvold Mostad
Proteinregnskap Friske: vedlikehold proteinbehov Syke: vedlikehold proteinbehov oppbygging proteinbehov Generelt er kosten proteinrik: Proteinbalanse For mye protein glukose fett Redusert matinntak ved sykdom: Kan gi negativ proteinbalanse Kan gi nedbrytning av muskler Sykdom og økt proteinbehov, krever ekstra proteinrik kost enn for friske. Negativ proteinbalanse og nedbrytning hvis kosten likevel har for lite fett og KH KEF, dr. philos Ingrid Løvold Mostad
Konsekvenser av nedbrytning av muskelmasse i kroppen Skjelettmuskelmassen Hjerte-kar-systemet Åndedrettssystemet Fordøyelsessystemet Immunologisk funksjon Sårutvikling og -tilheling Psykologisk funksjon KEF, dr. philos Ingrid Løvold Mostad
Funksjon Påvirkning Konsekvenser Skjelettmuskulaturog funksjon Hjertekarsystemet Åndedrettssystemet Fordøyelsessystemet Immunologisk funksjon Sårutvikling og tilheling muskelmasse Svekket funksjon Tretthet/ svakhet Muskelmasse hjertevolum Muskelmasse, styrke Hostetrykk fordøyelses- og absorbsjonsareal og funksjon Endringer i tarmbarrieren immunfunksjon vedlikeholdelse og reperasjon av vev fallrisiko svikt i blodsirkulasjon nyrefunksjon Ødem - Predisponerer for lungebetennelse -forsinket avvenning fra respirator - forlenget rekonvalesens Endringer i bakterieflora kvalme, oppkast, diaré, mulig systemisk betennelse risiko for infeksjon Risiko for utvikling av trykksår
Manglende næringn Ann Kristin de Soysa 2009 kraftløs lite bevegelse - en av de viktigste systemiske risikofaktorene for utvikling av trykksår -dårligere blodsirkulasjon -svakere hud -tynnere kropp -knoklene mer framtredende (RJ Stratton, 2003) fare for trykksår
Psykologisk funksjon Kroppsvekt 100% Død, 60% Trøtthet, svakhet Initiativ reduseres Sengebundet Hukommelsessvikt Nedstemt, deprimert Personlighetsforandringer Apati og total utmattelse KEF, dr. philos Ingrid Løvold Mostad
Risikofaktorer: -Bor alene -Ensom -Nedsatt hukommelse -Dysfagi -Depresjon -Forvirring -Glemsomhet -Vekttap -Akutt sykdom -Sykehusinnleggelse -Bivirkninger av behandling -Restriktive dietter -Manglende tilbud på mellommåltid -Feil konsistens på mat -Avhengig av hjelp Underernæring ring = Ond spiral Nedsatt aktivitet Pasienter som utsettes for risikofaktorer Spiser mindre Økt motagelighet for infeksjon og fall Underskudd av protein, vitaminer og mineraler Tap av vann, fett og muskelmasse Tap av ferdig heter Spiser enda mindre
Underernæringens onde sirkel A,B 10-60 % av pasientene er underernærte ved innleggelse HJEMME Flere legebesøk Mer hjelp av hjemmetjenester Flere sykehusinnleggelser SYKEHUS Lengre sykehusopphold Trenger mer hjelp v/utskrivelse Flere dødsfall Ca. 70 % av pasientene utskrevet har lavere vekt enn v/innkomst Kan kvalitetsindikatoren IKKE VEKTTAP bryte sirkelen? A Nasjonale retningslinjer underernæring, Helsedir 2009; B Elia M. Nutrition and health economics. Nutrition 2006 30
Forekomst av underernæring 13 tyske sykehus, 1866 pasienter A Gj.snitt 27 % underernærte (10% alvorlig og 17% moderat) 100 80 60 40 20 0 GJ.SNITT eldre >70 yngre <30 geriatri onkologi gastroenterologi generell medisin kardiologi urologi kirurgi gyn GJ.SNITT eldre >70 yngre <30 geriatri onkologi gastroenterologi generell medisin kardiologi urologi kirurgi gyn A Pirlich M et al, The German hospital malnutrition study, Clinical Nutrition 2009;19:191-5 31
Underernæring ring Forekomst institusjoner: 10-60% Forekomst hjemmeboende eldre: 10-50 % Konsekvenser: Komplikasjoner, redusert motstand mot infeksjoner, forverring av fysisk og mental funksjon, redusert livskvalitet, forsinker rekonvalesens og økt dødelighet Kilde: Helsedirektoratet 2009, Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring
Konsekvenser Helsemessige A økt forekomst av komplikasjoner redusert motstand mot infeksjoner forverret fysisk og mental funksjon redusert livskvalitet forlenget rekonvalesenstid økt dødelighet ØkonomiskeA-C gir lengre liggetid Større behov for spesialisthelsetjenesten øker behovet for hjemmetjenester og reinnleggelser koster Storbritannia > 7 mrd per år (10% av helsebudsjettet) dobbelt så store kostnader knyttet til undervekt som overvekt A Mostad IL et al 2010, Utkast ernæringsstrategi; B Russell CA 2007, The impact of healthcare costs; C Elia M. 2006, Nutrition and health economics.
God ernæringspraksis ringspraksis I Danmark ble bedre ernæringsbehandling og tidligere tiltak på sykehus estimert å spare samfunnet for 124 millioner NOK (Lassen et al 2006). Kostnader for å innføre målrettet ernæringsbehandling er estimert til rundt 76 euro, mens et ekstra døgnopphold på sykehus er estimert til å koste rundt 400 euro (Kruizenga et al 2005). Lassen et al 2006, Nutritional care of medical inpatients: a health technology assessment. Kruizenga et al 2005, Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients
Underernæring ring Billigere å kjøpe en brannvarsler, enn å kjøpe et nytt hus Lettere og billigere å forebygge enn å reparere.
Måltidsundersøkelsen 2011 9 sengeområder på St. Olavs hospital Veid all mat servert og korrigert med rester som ikke var spist eller drukket opp Næringsberegnet Total mengde servert sammenlignet med dagsbehov (30 kcal/kg) og protein (1,5 g/kg) av sengeområdets gjennomsnittspasient. Avdeling for klinisk ernæring og logopedi, Klinikk for kliniske servicefunksjoner Olga Vea, Klinisk ernæringsfysiolog, MSc Ella Marie Heyerdahl, Klinisk ernæringsfysiolog, MSc Ingrid Løvold Mostad, Klinisk ernæringsfysiolog, dr philos (prosjektleder)
Mattilbudet ved St.Olav dekket ikke energibehovet Gjennomsnittlig servert og inntatt energi ift dagsbehovet kcal 2400 2000 Behov 2200 kcal 1600 1200 800 83 % av behovet 70 % av behovet Variasjon mellom sengeområdene Servert 62% til 103% av behovet 400 0 servert inntatt Inntatt 53% til 89% av behovet Olga Vea 2012
Mattilbudet ved St.Olav dekket ikke proteinbehovet Gjennomsnittlig servert og inntatt protein ift dagsbehovet gram 120 100 Behov 110 g 80 60 40 20 62 % av behovet 53 % av behovet Variasjon mellom sengeområdene Servert 42% til 71% av behovet Inntatt 36% til 64% av behovet 0 servert inntatt Olga Vea 2012
Redusert ernæringsstatus ringsstatus Nøkkelråd er ikke beregnet for personer med nedsatt ernæringsstatus og dårlig matlyst. Velg energi- og næringstett mat! Kilde: Helsedirektoratet 2012, Kosthåndboken
Tidlige og enkle tiltak kan forhindre eller forsinke bruk av fordyrende behandling. Kilde: Helsedirektoratet 2009, Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring
Behandling av underernæring ring
Tilskudd i maten Noen pasienter kan trenge tilskudd av små, men næringstette måltider pga - økte behov og/eller - dårlig appetitt og/eller - tap gjennom oppkast og diaré Andre pasienter kan trenge tilskudd av spesifikke næringsstoffer pga økte behov /økte tap/redusert absorpsjon
Energi- og næringstett n kost = Beriket kost Høyere protein-, fett- og energiinnhold Mer energi på like stort/mindre volum Pasienter i ernæringsmessig risiko Bedre livskvalitet Godt, billig og enkelt!
To dagskoster med like mye energi (kcal). Til venstre: god appetitt Til høyre: småspist. Kilde: Danske slagterier, Vidste du
Hvordan berike maten? Protein Egg/eggeplomme i saus/suppe/grøt/potetmos Fett Tilsett ekstra i f.eks. potetmos, grøt, supper, saus, vaffel, surmelksprodukt 1-2 ts rapsolje i 1 glass biola/yoghurt Bruk helfete produkt Melk, fløte, smør, rømme
Energi- og næringstett n kost Optimalisering Rikelig med smør og pålegg Flere pålegg sammen Ekte majones/majonessalater Middag: saus, kjøtt og potet frem for grønnsaker Dessert hver dag Kompott, pudding, riskrem, pannekaker, vafler, iskrem osv. Proteinrike (egg og melk) Pynt med krem Enkel å spise
Berikningseksempler Matvare Mengde Energi, kcal Proteiner, g Olje 1 ss/11g 100 0 Kremfløte 1 ss/15 g 50 0 Majones 1 ss/25 g 180 0 Creme Fraiche/ seterrømme 1 ss/25 g 80 1 Egg 1 stk (67 g) 95 8 Ost, revet ½dl/20 g 70 5 Kesam orginal 1 ss/ 25 g 30 1,6 Skyr 25 g 15 3 Smøreost, 9% 15 g 23 3 Sukker 10 g 40 0 Helmelk 1 dl 66 3 Eli Skeie
Berikning av mat Per porsjon (200 ml) Energi (kcal) Protein (g) Rett i koppen, kremet kyllingsuppe 93 3,2 Rett i koppen med 1 dl matfløte 313 5,7 Rett i koppen med 1 dl fløte + ½ egg 360 10 Rett i koppen med 1 dl nøytral næringsdrikk (Fresubin 2 kcal drink) 293 13,2
Berikning av havregrynsgrøt 1 dl havregryn 2,5 dl væske Energi (kcal) m/vann 157 4,6 m/vann + 1 ss rapsolje 253 4,6 m/ 2,5 dl H-melk 322 12,6 m/ 2 dl H-melk og 0,5 dl matfløte 400 12,2 Protein (g) + 2 ts smør og 2 ts sukker + 108 + 0,1 + eggeplomme + 70 + 3,6
Eli Skeie Beriket suppe eller grøt 2 ts rapsolje og 2 måleskeer Protifar = 80 kcal og 4,4 g protein ekstra 2 ts rapsolje og 1 eggeplomme = 130 kcal og 3,6 g protein ekstra
Mellommåltid ltid Små og hyppige måltider Drikke med energi (melk, saft, juice, brus) telles også som mellommåltid Gunstig ved liten appetitt Mellommåltider (snacks) har stor betydning for totalt næringsinntak
Mellommåltider - søte Vafler (med rømme og syltetøy) Kakestykke med krem/vaniljekrem Wienerbrød, skolebolle, kanel i svingene Yoghurt (m/frukt og nøtter) Yoghurt m/ 1-2 ts rapsolje Tørkede frukt Osteterninger med frukt Hermetisk frukt, med iskrem/krem Cottage cheese med frukt/syltetøy Energibarer Sjokolade Fruktkompott med fløte, krem, iskrem Iskrem Rømmekolle Puddinger Gelé og vaniljesaus Fromasj, mousse Riskrem Sjokolade konfekt Næringsrikedesserter Forticreme Yocreme Resource Dessert
Mellommåltider - salte Nøtter, salte/usaltede Ostepop, potetchips/skruer, maischips Ost og kjeks Osteterninger med oliven Lefse med smør/seterrømme og spekepølse Ostesmørbrød Avokado med f.eks reker og majones
Appetittvekkere før middag Pølsebit på tannstikker Sildebit med egg Egg og majones Noen reker En skive skinke med majonessalat Lefserull med kremost Noen marinerte oliven/ tomat/ hvitløk En kjeks med leverpostei og sylteagurk En bit røkt laks med gravlakssaus
Takk for oppmerksomheten!